Projeto Diretrizes

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Acupuntura no Tratamento da Dor Miofascial

Colgio Mdico de Acupuntura

Elaborao Final: 16 de Julho de 2001 Autoria: Carneiro NM

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS: As informaes e os dados que serviram de base para a elaborao destas diretrizes foram obtidas a partir de livros-texto, de artigos publicados em peridicos, de documentos do Ministrio da Sade do Brasil, do Instituto Nacional de Sade Norte-Americano (NIH), e da Organizao Mundial de Sade. As principais fontes, alm dos documentos impressos, foram as bases de dados acessadas via internet: MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), NIH: Health Services Technology Assessment Text, National Guidelines Clearinghouse. Muitos dos textos foram encontrados na ntegra em Mdconsult (http://www.mdconsult.com/), assim como nos endereos da Journal of the American Medical Association (http://www.ama-assn.org), British Medical Journal (http://www.bmj.com), The Lancet (http://www. thelancet.com), Evidence-Based Medicine (http://www. acponline.org/journals/ebm/). GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas. OBJETIVOS: Fornecer informaes sobre a prtica da acupuntura em pacientes com dor miofascial que visam: Padronizar as condutas diagnsticas da sndrome de dor miofascial; Padronizar as intervenes teraputicas no ponto de vista do especialista em acupuntura; Padronizar as medidas preventivas da sndrome de dor miofascial. EVOLUO E DESFECHO: Reduo da variabilidade de modelos adotados para o tratamento da dor miofascial aguda ou crnica por acupuntura; Promoo de homogeneizao dos resultados obtidos com o uso do mtodo teraputico, aproximando-os dos nveis recomendados; Otimizao do controle da dor miofascial, com o uso da acupuntura; Promoo de melhora nas condies fsicas e no bem-estar psicolgico, contribuindo para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com sndrome de dor miofascial crnica.

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S N D R O M E D E D O R M I O FASCIAL

definida como sndrome de dor regional caracterizada pela presena de pontos-gatilho em msculos esquelticos e suas fscias associadas e a zona de dor referida correspondente1(C). A sndrome, uma causa comum de dor regional persistente, muitas vezes deixa de ser diagnosticada2(D). Os msculos contendo pontos-gatilho geralmente so encontrados atravs do reconhecimento do padro de dor referida. Padres sindrmicos de dor miofascial tm sido identificados com o msculo envolvido por exemplo, sndrome do piriforme, ou do supra-espinhoso3(D). H quatro padres gerais de pontos-gatilho miofasciais4(D): 1. um ponto-gatilho nico, com mnimo envolvimento simptico; 2. blocos de pontos-gatilho num grupo de msculos com envolvimento segmentar (por exemplo, pontos-gatilho isolados nos msculos cervicais, ou em cadeia cervicobraquial); 3. sndromes combinadas de tronco superior e inferior (por exemplo, pontos-gatilho ipsilaterais tanto nos grupos de msculos cervicais quanto lombares); 4. pontos-gatilho difusos bilaterais, geralmente com envolvimento extenso do tecido muscular esqueltico para-espinal hiperalgsico. Esse padro geralmente se associa com dor neuroptica. Os pontos-gatilho miofasciais ou pontos de acupuntura, fisiologicamente em estado latente, tornam-se ativos, isto , dolorosos palpao, em condies patolgicas, como conseqncia de trauma, ou perturbaes internas do organismo distrbios viscerais (reflexos vscero-somticos), neurohumorais (sndrome de fibromialgia, fadiga) ou estados febris, ou pela influncia de fatores ambientais, ou por causa de distrbios msculo-esquelticos intrnsecos (sndromes dolorosas miofasciais)5 (D).

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D IAG N S T I C O

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feito a partir de dados: da histria clnica, com nfase aos aspectos relacionados patogenia e aos mecanismos da sndrome, um aspecto fundamental6(B). Em geral, o paciente no consciente da existncia de seus prprios pontos-gatilho, e a dor se manifesta em territrio distante do ponto. Por exemplo, a atividade de pontogatilho do msculo elevador da escpula causa dor na face interna do brao, que se irradia para os dedos mnimo e anular. Essa regio chamada zona de dor referida. Recomenda-se a investigao de fatores mantenedores (mecnicos, disfuncionais, psicolgicos, bioqumicos, metablicos, endcrinos, ambientais e infecciosos), que podem comprometer o sucesso do tratamento. TPICOS DO DIAGNSTICO7(D): Dor local, circunscrita palpao; Padres especficos de dor referida; Localizao do ponto-gatilho fora da zona de dor referida; Sinal do pulo / vocalizao em resposta palpao; Reproduo do padro de dor do paciente pela palpao ou agulhamento; Contratura local em resposta palpao ou ao agulhamento; Banda tensa; Os pontos-gatilho afetam a atividade simptica regional/segmentar; A zona de dor referida se apresenta freqentemente mais fria. O mtodo mais confivel de localizar os pontos-gatilho a procura nas reas dolorosas com a ponta do dedo. A presso aplicada na rea

hipersensvel no msculo reproduz ou acentua a dor. O procedimento em geral acompanhado por um recuo involuntrio do paciente. A rea hipersensvel pode dar, palpao, a sensao de corda esticada, enrijecida. Os msculos devem ser examinados tanto em relaxamento quanto sob esforo. Num halo de sensibilidade dolorosa, preciso procurar pela rea de maior sensibilidade ou resposta. reas suspeitas de conter pontos-gatilho devem ser comparadas com a rea contralateral correspondente, que no caso da dor crnica se apresenta dolorosa palpao, mas em grau bem menor. Embora o padro de dor referida possa ajudar a isolar a rea hipersensvel, note-se que o padro difere de acordo com a gravidade e a durao da patologia dos pontos-gatilho, estrutura corporal, estado de sade, gnero, e grau de trauma ou vulnerabilidade. AVALIAO DO PACIENTE COM DOR O questionrio McGill de Dor, validado no nosso meio8(C), um instrumento universalmente utilizado para medir as dimenses sensorial, afetiva e avaliativas da dor9-11(D). Outro teste auto-reportado a descrio verbal que dimensiona a dor, sob a forma de escala anlogo-visual, com graduao de 0 a 10. Uma equipe multidisciplinar para avaliar a dor e a funo e recomendar a terapia adequada de grande valor no tratamento da dor crnica. EXAMES COMPLEMENTARES12(D): Laboratrio Exames teis para o diagnstico diferencial: VHS, fator reumatide, fator antinuclear (a

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ser solicitado quando o quadro sugere uma doena reumtica especfica, mas no rotineiramente). Recomenda-se a verificao de distrbios metablicos e hormonais, atravs de dosagens de TSH, T4, glicemia. Diagnstico por imagem Recomenda-se solicitar, em primeiro lugar, os exames que tm mais chance de esclarecer o diagnstico, os menos invasivos, os de menor risco e possveis efeitos adversos. A radiografia comum, apesar de no mostrar alteraes das partes moles, a sede mais freqente da dor crnica, pode ser til para afastar anomalias anatmicas relacionadas com a dor. A ultrasonografia revela alteraes de partes moles. Inflamaes como as tendinites, as capsulites, rupturas de tendes e ligamentos, neuromas, podem ser identificados, assim como calcificaes peri-articulares. Apesar deste exame ser de grande utilidade no diagnstico de leses relacionadas com o diagnstico diferencial da dor crnica, no consegue detectar alteraes ultraestruturais que ocorrem na sndrome de dor miofascial. EVIDNCIAS D A EFICCIA D A A C U P U N T U R A N O TR ATA M E N TO

lificam o mtodo como til e adequado na teraputica da dor crnica. Entretanto, no deve ser considerado como tratamento nico para todas as sndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a tcnica mais adequada de estimulao de pontos-gatilho ou o meio de modulao do sistema endgeno supressor da dor para obter os melhores resultados27(A). Os efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida dos pacientes foram constatados num ensaio clnico em que o tratamento com acupuntura diminuiu a percepo da intensidade da dor, medida tanto pela escala VAS como pela dimenso da dor, produzindo melhora nas atividades de vida diria medida pelo Nottingham Health Profile. Outros indicadores importantes utilizados foram a diminuio do consumo dirio de medicamentos para a dor e o retorno ao trabalho. Os resultados evidenciaram que o tratamento com acupuntura resulta em melhora da qualidade de vida relacionada sade, melhorando a percepo subjetiva da qualidade de vida relacionada sade independente do local da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosa; diminuindo a intensidade da dor independente do local da queixa principal e do nmero de comorbidades dolorosa; diminuindo o consumo dirio de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho; permitindo tambm melhor desempenho nas atividades de vida diria28(B). A ao teraputica sobre os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura29(D), como a aplicao de calor ou frio, eletroestimulao, injeo de anestsico local ou soluo salina, ou a simples estimulao do ponto com uma agulha provou que esses pontos so, em muitos casos, a chave para o controle da dor. Um dos mtodos mais antigos de reduo da dor a analgesia atravs da desativao de

DA

DOR

A acupuntura tem sido indicada para o tratamento de diversas condies dolorosas 13 (B)14,16,17(D)15(C). A sua eficcia no tratamento das dores msculo-esquelticas crnicas est comprovada em diversas situaes18-23(A). No tratamento de diversas formas de dor crnica, os resultados da acupuntura so comparveis aos de outros mtodos, apresentando vantagens significativas24(D)25(C). Os efeitos neurobiolgicos da acupuntura, que atua tambm sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depresso26(D), qua-

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pontos-gatilho miofasciais pela acupuntura30(A). A eficcia do mtodo est bem estabelecida para o tratamento da dor msculo-esqueltica crnica31(B) em geral e miofascial em particular32(A). O efeito-agulha a base do mecanismo de ao da acupuntura na sndrome de dor miofascial33(B). A prescrio dos pontos de acupuntura, difere da escolha dos pontos-gatilho miofasciais a serem desativados (baseada no conhecimento das zonas de dor referida e verificados pelo exame fsico), porque se faz tambm a partir de diagnstico clnico, atravs do reconhecimento e agrupamento de dados semiolgicos em quadros sindrmicos, os quais fornecem diretrizes bem definidas para o estabelecimento das medidas teraputicas. Os pontos de acupuntura apresentam funes teraputicas que vo alm das propriedades atualmente creditadas aos pontosgatilho miofasciais, e a sua utilizao est indicada no somente para as dores msculoesquelticas, mas tambm para promover a normalizao funcional do organismo. Os mecanismos pelos quais os pontosgatilho ou pontos de acupuntura esto envolvidos e contribuem para a dor miofascial indicam um relacionamento contnuo e cclico entre a sua atividade e o fenmeno da dor34(D). As identidades entre pontos de acupuntura e pontos-gatilho miofasciais podem assim ser listadas, em termos de: anatomia: so estruturas objetivamente demonstrveis, com estrutura tpica; sintomas associados: so dolorosos palpao e desencadeiam dor referida; resposta teraputica: sua estimulao produz alvio da dor; patologia: podem apresentar nodulaes;

neurofisiologia: compartilham hiperatividade neural; de biofsica: possuem propriedades eltricas idnticas. A B O R DA G E M CHINESA IDENTIFICAO DO PADRO DE DOR35(D) Na medicina tradicional Chinesa, distinguemse as seguintes categorias de parmetros semiolgicos para o diagnstico da dor: sensorial, temporal, topogrfico, fatores de agravao e melhora, e fisiopatolgico (que distingue entre superfcie e profundidade, e define o padro de fator patognico associado com o quadro doloroso). A dor tambm pode ser classificada segundo critrios qualitativos descreve variaes de acordo com o fator patognico; quantitativos define deficincia ou excesso (Qi Ortodoxo versus fator patognico). No caso de excesso, deve-se: distinguir entre estagnao do Qi ou estase do sangue; identificar as causas do excesso; topogrficos situa o processo doloroso, como relacionado aos rgos internos (Zang Fu), ou ao sistema msculo-esqueltico (Jing Luo); e de acordo com os fatores patognicos36(D). SNDROMES BI37(D) As sndromes Bi descritas pela medicina tradicional chinesa correspondem ao quadro clnico de dor msculo-esqueltica crnica. As sndromes Bi so categorizadas segundo o fator patognico, nos tipos vento (Feng), frio (Han), umidade (Shi) e calor (Re). Tipo Vento (Feng Bi) Localmente, aplica-se um nmero maior de agulhas, sem aprofundar. Geshu (B17), Xuehai (BP10) so dois pontos de efeito sistmico importantes.
D A D O R M S C U LO

ESQUELTICA N A

EDICINA

TR A D I C I O N A L

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Tipo Frio (Han Bi) Para tratar Han Bi, as punes so em menor nmero, mais profundas, e as moxas so aplicadas diretamente no ponto indicado. Uma prescrio clssica inclui os pontos Dazhui (Du14), Houxi (ID3), Kunlun (B60). Tambm est indicada moxibusto em Shenshu (B23) e Guanyuan (Ren4). Tipo Umidade (Shi Bi) Para o tratamento de Shi Bi, recomenda-se agulhas aquecidas, o que se pode fazer aplicando moxa no cabo da agulha. Usam-se os pontos Zusanli (E36) e Shangqiu (BP5). Tambm esto prescritos os pontos Zhongwan (Ren12), Sanyinjiao (BP6)3 . No tratamento dos pontos dolorosos (Ah Shih), a puno em geral deve ser acompanhada de aplicao de calor, a fim de eliminar os fatores patognicos frio e umidade.

PONTOS LOCAIS E REGIONAIS So os pontos tradicionais ou os pontosgatilho miofasciais mais importantes da rea de que se trata. Seguem alguns dos pontos de acupuntura mais usados na prtica, conforme a regio (tabela 1): PONTOS DISTNCIA PONTOS CORRESPONDENTES Um mtodo utilizado a estimulao em espelho (punho-tornozelo), em que a um ponto na regio da dor, corresponde um outro ponto na regio anloga (Tabelas 2 e 3):
Tabela 2
Ombro Ombro Ombro Ombro Cotovelo Cotovelo IG15 TA14 ID10 IG11 TA10 ID8 IG5 TA4 ID5
E

BP9 contra-lateral Coxofemoral Coxofemoral Coxofemoral Joelho Joelho Joelho Tornozelo Tornozelo Tornozelo E31 VB30 B36 E36 VB34 B40 E41 VB40 B60

Tabela 1 Dentes Pr-cordial Hipocndrio Epigstrio Abdome Pelve Ombro Cotovelo Punho Lombar Coxo-femoral Joelho Tornozelo P E6, E7 Ren17 F13 Ren12, E21, B21 E25, B25 Ren3, Ren4, B32 IG15 IG11, TA10 TA4, TA5 B23 VB30 E35, BP9 VB40, BP5 E41, B60

Cotovelo Punho Punho Punho

MATERIAIS

MTODOS38(D)

As Agulhas Filiformes cilndricas, de ao inoxidvel de alto grau, com contedo reduzido de nquel (minimizando possveis reaes alrgicas). A espessura varia entre 0,22 mm a 0,45 mm. recomendvel o uso de condutores descartveis para facilitar a introduo da agulha tornando a aplicao mais livre de contaminao, eliminando o contato manual direto. A utilizao de agulhas estreis (xido de etileno adequado) e

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Tabela 3 - Pontos especiais Cefalia temporal Cefalia no vrtice Epigstrio Abdome Trax Abdome Dentes Cervical Lombar

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VB38 F3 BP9 E39 Pc6 E36 IG4 ID3 B40

aparelho devem estar numa faixa de menos de 1 at 100 Hz. O mtodo mais utilizado a alternncia de baixa com alta freqncia, em salvas, com intervalos de 5 a 10 segundos entre as duas41(D). Os melhores aparelhos so capazes de medir variaes na condutividade eltrica do ponto de acupuntura durante a aplicao, ajustando a sada para esse parmetro. A eletroacupuntura no deve ser empregada em cardiopatias graves, uso de marca-passo, pacientes debilitados. As regies muito prximas da medula espinal e do corao devem ser evitadas42(D). Recomenda-se seguir as normas tcnicas ao manusear aparelhos de eletroestimulao43(D). Micro-sistemas O pavilho auricular, o couro cabeludo e as mos so regies utilizadas para a aplicao de acupuntura em pontos previamente selecionados. Em cada orelha aplicam-se at trs agulhas por sesso, podendo-se utilizar eletroacupuntura. Como meio de estimulao continuada, o uso de sementes, colocadas com adesivo em contato com o ponto (pressionadas periodicamente para intensificar o efeito), mais seguro do que o de agulhas de permanncia, que expem o paciente a um risco potencial de leso da cartilagem. AS
SESSES DE TRATAMENTO

descartveis expressamente recomendada. Na impossibilidade, seguir as normas determinadas pelo Ministrio da Sade para esterilizao39(D). Desinfeco da pele O uso de lcool a 70%, ou lcool iodado, recomendado para ser aplicado sobre a pele nos locais de puno40(D). Moxibusto A aplicao de calor em determinados pontos de acupuntura ou regio do corpo tradicionalmente associada acupuntura, para o tratamento de doenas relacionadas aos fatores patognicos: frio, vento, umidade e para tratar deficincias (de Yin, de Yang, de Qi e de Sangue). A moxibusto est contraindicada nas sndromes de calor, no abdome e regio sacra de mulheres grvidas. Aparelhos de estimulao eltrica Os aparelhos devem permitir selecionar formas de onda e freqncias diferentes, a serem aplicadas alternadamente. A intensidade da corrente ajustada para a sensibilidade do paciente, de modo a no gerar desconforto. As freqncias fornecidas pelo

O paciente O mdico deve se assegurar, antes de proceder aplicao de acupuntura, das condies do paciente. Diante de um estado emocional muito alterado como os casos de sndrome do pnico aguda, ou de ira intensa, preciso em primeiro lugar acalm-lo.

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Pode-se tentar reduzir a sensibilidade dolorosa exacerbada, atravs de massagem prvia dos pontos a serem estimulados. O insucesso dessa manobra pode impedir a utilizao da acupuntura na ocasio. Postura do paciente O paciente deve estar em posio confortvel, e que permita acesso aos pontos escolhidos, assim como a manipulao das agulhas. As posies mais freqentemente utilizadas so: Decbito dorsal com os joelhos levemente fletidos para estimular pontos da face, da cabea, do trax, do abdome, e das faces anterior e lateral dos membros. Decbito ventral para puncionar pontos localizados na cabea, no pescoo, na face posterior dos membros, nas ndegas e na regio lombar. Usada com restries para pacientes com hiperlordose e lombalgia, cuja dor pode ser agravada nesta posio. Recomenda-se cuidado com a posio da cabea no decbito ventral o ideal que na maca haja uma fenda para que a cabea fique alinhada com o corpo, e no flexionada lateralmente. Decbito lateral a posio mais confortvel para o paciente costuma ser aquela em que o membro inferior que fica para cima est flexionado, e o joelho apoiado para evitar toro do tronco. A cabea deve ser mantida no mesmo plano da coluna. Sentado - nos casos de dificuldade do paciente para ficar nas outras posies, com ateno para a possibilidade de lipotmia, que ocorre principalmente em conseqncia da puno de pontos situados entre pescoo e ombro.

Freqncia Os casos agudos ou as agudizaes de situaes crnicas podem requerer diversas sesses, repetidas periodicamente no mesmo dia ou em dias subseqentes. A reavaliao deve ser feita seguidamente. Os casos crnicos costumam exigir tratamento prolongado. Recomenda-se seguir um protocolo em que, depois de dez sesses realizadas uma ou duas vezes por semana, seja procedida uma reavaliao, que indicar a necessidade e a convenincia de programar outra srie de sesses. Durao O tempo de permanncia das agulhas recomendado para a maioria dos casos de 15 a 20 minutos, depois da obteno da sensao chamada Deqi, tpica da acupuntura, que varia segundo o tipo de fibra nervosa estimulada. O mesmo padro de tempo usado para a eletroestimulao. Em alguns casos, o tempo de permanncia menor, como no paciente debilitado, crianas e idosos. Nas condies crnicas, especialmente dolorosas, com contraturas e espasmos, habitual uma permanncia maior. A B O R DA G E M
I N T E G R ATIVA

recomendada porque contribui para a reduo ou substituio de medicamentos por outros mtodos com vantagens44(D). Tem sido demonstrada a aplicabilidade de um modelo integrativo, que inclui a acupuntura num contexto multidisciplinar45(D) . A abordagem integrativa inclui: ateno aos distrbios psiquitricos/emocionais (reduo do estresse, tratamento dos distrbios do sono, abordagem psicossocial, da psicologia); fisioterapia/exerccio; educao do paciente; tratamento farmacolgico.

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O tratamento farmacolgico da dor miofascial est por ser melhor esclarecido. Recomenda-se selecionar as combinaes de medicamentos de tipos diferentes, e evitar uma polimedicao com drogas de mesmo mecanismo de ao46(D). EV O L U O, D E S F E C H O S
E PREVENO

infeco no local da puno; leses, sendo as mais freqentes as leses de nervos e pneumotrax, seguidos por puno de outros rgos). Outros incidentes, transitrios como dermatite, hematoma, lipotmia, nusea e vertigem so considerados menos graves47(D). No caso de lipotmia (com vertigem, palpitao, dispnia, nuseas, palidez, transpirao fria, pulso fraco, hipotenso e perda de conscincia), deve-se retirar imediatamente as agulhas, colocar o paciente em decbito dorsal, verificar sinais vitais, adotar procedimentos de reanimao4 (D). So contra-indicaes: eletroacupuntura em portador de marca-passo; em pacientes hemoflicos, ou portadores de discrasia sangnea; em pacientes alcoolizados. Recomenda-se cautela no emprego da acupuntura em pacientes em jejum prolongado ou gravemente debilitados22(D). A puno dos pontos-gatilho est contra-indicado na ocorrncia de estados de alta ansiedade ou nveis elevados de estresse emocional, incluindo acufobia e uma histria de hiper-reatividade ou de sncope como reao a injees4(D). A prtica da acupuntura por pessoal no-mdico est absolutamente contraindicada.

A preveno da cronificao deve ser o principal objetivo das medidas preventivas, visando evitar o estabelecimento ou a agravao da dor miofascial crnica, atravs do controle dos fatores perpetuantes da condio, que so classificados como: Estruturais trauma continuado ou esforos repetitivos, distrbios posturais; Psquicos reao ao estresse, depresso, perturbaes emocionais, distrbios do sono; Sistmicos distrbios metablicos (deficincia de ferro e cido flico), endcrinos (deficincia de somatotrofina, hipotiroidismo), txicos, inflamatrios, infecciosos. EFEITO S A D V E R S O S , R ISCOS E C O N T R A I N D I C A E S, AS S O C I A D O S A C U P U N T U R A N O TR ATA M E N TO D A S N D R O M E D E D O R M IOFASCIAL As ocorrncias relatadas de efeitos adversos da acupuntura incluem transmisso de doenas infecciosas (hepatite B a mais freqente),

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Acupuntura no Tratamento da Dor Miofascial

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