No

Agribusiness

FACULTY OF GREEN ECONOMY & DIGITAL COMMUNICATION

Program

Jurusan di SMA

Jenjang

Gelar

- Agribusiness Entrepreneurship - Agribusiness Trading - Agribusiness Management - Agribusiness Finance - Agribusiness Marketing

IPA/IPS

S1

S.E.

Green Economy

- Accounting - Finance & Banking - Management - Global Trading - Global Economy

IPA/IPS

S1

S.E.

Technopreneurship
A. Technopreneurship - Computer & Information Technology Technopreneurship - Smart Franchise Technopreneurship - Smart Real Estate Technopreneurship - Life Sciences Technopreneurship - Energy Technopreneurship B. Financial Analysis - Risk Management - Forex Trading - Stocks & Shares Trading

IPA/IPS

S1

S.E.

Digital Communication

- 3D Movie & Beyond - Digital TV & Radio - Video Games - Digital Media

IPA/IPS
FACULTY OF CLEAN ENERGY & CLIMATE CHANGE

S1

S.E.

Physics-Energy Engineering*

- Solar Energy - Wind Energy - Geothermal Energy - Hydro Power

IPA IPA IPA

FACULTY OF LIFE SCIENCES

S1 S1 S1

S.T. S.T. S.T.

Biochem-Energy Engineering*
6

- Solid Biofuels - Fluid Biofuels - Microbial Fuel Cells

Environmental Engineering
7

- Energy Management - Water/Wastewater Management - Smart / Green Building - Forest Conservation & Climate Change

Biotechnology & Neuroscience*

8

- Genetics Engineering In Agriculture - Fermentation Biotechnology - iPS cell/stem Cell Technology - Pharmaceutical Biotechnology - Cloning & Genome Technology - General Neuroscience - Clinical Neuroscience

IPA

S1

S.Si.

Human Computer Interaction

9

- Games Design & Programming - Virtual Reality / Augmented Reality - Robotic (Artificial Intelligence) - Simulator Machines / Supercomputer

IPA IPA

S1 S1

S. Kom S.T.P. 3

Nutrition & Food Technology*

10

- Dietetics - Food Science - Nutritional Sciences

*Tidak boleh buta warna keseluruhan, boleh buta warna sebagian.

REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN 2013-2014

Petunjuk Pengisian : 1. Isi dengan menggunakan huruf cetak 2. Beri tanda (x) pada jawaban yang sesuai
Data Diri Calon Mahasiswa / Profile Nama Calon Mahasiswa (sesuai akta lahir) Name (according to birth certificate)

Instructions : 1. Fill in the data using capital letters 2. Please cross (x) appropriate answer

Place of birth

Tempat Lahir

: Tanggal
Date

Bulan
Month

Tahun
Year

Kota Tempat Lahir

City of Birth Province of Birth Country of Birth E-mail Address Sex

Provinsi Tempat Lahir : Negara Tempat Lahir : Alamat E-mail Jenis Kelamin Agama
Religion

: : : : Pria Wanita
Female

Male

Kewarganegaraan
Nationality

WNI

Indonesian

Foreigner

WNA

Islam

Moslem

Kristen

Christian

Katolik

Catholic

Hindu

Hindust

Budha

Buddhist

Lain-lain
others

Alamat Lengkap
Home Address

RT : No Telp
Phone

RW:

Postal Code

Kode Pos : PIN Blackberry (kalau ada / if any)

: Kode Area
Area Code

No Telepon
Telephone #

Nomor Seluler / Ponsel :

Mobile Number

Father's Name

Data Keluarga / Parental Information Nama Ayah : Keadaan Ayah : Masih Hidup
Alive

Father's Condition Mother's Name

Telah Meninggal
Passed Away

Nama Ibu

: Keadaan Ibu : Masih Hidup

Alive

Mother's Condition

Telah Meninggal
Passed Away

REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN 2013-2014

Nama Wali (Hanya diisi apabila ayah dan ibu telah meninggal) Guardian's Name (filled if father and mother have passed away)

Complete Address

Alamat Lengkap

RT : Nomor Telp.
Phone Number

RW: No Telepon
Telephone #

Postal Code

Kode Pos :

:
Area Code

Kode Area

No. Seluler Ayah No. Seluler Ibu Alamat E-mail

Father's Mobile Number

:
PIN Blackberry (kalau ada / if any)

Mother's Mobile Number E-mail Address

: :
PIN Blackberry (kalau ada / if any) Ayah / Father

Ibu / Mother

Pekerjaan
Occupation

Ayah /Father PNS

Government Official Unemployement

TNI/Polri
Retired

TNI/Police

Guru/Dosen
Teacher Entrepreneur

Pegawai swasta
Private Employee

Tidak Kerja

Pensiun

Wiraswasta

Lain - lain
others

Ibu / Mother PNS

Government Official

TNI/Polri Pensiun
Retired

TNI/Police

Guru/Dosen
Teacher

Pegawai swasta
Private Employee

Tidak Kerja Pendidikan

Last Education

Unemployement

Wiraswasta
Entrepreneur

Lain - lain
others

Ayah /Father SD
Elementary School Junior High School Ibu / Mother

SMA

Senior High school

Sarjana (S1)
Bachelor (S1)

Doktor (S3)
Ph.D (S3)

SMP SD

Diploma SMA

(D1/D2/D3)

Pasca Sarjana (S2)

Master Degree (S2)

Elementary School

Senior High school

Sarjana (S1)
Bachelor (S1)

Doktor (S3)
Ph.D (S3)

SMP

Junior High School

Diploma

(D1/D2/D3)

Pasca Sarjana (S2)

Master Degree (S2)

REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN 2013-2014

Data Sekolah / Schools Information Nama Sekolah School Name Alamat Sekolah School Address : :

Kota asal Sekolah City Telepon Sekolah Phone Number Jenis Sekolah Type of High School

: : Kode Area Area Code : SMA General Jalur Biasa Direct Entry Agribusiness Green Economy Technopreneurship Digital Communication No Telepon Telephone # SMK Vocational Jalur Beasiswa Scholarship Physics-Energy Engineering Biochem-Energy Engineering Environmental Engineering Biotechnology & Neuroscience Human Computer Interaction Nutrition & Food Technology Lain - lain, sebutkan Others, please mention

Data Pendaftaran / Registration Jalur Masuk Enrollment Track Pilihan Jurusan Study Program : :

Jurusan SMA Disciplines

IPA Science

IPS Social

Lain-lain, sebutkan Others , please mention

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi apabila data tersebut tidak benar. I declare that the information I have provided is true and I willing to accept all sanctions for any incorrect information I have stated. Dokumen yang harus dilampirkan : General requirements to be submitted 1. Fotokopi rapor kelas 10 dan 11 yang sudah dilegalisir Copy of legalized academic report grade 10 and grade 11 2. Fotokopi tanda pengenal (KTP/Kartu Pelajar/SIM) Copy of valid ID Card (KTP/Student Card/SIM) 3. 2 lembar foto berwarna ukuran 3x4 2 recent photos size 3x4
,

Kota/City Tanggal/Date Calon Mahasiswa / Prospective Student,

Foto Ukuran 3x4

Nama Lengkap & Tandatangan / Complete Name & Signature

: :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Calon Mahasiswa Program studi Nama orang tua/wali Dengan ini menegaskan bahwa : 

, Peraturan yang berlaku di Surya University ,,KEBENARAN DOKUMEN

Saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di Surya University mengenai tata cara perkuliahan, peraturan akademik maupun peraturan lainnya. Seluruh dokumen yang saya serahkan kepada Surya University adalah benar dan sah adanya. Bila terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah atau tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Surya University bahkan dikeluarkan dari Universitas 1. Saya tidak akan melakukan perbuatan melawan hukum 2. Saya tidak menggunakan, membawa, mengedarkan NARKOBA, minuman keras dan obat-obatan terlarang lainnya saat ini maupun di masa yang akan datang. Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Surya University apabila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, termasuk dikeluarkan dari Surya University.

IIII. PERBUATAN MELAWAN HUKUM

Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Surya University apabila saya melakukan hal tersebut di atas. Saya beserta orang tua memahami dan mengerti ketentuan diatas dan bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan tersebut secara ikhlas dan tanpa paksaan dan apabila saya melanggar ketentuan diatas saya bersedia untuk dikeluarkan dari Surya University tanpa menuntut apa pun termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah saya bayarkan. Ini adalah kesepakatan saya dan orang tua dengan Surya University.
,

Mengetahui & Menyetujui,

Menyetujui,

Materai Rp. 6.000,-

NAMA ORANG TUA / WALI

NAMA LENGKAP CALON MAHASISWA

KOP SURAT RESMI SEKOLAH

Surat Rekomendasi
No:

Kepala SMA Negeri 1 Jakarta, dengan ini memberi rekomendasi siswa tersebut di bawah ini: Nama Tempat/tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kelas/Jurusan No. Induk Tahun lulus Alamat : : : : : : : :

Keterangan: Yang bersangkutan adalah benar siswa SMA Negeri 1 Jakarta dan selama bersekolah berkelakuan baik. Demikian rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengajuan beasiswa TEMPO di Surya University jurusan (tuliskan bidang studi yang dipilih) tahun ajaran 2013-2014.

Jakarta,

Juli 2013

Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah NIP