Revista Brasileira de Farmacognosia Brazilian Journal of Pharmacognosy 18(4): 618-626, Out./Dez.

2008

Received 31 August 2008; Accepted 1 October 2008

Divulgao

Farmacovigilncia e reaes adversas s plantas medicinais e toterpicos: uma realidade

Patrcia Fernandes da Silveira,* Mary Anne Medeiros Bandeira, Paulo Srgio Dourado Arrais
Departamento de Farmcia, Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Cear, 60430-160 Fortaleza-CE, Brasil
RESUMO: Os toterpicos so utilizados por automedicao ou por prescrio mdica e a maior parte no tem o seu perl txico bem conhecido. Atualmente esto incorporados aos vrios Programas de Fitoterapia como opo teraputica ecaz e pouco custosa. A importncia da incluso dos toterpicos nos programas de farmacovigilncia vem sendo reconhecida nos ltimos anos por vrios pases da Europa, como Reino Unido e Alemanha, onde vrias plantas foram submetidas farmacovigilncia e muitas delas foram retiradas do mercado devido a importantes efeitos txicos e risco para uso humano. O aumento no nmero de reaes adversas reportado possivelmente justicado pelo aumento do interesse populacional pelas terapias naturais observado nas ltimas dcadas. A farmacovigilncia de plantas medicinais e toterpicos uma preocupao emergente e atravs do sistema internacional ser possvel identicar os efeitos indesejveis desconhecidos, quanticar os riscos e identicar os fatores de riscos e mecanismos, padronizar termos, divulgar experincias, entre outros, permitindo seu uso seguro e ecaz. Unitermos: Farmacovigilncia, reaes adversas, toterpicos, plantas medicinais.

ABSTRACT: Pharmacovigilance and adverse reactions to the medicinal plants and herbal drugs: a reality. The herbal drugs are used by self-medication or by medical prescription and most of them do not have their toxic prole well know. Currently they are incorporate to the Phytotherapy Programs as an effective and little expensive therapeutic option. The importance of the inclusion of the herbal drugs in the pharmacovigilance programs has been recognized in the last years by several countries from Europe, like United Kingdom and Germany, where several plants were submitted to pharmacovigilance and many of them were removed from the market due to important toxic effects and risk for human use. The pharmacovigilance of medicinal plants and herbal drugs is an emergent concern and through the international system it will be possible to identify the ignored undesirable effects, to quantify the risks and to identify the risks factors and mechanisms, to standardize terms, to publish experiences, etc., allowing their safe and effective use. Keywords: Pharmacovigilance, adverse reactions, herbal drugs, medicinal plants.

INTRODUO A ateno dirigida pelas autoridades e administraes de sade para o uso de plantas medicinais aumentou consideravelmente nos ltimos anos, por diferentes razes e em diferentes setores. Incentivo em investimentos pblicos em plantas medicinais tem sido feito pela OMS desde 1978, observando-se crescente aceitao da toterapia por prossionais de sade da ateno bsica assim como a observao do aumento de seu uso pela populao (Homar, 2005). Nos pases em desenvolvimento, isto resultou principalmente na deciso de levar mais a srio a medicina tradicional e de explorar a possibilidade de utiliz-la em cuidados primrios de sade. Em outros pases as autoridades de sade foram obrigadas a adotar medidas impostas pelo interesse do pblico no uso de plantas medicinais (Guimares et al., 2006; Carvalho et al., 2008). 618
* E-mail: patriciapfs@yahoo.com, Tel. +55-84-33163771

Infelizmente, a maior parte dos toterpicos que so utilizados atualmente por automedicao ou por prescrio mdica no tem o seu perl txico bem conhecido (Capasso et al., 2000; Veiga-Junior VF 2008). Por outro lado, a utilizao inadequada de um produto, mesmo de baixa toxicidade, pode induzir problemas graves desde que existam outros fatores de risco tais como contra-indicaes ou uso concomitante de outros medicamentos (Coelho, 1998; Cordeiro et al., 2005; Amorim et al., 2007). A crena na naturalidade incua dos toterpicos e plantas medicinais no facilmente contradita, pois as evidncias cientcas de ocorrncia de intoxicaes e efeitos colaterais relacionados com o uso de plantas medicinais consistem em informaes que dicilmente chegam ao alcance dos usurios atendidos nos servios de sade publica caracterizado como indivduos de baixa escolaridade e acervo cultural (Silva,
ISSN 0102-695X

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2003; Silva et al., 2006; Alexandre et al., 2008). O exerccio da toterapia representa uma prtica sociocultural da comunidade, que vem sendo aceita e utilizada por mdicos do mundo todo, ainda que estes tenham sido formados em instituies pertencentes a um modelo biomdico-farmacolgico de ateno sade (Silva, 2003). Segundo a OMS (Organizao Mundial de Sade) 65 a 80% da populao mundial, especialmente em pases em desenvolvimento, ainda conam nos produtos a base de plantas medicinais no tratamento de suas doenas, ou utiliza a medicina tradicional (ou alternativa, no convencional, no ortodoxa ou medicina complementar) na ateno primaria sade (Rahman & Singhal, 2002). Esses produtos so utilizados para vrias nalidades, sob diversas combinaes (com medicamentos alopticos, homeopticos, entre outros) baseados em evidncias histricas ou pessoais, onde geralmente no so atribudos nenhum evento adverso (Calixto, 2000; Funari & Ferro, 2005). O aumento do consumo de plantas medicinais in natura ou sob a forma de produtos derivados, no Brasil e em outros pases e continentes, como Estados Unidos e Europa (Calixto, 2000; Genovs et al., 2001; Soares et al., 2006) tambm pode estar inuenciado pela propaganda e divulgao nos meios de comunicao e pela atuao fraca dos organismos estatais responsveis pela vigilncia sanitria, assim como recurso teraputico alternativo, isento de efeitos indesejveis, e desprovido de toxicidade ou contra-indicaes (Silva & Ritter, 2002), como tambm justicado pelo amplo comrcio em locais pblicos e a venda de formas derivadas simples em farmcias, supermercados e outros estabelecimentos (Simes et al., 1998). Vale ressaltar que no Brasil o uso de plantas medicinais promovido tambm pela crise econmica que afeta o pas, aliada ao difcil acesso da populao assistncia mdica e farmacutica, ao custo dos medicamentos industrializados e uma tendncia dos consumidores a utilizarem produtos de origem natural decorrente de uma conscincia ecolgica estabelecida nos ltimos anos (Simes et al., 1998). O aumento no nmero de reaes adversas possivelmente justicado pelo aumento do uso de plantas medicinais (Gallo et al., 2000). Mais de 5000 suspeitas de reaes adversas relacionadas ao uso de ervas foram informadas a OMS antes de 1996. Entre janeiro de 1993 e outubro de 1998, 2621 eventos adversos, incluindo 101 mortes, associadas com suplementos dietticos foram informadas ao FDA, porm esses eventos adversos no foram bem reportados porque no h nos Estados Unidos nenhum sistema de monitorizao como ocorre com os medicamentos convencionais (Adusumilli et al., 2002). Outro fator que contribui para no noticao so os mdicos que sempre no reconhecem eventos adversos associados com o uso de toterpicos e que os pacientes no informam o uso de plantas durante a consulta

(Rahman & Singhal, 2002; Adusumilli et al., 2002). Nos Estados Unidos as plantas assim como as vitaminas, sais minerais e aminocidos so classicados como suplemento alimentar atravs do The Dietary Supplement Health and Education Act of 1994 (ElvinLewis, 2001). Esforos generalizados de toxicologistas, farmacuticos e qumicos de produtos naturais so observados atravs de publicaes de grande valor cientco, onde vrias informaes sobre os efeitos adversos so bem elucidados, como o American Herbal Pharmacopeia and Therapeutic Compendium com mais de 2000 monograas de produtos naturais, alm do American Products Herbal Association (AHPA), The Botanical Safety Handbook, 2 edio (1998) e possui incluso de algumas monograas de plantas com seus riscos e benefcios conhecidos na The United States Pharmacopeia (USP) (Elvin-Lewis, 2001; Veiga-Junior & Mello, 2008). Pesquisa realizada no Reino Unido sugere uma incidncia de evento adverso atribudo a toterpicos em torno de 7% (Abbott et al., 1996; Pinn, 2001). Outros estudos realizados em hospitais de Taiwan e Hong Kong mostraram uma signicante admisso hospitalar ocasionado por plantas, variando entre 0,2 a 0,5% (Pinn, 2001). Um pas onde a farmacovigilncia de toterpicos est bastante avanada a Alemanha, onde desde 1978, mais de 400 produtos toterpicos foram submetidos a Farmacovigilncia e muitos deles foram retirados do mercado devido a importantes efeitos txicos e risco para uso humano (Calixto, 2000). Na Itlia, verica-se uma regulamentao avanada, com incluso de um programa de Fitovigilncia (farmacovigilncia de plantas medicinais) em destaque. Na Austrlia as reaes adversas a plantas medicinais passaram a ser publicadas no Therapeutic Goods Administration (Pinn, 2001). A farmacovigilncia de plantas medicinais e toterpicos uma preocupao emergente e atravs do sistema internacional ser possvel identicar os efeitos indesejveis desconhecidos, quanticar os riscos e identicar os fatores de riscos e mecanismos, padronizar termos, divulgar experincias, entre outros, permitindo seu uso seguro e ecaz. DISCUSSO O aumento no nmero de reaes adversas reportado possivelmente justicado pelo aumento do interesse populacional pelas terapias naturais observado nas ltimas dcadas, o que justica tambm o crescente nmero de publicaes nessa rea, como por exemplo, tendo como base o Medline, observa-se que em 1966 no h publicaes, de 1966 a 1976 foram publicados apenas 3 artigos, e a cada dcada foi observado um aumento de estudos publicados de 3, 9 e 68, respectivamente em 1976, 1986 e 1996 (Rahman & Singhal, 2002).
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Monitorizao medicinais

farmacovigilncia

de

plantas

Os mtodos empregados em farmacovigilncia de toterpicos - noticao espontnea de RAM (Reao Adversa a Medicamento), monitorizao de pacientes e estudos analticos - so semelhantes ao que se utiliza na farmacovigilncia de medicamentos convencionais, onde se verica as relaes de casualidade e gravidade segundo mtodo estabelecido pela OMS (WHO, 2003a). importante levar em conta que os toterpicos so em muitos casos misturas complexas de vrias plantas das quais se conhece pouco sobre a toxicidade e particularmente sobre o perl de reaes adversas alm da diculdade de distinguir reaes adversas de eventos relacionados qualidade do produto toterpico, adulterao, contaminao, preparao incorreta ou estocagem inadequada e/ou uso inapropriado, irracional (Silveira, 2007). A Organizao Mundial de Sade (OMS), atravs da publicao do Guidelines de Monitorizao e Farmacovigilncia de Plantas Medicinais em 2003 (WHO, 2003a), prope a incluso de plantas medicinais, medicina tradicional e complementar, produtos do sangue e biolgicos, dispositivos medicinais e vacinas ao Sistema Internacional de Farmacovigilncia; dene termos, assim como d maior relevncia a fatos como erros de medicao, eccia, abuso e mistura de medicamentos, interaes, etc. Alm da identicao de eventos adversos as plantas medicinais, quanticao de seus riscos e preveno de eventos adversos a plantas medicinais, o Guidelines objetiva servir como suporte entre os pases membros para fortalecimento na capacitao em farmacovigilncia; incluso das plantas no Sistema Internacional de Farmacovigilncia; padronizao dos termos; promover e fortalecer trocas de informaes seguras e coordenadas internacionalmente entre os centros e promover segurana e propor uso de plantas medicinais. Considera tambm a necessidade de expanso do conhecimento de casos reportados, estabelecimento de mecanismos de Farmacovigilncia, adquirir experincias e suporte (treinamento de pessoal, anlises das suspeitas, acesso informao), desenvolvimento de uma classicao e/ou sistema de cdigos padronizado para plantas medicinais, assim como estabelecer uma comunicao global, nacional e com governos, autoridades, centros, prossionais e consumidores. Classicao dos efeitos adversos associados s plantas medicinais Classicao ATC para plantas Em 1998, De Smet props um sistema de Classicao ATC (Classicao Anatmica-Teraputica) 620
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de plantas medicinais com estruturas completamente compatveis com um sistema regular, mais tarde reunido em um Guidelines for Herbal ATC classication, publicado pela OMS, atravs do Uppsala Monitoring Center, em 2002 (WHO, 2002). Tal cdigo dividido em nveis, comeando com o nvel 0 (zero), designado pela letra H, no caso de plantas medicinais, com diviso em grupos de acordo com seu uso teraputico, semelhantemente ao sistema ATC utilizado regularmente. Esse sistema de cdigos permite: Facilitar uma comunicao mais correta; Sugesto de efeitos e mecanismo de ao do constituinte da planta; Usos teraputicos tradicionais, Indicao; Nome botnico completo; Identicao da planta, parte utilizada, mtodos de extrao, constituintes qumicos. Classicao extrnsecas quanto s reaes intrnsecas e

Os efeitos adversos associados a plantas medicinais so classicados em intrnsecos e extrnsecos (Bensoussan & Myers, 1996) e Pinn (2001). Reaes intrnsecas So aquelas inerentes a constituio qumica. Podem ser do tipo A (toxicidade previsvel, overdose ou interao com outros frmacos) ou tipo B (reao idiossincrtica). Toxicidade: Casos de intoxicaes devido ao uso pouco cuidadoso de plantas medicinais como a utilizao da planta errada foram registradas pelo SINITOX, onde 1.728 casos de intoxicao humana por plantas no pas foram registrados (ano base 2002), onde a Regio Sul foi responsvel por 35,7% destes casos. Entre os grandes centros, Porto Alegre destaca-se como a cidade com o maior nmero de registros, sendo a sua quase totalidade na zona urbana (Campesato, 2005). A babosa (Aloe vera L.) tem ao cicatrizante, antibacteriana, antifngica e antivirtica pela presena das antraquinonas como aloenina, barbalona e isobarbalona em sua composio qumica (Morais et al., 2005). Tais propriedades justicam seu uso popular, mas por causa da sua ao nefrotxica em doses altas no deve ser usada por via oral, pois o teor de seu princpio predominante aumentado e pode causar severa crise de nefrite aguda (Matos, 2000). O aumento do risco de toxicidade humana quando utilizado juntamente com medicina ortodoxa ocorre porque as plantas medicinais so utilizados em idades extremas, durante a gravidez e presena de doenas crnicas que interferem no metabolismo (Pinn, 2001). O uso de plantas medicinais durante a gravidez

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ou lactao um assunto delicado uma vez que podem causar estmulo da contrao uterina e conseqente aborto ou parto prematuro; ao hormonal que possibilite alteraes no desenvolvimento fetal ou do sexo da criana; aes genotxicas, mutagnicas, ocitotxicas fetotxicas e teratognicas que podem levar a malformao no feto (Campesato, 2005). Publicou-se um caso de morte neonatal por causa de doena oclusiva das veias hepticas (ElvinLewis, 2001). A me, durante a gravidez, tinha tomado regularmente uma infuso de dez diferentes plantas. Uma ligao causal com ch de ervas difcil de ser estabelecida, mas desperta a necessidade de precaues quanto ao uso de plantas na gravidez. O uso de plantas medicinais durante a gravidez e risco para malformaes congnitas foi detalhadamente descrito recentemente em uma tese de doutorado (Campesato, 2005), onde foi realizado um estudo do tipo caso-controle de base hospitalar e multicntrico com o propsito de estimar a freqncia do uso de plantas medicinais e seus derivados durante a gravidez, particularmente as com potencialidades abortivas e as com efeito sobre o sistema nervoso central, descrevendo as principais substncias utilizadas e as razes de seu uso. Tais freqncias foram comparadas entre 443 mes de bebs portadoras de defeitos congnitos maiores e 443 mes de bebs normais, onde 39,7% das mes de bebs malformados e 24,8% das mes de controle utilizaram plantas com potencialidades abortivas (p<0,001). As observaes evidenciaram que o uso de toterpicos e ansiolticos/antidepressivos de origem vegetal durante a gravidez no parece estar associado ao aparecimento de defeitos congnitos maiores nesta amostra, mas, no entanto, a observao de que as mes de crianas malformadas utilizaram mais chs considerados abortivos ou suspeitos de algum tipo de risco para a gestao, sugere uma associao entre o uso destas substncias e o desfecho malformao congnita maior na populao estudada (Campesato, 2005). Num outro estudo, do tipo prospectivo de coorte (follow up) realizado no Hospital da Criana da Universidade de Toronto, Canad (Gallo et al., 2000), investigaram um total de 206 mulheres grvidas no expostas a agentes teratognicos, como idade maternal, lcool e uso do cigarro, no perodo de 1996 a 1998, que utilizavam equincea (Echinacea purpurea (L.) Moench) inadvertidamente no primeiro trimestre de gestao, para problemas no trato respiratrio. Outro grupo foi tomado como controle. O estudo sugere que o uso gestacional da equincea durante a organognese no est associado com o aumento do risco de m formao. Nos casos de doenas crnicas foram investigados na Blgica 70 casos de insucincia renal, os quais foram atribudos s preparaes contendo plantas chinesas (Espnola & Bonm, 1998). Na Alemanha, uma reviso de 1500 pacientes que utilizavam a medicina Chinesa revelou 14 pacientes com disfuno heptica que tiveram

seus tratamentos interrompidos (Melchart et al., 2000). Liquorice (Glycyrrhiza glabra L.), muito utilizado tanto pelos chineses, como europeus, para distrbios no sistema gastrintestinal (Ernst, 2003), e devido sua constituio qumica ter semelhana estrutural com esterides, tem sido associado hipocalemia, reteno urinria e aumento da presso sangunea quando utilizado por longo perodo de tempo (Pinn, 2001). Vrias plantas tm sido associadas in vitro a efeitos antiplaquetrios. Esta propriedade tem sido utilizada como alternativa natural aspirina; ginkgo (Ginkgo biloba L.), alho (Allium sativum L.) e gengibre (Zingiber ofcinale Roscoe), possuem este tipo de efeito (Pinn, 2001, Ernst, 2003). Overdose e uso prolongado: Planta medicinal um agente xenobitico, ou seja, um composto estranho ao organismo humano, que apresenta produtos de biotransformao potencialmente txicos, assim no possuem somente efeitos imediatos e facilmente correlacionados com sua ingesto, mas tambm efeitos que se instalam em longo prazo e de forma assintomtica, podendo levar a um quadro clnico severo, algumas vezes fatal. Da a sua utilizao em problemas moderados tais como a obesidade, insnia, constipao, hemorridas, dor nas articulaes, entre outras, apresentar riscos uma vez que so consumidas por vrias semanas ou meses de tratamento (Lapa et al., 2004). Comprometimento do fgado e danos hepticos agudos como hepatites com plantas contendo alcalides pirrolizidnicos tem sido largamente reportado, principalmente envolvendo plantas como a cavalinha (Teucrium chamaedrys L..), confrei (Symphytum ofcinale L.), valeriana (Valeriana ofcinalis L.), escuteria chinesa (Scutellaria ser baicalensis Georgi), aloe vera (Aloe barbadensis Mill.) (Capasso et al., 2000; Langmead & Rampton, 2001). O FDA alertou, em 2002, a existncia de 25 casos de toxicidade heptica na Alemanha e Sua, incluindo casos de cirrose, hepatite e falncia renal. H tambm relato de caso de transplante heptico em uma mulher jovem americana que utilizava suplemento contendo kava-kava (Piper methysticum G. Forst.) (Wooltorton, 2002). H tambm relatos de nefropatias seguidos de rpida falncia renal pela ingesto de plantas chinesas. (Lord et al., 2001). Interao com outros frmacos: Muitas plantas minimizam, aumentam ou se opem aos efeitos dos medicamentos alopticos. Em particular atuam como ansioltico (terapia antidepressiva), anticonvulsivante, anticoagulante, antiplaquetrio, antiarrtmico, hipotensivo, hipocalemia, tratamento do cncer entre outros (Pinn, 2001). A Tabela 1 consta de uma reviso sistemtica em artigos publicados sobre os efeitos farmacolgicos, constituintes qumicos, efeitos adversos e potencial de interao de plantas medicinais e toterpicos com outros medicamentos alopticos.
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Reao idiossincrtica: Um grande nmero de plantas associadas a reaes alrgicas tem sido documentado. Pacientes que desenvolvem esse tipo de reao geralmente recorrem medicina ortodoxa para tratamento das mesmas (Pinn, 2001). Equincea (Echinacea purpurea (L.) Moench) est associada com analaxia e hipersensibilidade (Mullins & Heddle 2002; Bielory, 2002). Reaes extrnsecas So aquelas ocasionadas pelas falhas durante o processo de fabricao, tais como: miscelnea e substituies, falta de padronizao, contaminao, adulterao, preparao ou estocagem incorreta e/ou rotulagem inapropriada. Miscelnea e substituies: Observam-se alguns exemplos de substituies com resultados desastrosos. Algumas vezes acidental, com plantas similares a olho nu, outras vezes intencional, com substituio de parte da planta por outros ingredientes mais baratos (WHO, 2003b). Manifestaes imunolgicas podem ser causadas por grande variedade de plantas e aparecem sob diversos aspectos: por exemplo, urticria e choque analtico provocado por pslio hidrlo mucilide, e eczema em conseqncia de uma preparao tpica contendo plantas chinesas (Espnola & Bonm, 1998). Sndrome anticolinrgica, manifestaes neuropsiquitricas, arritmias cardacas e outros quadros clnicos tm sido descritos (Ang-Lee et al., 2001; Ernst, 2002a; Ernst, 2003). Falta de padronizao: Deve-se considerar que a variabilidade qumica sazonal pode afetar o teor de princpios ativos de plantas medicinais cultivadas, sendo por isso um importante fator a ser estudado para o estabelecimento de critrios de qualidade para essas plantas (Yariwake et al., 2005). Algumas vezes o alcalide conhecido pela atividade teraputica especca, mas sua padronizao dicultada (WHO, 2003b). Outra

situao pode ocorrer quando uma combinao complexa de substncias de plantas produz o efeito desejado. Diferentes processos de extrao podem alterar e diminuir signicantemente seus constituintes; assim como alguns processos de destilao podem originar novas substncias (Pinn, 2001). No Brasil, Brando et al., 1998, escreveram sobre a vericao da qualidade de diferentes amostras comerciais de camomila no Estado de Minas Gerais; avaliaram 27 amostras de camomila, procedentes de farmcias, ervanrias e mercados, quanto identidade, pureza e presena dos constituintes ativos. Identicaram contaminantes em todas as amostras, alm de vestgios de m conservao e/ou manuseio excessivo, falta de constituintes responsveis pela ao espasmoltica. A anlise de 72 amostras de plantas medicinais de regies produtoras do Estado do Paran demonstrou que 79% do material coletado no se enquadrou s especicaes legais para a utilizao na forma de ch, para uso tpico ou para uso interno, consideradas, imprprias para consumo humano. Em 95,83% das amostras foi detectada a presena de enterobactrias e outras bactrias Gram negativas (Zaroni et al., 2004). Foi detectado numa padronizao de 32 produtos que continham equincia na Austrlia que aproximadamente um quarto no possua substncia ativa e apenas 20% apresentava baixos nveis do constituinte ativos (Pinn, 2001). Contaminao: Deve-se, alm de identicar a planta, observar coleta adequada, obter material autntico, no txico e com qualidade (WHO, 1991). A desobedincia a estas recomendaes pode causar danos sade do consumidor, como uma preparao de Ch do Paraguai, por exemplo, continha alcalides de beladona (Espnola & Bonm, 1998). Outras plantas medicinais foram contaminadas com poluentes txicos (qumicos ou farmacuticos) que poderiam apenas ser evidenciados mediante anlises laboratoriais (Ernst et al., 2001; Ernst, 2002b). Nenhuma parte de planta txica segura:

Tabela 2. Contaminantes repetidamente encontrados em toterpicos. ADULTERANTES QUMICOS cido mefenmico Alumnio Aminofilina Arsnico Aspirina Betametasona Bromexina Cadmo Fonte: Pinn, 2001 Cafena Clordiazepxido Clorfeniramina Corticosterides Diazepam Diclofenaco Diurticos tiazdicos Efedrina Fenacetina Fenilbutazona Indometacina Mercrio Paracetamol Teofilina Zinco

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Tabela 1. Efeitos farmacolgicos e reaes adversas de plantas medicinais.

CONSTITUINTES QUMICOS Ginecosdeos, Triterpene saponins Energtico Problemas no trato geniturinrio. Constipao, diminuio da libido, diarria, cefalia, hipertenso, nusea, reteno urinria. Imunossupresso, reaes alrgicas, anafilticas. cidos gordurosos, esterides. Antiinflamatrio; estimulante. Hipoglicemiantes orais, inibidores da MAO. USO TRADICIONAL AO FARMACOLGICA POTENCIAL DE INTERAO

NOME POPULAR Ginseng

NOME CIENTFICO

Panax ginseng C.A. Mey.

EFEITOS ADVERSOS Insnia, sangramento vaginal, mastalgia, mania, hipertenso, diarria, hipoglicemia, inibio plaquetria. Hormnios

Saw palmetto

Serenoa repens (W. Bartram) Small,; Sabal serrulata (Michx.) T. Nuttall ex Schultes & Schultes Inibidores do metabolismo da testosterona, antiinflamatrio. Polissacardeos, alcalides, glicoprotenas Estimulante sistema inume, antifngico, antiinflamatrio.

Echinacea

Echinacea angustifolia DC.; Echinacea pallida (Nutt.) Nutt.; Echinacea purpurea (L.) Moench Aminocidos, alcalides, valepotriates, leos volteis. Sedativo, ansioltico. Cefalia, sintomas trato gastrintestinal, ressaca, hepatite. Efeito mineralocorticide, hipertenso, arritmias. Hepatite, elevao da ALT e AST, elevao da bilirrubina. Diarria, desordens gastrintestinais. Nuseas, sonolncia, taquicardia ventricular. cido glicirrizico Artrite Constipao Sedativo, ansioltico Antraquinonas Alcalides, flavonides Irritao gstrica; doena de Addisson. Antiinflamatrio; mineralocorticide Tratamento de lceras, abscessos, queimaduras, equizemas Problemas digestivos; insnia; estresse, desordens do trato urinrio.

Hepatotoxicidade com Esterides anabolizantes, metotrexato, amiodarona, cetoconazol.

Valeriana officinalis L.

Valeriana

Potencializao de outros medicamentos do Sistema Nervoso Central Antagonismo de efeitos com Antihipertensivos, corticorterides, digoxina Potencializao de outros depressivos do SNC, lcool.

Licorice

Glycyrrhiza glabra L.

Confrei

Symphytum officinale L.

Sene

Cassia acutifolia Delile; Cassia angustifolia Vahl Neuralgia, ataques epilpticas, histeria, insnia.

Passiflora Kava pyrones Infeces urogenital, relaxante. Ansioltico, sedativo, relaxante muscular.

Passiflora edulis Sims

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Kava

Piper methysticum G. Forst.

Sintomas gastrintestinais, falncia renal, inibio plaquetria, fotossensibilidade, inquietao, alergias, hepatite, sedao.

Ephedra ma-huang Liu Efedrina Estimulante do Sistema Nervoso Central, asma, febre Asma, hipertenso, tinitus, angina. Congesto nasal

Ma huang

Semelhante a efedrina

Ansiedade, confuso, insnia, psicose.

Potencializao de outros depressores do SNC (antipsicticos, lcool e benzodiazepnicos), anticoagulantes, antiplaquetrios. Outros efeitos estimulantes, betabloqueadores, inibidores da MAO, teofilina. Sintomas gastrintestinais, sangramento, alergias, cefalia, tonturas. Cianoses, delrio, sintomas gastrintestinais. Potencializao dos anticoagulantes. No conhecida

Ginkgo Biloba Ginkgolides, bilobalice, flavonides. Eucaliptina, quercetina Hypericina, hyperforina

Ginkgo biloba L.

Eucalipto

Eucalyptus tereticornis Sm.

Srios efeitos antiplaquetrios, antiradicais livres. Antimicrobiano, antifngico, antiinflamatrio. Antidepressivo, antiviral.

Erva de So Joo Alcalides Aloe Vera

Hypericum perforatum L.

Sintomas gastrintestinais, alergias, fadiga, ansiedade, sedao. Acidose, bradicardia, diarria, hipocalemia, Efeitos cardiotxicos.

Inibidor da recaptao de serotonina, indutor das enzimas hepticas. Antiarrtmico, anti-hipertensivo.

Acnito

Aconitum napellus L.

Cicatrizante de feridas, diurtico, analgsico, melancolia. Neuralgia, cefalia, antiinflamatrio, febre -

Jaborandi

Aloe barbadensis Mill.

Sintomas gstricos, diarria, aumento dos nveis de potssio.

Digoxina, diurticos tiazdicos

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Fonte: Blumenthal, 2000; Fugh-Berman & Ernst, 2001; Langmead & Rampton, 2001; Adusumilli et al., 2002; Scott &Elmar, 2002; Abebe, 2002.

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os casos tm sido relatados com todos os tipos de preparaes e partes de planta (folhas, sementes e razes). Muitas publicaes tratam de chs de ervas, todavia, plulas, cpsulas e cremes tm sido apontados (Matos et al., 2001). Adulterao: Uma reviso do American Journal of Medicine em 1998 mostra um grande nmero de contaminantes contidos em toterpicos (Tabela 2). A adio de medicamentos (esterides, no-esterides, tranqilizantes e diurticos) a toterpicos podem aumentar a probabilidade de efetividade, mas podem trazer riscos aos pacientes, aumentando a probabilidade de complicaes e overdose, principalmente se os pacientes j estiverem fazendo uso de outra terapia ortodoxa (Pinn, 2001). Preparao ou estocagem incorreta: Assim como os alimentos, a decomposio de toterpicos pode ocorrer por ao de bactrias, ao dos preservativos e aumento de temperatura (Matos, 1998). Muitas plantas contaminadas por fungos ao serem mal preparadas e, ou mantidas em recipientes inadequados, trazem conseqncias desagradveis. Muitas cascas e razes esto sujeitas interferncia de fungos produtores de aatoxinas e seu consumo em doses elevadas ou repetidas pode causar cncer heptico (Matos et al., 2001). Rotulagem inapropriada: Produtos a base de plantas chinesas contm plantas ou parte delas que no conguram na rotulagem. Os contaminantes incluem arsnico, chumbo, mercrio, fenilbutazona e cido mefenmico (Ernst et al., 2001; Ernst, 2002b). CONCLUSO Um dos objetivos principais da farmacovigilncia a deteco precoce dos efeitos indesejveis desconhecidos dos medicamentos e contribuir para a reduo dos riscos relativos a utilizao dos mesmos atravs do acompanhamento sistemtico da ocorrncia de reaes adversas a medicamentos numa populao (Arrais, 1996; Coelho et al., 1999). necessria a divulgao do programa de farmacovigilncia de toterpicos entre os prossionais de sade, especialmente mdicos e enfermeiros que atuam nos estabelecimentos de sade que prestam servios de ateno primria, assim como farmacuticos que atuam tambm em hospitais e postos de sade. Uma maior participao destes prossionais permitiria, alm de um melhor contato entre o noticador e o prescritor, demonstrar a importncia de se conhecer possveis efeitos nocivos provenientes da administrao dos medicamentos antes de sua prescrio, com medidas de preveno, permitindo uma deteco rpida de uma reao adversa; diminuio de gastos hospitalares resultante do atendimento de emergncia e tempo de internao, etc e, em ltima anlise, caminhar para um uso mais razovel dos toterpicos, atravs do conhecimento acerca da eccia, 624
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efetividade e segurana adequadamente documentado, objetivando o uso racional de toterpicos. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a FUNCAP - Fundao Cearence de Apoio ao Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico pela Bolsa de Pesquisa e ao CNPq/Brasil pelo apoio nanceiro prestado. REFERNCIAS
Abbot NC, White AR, Ernst E 1996. Complementary medicines. Nature 381: 361. Abebe W 2002. Herbal medication: potencial for adverse interactions with analgesic drugs. J Clin Pharm Ther 27: 391-410. Adusumilli PS, Lee B, Parekh K, Farrelly PA 2002. Acalculuos eosinophilic cholecystitis from herbal medicine: A review of adverse effects of herbal medicine in surgical patients. Surgery 131: 352-356. Alexandre RF, Bagatini F, Simes CMO 2008. Potenciais interaes entre frmacos e produtos base de valeriana ou alho. Rev Bras Farmacogn 18: 455-463. Amorim MFD, Diniz MFFM, Arajo MST, Pita JCLR, Dantas JG, Ramalho JA, Xavier AL, Palomaro TV, Jnior NLB 2007. The controvertible role of kava (Piper methysticum G. Foster) an anxiolytic herb, on toxic hepatitis. Rev Bras Farmacogn 17: 448-454. Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS 2001. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 286: 208-216. Arrais PSD 1996. Farmacovigilncia: At que enm no Brasil! Sade em Debate 49/50: 80-82. Bensoussan A, Myers SP 1996. Toward a safer choice: the practice of traditionall chinese medicine in Austrlia. Camberra: Departament of Human Service. Bielory L 2002. Adverse reactions to complementary and alternative medicine: ragweeds cousing, the coneower (Echinacea), is a problem more than a sneeze. Ann Allerg Asthma immunol 88: 7-9. Blumenthal M 2000. Interactions between herbs and conventional drugs: introductory considerations. In: Herbs - everyday reference for health professionals. Otawwa: Canadian Pharmacists Association, p. 9-20. Brando MG, Freire. N, Soares CDV 1998. Vigilncia de toterpicos em Minas Gerais. Vericao da qualidade de diferentes amostras comerciais de camonila. Cad Sade Pblica 4: 613-616. Calixto JB 2000. Efcacy, safety, quality control, marketing and guidelines for herbal medicines (phytotherapeutics agents). Braz J Med Biol Res 33: 179-189. Campesato VR 2005. Uso de Plantas Medicinais Durante a Gravidez e Risco para Malformaes Congnitas. Tese de Doutorado - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Capasso R, Izzo AA, Pinto L, Bifulco T, Vitobello C, Mascolo N 2000. Phytotherapy and quality of herbal medicines. Fitoterapia 71: S58-S65. Carvalho ACB, Balbino EE, Maciel A, Perfeito JPS 2008. Situao do registro de medicamentos toterpicos no Brasil. Rev Bras Farmacogn 18: 314-319.

Farmacovigilncia e reaes adversas s plantas medicinais e toterpicos: uma realidade

HL 1998. Farmacovigilncia: um instrumento necessrio. Cad Sade Pblica 14: 871-875. Coelho, HL, Arrais PSD, Gomes AP 1999. Sistema de farmacovigilncia do Cear: um ano de experincia. Cad Sade Pblica 15: 631-640. Cordeiro CHG, Chung MC, Sacramento LVS 2005. Interaes medicamentosas de toterpicos e frmacos: Hypericum perforatum e Piper methysticum. Rev Bras Farmacogn 15: 272-278. Elvin-Lewis M 2001. Should we be concerned about herbal remedies. J Ethnopharmacol 75: 141-164. Ernst E, Edin FRCP, Coon JT 2001. Heavy metals in tradicional Chinese medicines: A systematic review. Clin Pharmacol. Ther 70: 497-504. Ernst E 2002a. The risk-benet prole of commonly used herbal therapies: ginkgo st. johns wost, ginseng, echinacea, saw palmetto, and kava. Ann Intern Med 136: 42-53. Ernst E 2002b. Toxic heavy metals and undeclared drugs in Asian herbal medicines. Trends Pharmacol Sci 23: 136-139. Ernst E 2003. Serious psychiatric and neurological adverse effects of herbal medicines - a systematic review. Acta Psychiat Scand 108: 83-91. Espnola EB, Bonm JRA 1998. Fitoterapia: como diminuir riscos. Boletim SOBRAVIME Jan-mar: 8-10. Fugh-Berman A, Ernst E 2001. Herb-drug interactions: review and assessment of report reliability. Brit J Clin Pharmacol 52: 587-595. Funari CS, Ferro VO 2005. Uso tico da biodiversidade brasileira: necessidade e oportunidade. Rev Bras Farmacogn 15: 178-182. Gallo M, Sarkar M, Au W, Pietrzak K, Comas B, Smith M, Jaeger TV, Einarson ARN, Koren G 2000. Pregnancy outcome following gestational exposure to Echinacea: a prospective controlled study. Arch Intern Med 160: 3141-3143. Genovs JS, Larrea VP, Gomis ER, Mir IM 2001. Consumo de hierbas medicinales y medicamentos. Atencin Primaria 28: 311-314. Guimares J, Medeiros JC, Vieira LA 2006. Programa toterpico farmcia viva no SUS-Betim, Minas Gerais. Divulgao em Sade Pblica para Debate 36: 41-47. Homar JC 2005. Medicinas complementarias o alternativas? Un dilema para el sistema pblico. Atencin Primaria 35: 389-391. Langmead L, Rampton DS 2001. Herbal treatment in gastrointestinal and liver disease-benets and dangers. Aliment Pharmacol Ther 15: 1239-1252. Lapa AJ, Souccar C, Lima-Landman MTR, Godinho RO, Nogueira TCML 2004. Farmacologia e toxicologia de produtos naturais. In Simes CMO, Schenkel EP, Gosmann G, Mello JCP, Mentz LA and Petrovick PR (org) 2004. Farmacognosia: da planta ao medicamento. 5.ed. Porto Alegre: Ed. Universidade/ UFRGS, p. 247-262. Lord GM, Cook T, Arit VM, Schmeiser HH, Williams G, Pusey CD 2001. Urothelial malignant disease and Chinese herbal nephropathy. Lancet 358: 1515-1516. Matos FJ 1998. Farmcias Vivas: sistema de utilizao de plantas medicinais projetado para pequenas comunidades. 3.ed. Fortaleza: Editora da UFCE, p.220.

Coelho

Matos FJA 2000. Plantas Medicinais - Guia de seleo e emprego de plantas usadas em toterapia no Nordeste do Brasil, 2.ed. Imprensa Universitria da UFC, Fortaleza. Matos FJA, Viana GSB, Bandeira MAM 2001. Guia Fitoterpico. 2.ed. revisada. Expresso Grca. Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmaryr J 2000. Echinacea for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev (2): CD000530. Morais SM, Dantas JDP, Magalhes EF 2005. Plantas medicinais usadas pelos ndios Tapebas do Cear. Rev Bras Farmacogn 15: 169-177. Mullins RJ, Heddle R 2002. Adverse reactions associates with Echinacea: The Australian experience. Ann Allerg Asthma Immunol 88: 42-51. Pinn G 2001. Adverse effects associated with herbal medicine. Australian Family Physician 30: 1070-1075. Rahman. SZ, Singhal KC 2002. Problems in pharmocovigilance of medicinal products of herbal origin and means to minimize them. Uppsalla Reports 17. January Suplement. Scott GN, Elmar GW 2002. Update on natural product-drug interactions. Am J Health-Syst Pharm 59: 339-347. Silva MV, Ritter 2002. Plantas Medicinais e txicas da Reserva Biolgica do Lami, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Iheringia, Rev Bot 57: 61-73. Silva MIG 2003. Utilizao de Fitoterpicos nas Unidades Bsicas de Sade da Famlia (UBSF) no Municpio de Maracana-CE. Fortaleza, 144p. Dissertao de Mestrado - Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Cear. Silva MIG, Gondim APS, Nunes IFS, Sousa FCF 2006. Utilizao de toterpicos nas unidades bsicas de ateno sade da famlia no municpio de Maracana (CE). Rev Bras Farmacogn 16: 455-462. Silveira PF 2007. Perl de Utilizao e Monitorizao de Reaes Adversas a Fitoterpicos do Programa Farmcia Viva em uma Unidade Bsica de Sade de Fortaleza-CE, 141 p. Dissertao de Mestrado Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Cear. Simes CMO, Mentz LA, Schenkel EP, Irgang BR, Stehmann JR 1998. Plantas da Medicina Popular do Rio Grande do Sul. 5 Edio, Porto Alegre: Ed. Universidade/ UFRGS, 174 p. Soares AKA, Carmo GC, Quental DP, Nascimento DF, Bezerra FAF, Moraes MO, Moraes MEA 2006. Avaliao da segurana clnica de um toterpico contendo Mikania glomerata, Grindelia robusta, Copaifera ofcinalis, Myroxylon toluifera, Nasturtium ofcinale, prpolis e mel em voluntrios saudveis. Rev Bras Farmacogn 16: 447-454. Veiga-Junior VF 2008. Estudo do consumo de plantas medicinais na Regio Centro-Norte do Estado do Rio de Janeiro: aceitao pelos prossionais de sade e modo de uso pela populao. Rev Bras Farmacogn 18: 308-313. Veiga-Junior VF, Mello JCP 2008. As monograas sobre plantas medicinais. Rev Bras Farmacogn 18: 464-471. Yariwake JH, Lanas FM, Cappelaro EA, Vasconcelos EC, Tiberti LA, Pereira AMS, Frana SC 2005. Variabilidade sazonal de constituintes qumicos (triterpenos, avonides e polifenis) das folhas de
Rev. Bras. Farmacogn. Braz J. Pharmacogn. 18(4): Out./Dez. 2008

625

Patrcia Fernandes da Silveira, Mary Anne Medeiros Bandeira, Paulo Srgio Dourado Arrais

Maytenus aquifolium Mart. (Celastraceae). Rev Bras Farmacogn 15: 162-168. WHO 1991. Conselho executivo. Medicina Tradicional y asistencia sanitaria moderna. Foro Mundial de la Salud. Revista internacional de Desarrollo Sanitario 12: 120. WHO 2002. Draft Guidelines for Herbal ATC Classication. Uppsala Monitoring Centre. Geneva. WHO 2003a. Guidelines on safety monitoring and pharmacovigilance of herbal medicines. Geneva. WHO 2003b. Guidelines on good agricultural and collection practices (GACP) for Medicinal plants. http://who.int acessada em maio 2005. Wooltorton E 2002. Herbal kava: reports of liver toxicity. Can Med Assoc J 166: 777. Zaroni M, Pontarolo R, Abraho WSM, Fvero MLD, Correia CJ, Stremel DP 2004. Qualidade microbiolgica das plantas medicinais produzidas no Estado do Paran. Rev Bras Farmacogn 14: 29-39.

626

Rev. Bras. Farmacogn. Braz J. Pharmacogn. 18(4): Out./Dez. 2008