Medicina AnaFisiolFisiop

ANATOMA FISIOLOGA FISIOPATOLOGA
en la prctica mdica
FACULTAD DE MEDICINA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
VOLUMEN I
PRIMERA PARTE
Dr. Domingo Liotta

Decano de la Facultad de Medicina - Universidad de Morn Profesor Titular Extraordinario de Anatoma y Embriologa - UM Cirujano Jefe del Centro Cardiovascular Dupuytren, Buenos Aires, Argentina. Cirujano Jefe del Centro Cardiovascular S. Quilmes Hospital Privado, Buenos Aires.
Dr. Miguel del Ro

Profesor Asociado de Anatoma y Fisiologa Facultad de Medicina - Universidad de Morn
II
CO-AUTORES
Dr. Blas Dios

Mdico especialista en Diagnstico por Imagnes, a cargo del rea de tomografa computada del Hospital Dr. Luis Gemes de Haedo Hospital Escuela de la Facultad de Medicina - UM
Dr. Horacio A. Prezioso

Jefe de Ecocardiografa y Doppler Cardaco del servicio de Cardiologa del Hospital Municipal de Agudos Cosme Argerich
COLABORADORES
Dr. Hernn J. Aldana Marcos

Profesor de Histologa y Embriologa de la Facultad de Medicina - UM
Dr. Claudio O. Cervino

Profesor Adjunto de Fisiologa de la Facultad de Medicina - UM
Dr. Daniel Enterros

Profesor Adjunto de Fisiologa de la Facultad de Medicina - UM Jefe de Hemodinmica del Hospital Aeronutico Central
Dr. Oscar A. Schwint

Profesor de Histologa y Embriologa de la Facultad de Medicina - UM Cardiopatlogo del Hospital de Pediatra Profesor Dr. J. P. Garrahan
III
Prlogo
Los volmenes que componen esta obra Anatoma-Fisiologa-Fisiopatologa en la Prctica Mdica, siguen un orden pedaggico bien delineado en la enseanza moderna de la medicina. En esencia, esta nueva orientacin pedaggica se puede definir con una sola palabra: Integracin. En efecto, integracin de las materias bsicas dentro de un perfil horizontal e integracin desde esa base horizontal, fundacional, en proyeccin vertical con las materias clnicas. Alejada y bien distante queda la alambicada enseanza tradicional de las materias bsicas en total divorcio con el desarrollo del concepto clnico. Esta obra se sobrepone a esa metodologa de parcelamiento reduccionista. Nuestro sueo, el de producir una obra de enseanza de ciencias bsicas que arranque desde una matriz estructural clnica con el ordenamiento de la informacin desde la base de procedimientos diagnsticos y quirrgico de la medicina moderna. Es decir, la enseanza del complejo antomofuncional a travs de la clnica, de la radiologa, de la tomografa computada, de la ecocardiografa, de la angiografa, de la hemodinmica, de la ciruja. La anatoma en el vivo. En verdad, nos hemos apartado de la tendencia de insertar espordicos injertos que tienen la sola virtud de recordarnos algunas enfermedades, en libros de anatoma descriptivas tradicional, autodenominados de Anatoma Clnica. Este equilibrio integrativo es, por otra parte, delicado y frgil si no se procede con la mxima cautela y larga experiencia profesional. En especial, cuando se trata de la interposicin del material clnico en los alumnos que transitan el ciclo bsico. Este transcurrir de lo menor a lo mayor ha sido la tarea ms ardua en esta obra. En efecto, el intercalar desde el comienzo del estudio conceptos que pueden tener el sello de la complejidad de la enfermedad en s misma, es parte del propsito fundamental de esta verdadera revolucin pedaggica que obliga al estudiante a pensar y a consultar. El estudiante encontrar advertencias (Revisin - en rojo). Se trata de un moderno mtodo pedaggico, con objetivos de unidad integrativa. El estudiante est obligado a volver sobre sus pasos para rever adquisiciones de conceptos previos. El estudiante de nuestros das se sirve de una cultura de imgenes y existe el consenso de que con la asitencia a clases es suficiente en su gran tarea formativa. Lo anterior de modo dosificado no es incorrecto. Sin embargo, s es grave no realizar en los aos formativos una verdadera tarea de profunda reflexin interior y esto slo puede conseguirse a travs de los buenos libros. El estudiante debe ser amigo inseparable de la lectura en silencio y soledad. A continuacin del proceso interior de reflexin, el repaso de los temas en forma grupal es tambin altamente positivo. Nuestro propsito es que esta obra consiga el equilibrio soado y se presente de tal forma que la evolucin en el pensamiento cognoscitivo vaya de menor a mayor. En efecto, podr ser utilizado desde los primeros pasos por el estudiante de medicina o an por el estudiante en la licenciatura de enfermera. Pero al mismo tiempo, podrn incursionar, partiendo de los mismos conceptos bsicos a la unidad total de formacin clnica. Es un proceso de enseanza progresivo que debe poner al mismo tiempo acento en la superioridad de los ejercicios prcticos; no menos del 70% en relacin a la exposicin terica. Esta obra est presentada en su temtica de tal forma que a medida que se avanza en los aos de estudio en la Facultad, o durante la Residencia Mdica, o an en la vida profesional siempre se pueda regresar y recoger enseanza que partiendo del ncleo estructural antomo-funcional puedan recorrer el sendero de la prctica clnica. En este fin de siglo, el mdico enfrenta una verdadera aceleracin en la captacin de nuevas tecnologas diagnsticas y nuevas pruebas en el tratamiento de sus pacientes. El tiempo psicolgico se acorta. A pesar que el tiempo universal, el reloj csmico, permanece inmutable en la historia del planeta y la naturaleza sigue su curso. Algo previsible, la devocin por la transmisin de trminos mdicos abreviados. En rigor, es correcta la tesis que afirma de un cambio del tiempo vital de cada individuo en el mundo de hoy. La revolucin transformadora de la ciencia moderna en conocidas disciplinas como la fsica, la mecnica, la qumica, la biologa molecular, la ingeniera gentica, han determinado este sorprendente cambio del ritmo de vida de todos los habitantes del planeta. Revolucin cientfica que puede tomar el patrn absoluto de la verdad estadstica que mutila en el paciente su conexin con el pasado y aleja al mdico de la bsqueda de la verdad biolgica. Nuestros estudiantes, mdicos del siglo XXI sufrirn, ms que nosotros, este vrtigo del avance del pensamiento cientfico y el uso, no pocas veces el abuso, de trminos comprimidos en la designacin
de las estructuras normales y de la patologa. En el texto de la Obra insistimos en las designaciones abreviadas. La mecnica de consultar la seccin explicativa y retornar al texto tiene la finalidad de ejercicio til desde el punto de vista pedaggico. La verdad, es que los estudiantes agradecern este horizonte mental, inicial en la carrera, cuando en su momento necesiten leer las historias clnicas plagadas de telegrficas abreviaciones, no pocas veces ilegibles, ya sean en nuestro pas y an ms en el extranjero. Por otra parte, se insiste en presentar la mayora de las definiciones importantes y an las abreviaturas en ingls para que se familiaricen en la lectura de trabajos publicados en libros y revistas internacionales. Adems, el estudio del ingls cientfico-tcnico es una materia curricular en nuestra carrera de medicina. Esta Obra es una tarea de encumbrados especialistas en las disciplinas que abordan. En su conjunto, es un esfuerzo original, cada especialista a volcado su prestigio de dcadas de la lucha y rica experiencia nacional e internacional. Anatoma-Fisiologa-Fisiopatologa en la Prctica Mdica se compone de los siguientes volmenes en preparacin: 1- Sistema Cardiovascular (primera parte), que ve hoy la luz. La segunda parte del volumen del sistema cardiovascular, en preparacin, trata especficamente sobre las enfermedades cardiovasculares y su tratamiento. 2- Aparato Respiratorio; 3- Aparato Digestivo; 4- Introduccin a la Neurociencia; 5- Neuroendrocrinologa; 6- Aparato locomotor; 7- Pelvis-Aparato Gnito-urinario; 8Especialidades Mdicas. Prof. Dr. Domingo Liotta Editor
La vocacin mdica La Libertad de la Voluntad

La vocacin es una voz interior, la luz ms pura del intelecto, que sigue un camino extra-racional mediante el postulado de la voluntad de la persona. La vocacin es una cuestin metafsica incomprensible, en relacin directa con la libertad de la voluntad; sta voz interior que gua nuestra conciencia moral es expresin de cada existencia humana(1). El hombre, la persona como individuo, aparece como en la convergencia de dos fuerzas incompatibles; la energa del mundo natural (el mundo fenomnico de Platn), y la energa del mundo ideal, mundo inteligible que habita en cada persona y que slo se rige por la libertad de la voluntad (mundo noumnico de Platn). El mundo natural est rigurosamente determinado segn la ley de causalidad, no hay ningn hecho que no tenga su causa, la cual a su vez tiene otra causa que la ha producido, y as al infinito. En el orden causal, estrictamente determinado, no hay lugar para la libertad, en la naturaleza no hay lugar para el deber. Sin embargo, el hecho de la existencia del deber, de la conciencia moral que es incompatible con el determinismo natural, demuestra que en el hombre existe otra fuerza que otorga el sentido de los actos morales. En verdad, la ley moral en nosotros es la nica razn para pensar que existe la libertad. An ms, el hombre acta en la investigacin de los valores legales del mundo natural, y as construye la determinacin de las leyes causales gracias a su determinacin superior en libertad. El hombre intuye la racionalidad del mundo, y aunque no puede demostrar esta racionalidad inductivamente ni tampoco demostrarla deductivamente, tiene la formidable intuicin de que el mundo natural se haya dominado por leyes lgicas y por una armona esttica. La creencia fundada en esta intuicin es lo nico que hace posible la existencia de la ciencia moderna. Tambin el arte es armona, una armona paralela al mundo natural (Cezanne). En resumen, las cosas del mundo natural tienen su razn de ser en la persona humana, porque en ste tiene su origen la legalidad y el orden del mundo natural, las reglas de la estricta causalidad y del mecanicismo que all dominan. Las leyes del mundo natural surgen de la persona en estricta libertad. Las leyes que el hombre establece en la naturaleza son smbolos que surgen en armona entre la experiencia sensible y la actividad propia de la razn. Sin embargo, el maravilloso equilibrio esttico y la legalidad del mundo natural han existido desde el comienzo de los tiempos. El hombre es slo activo protagonista, en misteriosa libertad, con una inmensa vocacin de buscar en lo desconocido y solamente puede hacerlo en el mundo natural. La misteriosa libertad de la voluntad, la conciencia moral, queda ajena a la extricta determinacin de las leyes causales del mundo natural, queda fuera de toda posibilidad de estudio de la ciencia: es un don que procede del ncleo intelectivo ms profundo; esencia espiritual definitoria de cada persona humana. En rigor, en el orden de la religin esta definicin de la persona se concibe como un don de Dios. El 13 de octubre de l987 dictamos con el recordado fillogo Angel J.Battistessa, gloria de las letras argentinas, una serie de conferencias acerca de los temas profundos y eternos que hoy nos ocupa en esta nota, en el Instituto di Spiritualit-Mondo Migliore emplazado en las colinas del Tuscolo a la vista de Castel Gandolfo. Casi desde ese mismo punto Ciceron (l06-43 a. de J.C.) en su villa, hoy la moderna Frascati,-la antigua tuscolana de los romanos- escribi los clebres debates tuscolanos. Enfrascados en nuestros propios pensamientos con el profesor Battistessa al finalizar una de las conferencias , se acerc un fraile, si mal no recuerdo de un pas de la Europa Central, y nos dijo sonriente con voz apenas audible: `e un donno di Dio. Es decir, la libertad de la voluntad, es un don superior concedido a la persona humana (1). La eleccin de la carrera mdica es quizs la ms difcil. El mdico sabe que el mantenimiento de la vida depende de las leyes causales del determinismo que rige en el universo fsico-qumico del fenmeno natural. La ciencia moderna debe dominar la realidad biolgica con precisin, en la mayora de los casos con la ayuda del clculo matemtico. Cuanto ms se esfuerza el mdico en esquematizar numricamente la realidad ms se acerca a las leyes causales que rigen la vida de su paciente. El mdico debe mantener una actitud de profundo realismo racional, de profunda abstraccin matemtica. El mdico ha tomado la carga del determinismo universal de las leyes naturales que debe continuar sin descuidos hasta el fin, y el coraje de su conciencia moral que decide en libertad. El mdico debe enfrentar un dualismo abrupto, por un lado su actitud crtica, racional, tcnica, inexorable de las leyes de la naturaleza y al mismo tiempo, no puede olvidar las presupuestos espirituales de su propia persona y la de su paciente. En esta integracin, en este cruce de dos fuerzas, la del mundo natural y la del mundo ideal que debe compartir, el mdico debe cuidar de los ladrillos espirituales que utiliza para construir y proyectar su propia vida en una sntesis de armona. En rigor, la vocacin mdica, la eleccin del camino de la medicina, es una de las ms difciles, pero de las ms gratificantes. El joven mdico puede llenar su vida de intensa tensin espiritual, la conciencia moral en plenitud, al servicio de la persona que sufre y no existe gloria mayor que el de poder aliviar el dolor del prjimo, calmar su angustia y quizs curarlo de la enfermedad.
Dr. Domingo Liotta

(1)
Liotta D. Cartas a un Mdico Editorial Corregidor, 1988, Buenos Aires, Argentina.
VI
Dedicacin: * Prof. Dr. Pablo L. Mirizzi; Crdoba, Argentina * Michael E. De Bakey, MD; Houston, Texas, USA * Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA
* Dr. Pablo L. Mirizzi, baluarte moral y autoridad cientfica, fue profesor de Clnica Quirrgica en la Universidad Nacional de Crdoba, Argentina. De aparente, no pocas veces, de rspido trato con su mdicos, ocultaba un corazn pleno de bondad y nobleza. A los 28 aos fui Jefe de Clnica del Profesor Mirizzi. Esta responsabilidad conferida a un joven profesional fue todo un hito en las decisiones de este hombre de acero. El amor a la investigacin clnica nos viene de esa poca, Mirizzi celebrado autor de la Colangiografa Operatoria en el diagnstico de los clculos residuales en el hpato-coldoco y las estenosis del esfnter de Oddi. Nosotros, a dcadas de distancia, autor de la Duodenografa hipotnica en el diagnstico de las enfermedades del Pncreas y de la Ampolla de Vater. Aos de Residencia Mdica en Francia, junto a mi esposa Olga, fueron tambin decisin de este hombre de notable excepcin en la historia de la Ciruga Argentina. * Michael E. DeBakey, MD; Houston, Texas, USA. * Denton A Cooley, MD; Houston, Texas, USA Cientficos encumbrados del siglo XX. - Premio Nacional Repblica Argentina en 1995 (Denton A. Cooley) y en 1996 (Michael E. DeBakey) La ms rica experiencia de vida en un ininterrumpido batallar en la sala de operaciones, en el laboratorio experimental por mas de una dcada en Houston, en los albores de la ciruga cardiovascular. Trabajo de agotadora firmeza, as pudimos descubrir los ladrillos fundacionales de la moderna ciruga cardiovascular.
Prof. Dr. Domingo Liotta
VII
INDICE
Prlogo ANATOMA 1 SISTEMA CARDIOVASCULAR El sistema cardiocirculatorio Anatoma intrapericrdica y extrapericrdica Anatoma topogrfica espacial del corazn Anatoma de proyeccin de superficie de las estructuras cardiovasculares Cuadernillo de patologas DIAGNSTICO POR IMGENES 2 RADIOLOGA Generalidades Radiografa de trax: evaluacin del corazn y de la circulacin vascular pulmonar (normal y patolgica) 3 ECOCARDIOGRAFA Y DOPPLER CARDACO Generalidades Mtodo transtorcico Mtodo transesofgico 4 EL CATETERISMO CARDACO Generalidades Cateterismo cardaco, diagnstico: Anatoma y funcionamietno angiogrfico de las cmaras cardacas, vlvulas cardacas, grandes vasos y arterias coronarias Cateterismo cardaco teraputico: Angioplasta transluminal coronaria, vlvulaplasta, angioplasta de distintos vasos arteriales, prtesis endovascular artica por cateterismo, ablacin del sistema de conduccin cardaco y oclusin teraputica de VCI 5 TOMOGRAFA COMPUTADAS Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA Tomografa computada (TC) Resonancia nuclear magntica (RNM) Cortes anatmicos de la TC y de la RNM Utilidad diagnstica de la TC y de la RNM Reconstructor dinmico espacial ESTRUCTURA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR 6 ESTRUCTURA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Conceptos de mecnica hidrulica y regulacin neuroendcrina del sistema cardiovascular 7 ANATOMA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA ARTERIAL Dimensiones y estructura de la aorta y del sistema arterial Conceptos de fisiologa y fisiopatologa arterial Modelo y remodelamiento vascular 8 ESTRUCTURA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA CARDACA Estructura cardaca Concepto tradicional de arquitectura cardaca Conceptos actuales de estructura cardaca
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VII 1 2 22 62 90 96 116 116 117 128 128 128 138 142 142
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142 164 164 166 166 166 175 178 180 194 194 198 208 210 210 210 213
Capas constitutivas de la pared cardaca Anatoma de las clulas contrctiles y protenas cardacas Fisiologa y fisiopatologa cardaca Conceptos generales de fisiologa cardaca Componentes y variables de la funcin cardaca Isquema y muerte de las clulas cardacas: isquemia e injuria celular; necrosis celular; muerte celular programada (Apoptosis) Viabilidad miocrdica: conceptos y mtodos evaluativos de viabilidad miocrdica RESEA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 9 ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Enfermedades cardacas Cardiopatas del adulto: vlvulopata, enfermedad coronaria, miocardiopatas Insuficiencia cardaca, desacople ventrculo arterial e interrelacin cardiovascular y efectores perifricos Enfermedades del sistema arterial Aorta: arterioesclerosis, aorta prolongada o desenrollada, ectasia y aneurisma, diseccin de aorta Patologa de arteria de mediano calibre: de miembros inferiores, de vasos arteriales de cuello y arterias abdominales EMBRIOLOGA EN LA PRCTICA CLNICA 10 EMBRIOLOGA Tabla cronolgica de la embriognesis cardaca Formacin del sistema arterial y anatoma comparada cardiovascular en los vertebrados Cuadernillo de malformaciones congnitas del corazn INDICE ANALITICO INDICE ALFABETICO BIBLIOGRAFIA ABREVIATURAS
228 229 233 234 235 238 239 244 244 244 260 261 261 269 272 272 284 292 299 309 315
IX
1
Anatoma
EL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
Blood Cardiovascular System
El sistema cardiocirculatorio se encuentra constituido por un rgano central -el corazn- que funciona como una bomba mecnica, con accin aspirante e impelente, figura 1.1. -ventricular o de entrada- y otra vlvula de salida). Cuya misin es orientar que el flujo o corriente sangunea tenga un avance progresivo; un sentido antergrado. Las 2 bombas musculares no son similares ni anatmica ni funcionalmente. La bomba muscular izquierda es mucho ms potente, hace progresar la sangre hacia el circuito arterial que tiene una presin 4 veces ms elevada que el circuito pulmonar. Existe en la bomba izquierda una interaccin simultnea de su masa muscular en la que la participacin funcional del septum interventricular es fundamental. La bomba cardaca genera su propia actividad por un sistema de conduccin autnomo del corazn que se regula de manera automtica por la accin de un verdadero marcapaso natural, el ndulo sinusal. Los alimentos que se absorben en el tracto gastrointestinal son metabolizados en el hgado, ms las hormonas producidas en el organismo y otros productos metablicos as como los compuestos minerales son transportados por la circulacin sangunea, figura 1.1. La sangre venosa acarreada por la VCS, la VCI y el seno coronario llega a la AD y a travs de la vlvula tricspide al VD. Esta sangre tiene bajo contenido de O2 y alta cantidad de CO2 y es impulsada a travs de la vlvula pulmonar hacia el tronco de la arteria pulmonar que la distribuye en los pulmones. En la membrana alvolo-capilar se produce el intercambio gaseoso con la eliminacin del exceso de CO2 y captura del O2 (hematosis). La capacidad de difusin del pulmn humano normal es enorme. Si se extendiera en un plano la superficie alveolar de ambos pulmones abarcaran una superficie de 143 12 m2 y el rea de la superficie del endotelio de los capilares pulmonares extendidos en un plano es de 126 12 m2, (Gehr, 1978). La sangre oxigenada en los pulmones es acarreada por las venas pulmonares hasta llegar a la AI y a travs de la vlvula mitral al VI. Por la actividad contrctil del VI la sangre es impulsada a travs de la vlvula artica hacia la aorta ascendente y a todo el rbol arterial que la distribuye en todo el organismo. La sangre arterial adecuadamente oxigenada es transportada por un flujo pulstil que al llegar a los capilares se transforma en un flujo continuo que permite la difusin del O2 y de los productos orgnicos. Desde el capilar arteriolar pasa a los tejidos el O2 til para la combustin ms los productos orgnicos (protenas, glcidos, grasas, minerales, hormonas y otros productos qumicos). Al capilar venoso llegan en sentido inverso, desde los tejidos a la sangre los productos de desecho metablico y el exceso de CO2. En los riones a nivel de los capilares y de los glomrulos y de las asas de los nefrones se produce el intercambio ms importante por el cual el sistema circulatorio elimina sus desechos y el exceso de lquido corporal con el cual mantiene una adecuada homeostasis. 2
11 6
9 3 AD AI
4 10
1 VD VI 8
H 2
7 I 5
Figura 1.1. Diagrama del sistema circulatorio en el hombre. AD (RA): Aurcula derecha; AI (LA): Aurcula izquierda; VD (RV): Ventrculo derecho; VI (LV): Ventrculo izquierdo; H (L): Hgado; I (I): Intestino. Entre parntesis las abreviaturas en ingls. 1- Aorta; 2- Vena cava inferior (VCI); 3- Arteria pulmonar; 4- Venas pulmonares; 5-Circulacin capilar, punto de transferencia del sistema arterial al venoso en la circulacin mayor; 6- Circulacin capilar pulmonar, punto de transferencia de la circulacin menor; 7-Circulacin portal, entre la circulacin intestinal y el hgado; 8- Venas suprahepticas; 9- Vena cava superior (VCS); 10- Troncos arteriales braquiceflicos (tronco innominado, cartida izquierda, subclavia izquierda); 11- Transferencia capilar braquioceflica
En realidad, es una doble bomba muscular dispuesta en serie que moviliza la sangre al unsono hacia un pequeo circuito -circuito pulmonar-, y hacia un gran circuito -circuito mayor o sistmico-. Cada bomba muscular tiene 2 cmaras cardacas (aurcula y ventrculo) y 2 vlvulas cardacas (vlvula aurculo
Anatoma, Fisiologa y Fisiopatologa
Finalmente, por el sistema venoso sistmico llega la sangre venosa a los pulmones para repetir el paso del circuito menor (pulmonar) y del circuito mayor (arterial). Un glbulo rojo realiza el circuito total, partiendo desde la AI hasta regresar a la AI en un minuto. El sistema cardiovascular es el smbolo de la vida. La detencin de su funcin provoca la muerte cerebral en 3-5 minutos.
Lmites a) Ceflico: oprculo torcico, (entrada torcica, thoracic inlet); formado en el dorso por el cuerpo de la T1; hacia adelante por el borde superior del manubrio del esternn; y a cada lado por la 1ra. costilla. El oprculo torcico tiene la forma de un rin apoyado por una de sus caras y con el hlio del mismo dirigido hacia el dorso. b) Caudal: T12 y el diafragma
EL MEDIASTINO
c) Dorsal: T1 a T12 Posicin y lmites anatmicos d) Ventral: plano interno condrocostal El corazn y los grandes vasos se sitan en el trax en un sector sagital dentro del MEDIASTINO. Esta estructura anatmica se encuentra en posicin medial, en el MEDIO, (de aqu su nombre), en el sector central del trax. El pulmn derecho y el pulmn izquierdo, ocupan a ambos lados del corazn, el hemitrax derecho y el hemitrax izquierdo respectivamente. e) Sagital derecho: pleura mediastnica del pulmn derecho f) Sagital izquierdo: pleura mediastnica del pulmn izquierdo Las pleuras mediastnicas forman los lmites laterales del mediastino, estn interrumpidas en las entradas de los hlios pulmonares y se continan lateralmente para transformarse en las pleuras parietales. El mediastino se estrecha notablemente en 3 puntos:
PAR 1 2 3 4 5 6 AP PP 7 9 8
a) Mediastino spero-posterior: las pleuras mediastnicas estn casi en contacto sobre los cuerpos vertebrales de T3 a T5, el esfago queda por delante. b) Mediastino nfero-posterior: entre el extremo del esfago torcico que queda por delante y la aorta torcica descendente por detrs las pleuras mediastnicas estn casi en contacto. Esta adyacencia anatmica de los sacos pleurales de ambos pulmones es informacin valiosa para el clnico. El aneurisma disecante del tercio inferior de la aorta torcica descendente puede abrirse en el hemotrax izquierdo o con mucha menor frecuencia en el derecho (hemitrax derecho). Esta situacin es de extrema gravedad quirrgica, el cirujano debe abordar el aneurisma con una toracotoma izquierda y se encuentra con una perforacin artica que est oculta a su visin. En efecto, en estos pacientes al hemotrax izquierdo complicacin comn en el aneurisma fisurado de la aorta torcica se agrega un hemotrax derecho. Mediastino superior y anterior: A nivel del arco artico (botn artico en la radiografa de trax) las pleuras mediastnicas se acercan. En el enfisema obstructivo o en los casos de notables diferencias volumtricas entre ambos pulmones, se puede observar una verdadera hernia pulmonar a ese nivel.
Figura 1.2. Divisin anatmica del mediastino: vista lateral. AP (PA) Pericardio anterior, PP (PP): Pericardio posterior, PAR(RPA): Receso preartico del pericardio. 1- Manubrio del esternn; 2- Mediastino superior (Verde); 3-Plano imaginario del ngulo esternal al borde inferior de T4; 4-Mediastino anterior (Amarillo); 5- Silueta del corazn (Marrn claro); 6- Mediastino posterior (Azul); 7-Diafragma; 8-Fondo de saco costodiafragmtico; 9-Aorta abdominal. La lnea del ngulo estemal al borde inferior de la T4 (Rojo), divide el mediastino inferior del superior.
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Anatoma
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Figura 1.14. Este es un corte que evidencia claramente el arco artico. Del circuito venoso encontramos la VCS como reunin del tronco venoso braquioceflico derecho y tronco venoso braquioceflico I. Cuando se pasa por el plano central del arco artico, se dibuja una imagen que por su similitud la hemos denominado Signo de la abeja, la cabeza de esta es la VCS y el cuerpo el arco artico. 1- Plano graso prevascular 4- Arco artico 2- VCS 5- Trquea 3- Pezn parcialmente retrado en mama I 6- Esfago
El corte tomogrfico de figura 1.14. informa esencialmente sobre las siguientes estructuras anatmicas del mediastino. a) Arco artico b) VCS c) Trquea y ndulos linfticos del rbol trqueobronquial. d) Esfago e) Tejido celular retro-esternal f) La estrecha contigidad entre el arco artico y la trquea, explica la compresin y deformacin de la trquea y del nervio recurrente larngeo I. en pacientes con aneurisma del arco artico.
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Figura 1.15. El plano de corte pasa por la parte baja del arco artico, siendo evidente el contorno de la porcin ascendente y descendente del arco artico. El cambio de densidad en la porcin central del arco, destaca que en los 10 mm de espesor el corte toma parte de la densidad vascular del arco y parte del plano graso correspondiente a la ventana articopulmonar, siendo como resultante una densidad promedio de todos los incorporados en ese espesor de corte que genricamente denominamos Volumen Parcial o valorizacin densitomtrica promedio. De la vena se desprende una estructura muy delgada hacia atrs que corresponde a volumen parcial del cayado de la vena cigos. El esfago puede variar, segn su fase de contraccin o relajacin, pudiendo distenderse al deglutir aire. Se observa como en los cortes precedentes un pequeo contenido graso que recubre las estructuras mediastinales separndolos de los contornos pleuropulmonares. 1- VCS 2- Ganglios linfticos de tamao habitual en el territorio retro cavo pretraqueal 3- Plano graso prevascular 4- Volumen parcial del arco artico y grasa subyacente 5- Msculo serrato anterior 6- Trquea 7- Esfago 8- Volumen parcial del cayado de vena cigos 9- Aorta torcica descendente En el corte bajo del arco artico de la figura 1.15. se observa: a) Aorta ascendente en su segmento pre-innominado. b) Aorta torcica descendente alta inmediatamente distal a la arteria subclavia I. c) VCS en su segmento extrapericrdico. d) Trquea y ganglios peritraqueales y de la bifurcacin traqueal. e) Esfago en relacin estrecha con la cara derecha de la aorta torcica descendente. Explica las deformidades del esfago torcico en presencia de aneurisma de la aorta.
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Receso dextroventral-Vena Cava Inferior Se encuentra en el ngulo anterior derecho y borde derecho de la base del pericardio. Este receso pericrdico se extiende por 2-3 cm en sentido transversal hacia la derecha entrando debajo de la reflexin de la pleura en el ngulo pleuro-mediastnico. En sentido ntero-posterior se extiende en adyacencia a la cara anterior de la vena cava inferior, figuras 1.27 e , f, g, (flecha roja). Nosotros, (DL) hemos descripto este receso, dextroventral-VCI, en observaciones durante la ciruga del corazn. Su observacin es del 90% en la apertura clsica del pericardio para exponer el corazn, figura 1.27h. El segmento redondeado de la cara inferior de la AD que se proyecta a la derecha de la VCI y del surco AV asienta sobre la cara superior del pliegue pericrdico del receso preVCI. El borde agudo del receso dextroventral-VCI corresponde al surco AV derecho. Desde el punto de vista de la patologa hemos observado un absceso recidivado despus de algunos das de drenar una infeccin mediastnica. La fiebre persistente oblig a una reintervencin con el drenaje de material purulento, con maniobras digitales, que se haba alojado en el receso dextroventral-VCI de amplio desarrollo. 3 X 10 6 9 1
En el drenaje normal de la cavidad pericrdica al finalizar la ciruga cardaca, algunos cirujanos prefieren drenar adems de la cara anterior del corazn la cara inferior; para esto ltimo es preferible utilizar un tubo preformado que se aloja en el receso dextroventral-VCI, y avanza curvado por la cara inferior de la AD y del VD. La base del pericardio se adhiere fuertemente sobre la convexidad del diafragma en una extensin que vara de 911 cm en sentido transversal y de 5-6 cm en sentido nteroposterior. La adherencia freno-pericrdica adquiere una disposicin triangular de bordes redondeados, figura 1.27 c y d. L. Testut y O. Jacob, (Delorme y Mignon) 1920. El borde anterior del tringulo es convexo hacia adelante, a nivel de la lnea medioesternal se acerca al peto esternocostal; por el contrario en su extremidad izquierda (pex del pericardio), se aleja de la pared costal por una distancia de 3-5 cm y en su extremidad derecha (receso pre-VCI) por una extensin de 6-7cm. El borde izquierdo del tringulo es fuertemente oblicuo y se dirige desde el pex del pericardio hasta la cara izquierda del orificio diafragmtico de la VCI. El borde derecho del tringulo es ligeramente oblcuo hacia atrs y adentro, se inicia en el receso dextroventral-VCI y termina cuando se encuentra con el borde izquierdo en el lado interno del orificio que da paso a la VCI, figura 1.27c.
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2 2 3 4
7 8
6 8 8 X 1
Figura 1.27c. Zona de adherencia frenopericrdico vista por arriba. XX, lnea media 1- Diafragma 2- Hojilla anterior 3- Hojilla derecha 4- Hojilla I 5- Escotadura posterior del centro frnico 6- VCI 7- Zona de adherencia del pericardio al centro frnico 8, 8- Lnea segn la cual se han fundido sus dos fornaciones fibrosas (ligamento frenopericrdiaco anterior). 9- Esfago 10- Aorta
Figura 1.27d. Seccin verticomedia de la zona de adherencia frenopericrdico, pasando por el eje XX de la figura precedente. 1- Pericardio 2- Saco fibroso 2- Hoja serosa parietal 3- Hoja serosa visceral 4- Cavidad 5- Miocardio 6- Centro frnico 7- Tejido celular laxo que une el pericardio con el centro frnico 8- Punto en que las dos formaciones fibrosas estn fusionadas (ligamento frenopericrdico anterior)
Segn L. Testut - A. Latarjet, Copyrigth 1977, Salvat Ed., por cortesa.
28
VD P
Pleura
Pericardio
VD
VCI
VCI
Figura 1.27e. Recuadro: la flecha (roja) seala el receso dextroventralVCI.
Figura 1.27f. Receso dextroventral-VCI. El corazn ha sido extrado.
1 13 2 12 11 10 5 9 6 3 4 5
Figura 1.27g. Dextroventral-IVC recess (red arrow). 1- Aorta; 2- Pulmonary Carina; 3- Vestigial fold; 4- L.S.P.V. (Left superior pulmonary vein); 5- Lateral recess; 6- L.I.P.V. (Left inferior pulmonary vein); 7- Oblique sinus; 8- I.V.C.; 9- R.I.P.V. (Rigth inferior pulmonary vein); 10- R.S.P.V. (Rigth superior pulmonary vein); 11- Retro-caval recess; 12- S.V.C.; 13- Aortocaval recess Segn W. McAlpine (The pre-IVC recess has been incorporated to the original McAlpine Drawing), Copyrigth SpringerVerlag, 1975.
Figura 1.27h. Apertura del pericardio en la ciruga cardaca (lneas en punto azul).
29
1
Anatoma
En la cara posterior de la AD se puede determinar el surco terminal, poco profundo, que se encuentra a la derecha de la VCS y VCI . El surco terminal es una manifestacin externa de la cresta terminal, banda muscular bien desarrollada que marca la unin del seno venoso y la aurcula primitiva en el embrin. En la parte superior de la cresta terminal, flanco derecho de la VCS, se encuentra el ndulo sinusal (Keith y Flack), figura 1.32. El surco aurculo-ventricular o surco coronario, separa las aurculas de los ventrculos. El surco aurculoventricular est en un plano de 45 de inclinacin con respecto a la horizontal y marca la posicin del orificio u ostio del VI. En el surco aurculo-ventricular izquierdo se aloja la arteria circunfleja rama de la coronaria izquierda; en el lado derecho, la coronaria derecha. En la cara diafragmtica del corazn se aloja en el surco aurculoventricular el seno coronario. El surco aurculoventricular se encuentra interrumpido en su cara ventral o esterno-costal del corazn por la emergencia del cono pulmonar (infundbulo). En la cara esterno-costal de los ventrculos a la izquierda del cono pulmonar se origina el surco interventricular anterior que se dirige al pex del corazn y separa al VD del VI. En el surco interventricular anterior se aloja la arteria coronaria descendente anterior, que junto a la circunfleja, es rama de la arteria coronaria izquierda. La arteria descendente anterior, de gran importancia en la patologa de la enfermedad coronaria arterioesclertica y en la resolucin quirrgica o angioplstica de esta patologa, se aloja en la profundidad del surco interventricular anterior, cubierta por el epicardio y rodeada de tejido adiposo. El surco interventricular inferior o diafragmtico separa al VI del VD en la cara diafragmtica del corazn. La encrucijada entre el surco aurculo-ventricular y el surco interventricular inferior se denomina la cruz del corazn. El punto de cruce puede estar representado por la unin de 4 ngulos rectos pero, debido a que el surco aurculo-ventricular en el VD se encuentra ligeramente descendido en direccin al pex del mismo, el punto de cruce adopta una disposicin compleja, figura 1.39a. La anatoma de la cruz del corazn es muy importante porque corresponde en la cavidad de la AD al tabique interauricular muscular (tringulo dorso-ceflico del septum interventricular, V. Anatoma espacial). En la adyacencia de la cruz del corazn se encuentran: a) El segmento distal del seno coronario justo antes de desembocar en la AD. Numerosas venas coronarias desembocan en el seno a este nivel. b) La arteria coronaria derecha dentro de sus variadas formas de terminacin. En 70% de los casos origina la arteria coronaria descendente inferior que recorre el surco inter-ventricular inferior. c) La arteria del ndulo aurculo-ventricular, habitualmente rama de la coronaria derecha (en el 70% de los casos) y la 1ra. septal spero-inferior tambin originada en la CD.
L.A. L.V.
R.A. R.V. C D
Figura 1.39a. Cara posterior del corazn -vista dorsal-. A- El VI (LV) est esquematizado en el plano de su ostio. B- La AI (LA) se muestra en relacin al aspecto interior del ostio del VI. C- El VD (RV) se aplica en vista al plano del ostio de la tricspide el cual es inferior al ostio del VI (LV). El surco interventricular inferior que as se forma, est a la derecha de la AI (LA). D- La AD (RA) se aplica a las otras cmaras. La AD se dispone alrededor de la AI (LA) colocando el surco interautricular posterior an mas hacia la izquierda del surco interventricular inferior. Las flechas sealan el tringulo dorsoceflico del septum interventricular (tabique muscular de la AD-asiento del tringulo de Koch, V. Anatoma espacial).
L.A.
R.A.
L.A.
R.A.
L.V.
R.V.
L.V.
R.V.
Implied
Actual
Figura 1.39b. Se observa a la izquierda el esquema del concepto generalizado en la conformacin de la cruz del corazn, en el esquema de la derecha la disposicin real de la cruz del corazn como se ha mostrado en el esquema de la figura 1.39a.
41

Figura 1.41a. Exposicin de la cavidad de la aurcula derecha vista en posicin quirrgica, con el operador en el lado derecho de la mesa. 1- Vena cava superior; 2- Vena cava inferior; 3- Fosa oval; 4- orificio del seno coronario; 5- Banda del seno o tendn de Todaro; 6- Valva septal de la tricscupide; 7- Tringulo de Koch. El vrtice del tringulo de Koch est dado por la unin del tendn de Todaro y el cuerpo fibroso central (nadir del seno NO-coronario). En este vrtice se encuentra el ndulo aurculoventricular. 8- Vlvula de Eustaquio (vena cava inferior). 9-Vlvula de Tebesio (seno coronario). Estas dos ltimas vlvulas provienen embrionariamente de la valva derecha de la vlvula bicspide del seno venoso. 10-Ndulo sinusal en la pared ventral de la unin de la VCS con la aurcula derecha.
6 7 4 9 8
2 1 3
10 5
B
5 4 Figura 1.41b. Recuadro: El cirujano levanta el cuerno ntero-superior de la vlvula de Eustaquio (1) para hacer prominente el trayecto del tendn de Todaro en el tabique interauricular. El tendn se inserta en el cuerpo fibroso derecho central (2), y con el anillo de la valva septal de la tricspide seala el vrtice del tringulo de Koch donde se encuentra el ndulo aurculoventricular (3). Inmediatamente ventral al ndulo aurculo-ventricular se encuentra la comisura anteromedial de la tricspide (4) que se inserta en el septum membranoso (5). En posicin ceflica al ndulo aurculo-ventricular se encuentra el nadir del seno No-coronario de la vlvula artica (6) y en posicin ceflica al septum membranoso, el trgono fibroso anterior derecho (7). Las comisuras anteromedial (4) y posteromedial (8) son los puntos electivos del sostn en los procedimientos de anuloplastia de la vlvula tricspide. a: 7 mm, distancia aproximada entre el ndulo aurculoventricular y la insercin de la valva septal de la tricspide. b: 20 mm, distancia aproximada entre el orificio del seno coronario y la comisura pstero-septal de la tricspide.
a b 2 3 1
Dibujos (modificados) segn D. Liotta, D. A. Cooley, C. Cabrol, 1985
44
1
Anatoma
1
Figura 1.45a. Septm membranoso (atrioventricular). 1- Cspide artica; 2- Membrana atrioventricualr del septum membranoso; 3- Membrana interventricular del septum membranoso; 4- Cresta del septum muscular interventricular; 5- Septum interventricular; 6- Porcin atrio-ventricular (ADVI); 7- Porcin ventrculo-ventricular del septum membranoso (VD-VI); 8-Valva septal de la tricspide Dibujo (adaptado) segn A. Rienmens Chineider, 1967.
AD 6 (RA) 7 8 3 4 5 2 VI (LV)
1 13
Figura 1.45b. Esquema del sistema de conduccin. La pared anterolateral del V.D. se ha resecado, el anillo tricspide y parte de la pared de la A.D. 1- VCS; 2- Ndulo sinusal; 3- AD (RA); 4- Surco terminal (en rojo); 5- Ndulo atrioventricular; 6- Orificio del seno coronario; 7- VCI; 8- Insercin de la valva septal de la tricspide en el septum interventricular; 9- Rama D del haz de His; 10- Rama I del haz de His. La bifurcacin del haz de His cabalga en la cresta del septum muscular interventricular; 11- Septum membranoso; 12- Tronco de la arteria pulmonar; 13- Aorta ascendente. Dibujo (adaptado) segn E. Gardner y R. ORahilly, Copyright W.B. Saunders company, 1986-Interamericana Mc Graw-Hill, 1989; por cortesa.
12 2 11 3 4 5 6 7 10
53
A triangle of Koch tendon of Todaro atrial septum atrioventricular node
B penetrating atrioventricular bundle atrial septum
tendon of Todaro
Figura 1.45e. Sections through the atrioventricular junction show the position of the AV node (arrowhead) within the triangle of Koch (A) and the penetrating atrioventricular bundle of His (arrowhead) within the central fibrous body (B). (From Anderson, R.H., Wilcox, B.R., and Becker, A.E.: Anatomy of the normal heart. In Hurts, J. W. Anderson R.H., Becker, A.E. and Wilcox B.R. (eds); Atlas of the Heart. New York, Gower Medical Publishing, 1988.
AVN HB LBB RBB P

Figura 1.45f. Schematic representation of trifascicular bundle branch system. AVN, atrioventricular node; HB, His bundle; LBB, main left bundle branch; A, anterosuperior fascicle of the left bundle; P, posteroinferior fascicle of the left bundle branch; RBB, right bundle branch. (Modified from Rosenbaum M.B., Elizari M.V., and Lazzari, J.O.: The Hemiblocks. Oldsmar, Fl, Tampa Tracing, 1970.
Figuras 1.45 e, f, g, h, reproducidas de E. Braundwald, Copyright W.B. Saunders Company, 1997; por cortesa. Hemos mantenido leyendas y epgrafes en Ingls para conservar la originalidad de las ilustraciones y como estmulo a los estudiantes en la comprensin del Ingls Mdico. La figura 1.45f. reproduce en sntesis los trabajos de un encumbrado cardilogo e investigador argentino, el Dr. Mauricio Rosenbaum junto a los doctores M.V. Elizari y J.O. Lazzari.
55
1
Anatoma
2 3
16 15 14 18 13
17
4 5 6 7 9 10 12 8 11
Figura 1.47a. Aortograma y angiografa coronaria post mortem. 1- Aorta 2- Tronco coronario izquierdo de corta extensin 3- Arteria de Kugel 4- Primera rama septal 5- Arteria descendente anterior 6- Arteria marginal obtusa de la circunfleja 7- Arteria descendente anterior de Baroldi y Comazzoni, 1967 con una rama que perfunde al VD (8) y otra que avanza hasta terminar en el pex (9) 10- Ramas diagonales 11- Ramas septales 12- Rama ventricular inferior (posterior) de coronaria D. 13- Arteria descendente inferior (posterior) 14- Arteria del ndulo A-V 15- Rama ventricular anterior 16- Rama auricular 17- Arteria coronaria D 18- Arteria aguda marginal, advirtase las pequeas ramas que emite durante su recorrido por el margen agudo del VD, que pueden confundir con las ramas septales de la arteria descendente inferior (posterior) que recorre el surco interventricular inferior (posterior).V. figura 1.48, se advierte la misma disposicin.
LAD
Figura 1.47b. Arteria 1era. septal, rama de la arteria descendente anterior que irriga al ndulo AV (ver flechas). LAD: left anterior descending. G. Abuin, Tex. Heart Inst. J. 1998, por cortesa.
HIS A V
con respecto al ostio de la arteria coronaria izquierda, debido a la inclinacin de 30 del plano valvular artico. En el 70% de los casos la arteria coronaria derecha es dominante porque da origen a la arteria descendente inferior. Aproximadamente en el 2-3% se considera super-dominante derecha al generar las arterias que irrigan toda la cara inferior del VI y an gran parte de su pared lateral. (V. Cuadernillo de Patologa-Arteria CD super dominante). En un 15% la circulacin es balanceada, es decir la coronaria derecha y la circunfleja comparten la perfusin del surco interventricular inferior. Por el contrario, en un 15% de los casos la arteria circunfleja es la dominante al originar la arteria descendente inferior.
Ramas de la coronaria derecha La primera arteria que se origina de la coronaria derecha es la arteria del cono pulmonar o arteria conal, tiene un corto recorrido anterior irriga el cono pulmonar y la cresta supraventricular. En una variable proporcin, del 5% al 30%, segn distintos autores, la arteria conal se origina en un ostio independiente en el seno de Valsalva anterior. La segunda arteria es la arteria del ndulo sinusal, tiene un recorrido levemente dorsal y francamente ceflico en busca de la cresta terminal, en la pared lateral del orificio de la VCS; se origina en el 70% de los casos de la coronaria derecha y en el 30% de la coronaria izquierda. 59
RADIOLOGA
2
Diagnstico por imgenes
RADIOLOGIA 1- Generalidades 2- Radiografa de trax y evaluacin del corazn

Generalidades
m .A
( )
(+)
En la actualidad se utiliza el tubo al vaco tipo electrnico o Coolidge compuesto por un ctodo (fuente de electrones) y un nodo (donde impactan los electrones). Ambos, se encuentran conectados a una fuente de alta tensin en el orden de 20.000 a 150.000 voltios (20 a 150 KV), con corriente continua que puede alcanzar hasta 1 Ampere (equivalente a 1.000 mili Ampere: mA), figura 2.1.
Figura 2.3.
C tod o ( ) nod o (+)
( R ay o s C at dico s )
K .V .
A T R A C C IO N E L E C T R O S T A T IC A
E lectrones C orriente de Filam ento ( R ayos C at dicos )
Placa d e T u n gsten o
A m polla de V idrio al V aco
R .X .
Figura 2.1.
En las condiciones previas, si aplicamos alto KV entre el ctodo y el nodo se genera una atraccin electrosttica (Efecto Deforest), logrando un desplazamiento de electrones hacia el nodo llamado haz de rayos catdicos. En la interaccin con el nodo, la energa cintica (Ec) del electrn se transforma en calor en algo ms del 99% y en rayos X en algo menos del 1%. La colisin con mayor energa produce un fotn de longitud de onda ms corta. El lmite mximo energtico queda determinado por la tensin pico utilizada KILO VOLTIO pico (KVp). Los choques de otros electrones con menor energa producen fotones con mayor longitud de onda. De esta manera, el haz emergente posee una variacin energtica progresiva, determinando un haz de rayos x de espectro continuo, figura 2.4.
( ) D e d istin ta E c o d istin to im p a cto
M en or velocid ad M a yor velocid ad V elocid ad in term edia
El ctodo es el emisor de electrones constituido por un filamento de tungsteno y alimentado por una baja tensin y una corriente elctrica relativamente elevada. La corriente instaurada en el filamento, por encontrarse dentro de una ampolla al vaco, genera una nube de electrones alrededor del filamento (Efecto Edison), figura 2.2.
C o rrien te C alen tam iento
H a z d e esp ectr o con tin u o
N ube electrnic a alrededor del filam ento
Figura 2.4.
Figura 2.2.
La energa del fotn es inversamente proporcional a la longitud de la onda. Un haz de fotones ms energtico (onda corta) es menos atenuado por la interposicin de un cuerpo (paciente) en relacin con otros de menor energa (onda larga). Al elevar el KV de un equipo radiolgico se podrn estudiar regiones anatmicas de mayor espesor; por ejemplo, una radiografa de trax de perfil requiere mayor
116
Figura 2.6. Proyeccin lateral en paciente con doble reemplazo valvular mitral y artico (A) y en otro paciente con exclusivo reemplazo valvular artico (B). La flecha con la letra M seala a la vlvula mitral y la flecha con Ao seala a la vlvula artica. Hilos metlicos en el esternn como rastro quirrgico (flecha).
Ao Ao M
Pstero Anterior
A R a yos X B
Perfil I.
C
Oblicua Ant. I.
D
Oblicua Ant. D.
A orta A rte ria pulm onar V.I. V.D . V.D . V.I. A .I. A .I. A .D . V.D .
A orta A rte ria pulm onar A .I.
A .D .
V.D .
V.I.
Figura 2.7. Corte transversal del trax con la silueta cardaca en las cuatro posiciones cardiolgicas convencionales. A- Posicin pstero anterior en el cual el plano sagital del cuerpo es perpendicular al chasis. B- Posicin perfil izquierdo en donde el plano sagital es paralelo al
chasis. El VD se encuentra por delante y la AI por detrs. C- Posicin OAD, con el hombro derecho rotado hacia el chasis hasta que el plano sagital del cuerpo forma un ngulo de 45. D- Posicin OAI con el hombro izquierdo rotado hacia el chasis hasta que el plano sagital forma un ngulo de 45.
Reproducido de Rushmer, Fisiopatologa Cardiovascular. W B Saunders Company Philadelphia, 1970. 118
RADIOLOGA
2
4 6
Figura 2.12b. Radiografa de trax realizada en el ao 1981, al mismo paciente de la figura 2.12a. Prominencia del botn artico e hipertrofia del VI.
24
Figura 2.13. El ndice cardiotorcico aunque expuesto a error (fase respiratoria, biotipo constitucional, etc.), sirve de orientacin y cuando es mayor de 0,50 indicara agrandamiento cardaco. En este ejemplo el ndice es de 0.42 (4 + 6 = 10 / 24).
Como referencia del tamao del corazn, se usa al ndice cardiotorcico que es anormal cuando es mayor de 0,50, figura 2.13.
Figura 2.12c. Radiografia de trax realizada en el ao 1987, al mismo paciente de la figura 2.12a. Botn artico prominente y aorta ascendente elongada e hipertrofia del VI.
3- Campos pulmonares a) Circulacin pulmonar normal El anlisis de la vasculatura pulmonar radiolgica comienza con los vasos centrales en la proyeccin frontal de la tele radiografa de trax y dichos vasos se llaman hlios o pedculos derecho e izquierdo, formados por la arteria pulmonar derecha e izquierda y acompaadas por las venas pulmonares y los bronquios. Ambos hlios tienen igual densidad y el izquierdo es algo ms alto que el derecho. Las arterias y venas intrapulmonares son arborizaciones que salen e ingresan a los hlios y que dan la verdadera trama en ambos campos pulmonares radiogrficos. El hlio derecho, tiene la forma de una Y acostada cuyo brazo superior es la vena pulmonar superior derecha y el inferior por la arteria pulmonar inferior derecha, figura 2.14 al 2.16. En individuos normales, la presin media en el capilar pulmonar es menor de 12 mmHg; mientras que, la presin coloido-osmtica del plasma es levemente menor de 30 mmHg. Aplicando el concepto de equilibrio de Starling, la presin del lquido intersticial del pulmn ha sido estimado por Guyton en alrededor de -16 mmHg.
123
Figura 2.12d. Radiografa de trax realizada en el ao 1997, al mismo paciente de la figura 2.12a. Traumatismo torcico con fractura de tres costillas del lado izquierdo (flechas) y se observa severa elongacin y dilatacin de la aorta torcica con severa hipertrofia del VI.
ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO 1- Mtodo transtorcico 2- Mtodo transesofgico

METODO TRANSTORACICO La ecocardiografa es actualmente un estudio rutinario en todo paciente al cual se le realiza un examen cardiovascular. La ecocardiografa se ha enriquecido progresivamente, de tal manera, que al ecocardiograma clsico se le ha agregado el Doppler y los estudios con estrs. En circunstancias especiales, la ecocardiografa transesofgica puede contribuir a despejar problemas clnicos no aclarados por el estudio transtorcico. Hay algunos avances recientes (sobre todo la perfusin miocrdica con contraste inyectado en una vena perifrica), que tendran un promisorio futuro, sobre todo considerando su potencial clnico. Estas tcnicas exceden el marco de este libro, por sus caractersticas y porque no hay suficiente experiencia en la Argentina en este momento, y la ecografa intravascular se describe en cateterismo cardiovascular y angioplasta transluminal coronaria. adelante hacia atrs, paralelo a su eje mayor. El que lo atraviesa perpendicular al mismo y perpendicular tambin a la superficie anterior y posterior del corazn es el plano del eje menor. Por ltimo, el plano de cuatro cmaras (o cuatro cavidades) es perpendicular a las anteriores y paralelo a las superficie anterior y posterior del corazn. Estos planos son la base a partir de los cuales se obtienen mltiples vistas intermedias. La secuencia habitual de estudio en un paciente es: a) Eje mayor paraesternal izquierdo b) Eje menor paraesternal izquierdo c) Cortes apicales d) Cortes subcostales Cada corte es llamado de acuerdo al plano de la imagen (uno de los tres planos, en general) y la ventana o posicin de la visualizacin: son el eje mayor paraesternal izquierdo, cuatro cmaras subcostal, etc. En la actualidad, el Doppler est asociado a la ecocardiografa tradicional, haciendo ms frecuente el EcoDoppler, y desplazando al exclusivo estudio con ecocardiograma bidimensional.
Ecocardiografa Normal La ecocardiografa visualiza al corazn en cortes tomogrficos en movimiento, para observar la anatoma y el funcionamiento cardaco. Los cortes del corazn parten de los tres planos bsicos: el plano del eje mayor, el plano del eje menor y el plano de las cuatro cmaras, figura 3.1, los que se repiten desde distintas ventanas ecocardiogrficas. El plano del eje mayor, es el que corta al corazn desde
Doppler Cardaco Se comienza el estudio realizando un ecocardiograma bidimensional al y luego, con la referencia anatmica provista por el ecocardiograma, se registra y oye el flujo de la sangre en el lugar del corazn que se decidi explorar. Del movimiento de la sangre, obtenida con el Doppler, se obtienen los siguientes datos: 1234567Velocidad de la sangre Direccin del flujo Caractersticas del flujo (Laminar o turbulento) Caractersticas del llenado ventricular Volumen minuto cardaco Gradiente de presin reas valvulares
Plano del eje corte

A .D. A .P. N A .D. V.D. V.I.
Principios Fsicos El rango de las ondas sonoras audible por el odo humano es de 20 a 20.000 ciclos por segundo o HERZ. El ultrasonido es aquel que tiene ms de 20.000 ciclos por segundo. Las unidades de medidas utilizadas son el Herz (Hz), que es igual a un ciclo por segundo, el KiloHerz (KHz), que es igual a 1.000 ciclos por segundo y el MegaHerz (MHz) que corresponde a 1.000.000 de ciclos por segundo.
Plano del eje largo Plano de cuatro cmaras
Figura 3.1. Planos de corte de la ecocardiografa bidimensional.
128
ECOCARDIOGRAFIA Y DOPPLER CARDIACO
3
Cortes Apicales 1- Cuatro cmaras Se obtiene desde el latido apexiano, con la AI, la AD, el VD y el VI separados entre si por los tabiques interauricular e interventricular y por las vlvulas aurculo-ventriculares, figura 3.15. En esta vista, se observa al VI desde la punta a la base y a sus paredes lateral, apical y septal posterior, con sus bordes endocrdicos y epicrdicos. Tambin, se ve al VD (cavidad y paredes), a la AD, al septum interauricular, las venas pulmonares y a la vlvula mitral y la tricspide.
Estas dos vlvulas, estn colocadas de tal manera que el flujo a travs de ellas puede ser estudiado idealmente en esta vista ya que es paralelo a ellos. En la distole, se observa un flujo rojo que atraviesa la vlvula mitral abierta hacia el VI, figura 3.16 y se anula en el pex, donde la velocidad sangunea es menor. Con Doppler pulsado, figura 3.17, la imagen espectral tiene una imagen en M diastlica, con una onda E y una onda A, que representan los picos mximos del flujo durante el llenado rpido y de la contraccin auricular respectivamente. La velocidad del flujo mitral normal oscila entre 0,6 y 1,3 m/seg. Es frecuente que en la sstole se agregue una onda negativa (en forma de V) por el flujo en el tracto
Figura 3.15. Vista apical de cuatro camaras, en distole (A) y sstole (B).
Figura 3.16. Doppler color en cuatro cmaras apical
Figura 3.17. Doppler pulsado a nivel de la vlvula mitral con el flujo de llenado del VI.
136
mltiples planos intermedios entre 0 y 180, rotando una perilla, por rotacin de la sonda, en ntero y retroflexin del extremo del endoscopio y por avance y retroceso dentro del esfago y el estmago. En la figura 3.25 se esquematizan los cortes longitudinales y transversales desde las tres posiciones del transductor y en la figura se muestran algunas imgenes de esos cortes. Igual que en la ecocardiografa transtorcica, las estructuras cardacas y el flujo sanguneo se pueden estudiar desde distintos cortes, aunque algunos son ms ptimos que otros segn la patologa a estudiar. Para estudiar la aorta torcica ascendente, arco artico y torcica descendente se utilizan los cortes esquematizados en la figura 3.26.
Figura 3.26. Cortes de la aorta torcica ascendente y descendente (arriba) y del arco artico (abajo).
Valor diagnstico de la ETE

Es evidente que la ETE ha mejorado mucho la potencialidad diagnstica de la ecocardiografa, precisando y cuantificando a ciertas enfermedades en algunas circunstancias (endocarditis infecciosa, disfuncin protsica valvular, diseccin de aorta); de tal manera, es un estudio que aporta todo lo necesario para la evaluacin. En otros casos, contribuye a la estratificacin del riesgo y del manejo de los pacientes (trombos intracardacos, empeoramiento de la funcin cardaca durante la ciruga). Sin embargo, la ecocardiografia torcica sigue siendo la tcnica principal, mientras que la ETE siendo semi-incruenta, provoca cierta incomodidad en el paciente y requiere un entrenamiento especial. Por tal motivo, es restringida su aplicacin a pacientes seleccionados de acuerdo al beneficio agregado de su informacin. 141
Figura 3.25. Planos de corte transversales y longitudinales de la ecografa transesofgica, desde la posicin transgstrica (arriba), media (centro) y de la base (abajo).
Con esta tcnica es factible discernir con bastante precisin el estado antomo funcional de estos tres elementos (VD, VI y septum) y sus anomalas antomo funcionales, figuras 4.7 y 4.8.
Aortograma en OAI Con preferencia se realiza en OAI 60 y normalmente no hay pasaje de contraste desde la aorta hacia el VI y en casos irrelevantes, se puede detectar un pequeo pasaje de material de contraste, figuras 4.9 y 4.10.
4- Formas geomtricas de las cavidades cardacas Reconociendo sus limitaciones, se puede asumir que las cavidades cardiacas pueden homologarse con ciertas formas geomtricas. Ventrculo derecho . Despus de mltiples estudios realizados con moldes en cadveres humanos, se lleg a considerar que el VD tiene semejanza con un prisma de base triangular. La base del prisma corresponde a su pared inferior y el vrtice correspondera a la parte media del plano de la vlvula pulmonar. La altura del prisma, se extiende desde la mitad de la base hasta la mitad del plano de la vlvula de la arteria pulmonar. Las paredes laterales mayores corresponden por un lado al septum interventricular y por el otro lado a la pared lateral y anterior del VD, unindose por delante en una arista y por detrs, en una cara lateral menor y que corresponde al plano de la vlvula tricspide, figuras 4.3 y 4.4. Ventrculo izquierdo. El ventrculo izquierdo tiene una forma geomtrica con cierta semejanza con un elipsoide de revolucin alargado (forma de pelota de rugby o de huevo de gallina), con un eje mayor y dos ejes transversales menores y de igual dimensin. En individuos normales, esta semejanza es ms evidente al fin de la distole ventricular (mximo tamao ventricular), mientras que al fin de la sstole ventricular (menor tamao ventricular) tiene mayor semejanza con un cono truncado. Sin embargo, en clculos estimativos volumtricos, no hay diferencias significativas utilizando las dos formas geomtricas para el volumen de fin de sstole (Pujadas, G., 1980). El eje mayor del VI se extiende desde la mitad del plano valvular artico hasta el pex del VI; mientras que los dos ejes menores, se encuentran perpenticularmente en la mitad del eje mayor, figura 4.1. Aurculas. La aurcula izquierda tiene una forma geomtrica semejante con un elipsoide -como el VI-; mientras que, la aurcula derecha tiene una forma de un cubo alargado pero con trazados curvos en su pared lateral y en el septum interauricular.
Figura 4.7. Parte superior: Diferentes alteraciones del VD en biventriculograma simultneo en OAI. Parte media: Alteraciones electivas del VD con ventriculograma del VD en OAD. Parte inferior: Alteraciones electivas del VD o VI de ambos en OAI. (Azul VD y Rojo VI). ESPESOR DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR (THICKNESS OF SEPTUM)
AMI: ABNORMAL POSITIONS OF INTERVENTRICUALR SEPTUM
Figura 4.8. Biventriculograma simultaneo en OAI. Parte superior: Alteraciones del grosor del tabique. A la izquierda, grosera hipertrofia y a la derecha gran disminucin de espesor. Abajo: Anormal desplazamiento del septum hacia la izquierda o hacia la derecha y anormal rectificacin. 148
5-Evaluacin semicuantitativa del Ventriculograma izquierdo y derecho Con el ventriculograma izquierdo es factible hacer estimaciones semicuantitativas de: 1) movilidad regional del VI; 2) clculos de volmenes y fraccin de eyeccin; 3) medicin de grosor de pared y masa del VI.
CATETERISMO CARDACO
4
A. VISTA FRONTAL
B. SECCION TRANSVERSAL
AORTA V.C.S. ARTERIA PULMONAR PULMON DERECHO PULMON IZQUIERDO
A.D. V.I. V.D. V.C.I. Ao A.D. V.D.
A.I. A.P. V.I.
Figura 4.17. Orientacin del corazn dentro del trax. A- Proyeccin frontal en donde predominan las cavidades cardacas derechas (en azul) B- Corte transversal con la proyeccin oblicua del corazn y del septum interventricular
perfil
OAD 30
OAI 60
frontal
Figura 4.18. Con la misma disposicin espacial de la figura 4.15, se puede apreciar la relacin del aro y del bucle con la coronaria derecha (azul) y coronaria izquierda (rojo). En corte transversal, las proyecciones radiolgicas perpendiculares entre s: OAD 30 en rojo, OAI 60 en azul, la proyeccin frontal en amarillo, y con el perfil en naranja. 154
1 1 b a 5 d 2 c 3 4 5 4 3
2 6 7
Figura 4.19a. Figura 4.19b. Coronaria derecha normal en OAI 60 (grados). Coronaria izquierda normal OAI 60 (grados) (hemiaxial). 1- Arteria del ndulo sinusal; 2- Arteria del margen agudo, con 1- Ostium de coronaria izquierda; 2- Tronco de coronaria izquierda; origen muy proximal; 3-Arteria descendente posterior; 4- Arteria 3- Arteria descendente anterior; 4- Ramas septales; 5- Diagonales; posterior ventricular; 5- Arteria del ndulo A-V 6- Arteria circunfleja; 7- Marginal obtusa Tercio proximal entre a y b; tercio medio entre b y c; tercio distal entre c y d. Figuras 4.19 y 4.20 reproducido de M. del Ro, J. C. Romero, 1992.
1 2 5 6 3 6
1 2 5 4
3 4
C
Figura 4.19c. Coronaria izquierda normal en OAI 70 (grados). 1- Tronco de coronaria izquierda; 2-Arteria descendente anterior; 3- Ramas septales; 4- Diagonales; 5- Arteria circunfleja, 6- marginal obtusa
D
Figura 4.19d. Coronaria izquierda normal en OAI 30 (grados). 1- Tronco coronario izquierdo; 2- Descendente anterior; 3- Septales; 4- Diagonales; 5- Diagonalis o biseptriz (trifurcacin del tronco coronaria izquierda); 6- No hay marginal obtusa, porque funcionalmente se encarga la arteria diagonalis.
155
Anatoma, Fsiologa y Fisiopatologa
TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

1- Tomografa computada (TC); 2- Resonancia Nuclear Magntica (RNM); 3- Cortes anatmicos de la TC y de la RNM; 4- Utilidad diagnstica de la TC y de la RNM. 5- Reconstructor Dinmico Espacial. 1- TOMOGRAFA COMPUTADA (TC) . Conceptos generales de la TC . Componentes bsicos de la TC . Utilidad de la TC en el estudio del sistema cardiocirculatorio negativos (el aire, con valor 1000). El valor se designa como Unidad Hounsfield (U.H.), y los fluidos o tejidos corporales blandos tienen un rango entre +5 hasta +80 U.H. y el tejido graso, con valores negativos. Con adecuada calibracin del aparato de TC se puede objetivar en U.H. la valoracin densitomtrica entre un lquido con alta o baja concentracin de protenas (con mayor concentracin de protenas hay mayor ndice de atenuacin).
Conceptos generales de la TC La principal coincidencia entre los estudios radiolgicos convencionales y la TC es que poseen un tubo de rayos x como fuente primaria de energa. Sin embargo, la TC permite obtener una mayor gama de grises de los distintos tejidos orgnicos, segn su ndice de atenuacin, en relacin a la RX convencional y al poder de discriminacin de la visin humana. Con la TC se obtuvo una escala asignando valores arbitrarios a distintos compuestos de acuerdo al ndice de atenuacin (Escala de Hounsfield). Al agua se le asign el valor 0 (cero) y a las sustancias con ndice superior de atenuacin con valores positivos (el tejido seo con valor +1000) y con menor atenuacin que el agua con valores
Componentes bsicos de la TC Dispone de: 1- Sistema de adquisicin de datos. a) Camilla b) Fuente de alta tensin c) Tubo de rayos x d) Matriz de detectores 2- Procesado electrnico (computadora): conversin analgica-lgica y conversin lgica-analgica. 3- Consola de comando: Teclado, monitores, distintos tipos de registros, figura 5.1.
Figura 5.1.
COMPONENTES BASICOS DEL T.C.

1) Adquisicin de Datos 2) Procesado Electrnico
C.A.L.
R S T
Conversin a Sistema Binario ( Seal Analgica transformada en Lgica)
G.A.T.
ORDENADOR
b) (Generador de Alta
Tensin)
C.L.A d) a) Camilla
Detector
Conversin Inversa ( Seal Lgica transformada en Analgica )
c) Tubo de RX
3) Ejecucin Tcnica
Seal de Vdeo
Monitor
Consola de Comando Distintos Tipos de Registro Teclado Por Ej. Copiado Lser
164
TOMOGRAFIA COMPUTADA Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
5
Dispone de una camilla con plano deslizable radiolcido (fibra de carbono), que no interfiere con los rayos x. El desplazamiento (manual o con un programa establecido), puede llegar a ser de milmetro a milmetro. Tiene una fuente de Alta Tensin, con un transformador trifsico, que eleva la tensin a 120 KV y dispositivos de gran disipacin trmica; mientras que, a la salida del tubo hay un dispositivo que limita el ancho del haz de rayos x (colimador). La matriz de detectores (slidos compuesto por cristales o gaseosos), es un dispositivo donde los rayos x que lo alcanzan se transforman en una diferencia de potencial (seal analgica) y se convierte al sistema binario (seal lgica), para enviar al ordenador donde dis-
pone de acuerdo al grado de complejidad de la computadora la posibilidad de reconstruir adecuadamente la imagen. Para el procesamiento de la imagen (en un monitor o sobre una pelcula), requiere un nuevo paso de conversin -inverso al anterior-, lgico-analgico, como diferencia de potencial variable. La imagen del monitor, se encuentra constituida por mltiples imgenes elementales (celdas), ordenadas en una cuadrcula. Cada celda cuando ocupa un plano constituye el pixel (picture element) o superficie elemental y un volumen en el espacio se llama voxel. El tamao del voxel vara segn el espesor del corte elegido (1 a 10 mm), y cuanto ms pequeo, ms resolucin diagnstica tiene el estudio tomogrfico, figuras 5.2 y 5.3.
COMPUTED VOLUME-IMAGE
COMPUTED TRANSVERSE IMAGES
Figura 5.2. Creacin de una imagen tridimensional con mltiples imgenes en paralelo gatilladas cada 11 mseg y el volumen reconstruido cada 16.7 mseg. La alineacin cbica de los voxels permite componer con la computadora a las imgenes en rodajas en imgenes de volumen. Ritman E. Phisiologist 22 (6): 39, 1979 Mayo Clinic.
06/81/ELR/BKG
Figura 5.3. Esquema de tres tipos de representaciones obtenidas con el Reconstructor Dinmico Espacialaplicable a la TC y RNM- en base a cortes transversales del VI. A: Imagen de una rodaja que simula un corte ecogrfico; B: Imagen proyectada que simula un estudio angiogrfico; C: Imagen de superficie sombreada que asume las verdaderas caractersticas tri-dimensionales de la estructura estudiada. Sinak y col. Mayo Clinic Proceeding 60: 383,1985.
DSR Scanned Transverse Cross Sections of Left Verticle Chambers
Slice Image A
Projection image
Surface Display
12/84/ELR
165
ESTRUCTURA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

CONCEPTOS DE MECANICA HIDRAULICA Y REGULACION NEUROENDOCRINA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR distenderse cuando ingresa sangre durante la sstole del VI y retraerse durante la distole. Esto permite recircular en el sistema arterial durante la distole, una cantidad de sangre acumulada en la aorta en el perodo sistlico y que puede avanzar en el sistema arterial utilizando la energa de distensin y contraccin de la pared artica, figura 6.1. Las caractersticas estructurales de la capa media arterial estn ntimamente relacionadas con esta funcin de la aorta, y siendo una arteria eminentemente elstica, su gran distensibilidad le permite realizar el efecto de amortiguacin, figura 6.2. La composicin estructural de la aorta en su capa media (fibras elsticas, musculares y colgeno), vara en la aorta a medida que se aleja del corazn y as, en la aorta abdominal y especialmente en su porcin distal y en las arterias de mediano calibre, cede el predominio de fibras elsticas con incremento de las fibras musculares. En las arterias de pequeo calibre y en las arteriolas, es neto el predominio de tejido muscular y esto tiene relacin con sus condiciones funcionales, que consiste en reducir activamente el calibre vascular, figura 6.2. Normalmente, estos pequeos vasos arteriales y fundamentalmente las arteriolas y la metaarteriola del capilar, se encuentran en estado de semicontraccin y esto constituye el tono vascular. En esta parte de la circulacin arterial, se produce la cada de la presin arterial y por tal motivo, acta como un sector de resistencia
-Conceptos generales de mecnica hidrulica -Integracin de los conceptos de hidrulica y regulacin neuroendcrina -Sustancias endcrinas, paracrinas e intracrinas -Sistema renina-angiotensina-aldosterona -Prostaglandinas -Sistema calicreina-cninas (SCC) -Hormona natriurtica auricular
CONCEPTOS GENERALES DE MECNICA HIDRULICA El corazn funciona como una bomba que aspira sangre y por la contraccin ventricular expulsa sangre. En mecnica hidrulica, se define al corazn como una bomba aspirante e impelente. Esta bomba, requiere vlvulas para mantener el movimiento del fluido sanguneo en sentido unidireccional y en forma antergrada. Entre la AD y el VD existe la vlvula tricspide y entre la AI y el VI la vlvula mitral; mientras que, a la salida del VD est la vlvula pulmonar y a la salida del VI se encuentra la vlvula artica. En personas normales, el grosor de la pared de ambas aurculas es de 2 mm, del VD es de 3 a 4 mm y la pared del VI oscila entre 10 a 12 mm, y estas variaciones en el espesor de cada cmara cardaca se encuentran relacionadas con el variable trabajo que realiza cada una de ellas. Adems, el espesor de cada una de las paredes aumenta entre un 20% al 30% durante la mxima contraccin del ciclo cardaco. El VI debe expulsar sangre hacia el circuito arterial sistmico de elevada presin (120 a 140 mmHg de presin mxima), mientras el VD debe hacerlo contra un circuito de baja presin (30 mmHg de presin mxima). El VI tiene una gran potencia de contraccin y en estudios experimentales con aorta de cadveres, fue necesario para obtener una curva de presin similar a los seres vivos, utilizar una masa de 15 kg con un brazo de 2 m de longitud unido a un pistn cuyo envin permite eyectar el lquido hacia la aorta. Por su parte, el VD empieza la contraccin antes que el VI pero como es ms dbil su contraccin, termina el perodo sistlico al mismo tiempo o an despus que el VI. La transformacin de un flujo sanguneo pulstil del VI (con movimiento sanguneo hacia el circuito arterial exclusivamente en la fase de eyeccin del perodo sistlico ventricular) a un movimiento sanguneo pulstil sisto-diastlico arterial, se debe al fenmeno de amortiguacin de la aorta debido a la gran elasticidad de su pared que le permite 178
Figura 6.1. Progresin de la onda de presin en la aorta torcica desde su origen, con peridica distensin y retraccin (rojo) de la pared artica. Reproducido de Guyton, 1991.
ESTRUCTURA , FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA CARDIOVASCULAR
6
Estructura, Fisiopatologa y Fisiologa Cardiovascular
INTERCAMBIADOR
RESISTENCIA
RESISTENCIA
100
60
40
20
0 Corazn Grandes Aorta y Arterias Grandes Arteriolas Capilares Venas Resistivas Venas
DIAMETRO 25mm 30mm PARED (ESPESOR) 2mm 1,5mm ENDOTELIO ELASTINA MUSCULO LISO COLAGENO Figura 6.2.
AMORTIGUADOR
80 BOMBA
4mm 1mm 20u
30u 30u
35u 1u
8u 2u
20u 5mm
CAPACIDAD
120
5mm
Relacin del funcionamiento del VI con el sistema arterial y sus relaciones con la estructura de la pared arterial en los grandes vasos (elastancia); en medianos y pequeos vasos de las arterias, los capilares y el sistema venoso.
y de all que primariamente se denomin resistencia arteriolar. Sin embargo, hubo fisilogos que se opusieron a dicha denominacin considerando que es difcil discernir si el sector de resistencia es arteriolar, metaarteriolar o de ambos. Por tal causa, actualmente se prefiere utilizar una denominacin genrica y de ndole funcional, como la resistencia vascular sistmica y en el caso de la circulacin pulmonar, se usa el trmino resistencia vascular pulmonar. Si todo el sistema arterial, sistmico y pulmonar, estuviera en estado de dilatacin o semidilatacin durante bastante tiempo, se producira una excesiva captura de sangre perifrica y quedara exange el sistema circulatorio. El estado de semicontraccin (tono vascular) regula la cantidad adecuada de la circulacin manteniendo un adecuado equilibrio circulatorio. Dentro de un concepto exclusivo de mecnica hidruli-
ca, el corazn actuara como una canilla abierta, con apertura y cierre peridico, generando un flujo intermitente de lquido que pasa hacia una manguera (sistema arterial), en cuyo extremo distal hay una boquilla de salida, cuya graduacin se logra como en un sistema de rosca que permite modular el tipo de chorro (arteriola y metaarteriola relacionadas con el tono vascular o resistencia vascular). La goma de la manguera, tiene una adecuada elasticidad cuando es nueva o con poco uso, y se va haciendo ms dura con el uso y la exposicin al agua y al sol, dndole una textura de gran rigidez. Esto guardara relacin con las arterias de individuos jvenes y sanos -de buena elasticidad- con relacin a las arterias de individuos de edades crecientes por arriba de los 50 aos de edad y ms an, en pacientes hipertensos y/o diabticos, en los cuales las arterias pierden elasticidad y se tornan duras o rgidas. 179
Estructura, Fisiologa y Fisiopatologa Cardiovascular
1- Capa o tnica interna o ntima Hacia la luz arterial, la ntima se encuentra tapizada por un endotelio cuyas clulas tienen forma alargada, fusiforme y orientada hacia el eje largo de la aorta, influenciados por el flujo sanguneo, y cuyo lmite externo se encuentra en la lmina elstica interna. En el espesor de la ntima hay gran cantidad de tejido conectivo, y este aumenta con el transcurrir de los aos y llega a un valor mximo de 0,4 mm Durante la tercera y cuarta dcada de vida aumenta el tejido colgeno e incluso se agregan fibras elsticas. Tambin aparece en la ntima una substancia elemental (ground substance) que
se tie metacromticamente con azul de toluidina o azul de metileno, indicando que contiene mucopolisacridos cidos que aumentan con la edad y llegan a su mxima concentracin entre la cuarta y quinta dcada de vida (Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960). La substancia elemental se acumula en mayor proporcin sobre la membrana elstica interna, y cerca de la quinta a la sexta dcada se borra el lmite externo de la tnica interna con fragmentacin de las fibras elsticas. Antes de dicha fragmentacin, se distingue la lmina elstica interna por su mayor grosor en relacin con las otras lminas elsticas (Bunting, CH, 1953; Bertelsen, S, 1960; Braunstein, H, 1960), figuras 7.2 y 7.3.
1 3 2
2 3
T.G.
N N A V
Figura 7.2b. Se distinguen las 3 capas arteriales (ntima, media y adventicia), con las fibras elsticas en gran cantidad (flecha con letra E). Coloracin para fibras elsticas (orcena) x 160.
Figura 7.2a. Cortes histolgicos de la aorta (arteria elstica), 7.2 a y b. 1-ntima; 2-capa media; 3- adventicia. Por la adventicia,transcurren filetes nerviosos (N), y en periadventicia hay: arterias (A), venas (V) y tejido graso (TG). Coloracin Masson x 64.
b 2 3 1 a c
Nucleo de musculo liso
Figura 7.3a. Cortes histolgicos de arteria mediana (tipo muscular). Las 3 capas se individualizan con la misma numeracin de la figura 7.2. Coloracin con hematoxilina eosina x 160.
Figura 7.3b. Coloracin para fibras elsticas de una arteria muscular con orcena x 160. a- membrana elstica interna; b- membrana elstica externa; c)fibras musculares lisas.
196
ANATOMA, FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA ARTERIAL
7
B- FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DEL SISTEMA ARTERIAL 1. La bomba cardaca y el amortiguador 2. Resistencia vascular 3. Presin arterial 4. Tensin parietal 5. Tensin de cizallamiento (shear stress) 6. Estiramiento o deformacin (strain) 7. Estrs parietal (stress) 8. Impedancia arterial 9. Flujo sanguneo 10. Velocidad circulatoria 11. Flujo sanguneo lineal y turbulento 12. Crculo fisiopatolgico de la hipertensin arterial crnica 13. Descompensacin cardiovascular aguda por crisis hipertensiva y/o insuficiencia valvular artica aguda Cada uno de los sectores del sistema cardiovascular tienen caractersticas estructurales que se relacionan con su modalidad funcional, y esto permite que el ventrculo izquierdo, con una potente expulsin sangunea intermitente y muy amplia oscilacin de la presin, se transforme en el sistema arterial en una respuesta pulstil del flujo sanguneo y menor oscilacin de las ondas de presin, y finalmente al nivel de los capilares el flujo sanguneo es de tipo continuo para un adecuado intercambio tisular (Levenson, J y Simn. A.1992; ORourke, M.F., 1992; Armentano, RL y Cabrera Fischer, EI, 1994, figura 6.1 y 6.2.
2- Resistencia vascular Se entiende por resistencia vascular al sitio donde cae la presin arterial. Se haba propuesto en principio llamarla resistencia arteriolar sistmica o pulmonar, pero hubo fisilogos que pusieron reparo a esta denominacin, considerando que el sitio anatmico donde se ejerce funcionalmente dicha resistencia hidrulica es difcil de discernir (arteriola, esfnter precapilar, etc.), figura 7.4.
1 2
1- La bomba cardaca y el amortiguador
3
La expulsin sangunea del VI es intermitente, ocurriendo exclusivamente en la fase de eyeccin del perodo sistlico. Especialmente la aorta, por sus cualidades de distensibilidad que estn dadas por sus componentes elsticos, es el principal componente que funciona como un amortiguador. Cuando la sangre es expulsada por el ventrculo izquierdo, las paredes elsticas de la aorta y de las grandes arterias, se distienden, y ello permite almacenar una fraccin del dbito cardaco en la sstole ventricular. La sangre acumulada en la aorta es restituida al sistema arterial durante la distole ventricular por retraccin elstica y este comportamiento de las arterias elsticas permite amortiguar el comportamiento pulstil del dbito sanguneo. La distensin y retraccin elstica tiene una gran importancia fisiolgica, ya que permite al sistema arterial disponer de flujo sanguneo durante todo el ciclo cardaco -a diferencia del VI, que expulsa solamente en la fase de eyeccin- aunque en la sstole es de mayor magnitud que en la distole y, por otra parte, hay menor diferencia entre los valores de la presin sistlica y diastlica arterial.
Figura 7.4. En estos esquemas estn precisados los sitios anatmicos de la precarga, postcarga, impedancia arterial y resistencia vascular en el circuito arterial sistmico o izquierdo. Parte superior: A la izquierda, el VI al fin de distole sealado con las flechas corresponden a la precarga y la derecha, al fin de sstole ventricular (volumen o radio ventricular y espesor de la pared), corresponden a la postcarga. En la parte media, la curva de presin de VI (1), la aorta (2) y la cada de presin en los sitios de resistencia vascular (3). Parte inferior, los sitios de precarga y postcarga en el VI (1), de la impedancia arterial en la aorta y medianos vasos arteriales (2) y de la resistencia vascular en pequeos vasos (esfinter precapilar, metaarteriola, etc.) (3). Reproducido M. del Ro y J. C. Romero, 1992.
198
Figura 8.30. Corte longitudinal del miocardio. La estructura del colgeno con tincin por tcnica de sales de plata (argntica). Se observan los lmites del fascculo muscular delimitados por el epimisio (flecha). 1- Ncleo del miocardio; 2- Fibras colgenas del perimisio, de trayecto longitudinal y onduladas (Ampliacin x 400) El detalle del ngulo inferior derecho (Ampliacin por 1000) muestra la trama reticular de las fibras colgenas que rodea cada miocito: strands y struts.
Figura 8.31. Corte transversal del miocardio. Se usa la misma tcnica argntica, con visualizacin del epimisio (flecha) (Ampliacin x 400). En el ngulo inferior derecho, la trama que rodea al miocito (strands y struts) (Ampliacin x 1000)
210
ARQUITECTURA Y FUNCIN CARDACA catrizal, postnecrtica) y en ambos casos, el incremento del colgeno es modulado por proliferacin de fibroblastos estimulados por el aumento de la concentracin de angiotensina II, aldosterona, y /o mineralocorticoides. La hipertrofia patolgica, produce un notable incremento de la rigidez cardaca por el aumento del colgeno y tambin, cuando es muy sostenida en el tiempo, el incremento del colgeno motriz produce un aumento lento y paulatino de la rigidez del miocardio. Por el contrario, en la isquemia de miocardio, en sus diferentes variantes (isquemia aguda, miocardio atontado, miocardio hibernado), y en el infarto de miocardio, se producen alteraciones mecnicas de la contraccin miocrdica ya que se afloja la malla del colgeno de sostn en la zona afectada y cambia la forma y geometra ventricular. En estos casos, se ha deteriorado la integridad del colgeno motriz que garantiza el acoplamiento mecnico en forma solidaria de las miofibrillas, miofibras y fascculos adyacentes. El aporte del conocimiento del colgeno motriz se encuentra en la etapa inicial de una verdadera revolucin conceptual en la estructura del corazn y en la funcin cardaca. Dentro de ese contexto, es imprescindible aadir los conceptos de motilidad y funcin biventricular, en perodo sistlico y en el diastlico de los movimientos y cambios de forma de los aparatos valvulares cardacos (V. Captulo 4, estudios angiogrficos del corazn). (1981), describen trayectos mltiples de las fibras miocrdicas y que se acerca a una mejor relacin morfolgica-funcional. En comentarios de Bec y Brusca (1997), se alerta sobre la necesidad de realizar una investigacin sobre la estructura cardaca ms cercana a la realidad. La realidad de dicha investigacin plantea: a) la distribucin de las fibras cardacas en muchos sectores del corazn tiene una distribucin de extrema complejidad, figura 8.32, y hay regiones como el septum interventricular en los que hay un incompleto conocimiento del mismo; b) hay autores (Streeter, 1979), que intentan descifrar dicha complejidad, amparados en modelos geomtricos y clculos matemticos. Las descripciones de Torrent Guasp y de Becker y Caruso, permiten responder a ciertos interrogantes de los estudios angiogrficos y de los modelos geomtricos e hidrulicos de ambos ventrculos. El VD con sus ejes de simetra, lnea de flujo y de frote de pared, guarda relacin con las caractersticas distributivas de las fibras miocrdicas. En el VI, no hay un eje longitudinal recto como aparece en una proyeccin radiolgica (oblicua anterior derecha), sino angulado con dos semiejes (oblicua anterior izquierda) siguiendo el eje de torsin de distole a sstole ventricular. Precisamente, el pex del VI, sufre un desplazamiento de distole a sstole que va de abajo hacia arriba y de izquierda a derecha, dado por la fuerza de contraccin y la rotacin de las fibras miocrdicas en el vortex del pex. Adems, el hallazgo de las fibras miocrdicas que conectan al VI con el anillo artico, permiten explicar el fenmeno de traslacin y rotacin de la raz artica, como un fenmeno activo y altamente dependiente de la contractilidad, figuras 4.11, 4.13, 4.14 y 4.15.
8
7- Conclusiones sobre aspectos morfolgicos y funcionales de las fibras miocrdicas Las descripciones anatmicas en los libros clsicos, sobre la estructura de las fibras miocrdicas del corazn, aparecen como netas e indiscutibles: a) las fibras miocrdicas estn ordenadas en forma de sincicio; b) las fibras miocrdicas, se insertan sobre los orificios fibrosos (mitro-artico, tricspide y pulmonar) y zonas cercanas fibrosas, y describen definidos trayectos. Esta concepcin estructural de las fibras cardacas se interrelaciona con: a) definida forma geomtrica del VI (elipsoide de revolucin alargado y cono truncado) y del VD (prisma de base triangular); b) el eje geomtrico y de motilidad regional del VI se ubica arbitrariamente en el centro de la cavidad mientras que en el VD ,sin un eje geomtrico definido, se trazan ejes desde la pared inferior del VD hacia la mitad del plano valvular pulmonar para el anlisis de motilidad regional. Esta notable simplificacin, en relacin con la estructura y funcin ventricular, se aleja de la realidad de quienes visualizan latiendo y en forma directa al corazn, en investigacin experimental de animales a trax abierto o de los cirujanos cardiovasculares en la ciruga cardaca. Giovanni A. Borelli (Castagnino y Toranzos, 1989), a mediados del siglo XVII ya describa que la contraccin de las fibras espiraladas miocrdicas provoca la torsin cardaca durante la sstole ventricular. Torrent Guasp (1980) y Becker y Caruso
Figura 8.32. En este campo, rea menor de 1 mm2, se puede apreciar la gran diversidad en las direcciones de las fibras miocrdicas. 1- Corte transversal; 2- Corte oblicuo; 3- Corte longitudinal. Coloracin Hematoxilina-eosina x 160.
226
TG N N N N
Figura 8.33a. Corte histolgico de un pequeo sector del miocardio (M) y el resto es el epicardio cuyos lmites estn precisados con flechas. En el epicardio se visualizan: A- Vaso arterial; N- Filetes nerviosos; TG - Tejido graso. Coloracin Masson x 64. Figura 8.33b. Corte histolgico del miocardio con fibras de miocardio y los ncleos de los miositos sealados con flechas. Coloracin Hematoxilina eosina x 640.
e M
ce
ce
Figura 8.33c. Corte histolgico de un pequeo sector del miocardio (M) y el endocardio (e) delimitado por las flechas. Coloracin Masson x 160.
Figura 8.33d. Corte histolgico con gran ampliacin visualizando al endocardio (delimitado por las flechas) y a las clulas endoteliales (ce). Coloracin Masson x 640.
C- Capas constitutivas de la pared cardaca 1- Epicardio 2- Miocardio 3- Endocardio La pared cardaca tiene 3 capas constitutivas: epicardio, miocardio y endocardio. El epicardio, es la capa ms externa y de fino grosor, constituida por tejido fibroso, colgeno y fibras elsticas, a travs del cual transcurren los troncos principales de las arterias coronarias y las grandes venas cardacas y cubierto por clulas mesoteliales que constituyen el pericardio visceral, figura 8. 33a.
El miocardio, como se ha descripto, se encuentra constituido por clulas cardacas (miocitos) y una compleja trama de tejido colgeno, figuras 8.33b y 8.33c. El endocardio, es la estructura ms interna , tapiza las cavidades cardacas y est en directo contacto con la sangre circulante, figuras 8.33c y 8.33d. El endocardio es de escaso espesor y est constituido por 3 capas: 1- Capa externa: en ntima relacin con el miocardio y compuesta por fibras de colgeno dispuestas en forma irregular, unidas al colgeno que rodean las fibras musculares del miocardio. Hay fibras y terminales de la red de Purkinje y terminales de las dendritas de los presorreceptores y aferentes subendocrdicas de la angina de pecho.
228
ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
9
Enfermedades del Sistema Cardiovascular

I- ENFERMEDADES CARDACAS A- Cardiopatas congnitas B- Cardiopatas del adulto 1- Valvulopatas cardacas adquiridas 2- Enfermedad coronaria 3- Miocardiopatas C- Insuficiencia cardaca. Desacople ventrculo-arterial Interrelacin cardiopulmonar y efectores perifricos 1- Valvulopatas cardacas del adulto Las valvulopatas cardacas del adulto tienen mltiples factores etiopatognicos: 1) Fiebre reumtica; 2) Proceso degenerativo senil; 3) Degeneracin fibro-mixomatosa; 4) Endocarditis infecciosa; 5) Secundaria a distintas patologas cardacas: a) Patologa de la aorta que induce trastornos de la vlvula artica (aneurisma de raz de aorta y aorta ascendente; diseccin de aorta con desprendimiento del espoln artico; etc.); b) Infarto agudo de miocardio que provoca disfuncin isqumica (infarto de msculo papilar) del aparato subvalvular de la vlvula mitral y ms infrecuentemente de la vlvula tricspide; 6) Traumatismo torcico, figuras 1.82 al 1.88. Bsicamente se distinguen: a) Estenosis valvular mitral; b) Estenosis valvular artica; c) Insuficiencia mitral y/o artica; d) Valvulopata tricuspdea y pulmonar. Estas valvulopatas se evalan bsicamente con: 1) Examen clnico, datos de laboratorio y radiografa de trax; 2) Ecocardiograma y Doppler cardaco color transtorcico y transesofgico; 3) Cateterismo cardaco.
II- ENFERMEDADES DEL SISTEMA ARTERIAL A- Patologa de la aorta 1- Arteriosclerosis 2- Aorta elongada o desenrrollada 3- Ectasia y aneurisma de la aorta 4- Diseccin de la aorta B- Patologa de las arterias de mediano calibre 1- Arteriopata de miembros inferiores 2- Patologa obstructiva arterial de los vasos del cuello 3- Patologa de vasos arteriales abdominales
I- ENFERMEDADES CARDACAS El sistema cardiovascular puede estar afectado por: a) cardiopatas congnitas; b) cardiopatas adquiridas.
a) Estenosis valvular mitral Es la estrechez de la vlvula mitral por adhesin o pegamiento de los bordes libres de ambas valvas. Cuanto mayor es la estrechez de la vlvula mitral mayor es la dificultad para el llenado del VI y por ello, el trastorno bsico de esta patologa es la restriccin al llenado del VI. Normalmente, el rea de la vlvula mitral es de 3 cm2 y tan slo se produce un aumento de la presin en la aurcula izquierda (o su equivalente, la presin enclavada de la arteriola pulmonar) con respecto a la presin diastlica del VI cuando se reduce en un 50%. Sin embargo, la estenosis es de grado severo cuando el rea es menor de 1 cm2. Para estimar el grado de estenosis valvular por cateterismo cardaco se realiza medicin simultnea de la presin en aurcula izquierda (o presin enclavada en arteriola pulmonar) con la presin diastlica del VI y posterior estimacin cuantitativa del gasto cardaco (volumen minuto cardaco) con curva de termo-dilucin u otros mtodos figuras 9.1 y 9.2 . Para completar el cateterismo cardaco se realiza ventriculograma izquierdo, con el cual se puede visualizar el plano valvular mitral estentico, y precisar el grado de retraccin subvalvular con el ndice de Atkins que cuando es menor de 0.14 indica que es de grado severo, figura 9.3.
A) Cardiopatas congnitas Son todas aquellas malformaciones provocadas por alteraciones genticas o por noxas (rubola, cido acetilsalicilico, etc.), que afectan al sistema cardiovascular del embrin durante el periodo de gestacin. Es tan amplia la variedad de cardiopatas congnitas que constituye una disciplina dentro de la pediatra y que se estudia en cardiologa peditrica (V. Patologa; captulo 10).
B) Cardiopatas del adulto Son todas aquellas patologas que se detectan en la poblacin mayor de 14 a 16 aos de edad. Las principales enfermedades cardacas del adulto son: 1) Valvulopatas cardacas adquiridas 2) Enfermedad coronaria 3) Miocardiopatas
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Patologa del Sistema Cardiovascular
F VI P
seg.
Figura 9.1. Esquema de los efectos hemodinmicos de la estenosis valvular mitral: a)dificultad al llenado del VI con aumento en la presin de la AI, venas pulmonares y capilar venoso pulmonar; b) de un inexistente o mnimo gradiente transvalvular mitral (2 a 4 mmHg), se produce un paulatino e importante gradiente transvalvular mitral; c) el aumento de presin en el circuito venoso pulmonar se traduce en hipertensin de la arteria pulmonar con agrandamiento e hipertrofia del VD. En color verde se visualiza el trayecto del catter que introducido por va venosa llega hasta la parte ms distal en la arteriola pulmonar -, registrando la presin venosa enclavada de capilar pulmonar (PCP) (PAWP: pulmonary artery wedge pressure), que equivale a la presin de venas pulmonares y AI en ausencia de patologa obstructiva en estos sectores. Reproducido de Rushmer, Fisiopatologa Cardiovascular, WB Saunders, Philadelphia, 1970.
Figura 9.2. Esquema vinculado con las relaciones de presin -flujo transvalvular y del rea valvular en la estenosis valvular mitral. F:flujo; P:presin. Parte superior izquierda: El flujo valvular en individuos normales es ms importante en la parte inicial de la distole (curva verde), y menos acentuada, tendiendo a un trazado casi plano en la estenosis mitral, y ello explica porque est muy afectado el llenado ventricular en esta patologa con el aumento de la frecuencia cardiaca al acortar la distole (curva rojo). Hay escaso o mnimo gradiente transvalvular mitral en situacin normal (curva verde) y el acentuado gradiente en la estenosis mitral (curva rojo). Parte superior derecha: ubicacin temporal de los fotogramas de la figura 9.3 en la curva de presin del VI. Parte inferior: plano de inclinacin de la vlvula mitral con relacin al plano horizontal. Esta inclinacin, ante un observador (dibujo del ojo) que mira desde el plano horizontal, tiene un error estimativo del rea verdadera por estudio angiogrfico -por ejemplo-, por el efecto del escorzamiento (un rea real de 2 cm2 puede medirlo como de 1.8 cm2).
Figura 9.3a. Esquema del ventriculograma izquierdo en OAI 60 (A hasta F) y en OAD 30 (G), de la angiografa de una estenosis mitral, figura 9.3b. A: angiografa al fin de la sstole ventricular; B-F: en distintos puntos de la distole ventricular (ver figura 9.2), donde se aprecia la escasa apertura del rea valvular mitral. G: Mtodo para estimar el ndice de Atkins (distancia del plano valvular mitral con el punto de insercin del msculo papilar posterior dividido por el eje longitudinal diastlico), que en este caso es de 0.14 indicando gran retraccin subvalvular. Figuras 9.2 y 9.3 reproducidas M. del Ro, J.C. Romero, 1992.
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Enfermedades del Sistema Cardiovascular
Los disturbios de perfusin miocrdica se pueden dividir en dos grupos: a) Con flujo sanguneo coronario normal; b) Con disminucin del flujo sanguneo.
a) Flujo sanguneo coronario normal En la estenosis valvular artica de grado severo, se haba propuesto que en presencia de arterias coronarias normales se poda explicar la presencia de isquemia miocrdica debido a que el pasaje del flujo sanguneo en la raz de aorta a gran velocidad produca una gran cada de la presin lateral (efecto Bernouille) y con ello, ingresaba menor cantidad de sangre en las arterias coronarias. Esta explicacin fisiopatolgica fue descartada cuando al colocar flujmetros en las arterias coronarias se pudo comprobar que en la estenosis como en la insuficiencia valvular artica severa, el flujo sanguneo coronario guardaba siempre una adecuada proporcin con la masa del VI, Bertrand 1981. A su vez, se pudo comprobar que el aumento de la masa del VI se acompaa de un aumento proporcional del flujo coronario; sin embargo, dicho incremento no se produce en el subendocardio que tiene limitadas sus posibilidades de autorregulacin (el subepicardio puede duplicar, triplicar y hasta quintuplicar el flujo sanguneo pero en cambio el subendocardio no puede llevarlo ms que a dos veces y media superior). Esta imposibilidad de regulacin del subendocardio, lo hace susceptible a la isquemia en aquellas patologas que producen severa hipertrofia del VI (estenosis valvular artica severa, miocardiopata hipertrfica severa, hipertensin arterial severa crnica con severa hipertrofia, etc. ). Adems, en estas patologas con hipertrofia del VI, al trastorno de autorregulacin subendocrdica se le pueden agregar: a) trayectos intramiocardicos de la arteria descendente anterior con obstruccin en sstole ventricular y/o puente coronario que es ms frecuente en estas patologas; b) patologa de los pequeos vasos arteriales coronarios en los pacientes hipertensos, figura 9.13b.
Figura 9.6. Repercusiones cualitativas y cuantitativas sobre el VI de diferentes valvulopatas. En lnea de puntos la silueta normal del VI y en lnea continua las modificaciones inducidas por las diferentes valvulopatas. A- Estenosis mitral: VI pequeo, restrictivo y con forma de cimitarra. B- Insuficiencia mitral: agrandamiento del VI y la AI con hipertrofia excntrica. C- Estenosis valvular artica: cambios espaciales del VI con hipertrofia concntrica y tendencia a la verticalizacin del plano valvular artico (acentuado en hipertensos). D- Insuficiencia valvular artica: aumento del tamao del VI e hipertrofia excntrica.
La repercucin sobre el VI, de las diferentes valvulopatas se esquematizan en la figura 9.6. b) Disminucin del flujo sanguneo coronario d) Valvulopata tricuspdea y pulmonar Generalmente se asocian con la valvulopata mitral o mitroartica. El flujo sanguneo coronario disminuye cuando hay una obstruccin severa en la luz de una o varias ramas arteriales coronarias, afectando a la circulacin sangunea. Hay un mecanismo de evolucin, con paulatina y lenta obstruccin de una o ms placas ateromatosas en un largo tiempo de evolucin crnica o por un mecanismo agudo con brusca obstruccin, como la rotura subintimal de una placa ateromatosa, con subsecuente formacin de trombo y/o la constelacin de fenmenos asociados como el espasmo coronario y factores endoteliales liberados durante el evento, figura. 1.76 al 1.81 del cuadernillo del patlogo del captulo 1. El grado de obstruccin crtico (que provoca disminucin franca del flujo sanguneo), es variable de acuerdo al
2- Enfermedad coronaria Las arterias coronarias, son las encargadas de transportar la sangre al msculo cardaco, para sus necesidades metablicas. Sin embargo, por distintos factores etiopatognicos se pueden producir trastornos de perfusin miocrdica.
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