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Opciones quirrgicas para el tratamiento del dolor pancretico

Dr. J.J. Olsina Kissler. Hospital Universitario Arnau de Vilanova Lleida

Sociedad Catalana De Pancreatologa SCPan.

11 De Octubre De 2012

jueves 11 de octubre de 12

Indicaciones del tratamiento quirrgico en Pancreatitis crnica

Dolor refractario al tratamiento mdico. Habituacin a mrcos o incumplimiento del tratamiento mdico. Sospecha de cncer pancretico. Complicaciones extrapancreticas:

Obstruccin biliar o duodenal Hemorragia por varices gstricas por trombosis esplnica

Pain management in chronic pancreatitis Cathia Gachago, Peter V Draganov World J Gastroenterol 2008 May 28; 14(20): 3137-3148
jueves 11 de octubre de 12

Tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica Luisa Guarner. Monder Abu-Suboh. Joan Dot. Jorge Olsina. Gastroenterol Hepatol. 2009;32:109-15.

Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study Tobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD, Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012

jueves 11 de octubre de 12

Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study Tobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD, Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012

jueves 11 de octubre de 12

Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study Tobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD, Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012

Concepto de Traje a medida


jueves 11 de octubre de 12

Ciruga versus tratamiento endoscpico.


Endoscopic versus Surgical Drainage of the Pancreatic Duct in Chronic Pancreatitis
Djuna L. Cahen, M.D., Dirk J. Gouma, M.D., Ph.D., Yung Nio, M.D., Erik A. J. Rauws, M.D., Ph.D., Marja A. Boermeester, M.D., Ph.D., Olivier R. Busch, M.D., Ph.D., Jaap Stoker, M.D., Ph.D., Johan S. Lam.ris, M.D., Ph.D., Marcel G.W. Dijkgraaf, Ph.D., Kees Huibregtse, M.D., Ph.D., and Marco J. Bruno, M.D., Ph.D.

N. Engl J med 356;7 www.nejm.org february 15, 2007

Endoscopic versus surgical intervention For patients with severe CP (that is with pain intractable to opioid medication) and a dilated pancreatic duct this review shows that surgery is superior to endoscopy in term of benets (that is pain control and quality of life). However, when it comes to morbidity and mortality, this review is not able to draw reliable conclusions. Therefore, we believe that surgery should be considered the treatment of choice for patients with severe CP

Endoscopic or surgical intervention for painful obstructive chronic pancreatitis (Review)


Ahmed Ali UPahlplatz JM, Nealon WH, van Goor H, Gooszen HG, Boermeester MA

published in The Cochrane Library 2012, Issue 1,

jueves 11 de octubre de 12

Cuando realizar el tratamiento quirrgico?

Fracaso teraputico farmacolgico o incomplimiento. Antes del fracaso endocrino / exocrino del pncreas
Nealon WH, Thompson JC. Progressive loss of pancreatic function in chronic pancreatitis is delayed by main pancreatic duct decompression. A longitudinal prospective analysis of the modified puestow procedure. Ann Surg 1993; 217: 458-466; discussion 466-468

Quien y dnde realizar el tratamiento quirrgico?

Comit de pncreas: Gastroenterlogo, endoscopista,radilogo y cirujano. Hospital con Unidad de ciruga Hepatobiliopancretica.

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

Dimetro del conducto de Wirsung

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

Dimetro del conducto de Wirsung

(> < a 7 mm.)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

Dimetro del conducto de Wirsung

(> < a 7 mm.)

Localizacin de la obstruccin.

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

Dimetro del conducto de Wirsung

(> < a 7 mm.)

Localizacin de la obstruccin. Pseudoquiste asociado

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

Dimetro del conducto de Wirsung

(> < a 7 mm.)

Localizacin de la obstruccin. Pseudoquiste asociado Presencia de tumoracin local.

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


Factores anatmicos.

Dimetro del conducto de Wirsung

(> < a 7 mm.)

Localizacin de la obstruccin. Pseudoquiste asociado Presencia de tumoracin local. Hipertensin portal segmentaria

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

Tcnicas derivativas puras.(+ frecuentes)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

Tcnicas derivativas puras.(+ frecuentes)

Pancreaticoyeyunostoma lat-lateral ( Partington Rochelle)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

Tcnicas derivativas puras.(+ frecuentes)

Pancreaticoyeyunostoma lat-lateral ( Partington Rochelle)

Tcnicas mixtas (derivativas y de reseccin)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

Tcnicas derivativas puras.(+ frecuentes)

Pancreaticoyeyunostoma lat-lateral ( Partington Rochelle)

Tcnicas mixtas (derivativas y de reseccin)

Reseccin local de la cabeza del pncreas y apertura del conducto pancretico con pancreatoyeyunostoma (Frey)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

Tcnicas derivativas puras.(+ frecuentes)

Pancreaticoyeyunostoma lat-lateral ( Partington Rochelle)

Tcnicas mixtas (derivativas y de reseccin)

Reseccin local de la cabeza del pncreas y apertura del conducto pancretico con pancreatoyeyunostoma (Frey) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


1.- Conducto de Wirsung dimetro > 7 mm

Tcnicas derivativas puras.(+ frecuentes)

Pancreaticoyeyunostoma lat-lateral ( Partington Rochelle)

Tcnicas mixtas (derivativas y de reseccin)

Reseccin local de la cabeza del pncreas y apertura del conducto pancretico con pancreatoyeyunostoma (Frey) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma sin reseccin itsmo pancretico (Berne)

jueves 11 de octubre de 12

Consideraciones sobre tcnicas derivativas y mixtas


Las pancreaticoyeyunostomas son las derivaciones mas frecuentes. Con baja morbimortalidad. Con disminucin del dolor en el 60%-90% los pacientes.
Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical and chemical criteria. Ann Surg 1985; 202: 720-724s

La tcnica de Frey tiene menos morbilidad que la de Beger. Asintomticos a los 5 aos en ambas tcnicas. (60%)
Frey CF, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994; 220: 492-504; discussion 504-507

Un 10-15% de masas inamatorias pancreticas pueden ser cncer.


Rattner DW, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Pitfalls of distal pancreatectomy for relief of pain in chronic pancreatitis. Am J Surg 1996; 171: 142-145;

Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, Creutzfeldt W. Natural course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufciency and prognosis of the disease. Digestion 1993; 54: 148-155
jueves 11 de octubre de 12

Surgical treatment of chronic pancreatitis using Frey's procedure: a Brazilian 16-year single-centre experience Martinho Antonio Gestic, Francisco Callejas-Neto, Elinton Adami Chaim, Murillo Pimentel Utrini, Everton Cazzo & Jose Carlos Pareja HPB 2011,13,263-271
jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

Pancreatectoma distal (pseudoquiste de cola)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

Pancreatectoma distal (pseudoquiste de cola) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

Pancreatectoma distal (pseudoquiste de cola) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger) Duodenopancreatectoma ceflica con / sin preservacin pilrica. (Whipple / Traverso-Longmire)

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

Pancreatectoma distal (pseudoquiste de cola) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger) Duodenopancreatectoma ceflica con / sin preservacin pilrica. (Whipple / Traverso-Longmire) Pancreatectoma total sin / con autotrasplante de islotes.

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

Pancreatectoma distal (pseudoquiste de cola) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger) Duodenopancreatectoma ceflica con / sin preservacin pilrica. (Whipple / Traverso-Longmire) Pancreatectoma total sin / con autotrasplante de islotes.

Tcnicas de derivacin.

jueves 11 de octubre de 12

Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


2.- Conducto de Wirsung dimetro < 7 mm o masa inflamatoria

Tcnicas de reseccin. (cabeza pncreas tumoral, sospecha neoplasia)

Pancreatectoma distal (pseudoquiste de cola) Preservacin duodenal con reseccin parcial de la cabeza y pancreatoyeyunostoma + reseccin itsmo pancretico (Beger) Duodenopancreatectoma ceflica con / sin preservacin pilrica. (Whipple / Traverso-Longmire) Pancreatectoma total sin / con autotrasplante de islotes.

Tcnicas de derivacin.

Escisin longitudinal en V pancretica ( Izbicki )

jueves 11 de octubre de 12

Consideraciones sobre tcnicas resectivas parciales

Escenario clnico: dolor, masa en cabeza de pncreas con ducto no dilatado, estenosis duodenal, dilatacin va biliar.... Mayor morbimortalidad postoperatoria y mayor insulinodependencia a largo plazo(20% preop. y 60% en el seguimiento.) La preservacin duodenal mejora el estado nutricional y control de la glucosa.
Bloechle C, Izbicki JR, Knoefel WT, Kuechler T, Broelsch CE. Quality of life in chronic pancreatitis--results after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Pancreas 1995; 11: 77-85

jueves 11 de octubre de 12

Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study Tobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD, Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012

jueves 11 de octubre de 12

Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study Tobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD, Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012

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Short- and long-term results of duodenum preservation versus resection for the management of chronic pancreatitis: A prospective, randomized study Tobias Keck, MD, Ulrich Adam, MD, Frank Makowiec, MD, Hartwig Riediger, MD, UlrichWellner, MD, Dietlind Tittelbach-Helmrich, MD, and Ulrich T. Hopt, MD, Freiburg, Germany Surgery September 2012

jueves 11 de octubre de 12

Consideraciones sobre tcnicas resectivas totales y autotrasplante

Sin autotrasplante, la falta de glucagn e insulina produce una diabetes de difcil control. La pancreatectoma total mejora el dolor entre 98%-73% al ao y 10 aos. Es una opcin cuando falla el tratamiento endoscpico y quirrgico. Tiempo quirrgico largo +/_10 horas. Se necesitan 4 horas para la preparacin de los islotes. 3 posibilidades:

Perfusin por va portal intraoperatoria. Espera de 4 horas Perfusin por puncin transparietoheptica en el postop.

Islet cell autotransplantation and chronic pancreatitis still options


Michael B. Farnell Department of Surgery, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA HPB 2011, 13, 596 2011

Perfusion por catter portal por vena clica externo en el postoperatorio


Rodriguez Rilo HL, Ahmad SA, DAlessio D, et al. Total pancreatectomy and autologous islet cell transplantation as a means to treat severe chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2003;7:978-989.

Blondet JJ, Carlson AM, Kobayashi T, et al. The role of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis. Surg Clin North Am. 2007;87:1477-1501.

jueves 11 de octubre de 12

Systematic review of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis
K. Bramis1, A. N. Gordon-Weeks1, P. J. Friend1, E. Bastin2, A. Burls3, M. A. Silva1 and A. R. Dennison4 British Journal of Surgery 2012; 99: 761766

Conclusion: This systematic review showed that TP/IAT had favourable outcomes with regard to pain reduction. Concurrent IAT enabled a signicant proportion of patients to remain independent of insulin supplementation.

jueves 11 de octubre de 12

Systematic review of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis
K. Bramis1, A. N. Gordon-Weeks1, P. J. Friend1, E. Bastin2, A. Burls3, M. A. Silva1 and A. R. Dennison4 British Journal of Surgery 2012; 99: 761766

Conclusion: This systematic review showed that TP/IAT had favourable outcomes with regard to pain reduction. Concurrent IAT enabled a signicant proportion of patients to remain independent of insulin supplementation.

jueves 11 de octubre de 12

Systematic review of total pancreatectomy and islet autotransplantation for chronic pancreatitis
K. Bramis1, A. N. Gordon-Weeks1, P. J. Friend1, E. Bastin2, A. Burls3, M. A. Silva1 and A. R. Dennison4 British Journal of Surgery 2012; 99: 761766

Conclusion: This systematic review showed that TP/IAT had favourable outcomes with regard to pain reduction. Concurrent IAT enabled a signicant proportion of patients to remain independent of insulin supplementation.

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Qu tipo de tratamiento quirrgico realizar?


3.- Pseudoquiste

Tcnicas de derivacin.

Quistogastrostoma Quistoyeyunostoma Quistoduodenostoma

Up to 39% of patients undergoing lateral pancreaticojejunostomy have evidence of pseudocysts disease at the time of surgery
Munn JS, Aranha GV, Greenlee HB, Prinz RA. Simultaneous treatment of chronic pancreatitis and pancreatic pseudocyst. Arch Surg 1987; 122: 662-667

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Tcnicas de denervacin

Esplanicectoma toracoscpica izq. o bilateral

Esplanicectoma izq o bilateral disminuye el dolor en frecuencia e intensidad. 80% de los pacientes consiguen un control ptimo del dolor a los 16 meses.
Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy for pain in patients with chronic pancreatitis impairs adrenomedullary but not noradrenergic sympathetic function H. C. J. L. Buscher J. W. M. Lenders O. H. G. Wilder-Smith C. G. J. Sweep H. van Goor Surg Endosc (2012) 26:21832188

Bloqueo plexo celaco por ecoendoscopia

Un meta-analisis revisa 8 estudios (n=238 pacientes) concluye que el bloqueo de tronco celaco es efectivo en el 59% de los pacientes. Reduce la dependencia a narcticos.
Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, Antillon MR, Brugge WR. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci. 2009;54:2330-2337.

jueves 11 de octubre de 12

jueves 11 de octubre de 12

Preguntas?

Gracias por su atencin.


jueves 11 de octubre de 12

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