Teknik operasi : APENDEKTOMI

DEFINISI
Apendisitis adalah suatu peradangan dari appendix vermivormis, yang lebih terkenal dengan sebutan usus buntu Pada orang dewasa panjang appendiks adalah antara 6 cm s/d 9cm, dengan diameter rata-rata 1-3 mm.

Apendisitis Akut
Inflamasi akut appendiks vermiformis Laki laki 12 % : wanita 25 % Di negara Barat: 7% populasi Insidensi tertinggi: dekade II - III Etiologi :

Obstruksi oleh fekolit, parasit, benda asing (biji-bijian, batu, sisa feses yang mengeras), tumor (jenis carcinoid) baik dari appendix atau dari caecum, parasit (sering : Ascaris lumbrocoides) hiperplasia limfoid (25-30%) pada anak-anak, akibat infeksi virus atau ISPA

Apendisitis Akut
Fecalith Dominan !!! 40 % simple appendektomi 60 % Appendisitis ganggrenous tanpa ruptur 90 % Appendisitis ganggrenous + ruptur

Anatomi
8 bulan masa embriologi Penonjolan dari sekum Organ rudimenter, dangkal & tipis Panjang 2,5 - 25 cm, rata-rata 6-9 cm Pertemuan tiga taenia koli landmark !!!

Taenia libera

Taenia mesocolica

Taenia omentalis

Proyeksi Letak Appendix

LAPISAN DINDING ANTERIOR ABDOMEN

Anatomi vaskularisasi appendix (7) a. appendikularis berasal dari (5)

a. ileocolica berasal dari a.mesenterika superior

Zollingers Atlas of surgical operations. Ninth edition. Page : 23

Anatomi - Perdarahan
A. appendikularis berasal dari cabang ileal a.ileocolica. Vena mengikuti arteri Drainase limfatik arteri dari Nodus limfatikus di ileocolica dan a.mesenterica superior mencapai nodus limfatikus celiacus dan cysterna chili.

Persarafan
Appendix diinervasi oleh nervus dari thorakal X(T-10), suatu inervasi somatik yang juga menginervasi kulit di sekitar umbilikus maka pada tahap awal appendicitis, ketika hanya dinding visera dari appendix yang mengalami inflamasi, nyeri diawali di regioo umbilikal.

Fisiologi
Appendix merupakan organ immunologik yang mensekresi Ig A. Lymphoid tissue pertama kali muncul pada usia 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya semakin meningkat selama pubertas, dan kemudian akan menetap pada dekade berikutnya, selanjutnya jumlahnya akan menurun seiring dengan pertumbuhan usia. Setelah usia 60th, jar. Limfoid sudah tidak ada lagi dan biasanya terjadi obliterasi komplit dari lumen appendix.

Gejala Klinik
Nyeri pindah ke kanan bawah: rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney
Nyeri tekan = tenderness Nyeri lepas = rebound tenderness Defense muskuler = muscular guarding

Pemeriksaan Fisik

Suhu tubuh sedikit meningkat, tanpa perforasi Peristaltik normal atau sedikit menurun Nyeri perut kanan bawah, lokasi jelas Nyeri tekan, nyeri lepas di daerah yg sama Tergantung letak apendiks, colok dubur mungkin nyeri / mungkin tidak

THE ACCESSORY SIGNS

1. Rovsings sign 2. Obturator sign 3. Psoas sign

Prinsip Rovsing dan Blumber sign

Rovsing sign muncul karena dorongan udara dari kontralateral RLQ atau LLQ yang menekan appendix maka pada pemeriksaan sebaiknya flank kanan pasien difiksasi dengan tangan Blumberg sign muncul akibat tekanan udara balik setelah dilakukan penekanan pada LLQ, hal ini terjadi jika lumen appendix mengalami closed loop obstruction

4. Blumberg sign : nyeri lepas di kontraleral (LLQ) 5. Kochers sign : dari anamnesis, riwayat perpindahan nyeri dari area umbilikalis ke RLQ 6. Dunphy sign : Nyeri perut kanan bawah dengan batuk menunjukkan kemungkinan sudah tjd peritonitis lokal 7. Sitovskiy : Peningkatan nyeri di area iliaka kanan dengan berbaring ke sisi kiri tubuh 8. Bartomier-Michelsons sign : Peningkatan nyeri dengan palpasi pada area iliaka kanan saat pasien berbaring ke sisi kiri tubuh, dibandingkan saat posisi supine

9. Markle sign : Pasien pada posisi berdiri dengan bertumpu pada jari-jari kaki kemudian secara cepat menjatuhkan tumpuan ke tumit Nyeri RLQ (+) 10. Aure-Rozanovas sign : Nyeri pada palpasi dengan jari di petit triangletipikal pada appendiks retrosekal

PETIT TRIANGLE

Patofisiologi
Obstruksi di proksimal lumen app. Menyebabkan closed-loop obstruction, dan sekresi terus-menerus dari mukosa app. Menghasilkan distensi app. Kapasitas lumen app. Normal hanya 0.1 mL. Sekresi 0.5 cc akan meningkatkan tekanan intralumen s/d 60 cm H2O. Distensi app. Menstimulasi serat2 nerve endings afferen viseral nyeri tumpul dan difus di mid abdomen / epigastrium bawah

Patofisiologi
Distensi yang semakin berat menimbulkan refleks mual dan muntah dan nyeri viseral yang makin berat Akibat tekanan intralumen semakin meningkat terjadi obstruksi limfe diikuti vena dan arteri kongesti vaskular iskemia reaksi inflamasi melibatkan serosa dari appendix dan nyeri berpindah ke RLQ akibat inflamasi yang sdh mencapai peritoneum parietal

PATOFISIOLOGI
Progresivitas obstruksi relatif cepat (12-24 jam) gangren dan perforasi. Perforasi mungkin dapat diatasi oleh adanya kemotaksis omentum yang menutupi perforasi tetapi menyebabkan abses atau berkembang menjadi appendix infiltrat

Pemeriksaan Fisik
Colok dubur!!!

Alvarado Scale
Manifestation Value

Symptoms

Sign
Lab

Migration of pain Anorexia Nausea/vomiting RLQ tenderness Rebound Elevated temp

1 1 1 2 1 1

Leukocytosis Left shift

2 1

Interpretasi Alvarado Score

Skor 1-4 :Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut Skor 5-6 :Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut tetapi tidak memerlukan tindakan operasi segera atau dinilai ulang Skor 7-8 :Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut Skor 9-10 :Hampir definitif mengalami apendisitis akut dan dibutuhkan tindakan bedah

Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit rata-rata 15.000/mm3, 90% diatas 10.000/mm3, tetapi dapat normal 75% pasien: Hitung jenis dominan neutrofil Urine normal, kecuali letak apendiks retrosekal / pelvik: eritrosit/leukosit urine (+)

Pemeriksaan Penunjang
X-ray: tidak khas, sangat jarang membantu diagnosis pada kasus yg jarang dapat ditemukan soft tissue density di sekitar caecum USG: membantu menyingkirkan kelainan tuboovarian. Pada appendisitis akut, mungkin ditemukan penebalan appendic terisi cairan atau gambaran tubular buntu.

Kemungkinan Temuan USG

Hail T.Debas.Gastrointestinal Surgery.p:314

Differential Diagnosis of Acute Appendicitis

Hail T.Debas.Gastrointestinal Surgery.p:315

Evaluasi Preoperative
Informed consent dan SIO

Lab lengkap (PT, APTT, INR, darah rutin, GDS, Ur, Cr, SGOT, SGPT, Na,K)
Puasa 6 jam sblm operasi Foto thorax EKG untuk usia 40 th IVFD Kateterisasi jika diperlukan

Alat2

Alat2 Minor adult

Pisau bisturi no.23 atau no.15 Klem lurus Klem bengkok Kauter Pinset anatomis dan sirurgis Gunting metzenbaum dan gunting benang Hak langenback O hak Benang Silk 3-0 Silk lepas 3-0 Safil Chromic 3-0 Nylon 3-0

PERSIAPAN
Pasien dalam posisi terlentang (supine) Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah operasi

PROSEDUR OPERASI APPENDEKTOMI TERBUKA

Operator berada di sisi kanan pasien Desinfeksi lapangan operasi dan sekitarnya Irisan kulit : Gridiron (Mcburney) A Transversal (Rockey-Davis) B
Note : Insisi Mcburney memberikan akses yang lebih baik untuk ekspose ipsilateral lower quadrant, tetapi insisi Rocky-Davis memberikan keuntungan pada sisi kosmetik yang lebih baik

INCISION
1. Dilakukan insisi cutis- subcutis

secara tajam

4. Insisi kulit diperdalam sampai dengan aponeurosis m. oblique eksternus (MOE). Kmd MOE diinsisi secara tajam searah serat otot. 5. MOE disisihkan ke samping dgn retraktor tampak MOI kmd dilakukan splitting pada MOI searah serat s/d rectus sheat

6. Splitting otot dilanjutkan dan diperdalam ke arah lateral oleh tangan Tampak peritoneum di bawahnya

7. Rectus sheat boleh dibuka 1-2 cm untuk mempermudah akses 8. Peritoneum diangkat dengan forsep. Peritoneum dibuka setelah sebelumnya dipastikan aman tidak ada usus yang melekat di bawahnya. 9. Identifikasi caecum

10. Jika caecum tampak dgn mudah, caecum bisa ditarik keluar luka operasi menggunakan kassa lembab, mempermudah identifikasi apendiks tanpa mencarinya secara blind di dalam abdomen 11. Setelah appendiks didapatkan, mesoapendiks diklem, dan caecum dpt dimasukkan kembali ke dalam abdomen. Bersamaan dengan itu, peritoneal cavity disisipkan dengan kassa lembab 12. Mesoapendiks dipotong di antara klem proksimal dan distal 13. Dilakukan ligasi pembuluh darah mesenterik

14. Klem bengkok dipindahkan ke ujung proksimal appendix, kmd diligasi 15. Klem lurus diletakkan pada jahitan. Dilakukan jahitan purse-string di dinding caecum pada base appendix. Hati-hati jangan sampai melukai pembuluh darah mesenteri yang melekat ke appendix 16. Appendix di angkat ke atas, caecum di walling off dgn kassa lembab untuk mencegah kontaminasi; dan appendix dibagi dua di antara ligasi dan klem 17. Jahitan di base appendix di potong dan didorong ke dalam dengan klem lurus pada ligasi stump untuk menginvaginasi stump ke dalam dinding caecum. Klem diangkat dengan jahitan purse-string dikencangkan. Dinding caecum ditahan dengan forsep jaringan untuk membantu memasukkan stump appendix

Caecum tampak seperti gambar 18. kmd daerah sekitarnya dibilas dengan NaCl hangat dan omentum diletakkan menutupi daerah operasi (gambar 19) 19. Lapisan otot diretraksi utk memudahkan penutupan peritoneum menggunakan benang absosbable secara jelujur atau interrupted. 20. Fasia transversalis dan MOI di aproksimasi dengan jahitan interrupted.

21. Aponeurosis MOE diaproksimasi dengan jahitan interrupted. Sub kutis dan kulit ditutup lapis demi lapis. Th e subcutaneous tissue and skin are closed in layers. Th e skin may be left open for a delayed secondary closure if pus is found about the appendix.

 Appendix yang melengket ke dinding lateral caecum Appendix retrocecal

22,23,24 Klem bengkok membawa benang dilewtkan melalui base appendix . Dilakukan ligasi base appendix, kmd appendix dipotong dengan pisau. 25,26 base appendix dimasukkan dan dilakukan jahitan purse string 27 Perlekatan appendix dipisahkan dengan gunting bengkok panjang sampai dengan pembuluh darah dapat diidentifikasi dengan jelas

28. Mesoapendiks diklem dengan klem bengkok dan kemudian mesoapendik diligasi dengan jahitan 0
Jika appendix sulit ditemukan, ikuti taenia anterior dari caecum, yang akan mengarahkan ke base appendix. 29., 30. Jika appendix ditemukan letak retrocaecal, dapat dilakukan insisi peritoneum parietal paralel dengan batas lateral appendix yang terlihat melalui peritoneum.

KOMPLIKASI
Durante operasi : Perdarahan intra peritoneal Perdarahan dinding abdomen Perforasi caecum atau usus yang lain

 Komplikasi pasca bedah dini :

Perdarahan luka operasi Ileus paralitik Wound infection / dehiscence Hematom dinding perut Abses intra peritoneal Fistel usus

Komplikasi pasca bedah lanjut :

Adhesi Stump appendicitis Hernia incisional

FOLLOW UP
Observasi tanda vital Diet per oral sesegera mungkin Maintenance cairan Medikasi post operasi Monitoring perdarahan dan penyembuhan luka operasi Mobilisasi dini

TERIMA KASIH