PIODERMITE

PIODERMITE

Manifestrile

cutanate

de

etiologie

bacterian

realizeaz

25% din

consultaiile

dermatologice, fiind mai frecvente la copii. Sunt produse, n principal, de stafilococi i streptococi.

Flora cutanat clasificare:

flor cutanat rezident (colonizeaz pielea

permanent);

flor

cutanat

temporar

rezident

(colonizeaz pielea temporar i nu determin manifestri patologice);

(responsabil pentru manifestrile patologice infecioase de la nivel cutanat).

flora

cutanat

tranzitorie

Dermatoze infectioase
Manifestrile infecioase bacteriene cutanate sunt condiionate de:

Patogenitatea agentului infecios; Gradul de contaminare; Terenul gazdei

Patogenitatea
capacitatea agentului infecios de a produce boal i depinde de:

gradul de virulen a tulpinei implicate; echipamentul enzimatic i biochimic pe care l deine; capacitatea de a realiza reacii de hipersensibilizare.

Gradul de contaminare

cantitatea de germeni existent pe tegument i este corelat cu timpul de staionare pe piele.

Persistena bacterian se datoreaz factorilor de aderen de la nivel bacterian i de suprafaa keratinocitelor

Persistena microorganismelor patogene de la nivelul pielii este condiionata de:

integritatea cutanat (rol de barier);

descuamarea continu a epidermului (limiteaz numrul de bacterii).

Terenul gazdei
Factorii locali favorizani pentru dezvoltarea infeciilor cutanate bacteriene sunt: xeroza tegumentar; hiperhidroza i maceraia; utilizarea n exces a agenilor chimici cu aciune degresant (detergeni, spunuri); igien precar; soluii de continuitate.

Stafilococii cutanate
piodermite produse de stafilococ: coc gram+ i coagulazo+. sue patogene de Stafilococus aureus, capabil s produc toxine, responsabile de leziunile cutanate: Ali factori de patogenitate sunt: capsula, proteina A, enzimele extracelulare (coagulaze, hemolizine).

Stafilocociile: clasificare

Stafilocociile pielii glabre

Stafilocociile pilosebacee

Stafilocociile pielii glabre

Stafilococii buloase
(impetigo bulos)

Stafilococii exofitice
(botriomicomul)

Stafilococii necrotice
(Stafilococia cutanat necrotizant acut)

Stafilococii buloase

Impetigo bulos stafilococic

Etiopatogenie: piodermit superficial contagioas; favorizat de igiena precar, afeciuni cutanate preexistente, soluii de continuitate, terenul imunitar; frecven crescut la copiii de vrst colar i n colectiviti.

Impetigo bulos stafilococic Clinic

bule mari, flasce, superficiale, cu lichid serocitrin, care se deschid rapid, las suprafee erozive i se acoper cu cruste galbene melicerice; +/adenopatie.

o form extins a impetigo-ului bulos se ntlnete la nou nscui i se numete pemfigus epidemic al nou nscuilor.

Impetigo bulos stafilococic

Impetigo bulos stafilococic

Localizare: fa, gambe, antebrae i pe trunchi; preferenial pe fa (periorificial).

Prognostic: vindecarea n 10-12 zile.

Stafilococii exofitice
Botriomiconul (Granulomul piogenic)
formaiune pseudotumoral inflamatorie a crei origine infecioas nu este confirmat. Histologic: proliferare vascular benign i reacie de tip granulomatos.

Botriomiconul (Granulomul piogenic)

Clinic:

este de formaiune rotund pseudotumoral, friabil, de culoare roie, cu suprafaa neregulat, erodat i acoperit cu cruste hematice; baza formaiunii este delimitat de un gulera epidermic;
aspectul

Botriomiconul (Granulomul piogenic)

Localizare: zonele frecvent interesate sunt extremitile (degetele), scalpul i buzele. se dezvolt obinuit pe o soluie continuitate aprut dup un traumatism de

Stafilococii necrotice

Stafilococia cutanat necrotizant acut

Epidemiologie: apare la copiii imunodeprimai, n primele zile de via. Clinic:

tegumentele sunt intens eritematoase i infiltrative;

leziunile evolueaz rapid spre o necroz intens a esuturilor profunde;

starea general este profund alterat;

Localizare: abdomen, regiunea lombo-sacrat, torace.

Stafilocociile pilosebacee

A. Foliculitele (stafilocociile foliculare)

Foliculitele superficiale a) Ostiofoliculit (impetigo Bockard) b) Foliculitele cronice ale membrelor inferioare Foliculitele profunde a) acute - foliculita narinar - foliculita genelor (orjeletul) b) subacute - sicozisul stafilococic c) cronice - sicozisul lupoid - foliculita decalvant - foliculita cheloidian

Foliculit superficial

Ostiofoliculit

Etiopatogenez: Staphylococus aureus, iar poarta de intrare o constituie ostiumul folicular (punct de minim rezisten al nveliului cutanat).

Clinic: pustule mici, nconjurate de un halou inflamator, i centrate de firul de pr.

Localizare: fa dup brbierit, pe scalp, fese sau n

jurul unor soluii de continuitate (plgi, ulcere). Prognostic: vindecare spontan sau leziunile pot trena evolund ctre foliculit profund.

Foliculita cronic a membrelor inferioare

Etiopatogenez:

afeciunea este favorizat de cldur, umiditate, friciuni repetate produse de vestimentaie, igien necorespunztoare;

intereseaz obinuit brbaii tineri. la tratament.

Clinic: pustule foliculare multiple, trenante i rezistente

Localizare: coapsele, gambele i fesele sunt zonele de elecie.

Sicozisul stafilococic
Etiopatogenez:

foliculit subacut produs de stafilococ;

infecia depete ostiumul folicular i ptrunde n profunzimea foliculului pilos, realiznd un abces folicular n buton de cma.

Sicozisul stafilococic

Clinic: lez. papulo-nodulare, pustuloase, centrate de firul de pr i grupate n placarde supurative. n profunzime se formeaz un abces caracteristic bilocular. Localizare: brbii i mustii la brbatul adult, rar (axil, pubian). Prognostic i evoluie: subacut i puin inflamatorie. Firul de pr se epileaz cu dificultate.

Sicozisul lupoid

sicozis cu evoluie cronic, recidivant. Clinic: papulo-pustule, cu tendin extensie centrifug, evolutie spre alopecie cicatriciala (modificrile inflamatorii sunt de granulomatos)

de

tip

Foliculita decalvant

form profund de boal cu evoluie cronic, Clinic: plci cu evoluie centrifug, active la periferie i acoperite de pustule foliculare. Localizare: pielea proasa a capului, cu evoluie spre alopecie cicatricial.

Foliculita cheloidian (acneea cheloidian)

Etiopatogenez:

procesul patologic intereseaz structurile profunde ale firului de pr. de la nivelul ostiumului i infundibulului, procesul difuzeaz spre rdcina firului de pr realiznd o supuraie profund.

afeciunea este favorizat de obezitate, sindrom seboreic, intereseaz numai persoanele de sex masculin i se localizeaz la nivelul cefei.

Foliculita cheloidian (acneea cheloidian)

Clinic:

debuteaz prin pustule foliculare cu dispoziie liniar la marginea zonei proase; ulterior, se produce o reacie fibroas dermohipodermic cu formarea unui pliu sclerohipertrofic, proeminent; zone cu tuberculi fibroi izolai sau grupai ce alterneaz cu zone de foliculit.

Foliculita genelor (orjeletul)

Este o form acut de foliculit.

Clinic:

mici formaiuni nodulare inflamatorii, dureroase, centrate de firul de pr,

Evolutie :

ramolire, ulceratie cu eliminare de coninut purulent;

vindecarea se realizeaz fr cicatrici

Localizare: la nivelul pleoapelor

Foliculita narinar

stafilococie recurent a foliculilor din vestibulul nazal (n general la purttori cronic de stafilococ);
este de regul apanajul persoanelor adulte de sex

masculin;
leziunile se pot asocia cu episoade de celulit a

nasului.

Clinic: leziuni pustuloase, situate la nivelul vestibului

nazal cu evoluie cronic.

B. Perifoliculitele (stafilocociile perifoliculare)

Furunculul

Furunculul antracoid (Carbunculul)

Furunculul

stafilococie acut profund care intereseaz foliculul pilos, glanda sebacee, esutul conjunctiv perifolicular i uneori i esutul adipos subcutanat.

Etiopatogenez: Stafilococul auriu, Factorii favorizani:

DZ, malnutriia, strile imunosupresive, corticoterapia prelungit.

Furunculul

Clinic: nodul dur, inflamator, dureros, centrat de o pustul folicular; evolueaz spre abcedare central, cu evacuarea unui dop necrotic (bourbillon); ulceraia restant se vindec cu cicatrice i pigmentare local. Subiectiv: febra, dureri vii pulsatile (cnd localizarea este la nivelul vestibului nazal sau buza superioar) edem important (n cazul furuncului nazo-genian, intersprncenar).

stafilococie grava

Furunculul antracoid (Carbunculul)

Clinic: este constituit din mai multe furuncule ce formeaz un placard; ntre furuncule se stabilesc fistule iar necroza este important; n evoluie se elimin dopurile necrotice, aspectul fiind caracteristic n stropitoare; starea general -profund alterat, cu fenomene generale de tip septic.

Localizarea: obinuit n regiunea cefei. Evoluie i prognostic: vindecarea se face cu cicatrici.

Streptocociile cutanate
Clasificarea streptocociilor a) Streptococii eritematoase Erizipelul Limfangita acut Celulita streptococic b) Streptococii eritemato-scuamoase Pitiriazisul alb al feei Streptococia scuamoas a pielii capului c) Streptococii ulceroase Gangrena streptococic d) Streptococii buloase Impetigo streptococic contagios

Erizipelul
Etiopatogeneza: dermo-hipodermit produs de streptococ Clinic: debut brusc cu febr, frisoane, vrsturi i convulsii; leziunea cutanat:placard eritemato-edematos dureros, dispus n jurul porii de intrare; marginile placardului sunt bine delimitate de tegumentul din jur printr-un burelet periferic i extinderea leziunii se face excentric n pat de ulei; leziunea cutanat se nsoete de adenopatie satelit. Localizare: membrele inferioare, faa, pavilioanele urechilor.

Erizipelul
Forme clinice:

Erizipelul bulos Erizipelul hemoragic

Erizipelul flegmonos
Erizipelul recidivant favorizeaza aparitia limfedemului cronic, uneori masiv, aspectul clasic de elefantiazis.

Limfangita

inflamaie

acut

vaselor

limfatice

superficiale, produs de streptococ.

Clinic:

se

prezint

ca

un

cordon

eritemato-edematos, dureros, situat ntre

poarta de intrare i ganglionul satelit.

febr, frisoane, cefalee. Evoluie i prognostic: n absena

complicaiilor evoluia sub antibioterapie

este favorabil

Celulita streptococic

Etiopatogenie:

coci piogeni, n special de streptococul de grup A, mai rar de grupul B i C, la care se adaug uneori i ali germeni.

Celulita streptococic

Clinic:placard eritematos i edematos, dezvoltat n jurul unei soluii de continuitate i/sau pe fondul unei insuficiene venoase cronice.

Celulita streptococic
2 forme clinice: celulita nesupurativ celulita supurativ (placardul este acoperit cu bule care se deschid, iar leziunile evolueaz spre necroz).

Streptococii eritemato-scuamoase

Pitiriazisul alb al feei

Clinic:
afeciunea este considerat de unii autori o form de atopie, cu manifestri atipice; se caracterizeaz prin mici plci discret eritematoase, acoperite cu scuame fine, ce se evideniaz mai bine la grataj. Localizare: leziunile se localizeaz obinuit pe fa la copii.

Streptococia scuamoas a pielii capului

Clinic: scuame albe de dimensiuni mari, uor detaabile, stratificate care se refac uor, situate pe scalp. Aspecte clinice particulare:

tinea amiantacee (leziunile cuprind scalpul n totalitate iar scuamele sunt stratificate) impetigo Alibert caracterizat printr-o abunden de scuamo-cruste groase, datorate procesului exudativ.

Gangrena streptococic (fasciita microbian necrozant)

Etiopatogenez: streptococul grup A sau asocieri de bacterii aerobe i anaerobe. Clinic:

placard eritemato-edematos, dureros, cu evoluie spre necroz; procesul intereseaz zonele profunde ale tegumentului,

esutul celular subcutanat i fascia muscular.

Localizare: obinuit pe zonele expuse traumatismelor (membre inferioare, extremitatea cefalic).

Impetigo streptococic contagios

Etiologie: mixt (strepto-stafilococic) intereseaz mai frecvent copii de vrst colar favorizat de existena unui teren imunodeficitar i a ignorrii regulilor de igien. la copii : tegumentul sntos, la adult: complica dermatoze (scabia, pediculoza, eczema epidemii n colectiviti nchise.

Impetigo streptococic contagios

Clinic:

veziculo-bule subcornoase, cu diametrul variabil (de la civa milimetri la 3 cm), cu un coninut clar, situate pe o baz eritematoas.

veziculo-bule pustule-eroziuni-cruste.
apect clinic:polimorf (vezicule, bule, pustule, eroziuni i cruste).

Impetigo streptococic contagios

Localizare: fa, orificiile naturale (nas, cavitatea bucal) extremitile membrelor, pielea capului i trunchiul Prurit, adenopatii satelite Starea general nemodificat.

Impetigo streptococic contagios

Evoluie i prognostic: evoluia favorabil, epitelizare fr cicatrici. Complicaiile sunt rare:
infecii

locoregionale (piodermite limfangite); infecii generale (febr, septicemie); glomerulonefrite acute poststreptococice; sindrom toxic (SSSS) excepional

vegetante,

Infecii mixte streptostafilococice

Cheilita strepto-stafilococic Intertrigo

Turniola
Ectima

Cheilita streptostafilococic

apare la copii i are un grad redus de contagiozitate. Clinic: flictene dureroase care se acoper cu cruste melicerice;

procesul inflamator cuprinde semimucoasa buzei inferioare, care ia aspect fisurar i eritematodescuamativ

Intertrigo-ul
Afeciunea intereseaz cu predilecie pliurile, producerea ei fiind favorizat de cldur, umiditate, igien precar i alte afeciuni preexistente (eczem, micoze). Clinic: plac eritematoas i eroziv care ocup pliurile (retroauricular, inghinal), acoperit cu cruste melicerice i nsoit de fisuri n fundul pliului. Afeciunea se nsoete de adenopatie satelit.

Turniola

este o infecie streptococic a repliului periunghial. Clinic: se caracterizeaz printr-o flicten de

dimensiuni mari cu coninut purulent nsoit de durere intens.

Ectima
strepto-stafilococie ulcerat, favorizat de :

insuficiena venoas cronic; plgi superficiale; deficiene metabolice; igien deficitar.

Ectima

Etiologie:

stafilococi, streptococi, Pseudomonas aeruginoasa, E. coli.

Clinic:

bul profund situat pe o baz eritematoas, care se deschide i se acoper cu cruste hematice, pstrnd

un halou inflamator eritematos perilezional.

Vindecarea se face cu o cicatrice pigmentar

Ectima

Localizare: gambele constituie sediul de elecie,

dar leziunile se pot extinde i pe coapse, fese,

i rar pe brae.

Tratamentul piodermitelor

local i/sau general n funcie de severitatea i extensia procesului infecios. n alegerea tratamentului antibacterian trebuie s se in cont de mai muli factori:
forma clinic de boal; agentul patogen implicat (virulena i rezistena la

antibiotice); statusul general al gazdei (vrsta, boli asociate, sarcin, atopie); antibioticul utilizat (doz, modalitatea de administrare, nivele plasmatice i tisulare, cost).

Infeciile bacteriene, indiferent de sediul lor (localizate sau sistemice) sunt beneficiarele antibioticoterapiei.

Aceasta iniiaz o er nou n medicin, odat cu

introducerea n circuitul medical (1941) a penicilinei G, capul de serie al beta-lactaminelor, familia cu cea mai larg utilizare pn n prezent.

Tratamentul piodermitelor

Avantaje ale antibioterapiei generale:

previne complicaiile; nltur focarele responsabile de reinfecie i

contagiozitate; acioneaz att extracutanat.

la

nivel

cutanat

ct

Tratamentul piodermitelor

antibioterapia general este recomandat n urmtoarele forme clinice de boal:

toate stafilocociile i streptocociile care apar n

primul an de via; stafilocociile produse de stafilococ de grup II tip fagic 71; furunculele i furunculoza; sicozisul stafilococic; impetigourile; celulite, erizipel, fasceita necrozant. ectima.

Penicilina G, penicilina V i penicilinele retard s-au impus prin activitatea lor pe coci gram-pozitivi (n frunte cu S. aureus) i bacili grampozitivi. Pentru un timp, penicilina G a constituit terapia de elecie n infeciile pielii i ale prilor moi n care stafilococul are un rol dominant. Cele 5 limite imputate penicilinei G au fost:

1. administrarea parenteral exclusiv

2. necesitea administrrii dozelor la intervale scurte 3. ineficiena pe bacilii gram negativi 4. ineficien pe stafilococ productor de penicilinaz 5. potenialul alergizant

Aceste limite au fost depite rnd pe rnd prin: prin obinerea de peniciline orale i peniciline retard obinerea de: Peniciline A (1967) Ampicilina i Amoxicilina active pe grami-negativi, n special, pe enterobacteriacee,

Carboxipeniciline (1967) care fac parte dintre primele beta-lactamine active pe P. aeruginosa. Dintre acestea singurul folosit azi este ticarcilina n asociere cu acidul clavulanic (timentin) activ i pe SAMR

Ureidopeniciline: (1976) azlo, mezlo i piperacilina (folosit n special n asociere cu - un inhibitorul de beta-lactamaze tazobactam sub denumirea de

Tazlocilin)

Terapia

infeciilor

cu

stafilococ

productoare

de

penicilinaze a fost rezolvat prin obinerea penicilinelor M

(meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina).

Au aprut, ns, tulpini de stafilococ rezistente i la

penicilinele M. n prezent, n Europa, 20-30% din tulpinile de stafilococ

izolate de la pacienii cu infecii ale pielii i ale prilor moi sunt rezistente la meticilin (SAMR=SAOR). Procentul prezint mari variaii regionale

n timp ce SASM este sensibil la numeroase alte antibiotice, SAMR=SAOR a devenit frecvent multirezistent, rmnnd sensibil doar la glicopeptide (vancomicina sau teicoplanina). ns c au aprut tulpini de stafilococ i enterococ cu sensibilitate redus la vancomicin.

Pentru a preveni selectarea tulpinilor rezistente, glicopeptidele sunt rezervate terapiei infeciilor grave, n asociere cu aminoglicozide, rifampicin sau florochinolone.

Antibiotice antistafilococice
S.aureus SAPS SAMS Antibiotice de prim alegere Penicilina G Izaxazolilpeniciline (oxacilin, cloxacilin, dicoxacilin, flucloxacilin) Nafcilina Alternative CEF gen I (cefazolna, cefalotina) CEF gen II (cefamandola) Macrolide Lincosamide Teicoplanina Alte antibiotice active PenicilinaG+inhibitori beta-lactamaze Meropenem Aminoglicozide Rifampicina Florochinolone Cotrimoxazol CEF III sau CEF IV de

SAMR

Vancomicina

- Minociclin - Aminoglicozide - Lincosamide - Sinergestine - Rifampicin - Fosfomicin - Acid fusidic - Cotrimoxazol

Tratamentul infectiilor stafilococice

Cele mai utilizate antibiotice pentru infeciile produse de stafilococ sunt:

Oxacilina,
Cloxacilina, Eritromicina propionil,

Pristinamicina,
Rifampicina n asociere.

Tratamentul infectiilor streptococice

Se recomanda antibiotice din urmtoarele clase:

peniciline (penicilina G), macrolide,

cefalosporine,
Aminoglicozide fluorochinolone

Tratamentul local
scop:

suprimarea portajului bacterian;

reducerea fenomenelor inflamatorii; aseptizarea porii de intrare; evacuarea coleciilor sau esuturilor deteriorate (necrozate);

prevenirea extinderii leziunilor;

favorizarea epitelizrii.

Tratamentul local

Alternativele terapeutice sunt:

msuri de igien; antibioterapie local;

tratament chirurgical;
metode fizioterapice (fizioterapie).

Tratamentul local
Tratamentul chirurgical const n: incizie, drenaj sau excizia zonelor de esut necrozat. Fizioterapia local este utilizat pentru reducerea fenomenelor inflamatorii (rentgenterapie inflamatorie, infiltraii locale cu corticosteroizi). Imunoterapie nespecific, vaccinoterapie, dietoterapia i corectarea afeciunilor asociate favorizante.

Profilaxia infeciilor cutanate cu germeni piogeni

Profilaxia individual este n strns legtur cu statusul general al organismului i const n:

igien riguroas corporal; igien vestimentar; evitarea factorilor favorizani (microtraumatisme,

contact cu subieci purttori de piococi); depistarea i tratamentul focarelor infecioase

Profilaxia infeciilor cutanate cu germeni piogeni

Profilaxia general impune urmtoarele reguli:

controlul periodic al colectivitilor cu risc (cree,

grdinie, coli); izolarea temporar i tratamentul subiecilor cu focar bacterian confirmat; imunoterapie pentru categoriile cu risc.