BAB I PENDAHULUAN Demam rematik adalah penyakit peradangan multisistem, yang merupakansequele dari faringitis yang disebabkan oleh

Streptokokus beta hemolitikus grup A.Dapat mengenai jaringan penyambung dari jantung, persendian, kulit dan pembuluhdarah. Di negara-negara berkembang, demam rematik merupakan suatu endemik danmasih merupakan salah satu penyebab utama dari penyakit jantung didapat, paling banyak dijumpai pada populasi anak-anak dan dewasa muda. Demam rematik jugamerupakan penyebab utama kematian pada kelompok umur dibawah 50 tahun denganinsidens tiap tahun 100-200 kali lebih besar dibandingkan hasil yang diamati padanegara-negara maju. 1,2 Demam rematik dan komplikasi terberatnya, yaitu penyakit jantung rematik,diyakini merupakan dampak dari suatu respon autoimun, dan sering dikaitkan denganinfeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A pada faring beberapa minggusebelumnya. Namun patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Penelitian padatahun 1950 saat terjadi wabah di sebuah pangkalan militer, menunjukan kejadian demam rematik sebanyak 3% pada orang dewasa yang sebelumnya menderita faringitis streptokokus tanpa pengobatan antibiotik. Penelitian pada anak-anak pada periode waktu yang sama menunjukan kejadian hanya 0,3%. Insidens demam rematik saat ini setelah infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A telah menurun hinggakurang dari 1%. Keterlibatan jantung telah dilaporkan pada 30-70% pasien dengan serangan pertama demam rematik dan 73-90% bila dihitung serangan ulangannya. 3 Demam reumatik dan panyakit jantung reumatik hingga saat ini masihmenjadi masalah kesehatan yang penting dinegara-negara berkembang. Munculnyakembali demam reumatik di negara-negara maju, seperti Amerika Serikat juga telah menekankan kembali perlunya pengertian yang lebih baik dari patogenesisnyasehingga cara-cara kesehatan masyarakat dan cara-cara pencegahan lain dapat lebihefektif. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai definisi, etiologi, faktor resiko,epidemiologi, patogenesis, gejala klinis,pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis dari demam reumatik. 2,4 BAB IIDEMAM REMATIK 1.1.

Definisi

Demam rematik merupakan suatu penyakit peradangan yang berkembangsebagai suatu komplikasi dari suatu infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A difaring yang tidak mendapatkan pengobatan atau mendapatkan pengobatan yangkurang adekuat. 5,6,7 Demam rematik bukan merupakan suatu infeksi, tetapimerupakan suatu reaksi peradangan terhadap infeksi, yang menyerang berbagai bagian tubuh (misalnya persendian, jantung, kulit). 7 1.2.

Etiologi Terdapat bukti-bukti yang mendukung adanya hubungan antara infeksisaluran nafas bagian atas -hemolyticus grup A dengan demamrematik akut serta penyakit jantung rematik. Sebanyak 2/3 dari pasien yang menderitademam rematik akut, mempunyai riwayat infeksi saluran nafas bagian atas beberapaminggu sebelumnya, dan angka insidens dari demam -hemolyticus grup A. Pasien dengan demam rematik akut hampir selalu mempunyai hasil serologi yang menunjukan adanya -hemolyticus grup A baru-baru ini. Titer antibodi pasien-pasientersebut lebih tinggi dibandingkan pasien-pasien dengan infeksi -hemolyticus grup A tanpa diikuti demam rematik akut. Wabah faringitis -hemolyticus grup A pada kelompok-kelompok masyarakat yangtertutup seperti di asrama dan pangkalan militer, dapat pula diikuti oleh wabahdemam rematik akut. Terapi antimikroba yang diguna -hemolyticus grup A dari faring dapat pula mencegah episode awaldari demam rematik akut, dan sebagai upaya jangka panjang, pengobatan profilaksisyang diberikan untuk mencegah terjadinya faringitis oleh -hemolyticus grup A kembali, juga dapat mencegah kekambuhan dari demam rematik akut. 4 -hemolyticus grup A merupakan bakteri kokus gram-positif,yang sering berkolonisasi di kulit dan orofaring. Bakteri ini dapat menimbulkan penyakit-penyakit supuratif, seperti faringitis, impetigo, selulitis, miositis dan -hemolyticus grup A juga dapat menimbulkan penyakit- penyakit non-supuratif seperti demam reumatik, post-hemolyticus grup A mengeluarkan toksin sitolitik yaitustreptolisin S dan O. Dari kedua jenis toksin ini, streptolisin O menimbulkan titer antibodi yang cukup tinggi dan persisten sehingga menjadi marker berguna

untuk bersifat non-supuratif. 3

-hemolyticus grup A dan komplikasinyayang

-hemolyticus grup A dengantimbulnya demam rematik tidak jelas, tetapi terdapat dugaan dimana bakteri inimempermainkan sistem imun tubuh. Streptococ -hemolyticus grup A memiliki protein yang serupa dengan protein yang ditemukan pada jaringan-jaringan tertentutubuh manusia. Oleh sebab itu, sel sistem imun yang -hemolyticus grup A dapat memperlakukan jaringan-jaringan tubuhtersebut, terutama jaringan jantung, persendian, kulit dan sistem saraf pusat, sebagaisuatu agen infeksi. Reaksi sistem imun inilah yang menyebabkan proses peradangan. 5 T -hemolyticus grup A dapatmenyebabkan demam rematik. T erdapat suatu konsep rhematogenicity -hemolyticus grup A tertentu (Mtipe 1, 3, 5, 6, 18, 24) sering diisolasikan dari pasien dengan demam reumatik akutdibandingan serotipe lainnya. 4

Seperti yang telah terurai diatas, demam reumatik dipercaya timbul akibatsuatu respon autoimun, namun patogenesis pastinya masih belum jelas. Demamreumatik hanya timbul pada anak-anak dan remaja yang sebelumnya telah menderitafaringitis oleh St -hemolyticus grup A, dan hanya infeksi faring tersebutyang dapat mencetuskan atau mereaktivasi demam rematik. 3

1.3.

Faktor Resiko Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya demam rematik adalah: Y Riwayat keluarga. Beberapa orang memiliki gen yang membuat merekamenjadi lebih rentan untuk terkena demam rematik. -hemolyticus grup A. Beberapa strain tertentu lebih berperan dalam timbulnya demam rematik dibandingkan strain lainnya. Faktor-faktor lingkungan. Resiko penting yang juga berperan dalamterjadinya demam rematik berhubungan dengan kepadatan penduduk, sanitasiyang buruk, dan kondisi-kondisi lain yang -hemolyticus grup A. 5

1.4.

Epidemiologi Evolusi dari demam rematik sungguh menakjubkan. Angka kejadian penyakitini pada awal abad ke-20 sangat tinggi (100-200 kasus per 100.000 penduduk diAmerika Serikat pada tahun 1900 dan 50 per 100.000 pada tahun 1940). Dulu demamrematik merupakan salah satu penyebab terbesar dari kematian pada anak-anak danremaja, dan penyebab penyakit jantung didapat pada dewasa muda. Hingga awaltahun 1980 terjadi penurunan tajam sekitar 0,5 per 100.000 di Amerika Serikat. Sejak saat itu, telah terjadi wabah demam rematik di beberapa daerah. Di Eropa telah terjadi penurunan serupa dari angka kejadian demam rematik dan telah menjadi penyakityang jarang ditemui. 1,2,4 Penjelasan dari penurunan tajam dari insidensi demamreumatik akut dan penyakit jantung reumatik di Amerika Serikat dan negara-negara Peradangan yang disebabkan oleh demam rematik dapat menetap untuk beberapa minggu hingga berbulan-bulan. Pada beberapa kasus, peradangan ini dapatmenimbulkan komplikasi jangka panjang.

Manifestasi artritis dan korea pada demam rematik akut dapat sembuh tanpa meninggalkan gejala sisa. Dengan demikian, gejala sisa jangka panjang dari demam rematik akut terbatas pada manifestasi di jantung. Penyakit jantung rematik merupakan kerusakan jantung yang bersifat menetap, disebabkan oleh peradangan demam rematik. Kerusakan paling seringadalah pada katup antara kedua ruang jantung sebelah kiri (katup mitral), namunkatup-katup lainnya juga dapat terpengaruhi. Kerusakannya dapat menimbulkan satudari kondisi berikut: stenosis katup, katup regurgitasi dan kerusakan otot-otot jantung.Kerusakan katup mitral, katup jantung lain, atau bagian jantung lainnya dapatmenyebabkan masalah terhadap fungsi jantung dikemudian hari, seperti fibrilasiatrium dan gagal jantung. Regimen Antibiotik 1

Antibiotik Penisilin G benzatinIM* BB <27 kg BB >27kg Penisilin V oral

Regimen Eradikasi 600.000 IU x 1 1,2 MIU x 1 100.000 IU/kg/hari selama 10 hari 750 mg dalam 3dosis/hari 40 mg/kg/hari dalam 3 dosis/hari

Profilaksis sekunder 1,2 MIU** setiap 3-4minggu 20.000-300.000 IU/kg/hari 500 mg dalam 2 dosis/hari 500 mg dalam 2dosis/hari

Eritromisin

*IM: intramuskuler **million international units Catatan: durasi pengobatan: tanpa karditis: 5 tahun; satu episode karditis : seumur hidup

Antibiotik Regimen eradikasi Profilaksis sekunder Penisilin G benzatinIM* BB <27 kg BB >27kg 600.000 IU x 1 1,2 MIU x 1 1,2 MIU** setiap 3-4minggu Penisilin V oral 100.000 IU/kg/hariselama 10 hari 750 mg dalam 3dosis/hari 20.000-300.000 IU/kg/hari 500 mg dalam 2 dosis/hari Eritromisin

40 mg/kg/hari dalam 3 dosis/hari 500 mg dalam 2dosis/hari Catatan: durasi pengobatan: tanpa karditis: 5 tahun; satu episode karditis:seumur hidup