Gua de Estudios de Ciruga General Sntesis

SINTESIS
M.V. Prof. Adj. Catalano Marcelo

Definicin.
Son los procedimientos de que se vale el cirujano para reparar las soluciones de continuidad de los tejidos ya sean de orgen quirrgico o traumtico.

Material e instrumental de sutura.

a) b) c) d) e) Hilos de sutura Agujas Agrafes Portaagujas. Instrumental complementario: a) Pinza diente de ratn b) Pinza de diseccin y c) Pinza de dientecillos.

Objetivo de la sntesis Facilitar la cicatrizacin por primera, para restablecer su funcin e el menor tiempo posible y de la manera ms esttica posible.

Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada.
1 ) Antisepsia: hay que valorar el grado de infeccin de la herida y solucionar este problema ya sea con antispticos no irritantes localmente o por medio de antibiticos o quimioterpicos por va local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrizacin se har por segunda. 2) Higiene-Asepsia: Evitar la contaminacin de la zona realizando antiseptizacin de la zona y colocando los paos de campo correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraos. 3) Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante) 4) Bordes quirrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la antisepsia quirrgica, es decir, regularizamos los bordes para evitar la desvitalizacin de la misma que en definitiva va a ser motivo de infeccin. Lograr incisiones perpendiculares 5) Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulacin se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bistur o con instrumental especfico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrizacin. 6) Sntesis por planos anatmicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lo mas semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos. Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitir la normal cicatrizacin de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas lquidas al exterior. Una vez terminada su funcin se eliminan dando lugar al cierre de la solucin de continuidad.

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7) Traccin de los hilos sobre la herida: Debe ser mnima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la friccin necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Si se cien demasiado los nudos o sutura producirn isquemia y esfacelamiento tisular con posterior infeccin.

Conceptos generales de sutura.

Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de sntesis; suficientes agujas enhebradas y la eleccin de la misma se realizar segn la herida sea superficial o profunda, cortante o desgarrada, con o sin prdida de sustancia. Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de 20 hebras con una longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocando directamente el carretel del hilo embebido con una solucin antisptica o en vapores de formalina.

Madera o cartn Papel Hilo enrollado

Tubo con formalina

Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebra para cada puntada (cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchas puntadas (si s e lo hace con el portaagujas). El tamao de la aguja estara en relacin con la amplitud de la "toma", cuanto ms tejido deba abarcar la puntada, ms grande deber ser la aguja. En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (crculo) se emplean para suturas de profundidad y las poco curvas (1/3 de circulo) as como las rectas, se usan para suturas superficiales. Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidos resistentes y las de punta redonda para tejidos delicados. Tambin se encuentran las agujas atraumticas para disminuir al mximo el trauma tisular dado por el pasaje de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a la aguja tiene la misma seccin que esta.

Aguja traumtica

Aguja

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La fijacin del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la mas comn es mediante doble pasada o retorciendo los cabos. Si bien stas tcnicas tienen sus ventajas en asegurar la fijacin a la aguja de hilos con poca friccin, por lo antedicho tienen como desventaja aumentar el trauma ante el pasaje de la aguja. (Fotos 1 y 2)
1 y 2

La colocacin de la aguja curva en el portaaguja se realiza cerca del ojo de la misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se colocar en la parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente es conveniente tomar la aguja cercano al extremo del portaagujas. (Foto 3). El sentido en que debe pasar la aguja a travs de los tejidos variar de acuerdo a si son curvas o rectas. Si son curvas la mano debe hacer el
Foto 3

movimiento de prono-supinacin, siendo la direccin de distal a proximal del cirujano. Si son rectas van del borde proximal a distal del cirujano. Otro concepto importante en la tcnica se suturas es realizar una correcta equidistancia entre puntada y puntada o entre punto y punto. La ubicacin de los nudos deber ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados, eligiendo si es posible el lado mas ventral de la misma para facilitar el drenaje. Deben quedar todos del mismo lado y cerca de uno de los orificios de puncin. Esto se realiza a fin de evitar su accin mecnica sobre los bordes, que favorece su invaginacin.

x=y

x=y

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La longitud de los chicotes del nudo en piel deber tener un largo de 1 cm. como para poder individualizarlos bien en el momento de su extraccin. En los restantes tejidos, los chicotes debern ser lo ms chicos posibles (2 mm). En caso de utilizar material absorbente se dejar un chicote mayor (5 mm) para evitar que la rpida imbibicin de los lquidos plasmticos pueda deshacer el nudo. Por el grado de tensin de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento y suturas de sostn, relajacin o tensin. Sutura de afrontamiento: Son realizables cuando no existe traccin divergente, al solo fin de afrontar los labios de la herida. Sutura de sostn, relajacin o tensin: Tienen lugar cuando hay gran traccin divergente como en a casos de heridas profundas, con solucin de continuidad por exresis o perfiles seos que evitan el normal afrontamiento. Si hay gran traccin divergente, las puntadas irn a mayor distancia del borde de la herida y tambin a mayor profundidad quedando en el seno del nudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento.

Tcnicas de Algunas Suturas

Suturas Discontinuas
Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculacin con el que lo precede o sigue. Cada punto forma una unidad independiente. 1. Punto simple 2. Punto en: U horizontal U vertical 3. Punto en X o en cruz.

Punto Simple (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ngulo recto con la lnea de la herida. Con una pinza de diente de ratn o de dientecillos se sujeta el borde de sta e introduciendo la aguja a travs del borde de la herida de afuera hacia adentro, sacndola luego de adentro hacia afuera por el otro lado.

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Indicaciones: Es de aplicacin universal. Es adecuda para la reunin de heridas netas, anfractuosas, irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento de una sutura de relajacin. Punto en U Horizontal (Sostn, Relajacin o Tensin y de Afrontamiento) La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien despus de atravesar el espesor de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario. De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceirse mucho, porque el hilo har presin y con el tiempo llegar a cortar el tejido. Se tensar lo suficiente para que los bordes queden nicamente unidos, pues su ulterior inflamacin tensar la sutura lo suficiente. Al formar esta sutura un reborde (eversin) har posible la unin rpida. slida y segura de los bordes de la herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajacin por excelencia se utilice tambin como sutura de afrontamiento.

Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una extensa superficie. Tambin es eficaz en suturas de msculos y aponeurosis en tejidos friables como el heptico. En heridas angulares pueden comenzarse fijando slidamente el vrtice con un punto en U horizontal y continuar la coaptacin de los bordes con puntos simples. Tambin se utiliza para fijar clavijas y capitones. Punto en U vertical (Relajacin) Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centmetros). Los de vuelta se introducen lo ms cerca posible de los labios de aquella, en la misma lnea que la anterior y perpendicular a los labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados. Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulacin en la zona de la herida con lo que se evita la necrosis del tejido. Indicaciones: Es poco usada como nica sutura. Tambin utilizada para fijar clavijas y capitones. Punto en X o en Cruz (Afrontamiento) Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo oblicuamente por encima de la herida y se efecta la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la lnea de reunin de los bordes, dibujando una X. Algunos la consideran una sutura

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continua de dos puntos.

Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximacin o hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en sntesis de heridas breves donde basta un solo punto para cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente entre las dos puntadas. Ventajas de la Sutura Interrumpida a) Afrontan mejor y ms exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algn punto, tampoco comprometemos al resto de la sutura. b) No existe riesgo de frunce de la herida. c) Cada punto se puede ceir segn necesidad de constriccin particular. d) Hay menor contaminacin del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se contamine. e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.

Suturas Continuas
Consiste en una sucesin de puntadas interdependientes, que se continan ininterrumpidamente de uno a otro extremo. Anudndose solo la primera y la ltima de la serie. Se efecta con un solo hilo, siendo el largo del mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida. Comienzo de la Sutura Se debe iniciar unos milmetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijacin y es exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a travs de los tejidos) que en vez de cortarlo se prosigue con la sutura correspondiente. El chicote corto se toma con una pinza hemosttica que lo tiende y sirve de controlador. Finalizacin de la Sutura Hay dos tcnicas: a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el ltimo punto, realizando con ste y

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la lazada en que est comprendida la aguja, el nudo. b) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del ltimo punto, que se deja ms flojo para poder ejecutar el mismo. Una variante es dar la ltima puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el hilo doble de un lado. En la siguiente figura se muestra esta situacin notndose sombreado la porcin de hilo que va debajo de la piel. Para las tres tcnicas la finalizacin debe realizarse unos milmetros del final de la herida.

Sutura Continua Simple o Surget (Afrontamiento) Los puntos se realizan en ngulo recto con la lnea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y as sucesivamente. De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre s, los interiores son perpendiculares a los bordes o en forma inversa . La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura Continua Simple o Surget El ayudante traccionar del hilo despus de cada puntada para ajustar la sntesis y mantener los labios en la porcin ya suturada. Caso contrario se ceir al final teniendo la precaucin de no ajustar demasiado para no producir frunces en los bordes. Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y elsticas sin grandes tensiones.

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Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostn) El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando una mejor coaptacin de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia. Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va hacia el otro punto. Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de friccin al realizar una lazada completa.

Sutura en guarda griega o de colchonero: desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de ste lado y se sale del otro y as sucesivamente Ventajas de la Sutura Continua a) Rapidez de ejecucin. No se anuda en cada punto. " .", b) No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcuia el hilo necesario. c) Menor inflamacin al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene que enquistarlos, ni digerirlos. d) Notable economa del material, sobre todo en los costosos.

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S u tu ra s e n v is c e ra s h u e c a s
C ru s h in g S u rg et C o n n ell S c h m ie d e n ch

Sntesis

P e r fo r a n te s

C u s h in g

N o p e r fo r a n te s

L em b ert

Suturas Perforantes Las suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la vscera. Sutura de Crushing: es, en la forma de realizarce, igual que una sutura simple (ya descripta) con la diferencia que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca de manera tal que la traccin "rompa las capas superficiales como son la serosa y mucosa respetando la submucosa y muscular con lo que se consigue que el hilo quede de cierta manera escondido en el tejido. Sutura continua o surget: idem que la utilizada para piel y msculo (ya descripta) Sutura de Connel: Es una sutura que desde un nudo inicial ingresa inmediatamente por la serosa del mismo lado donde qued el nudo llega hasta la mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de donde ingres la aguja al borde de la herida) por la luz del rgano y vuelve desde la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y repetir la operacin. Esta sutura produce invaginacin de la herida con lo que se consigue el contacto ntimo entre las serosas para una mejor cicatrizacin (peritonizacin) de la herida. Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro salir de la luz del rgano por la herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y as sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de sta manera al ajustar la sutura no se produce invaginacin como en la sutura anterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura invaginante.

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Obsrvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material de prctica.

Suturas no perforantes Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la vscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta la submucosa en el intento de tomar la muscular que es lo que le da resistencia a la sutura. Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa. Sutura de Lembert: desde un nudo inicial ingresamos inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la herida para salir por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una pequea distancia equivalente a la distancia que existe entre el borde la herida y el lugar donde ingresamos con la aguja. Desde aqu cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operacin en forma inversa, ingresamos lejos de la herida y salimos cerca, cruzamos al borde donde comenz la sutura e ingresamos cerca y salimos lejos, as se repite tantas veces como sea necesario para cerrar la herida. Con sta sutura provocamos una mayor invaginacin an comparada con la anterior, aumentando el contacto entre las serosas, facilitando la cicatrizacin (peritonizacin), pero aumentando la reduccin de la luz del rgano; por lo tanto ste tipo de suturas se utilizan en rganos donde dicha reduccin no afecten el normal funcionamiento del rgano.