FORMULARIO ADUANERO UNICO CENTROAMERICANO N BCR-0700026441

1. Exportador (Nombre, Direccin, Pais)

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Total

2. Identificacin Tributaria 3. Numero de Factura Exp. 5. Codigo de Exportador 6. Licencia N

4. Registro N

7. Consignatario/ Importador/ Internador (Nombre, Direccin, Pais)

8. Identificacin Tributaria

9. Tipo de Exportacin 10. Modalidad de Pago/ Medio de Pago

11. Agente o Representante del Pais de Origen (Nombre, Direccin, Pais)

12. Forma de Pago 13. Pais de Origen de la Mercancia

14. Medio de Transporte

15. Pais de Procedencia

16. Aduana de Destino

17. Puerto de Embarque

18. Pais de Destino de la Mercancia

19. Redesino

20. Fecha de Embarque

21. Aduana de Salida

22.N de Item 23. Marcas, Numero sellos

24. Numero y Clase de Bulto

25. Cdigo Arancelario

26. Cantidad y Unidad de Medida Peso Neto Total:

27. Peso Neto

28. Valor F.O.B

29. N de Item

Peso Bruto Total: 30. Metodo para Determinar Origen 30.1 Criterio 30.2 Metodo utilizado para Certificar VCR Origen 30.3 Otras Instancias

31. Permisos y Observaciones.

32. Valor F.O.B Total $ PC 33. Fletes $ PC 34. Seguro $ PC 35. Otros $ PC 36. Valor Total $ PC

39. Lugar y Fecha de Emisin

37. Firma y Sello del Funcionario Autorizado de la DGA o de la Aduana de Salida 41. Autorizacin Banco Central/ Ventanilla Unica

38. Impuestos Internos Total a Pagar:

40. Valido Hasta 42. El Suscrito DECLARA que las Mercancias Declaradas son Originsrias de ____________ y que los Valores, gastos de transporte, seguro y demas datos consignados en este Formulario son verdaderos. Nombre Empresa Cargo Firma Productor _____________________

N BCR-700026441 43. El suscrito CERTIFICA que las Mercancias declaradas son originarias de _____________ y que los valores , gastos de Transporte, seguro y demas datos consignados en este Formulario son Verdaderos Nombre Empresa Cargo Firma Productor, Exp. _____________________