Resfriado comn

J. de la Flor i Br
CAP Sant Vicen. ABS Sant Vicen dels Horts. DAP Baix Llobregat-Litoral. ICS. Barcelona

Resumen

Palabras clave

El resfriado comn es la enfermedad peditrica ms frecuente, y a ella se dedica buena parte del tiempo asistencial del pediatra y una parte considerable de recursos asistenciales y econmicos de la salud pblica. El pediatra debe ofrecer educacin constante sobre el automanejo de esta enfermedad y la necesidad de evitar tratamientos injustificados. Rinovirus y coronavirus son los agentes ms frecuentes. Un nio sufre una media de 4-8 episodios anuales en los 10 primeros aos, mayor en los 3 primeros, especialmente en escolarizados. La diversidad de serotipos impide el desarrollo de una inmunidad absoluta. La sintomatologa clnica es producida por mediadores de la inflamacin que se liberan por la toxicidad del virus sobre el epitelio respiratorio. El virus se transmite por contacto con secreciones nasales infectadas. Slo el lavado frecuente de manos es til como prevencin. La clnica tiene una intensidad en relacin inversa con la edad, y suele durar de 4 a 10 das. El tratamiento debe basarse en consejos, medidas caseras y muy marginalmente en frmacos que alivien la sintomatologa, preferentemente analgsicos-antipirticos. Los antibiticos no deben utilizarse de entrada y debern reservarse a las escasas ocasiones en las que se sospeche fuertemente sobreinfeccin bacteriana. Resfriado comn; Rinovirus; Pediatra.

Abstract

Key words

COMMON COLD The common cold is the most frequent pediatric disease, time-consuming for pediatrician, and challenging to health-care resources. Pediatrician must advice about self-care and avoiding unncesesary medical treatment. Rhinovirus and coronavirus are most frequent etiologic agents. A typical child have 4-8 episodes/year in the first decade, more in the first 3 years in child care attendance. Diversity of serotypes doesnt allow development of absolute inmunity. Clinical symptomatology is produced by inflamation mediators secreted in response to viral toxicity over epithelial cells. Virus is transmitted by infectious nasal secretions. Only frequent hand washing is useful in prevention. Clinical manifestations are more intense in infants and toddlers and are 4-10 days long. Treatment must be based in counseling, home care, and unusually in pharmacology symptomatic treatment, as antipyretic-analgesics. Antimicrobials must be used only in infrequent cases where a bacterial superinfection is strongly suspected on clinical bases. Common cold; Rhinovirus; Pediatrics. Pediatr Integral 2005;IX(3):195-202.

INTRODUCCIN El resfriado es el diagnstico ms frecuente en una consulta de pediatra de Atencin Primaria. La enorme cantidad de recursos que se dedican a esta enfermedad obliga a que el pediatra acte como educador de la familia, con el objetivo de lograr un mayor automanejo. El resfriado comn es la enfermedad ms frecuente que afecta a la especie hu-

mana y tambin la ms frecuente que atiende un pediatra de Atencin Primaria (AP). Puesto que el nmero de infecciones tiene una relacin inversa con la edad, no hay duda de que se trata de un problema de la mayor importancia cuantitativa, al que se dedica un porcentaje importante de tiempo asistencial, pese a su terica banalidad. El resfriado es el diagnstico ms frecuente, tanto en Atencin Primaria como en servicios de urgencia, hospi-

talarios o domiciliarios; si bien, su frecuencia real queda enmascarada con la utilizacin de sinonimias (rinoadenoiditis, rinofaringitis, adenoiditis, catarro de vas altas, infeccin de vas respiratorias altas) que convendra evitar, puesto que inducen a dispersar el diagnstico. Nosotros preferimos el trmino resfriado comn tanto por ser la exacta traduccin de la nomenclatura internacional ms utilizada (the common cold), como por ser tam-

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TABLA I. Agentes etiolgicos del resfriado comn

Rinovirus Coronavirus Virus respiratorio sincitial Adenovirus Enterovirus Influenza Parainfluenza

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bin el nombre con el que la poblacin conoce la enfermedad, lo cual tiene una importancia ms all de la semntica: la mayor parte de la poblacin sabe muy bien que el resfriado no tiene tratamiento, pero no es as si hacemos el diagnstico de rinofaringitis o adenoiditis. El impacto de esta enfermedad sobre la salud pblica es incalculable: comporta una cantidad innumerable de primeras visitas, controles repetidos no programados, absentismo escolar y una repercusin econmica fabulosa, en forma de prescripciones, la mayor parte de veces innecesarias, de antibiticos, antitusgenos, antitrmicos, mucolticos, descongestionantes nasales y antihistamnicos. Por otra parte, el resfriado genera una rutina asistencial responsable en buena parte de la desmotivacin y agotamiento profesional del pediatra de AP (burnout). El resfriado es una enfermedad presente todo el ao, si bien es mucho ms frecuente en los perodos de otoo-invierno. Este hecho no tiene nada que ver con que el cuerpo se enfre, como es creencia comn, sino con la mayor supervivencia de los virus en ambiente trmico fro y con la mayor tasa de contagio interpersonal, que se produce al aumentar el tiempo de cohabitacin en espacios cerrados. No se ha demostrado que la exposicin temporal del cuerpo humano al fro en condiciones normales (se ha mojado, haba corriente de aire, la calefaccin est muy alta y luego salen al patio, etc.,) predisponga al resfriado. La deplecin inmunitaria asociada al fro slo aparece en situaciones de hipotermia, si bien parece que la rinitis vasomotora reactiva que se produce en un cambio brusco de temperatura puede ser un factor predisponente de invasin vrica en un nio con las fosas nasales colonizadas. El pediatra de AP debera ofrecer (incansablemente) informacin educacional sobre el resfriado, con material escrito, ya

como gua anticipatoria en los controles peridicos del nio sano, o bien aprovechando las visitas que se generan por esta patologa. En estas normas se deberan contemplar el carcter infeccioso y recurrente de la enfermedad, eliminando los mitos del beber fro, corrientes de aire, sudar etc., la posibilidad de automanejo de la mayor parte de procesos, la preparacin y tcnica de los lavados nasales y la aspiracin de mucosidades, la vaporterapia, la no necesidad de medicacin en la mayora de ocasiones, los sntomas que deben obligar a una visita al pediatra y la obligacin de evitar al nio la exposicin al tabaco. ETIOLOGA El resfriado es un sndrome producido por gran diversidad de virus, lo que explica que en la vida de un ser humano nunca se obtenga una inmunidad absoluta. El nmero de episodios es muy elevado en la infancia y va decreciendo hasta los 2-3 anuales del adulto. El resfriado comn es un amplsimo sndrome producido por un gran nmero de virus (Tabla I). Los rinovirus, que predominan en el inicio del otoo y final de la primavera, son los ms frecuentes. Son tambin los ms aislados en odo medio, generalmente en cultivos con crecimiento concomitante de bacterias, y frecuente causa de exacerbacin del asma. Coronavirus y virus respiratorio sincitial siguen en frecuencia, pero son ms ocasionalmente causa de resfriado comn. Ms raramente son agentes etiolgicos los adenovirus, enterovirus, influenza y parainfluenzae. Virus respiratorio sincitial, influenza y parainfluenza predominan en invierno. Se ha observado que, en raras ocasiones, infecciones no vricas pueden dar en fases iniciales sntomas indistinguibles de un resfriado comn (Mycoplasma pneumoniae, Coccidioides inmitis, Histoplasma capsulatum , Bordetella pertussis , Chlamydia psitacci, Coxiella burnetti). El nmero de episodios clnicos es muy elevado en la infancia (entre 4 y 8 por ao); si bien, son an ms frecuentes las infecciones subclnicas o totalmente asintomticas. Estos episodios son ms frecuentes an en nios que asisten a guardera. El nmero de ataques va disminu-

yendo con la edad hasta llegar a lo normal en el adulto, que son 2-3 por ao. El gran nmero de virus implicados (101 serotipos de rinovirus) impide el desarrollo de una inmunidad absoluta ante la enfermedad, pese a que la inmunidad especfica de serotipo es de por vida. Algunos nios parecen especialmente desafortunados y sufren de episodios con frecuencia muy superior a la media de su edad. En ocasiones, la sintomatologa clnica de un proceso se superpone con la del siguiente, dando la falsa impresin de que se trata de una infeccin crnica. Esta situacin, ante la que se debe ser muy meticuloso en la anamnesis para discernir la secuencia de los sntomas, motiva a menudo la prctica innecesaria de estudios de inmunidad. No se conoce con exactitud el porqu hay nios que se resfran con tanta frecuencia, si bien se conoce que hasta un 20% de nios no desarrollan anticuerpos neutralizantes ante determinados serotipos de rinovirus. PATOGENIA La sintomatologa clnica depende de la liberacin de mediadores inflamatorios producida por la accin del virus sobre el epitelio. La transmisin se produce por el contacto con secreciones nasales infectadas. El virus invade las clulas epiteliales del tracto respiratorio superior, provocando la liberacin de mediadores de la inflamacin, que alteran la permeabilidad vascular, causando edema y la consiguiente obstruccin nasal, y estimulan el sistema colinrgico, ocasionando rinorrea y, raramente, broncoconstriccin (muy frecuente en caso de hiperreactividad bronquial). El rinovirus se transmite por contacto directo con secreciones nasales infectadas; de ah, la importancia del lavado frecuente de manos para disminuir la cadena de transmisin. No est claro si la transmisin tambin se produce por inhalacin de partculas a partir de gotitas de Flugge. CLNICA La clnica consiste en una combinacin variable de fiebre, tos, rinorrea, congestin ocular, obstruccin nasal y estornudos, de 4 a 10 das de duracin.

La enfermedad tiene un perodo de incubacin de 2 a 5 das. La eliminacin del virus es mxima entre los 2 y 7 das, pero puede durar hasta 2 semanas; por lo que, ninguna medida de aislamiento para romper la cadena de contagio resulta utilizable en la prctica. En el mbito preventivo, slo el lavado frecuente de manos en personal que est en contacto frecuente con nios ha mostrado su eficacia. La tasa de ataque en exposicin de corta duracin (salas de espera) resulta muy baja, pero es elevadsima en contactos de varias horas diarias (escuela y domicilio). La clnica del resfriado comn, conocida por toda la humanidad, consiste en una combinacin variable de los siguientes signos y sntomas: Fiebre, ms frecuente en nios entre 3 meses y 3 aos, pero se puede presentar en cualquier edad. Puede preceder en unas horas al resto de la sintomatologa, pero es ms frecuente que lo haga despus del inicio del cuadro respiratorio. Puede ser muy elevada y durar 72 horas, sin que este hecho, por s solo, implique la existencia de sobreinfeccin bacteriana. Rinorrea de intensidad variable, inicialmente acuosa y progresivamente espesa por la infiltracin neutrfila, sin que este hecho comporte por s solo la presencia de sobreinfeccin bacteriana ni la necesidad de utilizar antibiticos. Obstruccin nasal, sntoma predominante en lactantes, especialmente de menos de 3 meses. Tos, inicialmente no productiva, a veces tan intensa que interfiere con la alimentacin y el descanso, y posteriormente acompaada de expectoracin, tanto ms eficaz cuanto mayor sea el nio. Estornudos, lagrimeo y congestin ocular. La afectacin del estado general est en relacin inversa con la edad. En el nio pequeo, es comn la anorexia, el decaimiento y la sintomatologa digestiva. La duracin de la enfermedad oscila entre los 4 y 10 das, pasados los cuales suele persistir una leve sintomatologa residual, generalmente en forma de tos. Sin embargo, no es excepcional observar cuadros de hasta 3 semanas de duracin, sin

sobreinfeccin bacteriana. Cuando la fase de defervescencia coincide con una nueva infeccin, se produce un aparente empeoramiento y la familia (y muchas veces el pediatra) tiene el convencimiento de que se trata del mismo proceso. Hay que ser muy escrupuloso en la anamnesis para diferenciar adecuadamente ambas situaciones, que tendrn manejos teraputicos distintos. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deber establecerse con todas las causas de rinitis (Tabla II). Rinitis alrgica: presenta predominio de rinorrea acuosa, prurito nasal y estornudos sobre la obstruccin. No cursa con fiebre. La tos no es habitual, salvo si hay bronquitis asociada. Responde a los antihistamnicos. Su duracin es muy superior, tanto en su forma estacional como en la perenne. Rinitis persistente del recin nacido: es un cuadro de obstruccin nasal permanente, de causa desconocida. Tiene una resolucin espontnea, alrededor de los 3 meses. De prolongarse la obstruccin ms all de esta edad, debe practicarse un sondaje nasal (sonda Nelaton n 6) para descartar la poco frecuente atresia unilateral de coanas. Rinitis neutroflica: si el resfriado no mejora en 10 das, puede producirse sobreinfeccin bacteriana de moco, con infiltrado neutrfilo. Este infiltrado puede aparecer antes de 10 das, y no siempre se acompaa de sobreinfeccin, por lo que la rinitis purulenta de corta evolucin, sin otros signos acompaantes, no debe ser criterio para la utilizacin de antibiticos. Cuerpo extrao nasal: debe sospecharse siempre que una obstruccin nasal sea permanente, especialmente si hay rinorrea purulenta o sanguinolenta unilateral y mal olor del moco. La rinoscopia con un simple otoscopio nos permitir descartar esta posibilidad. Les congnita: debe sospecharse ante una rinitis serosanguinolenta en un recin nacido, pero en la actualidad es excepcional en nuestro medio.

Alrgica Rinitis persistente del recin nacido Neutroflica Cuerpo extrao nasal Les congnita Rinitis vasomotora Adiccin a drogas por va inhalatoria Rinitis medicamentosa Plipos Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas Neoplasia de cavum Prdromos de enfermedades especficas Gripe

TABLA II. Diagnstico diferencial de la rinitis

Rinitis vasomotora: es un cuadro de obstruccin nasal intermitente que slo responde parcialmente a corticoides tpicos. Drogadiccin por va inhalatoria: puede presentarse con obstruccin nasal permanente en un adolescente. Rinitis medicamentosa: la utilizacin crnica de vasoconstrictores tpicos produce un efecto rebote que obliga a dosis cada vez mayores para conseguir el efecto deseado. Es frecuente en adolescentes con rinitis alrgica. Plipos: la rinoscopia es una exploracin olvidada que debera practicar siempre el pediatra de Atencin Primaria (PAP) ante una rinitis crnica. La visualizacin de plipos nasales obliga a descartar fibrosis qustica. Hipertrofia de las vegetaciones adenoideas: se manifiesta por obstruccin nasal permanente y respiracin bucal estertorosa, que aumenta por la noche y con las infecciones agudas intercurrentes. La presencia de apnea obstructiva durante el sueo es ms caracterstica de la hipertrofia amigdalar. La valoracin clnica permite hacer el diagnstico. La prctica de una radiologa lateral de cavum es muy utilizada, pero la indicacin quirrgica debera basarse ms en la intensidad de la clnica obstructiva que en los hallazgos radiolgicos. Neoplasia de cavum: pese a su carcter excepcional, debera derivarse al especialista toda obstruccin nasal no aclarada o rebelde al tratamiento.

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Enfermedades especficas: sarampin, varicela, tos ferina, fiebre tifoidea y otras se manifiestan inicialmente como un resfriado comn, del que nicamente se podrn diferenciar evolutivamente. Gripe: de difcil diferenciacin, especialmente en nios pequeos. La fiebre suele preceder al cuadro catarral, tiene una evolucin ms larga (hasta 5 das) y predomina la sintomatologa sistmica (fiebre, mialgias, artralgias, decaimiento, malestar general) sobre la catarral, especialmente en la infeccin por virus Influenza A. La tos es ms intensa, y en ocasiones solo responde a la codena. La nocin epidmica es importante de cara a sospecharla y evitar el uso de cido acetilsaliclico.

TRATAMIENTO El tratamiento debe basarse en consejos, medidas caseras, muy ocasionalmente frmacos, para el alivio sintomtico (fiebre, dolor, tos) y slo antibiticos con la presencia de criterios clnicos muy restringidos de sospecha de sobreinfeccin. El mejor tratamiento del resfriado comn es la no prescripcin de frmacos. Todos los que se describen a continuacin tienen una utilidad puramente sintomtica: Antitrmicos: paracetamol, ibuprofeno. Tratamiento de la obstruccin nasal: Tratamiento postural: colocar al lactante de ms de 6 meses en decbito prono o decbito lateral. El nio mayor debe dormir en posicin semisentada. Lavados nasales: el lavado de nariz ejerce una doble funcin: por un lado, arrastra parte del moco nasal hacia la va digestiva y, por otro, hidrata el moco, rompe los puentes disulfuro del mismo y facilita su drenaje por la fosa nasal hacia el exterior. El PAP debe instruir adecuadamente a la familia en la tcnica correcta del lavado nasal: el nio debe colocarse en decbito supino, con la cabeza de costado; de tal manera que, la mejilla se apoye en la cama y en leve flexin dorsal. Se in-

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troduce el suero en la fosa nasal situada arriba (la ms cercana al cuidador). Se gira la cabeza del nio y se repite la operacin en la otra fosa. Es muy importante utilizar la cantidad adecuada para hidratar suficientemente el moco y administrarla con la presin suficiente para ejercer el mecanismo de arrastre, pero no excesiva, para evitar presiones muy positivas en la trompa de Eustaquio que faciliten la entrada de grmenes en odo medio. A tal efecto, se recomienda la utilizacin de un cuentagotas entero en cada fosa nasal en lactantes, una jeringa de 2 cc por fosa nasal con presin muy leve en nios entre 1-3 aos y una jeringa de 5 cc por fosa nasal con presin moderada en nios mayores de 3 aos. Una vez aplicado el suero, debe esperarse 5 minutos para que ejerza su accin mucoltica y proceder despus a la aspiracin por vaco del moco presente en fosas nasales utilizando el succionador (pera de goma) diseado especficamente para esta funcin o los nuevos aspiradores por succin bucal con filtro incorporado. Los nuevos aplicadores de agua marina isotnica y estril ofrecen la ventaja de una mayor comodidad para el nio y la utilizacin de presiones y cantidades ya prefijadas (especialmente los que permiten diferencia segn la edad), pero son ms caros y no son ms eficaces que el mtodo tradicional. Los lavados se utilizarn a demanda de las necesidades del nio, cuando la obstruccin nasal lo requiera y, especialmente, antes de la alimentacin y del descanso nocturno. Vaporterapia: no reduce el perodo sintomtico de la enfermedad pero mejora significativamente la obstruccin nasal, pero slo si se practica repetidamente (4 sesiones al da de 15 minutos de duracin), lo que dificulta el cumplimiento de esta recomendacin. El mejor mtodo de administrar vapor en lactantes y nios es dentro del cuarto de bao (espacio cerrado y reducido), dejando correr el grifo del agua caliente hasta que se forme vapor espeso. En adolescentes, es ms til la clsica inhalacin

de vapor a partir de recipientes de agua (olla) tapando la cabeza con una toalla. Los humidificadores son tiles y cmodos, pero requieren de un mantenimiento que pocas veces reciben, lo que les convierte en potenciales transmisores de grmenes, especialmente de hongos. La utilizacin de eucaliptus puede hacer ms agradable la sesin, pero no mejora los resultados del vapor de agua solo. La utilizacin de mentol y alcanfor est contraindicada en nios menores de 2 aos, por su carcter irritativo. Descongestionantes farmacolgicos: por va general estn contraindicados por debajo de los 12 aos, dado que se han descrito reacciones idiosincrticas, no dependientes de dosis, en forma de hipertensin. Por va local, slo deben utilizarse si fracasa la descongestin por medios fsicos y nunca por debajo de los 6 aos. En alguna ocasin, se ha descrito absorcin sistmica, con depresin cardiaca, hipotensin y coma. La utilizacin a ms altas dosis o ms tiempo del recomendado pueden originar un efecto rebote que conduce a ms congestin (rinitis farmacolgica o qumica). Las dosis deben fraccionarse en dos semidosis separadas 5 minutos, para proceder a la desobstruccin secuencial de la fosa nasal inferior y posteriormente de la superior. Oximetaxolina: descongestionante de eleccin en nios de ms de 6 aos. Cuatro gotas en cada fosa nasal, un mximo de 4 veces al da, un mximo de 5 das. En nios mayores de 12 aos, puede resultar ms cmodo utilizar la oximetazolina en forma de nebulizador, aplicando 2 nebulizaciones en cada fosa nasal (separadas 5 minutos la primera de la segunda) un mximo de 4 veces al da, un mximo de 5 das. En esta edad, si el cuadro presenta gran rinorrea junto a la obstruccin, puede ser til la asociacin, comercializada en dosis fija, de un antihistamnico (cetirizina, ebastina) con un descongestionante sistmico (pseudoefedrina). Debe explicarse a la familia que si el nio mejora con una dosificacin inferior, sta debe ser la utilizada, y que debe uti-

lizarse un frasco distinto por cada individuo de la familia que est resfriado, que deber desecharse al finalizar el proceso. Antihistamnicos: por su accin atropnica, espesadora de secreciones, estn contraindicados en el tratamiento del resfriado comn, salvo en casos de rinorrea profusa, en los que pueden ser de utilidad, especialmente en adolescentes. La accin de los antihistamnicos sobre la rinorrea parece depender del efecto colinrgico de los de primera generacin, ms que del efecto antihistamnico propiamente dicho. Antitusgenos: slo deben utilizarse en casos de tos seca, no productiva, que interfiera con el descanso o la actividad del nio. Dextrometorfn: es el antitusivo de referencia en Pediatra, con un buen ndice teraputico. Dosis: 1-2 mg/kg/da, en 3-4 dosis. No debe usarse en nios de menos de 2 aos. Codena: es el ms potente. Se dosifica igual que el dextrometorfn. Slo debe usarse en nios que no responden al anterior y nunca por debajo de los 3 aos. Las reacciones adversas peligrosas a los opiceos descritas en nios pequeos (sedacin, depresin del centro respiratorio) pueden ser idiosincrticas, adems de dependientes de dosis. Drosera: utilizada desde la ms remota antigedad. Hay jeroglficos que describen su utilizacin en el imperio de la 1 dinasta. Empricamente eficaz en nios de menos de 2 aos y totalmente inocua. Su sabor debe disimularse mezclndola con algn lquido. Cloperastina: es un antihistamnico que al parecer no tiene efecto espesante de secreciones ni produce sedacin. Puede usarse a partir de 6 meses. 2 mg/kg/da en 3-4 dosis. Levodropropizina: el de ms reciente introduccin. Efecto perifrico. Dosis: 3 mg/kg/da en 3 dosis. No usar en nios de menos de 2 aos. Se describe como provisto de accin broncoltica, por lo que podra ser utilizado como antitusgeno coadyuvante al tratamiento de la crisis asmtica cuan-

do sta curse con tos agotadora. Cuando una tos seca muy intensa se acompaa de rinorrea abundante en nios de menos de 3 aos, hay que evitar los antitusgenos, por el peligro de aspiracin del moco. Mucolticos, mucoreguladores, expectorantes: el nico mucoltico que ha demostrado concluyentemente su eficacia es el agua; por lo que, en todo resfriado debe recomendarse como base de tratamiento la ingesta abundante de lquido y la vaporterapia. No hay datos suficientes sobre el valor real de todos los dems productos usados masivamente como mucolticos. Su mecanismo de accin terico est en la fractura de los puentes disulfuro que dan consistencia al moco, facilitando su expectoracin. Sin embargo, los estudios existentes tienen defectos metodolgicos que impiden una adecuada valoracin de los resultados: Las cistenas (carbocistena, acetilcistena) son los ms antiguos y los que presentan mayores efectos secundarios gastrointestinales. La guaiafenesina tiene menores efectos secundarios con similar eficacia. La OMS lo considera como nico mucoltico en la lista de medicamentos imprescindibles. Bromhexina y brovanexina tienen buena tolerancia y similar eficacia. La citiolona puede producir prdida transitoria de gusto (hipogeusia), efecto poco frecuente pero muy desagradable; por lo que, su uso, no habiendo demostrado ms eficacia que el resto, no parece justificarse en ningn caso. El ambroxol podra presentar el mejor ndice teraputico. Antibiticos: no deben utilizarse nunca en la fase inicial. La utilizacin de antibiticos no previene las complicaciones bacterianas y selecciona la aparicin de cepas resistentes. Las siguientes situaciones clnicas, que se asocian a un crecimiento significativo de grmenes en frotis nasofarngeo y/o a la deteccin de focalidad (otitis, sinusitis, neumona), con resolucin ms rpida del cuadro clnico si se utiliza un antibitico, deben hacernos

Fiebre de ms de 72 horas de evolucin Fiebre de aparicin posterior a las 48 horas del inicio del cuadro catarral Fiebre intermitente con intervalo libre superior a 24 horas Tos diurna y/o obstruccin nasal y/o rinorrea de ms de 10 das de evolucin sin mejora Fiebre elevada (superior a 39) y rinorrea purulenta de ms de 3 das de evolucin

TABLA III. Criterios clnicos de sospecha de sobreinfeccin en un resfriado comn

sospechar la posibilidad de una sobreinfeccin bacteriana y valorar la utilizacin de antibitico (Tabla III): Fiebre de ms de 72 horas de duracin. Fiebre que se inicia despus de las 48 horas del inicio del cuadro catarral. Fiebre intermitente, que reaparece despus de un intervalo libre de ms de 24 horas de duracin, posteriormente a la fiebre inicial. Resfriado que no mejora en cualquiera de sus sntomas (tos, obstruccin nasal, rinorrea) pasados 10 das del inicio de la sintomatologa. La tos nocturna, de carcter residual y duracin superior, queda excluida de esta consideracin. Rinorrea purulenta asociada a temperatura igual o superior a 39, de ms de 3 das de duracin. Las dos ltimas situaciones son sugestivas de sinusitis en nios mayores de 1 ao; si bien, no hay que olvidar que la sinusitis en lactantes (etmoiditis) es menos frecuente pero potencialmente ms grave. No es criterio de sobreinfeccin bacteriana la presencia aislada de rinitis purulenta. El tratamiento antibitico de estas sobreinfecciones debe cubrir los grmenes habitualmente implicados, fundamentalmente neumococo y Haemophillus influenzae: Amoxicilina + cido clavulnico: 80 mg/kg/da en 3 dosis, durante 7 das. Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/da cada 12 horas durante 7 das. Especialmente en situaciones en las que se prefiera una opcin de dos dosis diarias. Azitromicina, en pautas de 3 5 das, en nios alrgicos a la penicilina. Otras terapias: la utilizacin de vitamina C, zinc, polivitamnicos, jalea re-

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al, etc., en estudios controlados no han mostrado ningn valor preventivo o teraputico en el resfriado comn. Recientes estudios muestran resultados prometedores con la administracin de inmunoglobulina intranasal. Los estudios con interfern, en los que se depositaron grandes esperanzas, no han demostrado ninguna eficacia. Se est investigando con diversos antivirales como: dipiridamole, palmitato y pleconaril, con resultados an no concluyentes. Los estudios con equinccea y con oscillococcinum no han mostrado resultados concluyentes. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Blenky WM. Nasal obstruction and rhinorrea. En: Bluestone CHD (ed.): Pe-

diatric Otolaringology, 2 ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1990. p. 657-72. Texto bsico de la ORL peditrica, dirigido por el especialista ms citado en la literatura mundial. 2.* Heikkinen T, Ruohola A, Ruuskanen O, Waris M, Uhari M, Hammarstrom L. Intranasally administered inmunoglobulin for the prevention of rhinitis in children. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 367-72. Trabajo de investigacin en el que se exponen los resultados prometedores obtenidos con esta tcnica. 3.** Klein JO. Current issues in upper respiratory tract infections in infants and children: rationale for antibacterial therapy. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 55-8. Aportacin ya clsica de uno de los infectlogos peditricos ms prestigiosos sobre el llamado: uso juicioso de los antibiticos. 4.* Romero J, Rubio M, Corral O, Pacheco S, Agudo E, Picazo JJ. Estudio de las infecciones respiratorias extrahospita-

larias. Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 289-98. Revisin bsica de la patologa ms comn en Atencin Primaria. Ofrece fundamentos conceptuales de gran utilidad. 5.** Schwartz RH, Freij B, Ziai M, Sheridan MJ. Antimicrobial prescribing for acute purulent rhinitis in children: a survey of pediatricians and family practitioners. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 18590. Criterios clnicos de gran valor prctico para la sospecha de sobreinfeccin en un cuadro catarral y para la contencin recomendable en la prescripcin de antimicrobianos. 6.*** Turner RB, Hayden GF. The common cold. En: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editores. Nelson textbook of pediatrics. 17 ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003. p. 1389-91. Texto fundamental y de lectura obligada para cualquier pediatra de Atencin Primaria. Revisin magistral y actualizada de la enfermedad ms frecuente que atiende un pediatra. Imprescindible.

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Caso clnico
Atendemos por primera vez a un nio de 16 meses, sin antecedentes patolgicos valorables, estado nutricional adecuado, crecimiento y desarrollo psicomotor normal e inmunizaciones correctas, que ha iniciado la escolarizacin hace 4 meses. Desde entonces, la madre refiere: que est constantemente resfriado. Ha presentado diversos epi-

sodios febriles siempre acompaados por tos y mucosidad nasal, por los que ha acudido a servicios de urgencia los fines de semana. En los informes del servicio de urgencias, constan los diagnsticos de infeccin de vas respiratorias altas, tratado con paracetamol, faringoamigdalitis, para el que se prescribi tratamiento con amoxicilina 7 das, y hace 6 das sndrome febril sin focalidad, habindose practicado una Rx de trax, informada como normal, y un hemograma y sedimento de orina, con

resultados irrelevantes. En la enfermedad actual, la madre refiere que desde el ltimo informe sigue presentando fiebre diaria (6 das de evolucin, con un mximo de 39,7 rectal) y no hay ninguna mejora del cuadro respiratorio. El examen fsico muestra buen estado general, faringe marcadamente hipermica, moco espeso en cavum, otoscopia poco valorable por cerumen, auscultacin respiratoria aparentemente normal, con dificultades de audicin derivadas del llanto del nio.

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ALGORITMO: SOSPECHA DE SOBREINFECCIN BACTERIANA EN UN RESFRIADO COMN

SOSPECHA DE SOBREINFECCIN BACTERIANA EN UN RESFRIADO COMN

Sintomatologa de resfriado comn

Tos diurna > 10 das y/o Rinorrea > 10 das y/o Obstruccin nasal > 10 das Fiebre > 39 + rinorrea purulenta > 3 das

Fiebre > 72 horas Fiebre intermitente con intervalo libre > 24 horas Fiebre de aparicin posterior a 48 horas del inicio de la clnica

No

No

Sospecha de sinusitis aguda

Tratamiento sintomtico y observacin

Tratamiento sintomtico y observacin

Valorar tratamiento antibitico

Valorar tratamiento antibitico

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