KEPANITERAAN KLINIK STATUS OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 31 tahun 0 bln 7 hr Agama : Islam Status Perkawinan : sudah menikah G II P 1 A 0 hamil 40 minggu Pekerjaan : Ibu rumah tangga Masuk Rumah Sakit : 02 Mei 2012 Alamat : Sidomulyo jekulo kudus RT 01/RW I Jam : 08.30 HPHT : 14-08-2011 HPL : 02- 05-12 Nama Suami : Tn. JJ Pekerjaan : karyawan swasta Alamat : Sidomulyo jekulo kudus RT 01/RW 0I

A. ANAMNESIS (History) Diambil dari : Autoanamnesis (Os) Tanggal : 02 Mei 2012 Jam: 09:00 WIB

Keluhan utama: Perut kenceng-kenceng sejak seminggu yang lalu Keluhan Tambahan : Keluar lendir dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : 1 Minggu SMRS Os mengaku perut mulai kencang, dan mules-mules di sertai keluarnya lendir, keluhan ini dirasakan hilang timbul . Ini merupakan kehamilan OS yang kedua. Selama kehamilan OS kontrol ke bidan puskesmas dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan USG. Akhirnya OS ke dokter , hasil yang didapatkan ialah bayi tunggal, cukup bulan dengan hasil air ketuban yang cukup, tetapi dari hasil USG di katakana letak sungsang.Dokter mengajurkan untuk periksa lagi seminggu , kecuali jika perut kencang semakin sering maka os harus segera kontrol.

2 hari SMRS Os merasakan kenceng semakin sering, disertai keluar nya lendir. dan Tidak didapatkan riwayat demam, lemas, batuk di sangkal OS.Mual dan muntah hanya dirasakan pada kehamilan muda dan tidak terjadi pada saat sekarang.

1 hari SMRS, OS masih merasakan perut mulas dan kenceng . Pada saat kontraksi, OS mengatakan kontraksinya makin hebat, sehingga Suami Os memutuskan untuk di bawa ke RS Mardi Rahayu.

Sejak masuk RS, OS masih merasakan perut mulas yang makin hebat.Tidak ada mual dan muntah. OS mengatakan sudah keluar lendir dan sedit bercak darah, tetapi belum keluar air ketuban. . Tidak ada mual dan muntah.Berdasarkan hasil USG letak anak masih sungsang.

2 jam sejak masuk RS, OS mengatakan perutnya sangat mulas dan intensitasnya lebih hebat dari sebelumnya. Terdapat lendir yang masih keluar dari kemaluannya.Os direncanakan untuk operasi section sesarea atas indikasi letak sungsang. OS mengatakan ini merupakan kehamilan yang ke 2 , OS pernah tidak pernah mengalami keguguran .Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi pada OS serta penyakit penyerta lain.Pada waktu hamil muda tidak ada sakit, kecuali mual-mual, tidak ada riwayat trauma.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)) ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Diabetes ( - ) Tonsilitis ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Neurosis Lain-lain : (-) Operasi (- ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Wasir ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Tuberkulosis (- ) Kecelakaan ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hepatitis B Hepatitis C Hipertensi Cacat bawaan Lain-lain (Jantung) Ya Tidak Hubungan -

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam ( - ) Lembab setempat (pada telapak tangan)

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Haid Haid terakhir : 14- 08- 2011 Menarche : 14 tahun Siklus: 28 hari Lama Haid: 7 hari, setiap kali haid harus mengganti pembalut hingga 2-3 kali Teratur / tidak Taksiran Partus : 02- 05-2012 Kehamilan No Tahun persalinan 1 2 2006 Hamil ini Umur kehamilan 8 bulan Jenis persalinan Normal Dokter Hidup 10 bulan Penolong Hidup/mati ASI Riwayat nifas Baik Nyeri / tidak nyeri

Kontrasepsi ( +) Pil KB : selama setahun sejak kelahiran anak pertama (+) Suntikan : setiap tiga bulan sekali sejak berhenti pil KB ( - ) IUD ( -) Lain-lain Saluran Kemih / Alat Kelamin (- ) Disuria ( -) Kolik ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi Urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Polliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu (- ) Stranguri ( -) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes ( -) Susuk KB

( - ) Ngompol (tidak disadari) Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 46 Berat tertinggi kapan (Kg) : 48

Berat badan sekarang {Kg) : 48 (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik () ( ) ()

Pendidikan. (- ) SD ( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Kursus Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada ( - ) SLTP ( - ) Akademi ( - ) Tidak sekolah ( +) SLTA ( - ) Universitas

A. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations) Pada tanggal 02-mei-2012 pukul 11.00 WIB Pemeriksaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi : 153 cm : 48 kg : 100/70 mmHg : 85 x/menit, teratur, kuat

Suhu Pernapasan Keadaan gizi IMT Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus

: 36,5o C : 20x/menit, thoraco-abdominal : normal : 20,86 : Compos mentis : tidak ada : tidak ada : Atletikus

Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

Alam perasaan : Proses pikir :

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah : tidak ada : striae gravidarum (-) : tidak tampak

Pertumbuhan rambut : normal Suhu raba Keringat : Lembab / kering : setempat

Turgor Ikterus

: baik : tidak ada : tidak ada

Lapisan lemak tidak tebal Lain-lain : -

Edema

Kelenjar getah bening Submandibula : tidak teraba Supraklavikula : tidak teraba Lipat paha : tidak teraba Leher : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Dada Bentuk : simetris baik statis maupun dinamis, tidak tampak scar, kulit sawo matang, sela iga tidak tampak Pembuluh darah : tidak tampak Buah dada : membesar, puting susu menonjol keluar, areola mammae hiperpigmentasi,

kelenjar montgomery (+)

Paru-paru Depan Inpeksi Kiri simetris Belakang simetris simetris sela iga tidak melebar sela iga tidak melebar sonor sonor vesikuler vesikuler

Kanan simetris Palpasi Kiri sela iga tidak melebar

Kanan sela iga tidak melebar Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan sonor sonor vesikuler vesikuler

Jantung Palpasi Perkusi Auskultasi Katup Mitral : ICS 5 mid clavikula kiri Katup Aorta : ICS 2 linea sternalis kanan Ictus cordis tidak teraba Batas Atas jantung : ICS 2 parasternalis kiri

Katup Pulmonal : ICS 2 linea sternalis kiri Katup Trikuspid : ICS 4 linea sternalis kanan STATUS OBSTETRICUS Abdomen Inspeksi Palpasi : bentuk membesar, striae gravidarum (-), linea nigra (+) : Leopold I : tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xyphoideus, bagian atas

teraba membulat, konsistensi keras, melenting ballottement (+) Leopold II memanjang Leopold III Lepold IV : teraba lunak, tidak begitu bulat, ballottement (-) : turunnya bokong konvergen (bagian terendah belum masuk PAP) : perut pasien sebelah kanan terdapat tahanan lebih besar. Letak anak :

Auskultasi : Denyut jantung anak : (11-12-12) Frekuensi 140 x/menit, terdengar kuat Teratur/tidak His : 1 x 10 / 20 Kontraksi Tinggi Fundus : (+) : 33 cm

Taksiran Berat Janin :

Genitalis Inspeksi Palpasi : vulva dan vagina tidak ada kelainan : Nyeri tekan (-)

Vagina touche : portio tebal,pembukaan 1 cm ,eff 25 % bokong H I, ketuban positif. PPV : (+) Lendir sedikit

Penilaian panggul : Normal sedang

Tungkai dan Kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada Edema : tidak ada

LABORATORIUM RUTIN Cari merty

RINGKASAN (Summary) Anamnesis : Ny. A berumur 31 tahun GII PI A0 datang dengan keluhan perut kenceng disertai keluar lendir dari jalan lahir sejak 1 minggu SMRS

Pemeriksaan Fisik : Keadaan umum tampak baik, kesadaran compos mentis, TD : 100/70mmHg, N : 85x/menit, RR : 20x / menit T : 36, 5 o . Perut membesar, supel, hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, in partu kala I fase laten dengan letak sungsang

Pemeriksaan Penunjang : Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Diagnosis kerja : GII PI A0 umur 31 tahun , hamil 40 minggu Anak I hidup intrauterine Presentasi bokong V PUKA Inpartu kala I fase laten Letak Sungsang 2. Dasar diagnosis :

Pemeriksaan Leupold : tinggi Fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xyphoideus, bagian atas teraba

Leopold I

membulat, konsistensi keras, ballottement (+) Leopold II : perut pasien sebelah kanan terdapat tahanan lebih besar. Letak anak :

memanjang Leopold III Lepold IV USG : teraba lunak, tidak begitu bulat, ballottement (-) : turunnya bokong konvergen (bagian terendah belum masuk PAP)

Pemeriksaan yang dianjurkan : Periksa laboratorium : darah rutin( Hb, leukosit,hematokrit, trombosit) USG untuk menentukan letak janin

Rencana pengelolaan : Observasi DJJ dan Pro operasi section sesarea

Medikamentosa : Infus RL 20 tetes/menit

Nonmedikamentosa : Pasang kateter

Observasi kesadaran Observasi DJJ, ketuban, kesejahteraan janin Observasi his, lama dan frekuensi serta kemajuan persalinan Anjurkan dan ajarkan pasien utk menarik nafas dalam saat his timbul Beri dukungan dan kenyamanan kepada pasien

Edukasi pasien Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan pasien dan tindakan medis yang dilakukan Prognosis Power : ad bonam

Passage : ad bonam Passanger : ad bonam

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 01-mei-2012 S: O: Kenceng, Gerak janin (+) Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital: : baik : compos mentis TD: 100/70 mmHg Suhu: 36,5C Mata Status Obstetrikus Abdomen: o Inspeksi o Palpasi Leopord I Leopord II : Teraba bagian keras, bulat, melenting (ballottement +) : Teraba bagian keras memanjang seperti papan di bagian kanan. : Membuncit, terdapat linea nigrae +, striae gravidarum (-), Nadi: 85x/menit Frekuensi nafas: 20x/menit

: konjungtiva anemis -, sklera ikterik

Leopord III : Teraba bagian lunak tidak bulat, tidak melenting Leopord IV : turunnya bokong konvergen (bagian terendah belum masuk PAP Tinggi Fundus : 33 cm o Auskultasi Genitalis: : bising usus (+), DJJ : 140 dpm, teratur

vulva dan vagina tidak ada kelainan

A:

Diagnosa ibu Diagnosa janin

: G2P1A0, hamil 40 minggu dengan letak sungsang : tunggal, hidup intrauterine, letak memanjang, presentasi bokong

P:

Sectio Caesarea pada tanggal 2- mei -2012

Laporan operasi: Nama Umur No RM Ahli Bedah Diagnosa Pra bedah : Ny. A : 31 tahun : 293885 : dr. Fx Widiarso Sp,OG : G2P1A0 hamil 40 minggu dengan letak sungsang

Indakan pembedahan : Sectio Caesarea Diagnosa pasca bedah : P2A0 post SC atas indikasi letak sungsang, FPD dengan lilitan tali pusat Lama pembedahan Posisi pasien : 45 menit : supine

Uraian pembedahan: 1. Dilakukan anestesi spinal pada L4-5 2. Pasien posisi terlentang 3. Dilakukan tindakan antisepsis dan aseptik pada pasien 4. Incisi Linea mediana 2 cm di atas simpisis pubis sepanjang 12 cm ke pusat 5. Incisi di perdalamlapis demi lapis sampai peritoneum terbuka 6. Tampak uterus sesuai masa kehamilan aterm 7. Incisi plica vesika uterina sepanjang 10 cm 8. Insisi segmen bawah rahim semilunar sepanjang 10cm 9. Bayi dilahirkan dengan ekstraksi bokong, bayi jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3350 gram dan panjang badan 47 cm APGAR skor 8/10/10 dengan lilitan tali pusat satu kali 10. Plasenta di lahirkan secara manual , plasenta lengkap, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-)\ 11. Jahit uterus dengan chromic catgut no 1 secara jelujur terkati 12. Jahit overhecting dengna chromic catgut no 1 13. kontrol perdarahan 400 cc 14. Bersihkan cavum abdomen dari darah, adneksa normal 15. Jahit peritoneum secara jelujur terkait dengna plain catgut no 2.0 16. Jahit otot secara jelujur terkait dengan plain catgut no 2.0 17. Jahit facia dengan safil no 1 secara jelujur terkait 18. Jahit subcutan dengan plain catgut no 2.0

19. Jahit kulit dengan safil no 4.0 secara subkutikuler 20. Operasi selesai

Post SC:

Bayi

: Jenis kelamin: Laki-laki Berat: 3350 gram; Panjang badan: 47 cm Skor APGAR = 8/10/10

FOLLOW UP 03- mei- 2012 S: Nyeri pada luka operasi, belum kentut,Puasa, BAB (-), BAK lancar, pusing dan lemas.

O:

Status generalis: Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital: : Baik : compos mentis TD: 110/70 mmHg Suhu: 36,2C Mata Nadi: 84x/menit Frekuensi nafas: 20x/menit

: konjungtiva anemis -, sklera ikterik

Urine kuning, jernih, darah (-), 500 cc. Akral hangat : +/+ +/+ Status Obstetrikus Kontraksi uterus baik Tinggi fundus uteri: 2 jari dibawah pusat Perdarahan pervaginam (+) : 2 softek ASI : -/-

A: P:

PIIA0 post sc atas indikasi letak sungsang hari ke-1 Observasi TTV, kontraksi uterus, Perdarahan, dan Tinggi Fundus Uteri Infuse RL 20 tetes/menit Ketoprofen supp. 3 x 1 Amoksisilin 3 x 500 mg, P.O Ciprofloksasin 2 x 500 mg, P.O Sangobion 2 x 1 tablet, P.O

Up infuse dan chateter pk. 23:00 WIB. Edukasi untuk mobilisasi dini dan cara menyusui

04- mei -2012

S:

Nyeri pada luka bekas operasi berkurang, sudah bisa duduk ,sudah kentut, makan dan minum baik

O:

Status generalis: Keadan Umum Kesadaran Tanda vital: : Baik : compos mentis TD: 120/70 mmHg RR: 24x/menit Akral hangat : +/+ +/+ Status obstetrikus: Kontraksi uterus baik Tinggi fundus uteri: 2 jari dibawah pusat Perdarahan pervaginam (+) : 1 softek ASI : +/+ sedikit N: 84x/menit Suhu: 37,3C

A: Ibu

: P1A0 post sc atas indikasi letak sungsang hari ke-2

P: Asam Mefenamat 3 x 500 mg P.O Amoksisilin 3 x 500 mg, P.O

Ciprofloksasi 2 x 500 mg, P.O Sangobion 2 x 1 tablet

05 mei 2012

S:

Nyeri pada luka bekas operasi berkurang, sudah bisa duduk dan berjalan, BAB 1x, kuning kecoklatan, konsistensi lunak, darah (-). BAK normal.

O:

Status generalis: Keadan Umum Kesadaran Tanda vital: : Baik : compos mentis TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit Akral hangat : +/+ +/+ Status obstetrikus: Kontraksi uterus baik Tinggi fundus uteri: 2 jari dibawah pusat Perdarahan pervaginam (+) : 1 softek ASI : +/+ N: 88x/menit Suhu: 36,4C

A: Ibu

: P1A0 post sc atas indikasi letak sungsang hari ke-3

P: Asam Mefenamat 3 x 500 mg P.O Amoksisilin 3 x 500 mg, P.O Ciprofloksasi 2 x 500 mg, P.O Sangobion 2 x 1 tablet Os bisa pulang

Tinjauan Pustaka Letak Sungsang I. Definisi Persentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.1 II. Insiden Terdapat pada 3 4 % dari semua kehamilan. Meningkat dengan penurunan usia kehamilan, yaitu 25 35 % pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu, 7 10% pada usia kehamilan 32 minggu, dan pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong.2 Presentasi bokong ini menyebabkan mortalitas perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala, dan menyebabkan morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong adalah hipoksia, trauma persalinan, prem]aturitas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.2

III.

Etiologi Pada kehamilan sampai 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Sedangkan pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Sehingga dapat dimengerti, mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi persentasi bokong lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam persentasi kepala. 1,3 Faktor faktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya persentasi bokong di antarnya ialah:1 Idiopatik Multiparitas Gemelli Hidramnion, Oligohidramnion Hidrosefalus Plasenta previa Panggul sempit Anomali uterus Tumor pelvis Implantasi plasenta didaerah kornu-fundus uteri Persalinan bokong pada kehamilan sebelumnya.

IV.

Klasifikasi Dikenal beberapa jenis persentasi bokong, yakni :5 Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong presenting masih part. merupakan Seluruh

anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi). Presentasi bokong murni (frank breech).

Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi). Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.

V.

Diagnosis Diagnosis letak sungsang dapat ditegakkan dengan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan penunjang.1,3,4 1. Pemeriksaan luar (abdomen ) Leopold I: Teraba keras dan bulat, dengan balotemen positif yang menandakan kepala. Leopold II: Menentukan punggung janin yang berada disalah satu sisi pada abdomen dan bagian yang kecil di sisi yang lain. Leopold III: Terabanya bokong menuju ke pintu atas panggul Leopold IV: menunjukan bagian yang turun pada pintu atas panggul Bunyi jantung janin terdengar sangat jelas pada setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. 2. Pemeriksaan dalam Dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjnag jari kurang lebih sama dengan telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema, sehingga kadangkadang sulit membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan kedalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan.

Pada persentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada persentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki disamping bokong.

3. Pemeriksaan penunjang Secara ideal, USG seharusnya dapat mengkonfirmasikan dugaan persentasi bokong dan mengidentifikasikannya, dan jika mungkin memberikan informasi mengenai : Tipe dari persentasi bokong Derajat fleksi dan ekstensi dari kepala Perkiraan berat janin Kelainan kogenital Volume cairan amnion Posisi tali pusat Lokasi plasenta

VI.

Diagnosa Banding Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan.1

VII.

Seleksi persalinan Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat apakah peralinan persentasi bokong dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut :3 0 Paritas Umur kehamilan Taksiran berat anak Pernah Primi .>39 minggu >3630 1 Multi 38 minggu 3629-3176 1 kali <37 minggu <3176 > 2 kali 2

persentari Tidak

bokong (2500gram) Pembukaan serviks Station Arti nilai : < 2 cm < -3 3 cm < -2 > 4 cm -1 atau lebih rendah

3 persalinan perabdominam 4 evaluasi kemabli secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam > 5 dilahirkan pervaginam

Persalinan per abdominan ( Cesarean ) dilakukan bila : Janin sangat besar Kepala hiperekstensi Persentasi bokong kaki tidak sempurna dan persentasi kaki Pelvis kecil atau malformasi Bekas seksio sesarea dengan indikasi disproporsi sefalopelvik Riwayat infertilitas

VIII.

Komplikasi Komplikasi persentasi bokong dapat terjadi pada janin maupun pada ibu sendiri. Komplikasi

tersebut antara lain:5 Pada janin : Prolaps tali pusat

Trauma pada bayi akibat : tangan mengalami ekstensi, kepala mengalami ekstensi, pembukaan serviks belum lengkap, dan disproporsi sefalopelvik Asfiksia karena prolaps tali pusat, kompresi tali pusat, pelepasan plasenta, dan kepala macet Perlukaan/trauma pada organ abdomen atau pada leher Patah tulang leher

Komplikasi pada ibu Pelepasan plasenta Perlukaan vagina atau serviks Endometritis

IX.

Penanganan Bila ditemukan kehamilan persentasi bokong, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi persentasi kepala. Versi luar dilakukan bila kehamilan berumur 37 minggu atau lebih, dan kemungkinan besar lahir pervaginam, ketuban utuh dan air ketuban cukup, serta tidak ada komplikasi atau kontraindikasi.1,3,6 Kontraindiksai versi luar untuk persentasi bokong : Panggul sempit Perdarahan antepartum Hipertensi Hamil kembar Pertumbuhan janin terhambat Bekas seksio Kelainan janin

Dan versi luar dianggap gagal bila : Ibu mengeluh nyeri Ketika dilkukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat Setelah versi luar,terjadi gawat janin

Mekanisme persalinan pervaginam pada persentasi bokong Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul paha menempati diameter anteposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokenter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.1,3 Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring.1,3 Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut meliwati perineum. 1,3 Ada perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam persentasi kepala dan kelahiran janin dalam persentasi bokong. Pada persentasi kepala, yang lahir dahulu ialah bagian janin terbesar, sehingga bila kepala telah lahir, kelahiran badan tidak memberi kesulitan. Sebaliknya pada persentasi bokong, berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar, dimulai dari lahinya bokong, bahu dan kemudian kepala. Dengan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir, hal tersebut belum menjamin bahwa kelihiran kepala juga berlangsung dengan lancar. 1,3 Jenis pimpinan persalinan pervaginam persentasi bokong : 1,3,6 Persalinan spontan ( cara/perasat bracht ). Janin dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri. Manual aid. Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Ekstraksi. Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. 1. Pertolongan persalinan spontan persentasi bokong (cara bracht)

Pada parasat bracht janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Caranya setelah bokong lahir, bokong dipegang secara Bracht/fumero-pelvis yaitu ibu jari kiri dan kanan memegang pangkal paha dengan arah keanus dan jari-jari lainya di bokong sambil mengikuti gerakan janin tanpa melakukan tarikan, kemudian dilakukan gerakan hiperlordosis, tubuh janin kearah perut ibu, sehingga lambat laun lahir badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin. Tetapi perlu diingat bahwa dengan parasat bracht tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid. Keuntungan : a. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi. b. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin Kerugian : a. 5-10% mengalami kegagalan. b. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm (lengan menjungkit). 2. Pertolongan persalinan dengan manual aid Dimana sampai kelahiran bokong, adalah oleh tanaga ibu, sedangkan kelahiran bahu dan kepala janin adalah tenaga penolong. Indikasi : a. bila pertolongan secara Bracht gagal. b. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid Tahapan : a. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan b. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset. c. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper Ada 3 cara kelahiran bahu pada manual aid, yaitu : a. Melahirkan lengan dan bahu secara klasik (Deventer)

Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan lengan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan lengan kanan penolong, kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Caranya: Bokong dan pengkal paha yang telah lahir dipegang dengan dua tangan, badan ditarik kebawah sampai

ujung bawah skapula depan kelihatan dibawah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik keatas, sehingga perut janin kearah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan kedalam jalan lahir menelusuri punggung janin menuju kelengan belakang sampai kefossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut. Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada dibelakang dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simpisis, kemudian lengan yang sudah berada dibelakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit keatas atau berada dibelakang leher janin. Karena memutar tubuh janin dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Caranya: kedua kaki dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin kebawah sehingga punggung janin mengarah kebokong ibu.

Tangan yang lain menelusuri punggung janin menuju kelengan depan sampai kefossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus.

b. Melahirkan lengan dan bahu secara Mueller Caranya: Kedua tangan penolong pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik kebawah sampai bahu berada dibawah simpisis. Kemudian lengan

depan dikeluarkan dengan cara dua jari tnagan penolong ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan janin dilahirkan dengan bimbingan jari-jari tersebut, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan c. Melahirkan lengan dan bahu secara Loevset Dasar pemikiran cara Loevset ialah: bahu belakang janin selalu berada lebih randah dari bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar kedepan dengan sendirinya akan lahir dibawah simpisis. Setelah sumbu terletak muka dengan bahu janin

dalam ukuran belakang, kedua tangan

penolong pada bokong, tubuh janin ditarik kebawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat dibawah simfisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memegang dada dan punggung anak oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat didepan dan tampak dibawah simpisis, dengan demikian lengan depan dapat dilahirkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan cara memutar kembali tubuh janin kearah berlawanan, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah. Nuchal arm (lengan menjungkit)

Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam posisi anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (nuchal arm). Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal arm kadangkadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi. Sedangkan untuk kelahiran kepala dengan manual aid ada 4 cara yaitu : a. Melahirkan kapala secara Mauriceau (Veit-Smellie) Caranya: Badan janin dengan perut kebawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksilla, untuk mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada disebelah kiri dan kanan leher janin. Janin ditarik kebawah dengan tangan kanan sampai subooksiput atau batas rambut dibawah simpisis. Kemudian tubuh janin digerakkan keatas, sedangkan tangan kiri tetap

mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum, disusul oleh bagian kepala lainnya. Perlu ditekankan disini bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin. b. Melahirkan kepala dengan cara Naujoks Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan kedalam mulut janin.

Caranya: Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan kerena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher. c. Melahirkan kepala dengan cara Prague terbalik Teknik Prague terbalik dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka janin menghadap simfisis. Caranya: Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua

pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan dengan

tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin

dapat dilahirkan. d. Melahirkan kepala dengan Cunam Piper Cunam piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada persentasi bokong, sehingga mempunyai bentuk khusus yaitu : a. Daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkung panggul yang agak mendatar ( baik untuk pemasangan yang tinggi ). b. tangkainya panjang, melengkung keatas dan terbuka, keaaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala Seorang asisten memegang badan janin kedua kaki dan kedua lengan janin janin. pada

diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasikan keatas, sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam pada aftercoming head tehniknya sama dengan pemasangan pada letak balakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajat dengan kelipatan paha belakang. Setelah sub oksiput tampak dibawah simpisis, maka cunam dielevasikan keatas dan dengan suboksiput sebagai hipomokleon, berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala. 3. Pertolongan persalinan dengan ekstraksi total Prosedur ekstrakis persentasi bokong ada 2 teknik , yaitu : a. Teknik ekstraksi kaki Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagianbagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir, sedangkan tangan yang lain membuka labia. Tangan yang didalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakuakan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bahwah fleksi. Tangan yang diluar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain didepan paha. Pangkal paha ditarik curam ke bawah smapai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir. Sebaliknya bila kaki belakang yang lahir lebih dulu, maka yang akan lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha terus curam ke bawah. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai tehknik pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam kebawah

sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid. b. Teknik ekstraksi bokong Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis persentasi bokong adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurukan kaki. Jari telunjuk tangan penolpng yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan di tarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah. Bila dengan tarikan ini trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Cara pertolongan dengan cara ekstraksi pada persalinan persentasi bokong sudah jarang dikerjakan untuk persalinan janin hidup, karena cara persalinan secara ekstraksi total merupakan cara persalinan dengan panyulit janin yang sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibandingkan persalinan spontan. Pertolongan dengan cara ekstraksi bila dilakukan biasanya pada kasus: Dekompensasi kordis, eklampsia, status asmatikus, gawat janin kala I. Syarat partus pervaginam pada letak sungsang: Janin tidak terlalu besar Tidak ada suspek CPD Tidak ada kelainan jalan lahir Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

Syarat pimpinan meneran kala II pada persalinan letak sungsang:

Pembukaan lengkap Bokong terletak di Hodge III atau lebih Ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap Hati-hati prolaps tali pusat Hati-hati "aftercoming head".

Penyulit/komplikasi yang mungkin terjadi: Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas Prolaps tali pusat Asfiksia Kerusakan jaringan otak Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.

X.

Prognosis Angka kematian bayi pada persalinan persentasi bokong lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Sebab kematian perinatal yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan ditengkorak. Sedangkan hipoksia terjadi akibat terjepitnya talipusat antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya plasinta sebelum kepala lahir.6 Kelahiran kepala janin yang lebih dari 8 menit setelah umbilikus dilahirkan, akan membahyakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan, karena mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang ditemui pada persentasi bokong. 6

Perlukaan pada kepala janin terjadi kerena kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat dari pada ptresentasi kepala, sehingga tidak ada waktu bagi kepala untuk menyusaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. 6 Kompresi dan dekompresi kepala terjadi dengan cepat, sehingga mudah menimblkan luka pada kepala dan perdarahan dalam tengkorak. 6

Daftar Pustaka 1. Cunningham FG, Grant NF, Leveno KJ, et al. Breech presentation dan delivery. In Williams obstetric 22st Ed, McGraw Hill, New York: 2001.p.565-83. 2. Saifuddin AB. Buku paduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Yayasan bina pustaka sarwono prawirhardjo: Jakarta; 2002. 3. Winknjosastro H. Persalinan sungsang. dalam: Ilmu bedah kebidanan; Yayasan Bina Pustaka: Jakarta; 2002. 4. Second Edition of the ALARM international. Vaginal breech delivery. 2002.p.156-79. 5. Wibowo D, Wiknjosastro H, Distosia Karena Kelainan Letak dan Bentuk Janin. Letak Sungsang. Dalam: Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta; 2002. H.606-22. 6. Fischer M. Breech presentation; instant access to minds of medicine. Emedicine.com,inc (serial online) ;2005 May 5;1(1):(9 screens). Available from: http://www.emedicine.com/emerg/topic3272.htm ( accesseed 2011, October 1st ) Kanada;