Ghid Durere Lombara

DUREREA LOMBAR NESPECIFIC A ADULTULUI, EVALUARE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.
GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 12 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de Ministerul Afacerilor Externe din Olanda, prin programul MATRA. Acest ghid de practic este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General.
DUREREA LOMBAR NESPECIFIC

A ADULTULUI, EVALUARE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt o colecie de recomandri privind stabilirea diagnosticului, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este deloc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medicii de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd
Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF
recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfaoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor, cel mai important, este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai ntelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. Ineleg prin aceasta c, n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiintific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i
CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie
desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experien i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a CNSMF, reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
COLECTIVUL
DE ELABORARE A GHIDULUI
A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

Dr. Paul erban, medic primar, formator MF, Botoani Dr. erban Mircescu, medic primar, formator MF, Braov Dr. Ruminia Papuc, CNSMF, medic primar, formator MF, Suceava Dr. Marius Alexandru Poterau, medic specialist, Bucureti Dr. Svel Nicolae, CNSMF, medic primar, formator MF, Braov Dr. Graiela Cmpean, CNSMF, medic primar, formator MF, Teiu Dr. Marina oav, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti Dr. Stelua Georgescu Mariuan, CNSMF, medic primar, formator MF, Bucureti.
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es, Profesor Emerit de medicina familiei, Olanda Prof. Dr. Victor Dubois, Profesor de Medicina Familiei, Universitatea Maastricht, Olanda Prof. Dr. Theo Voorn, Profesor de Medicina Fmiliei, Universitatea Utrecht, Olanda
Dr. Gerda van der Weele, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda Dr. Wietze Eizenga, expert Colegiul Medicilor de Familie, Olanda
C. CONSULTANI TIINIFICI
Prof. Dr. Viorela Enchescu, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Conf. Dr. Mihai Berteanu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti Conf. Dr. Viorel Nicu Prvulescu, Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Asist. Univ. Dr. Radu Necula, medic specialist ortoped, Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania, Braov Dr. Vasile Leca, medic primar radiologie i imagistic, Spitalul Militar, Iai Dr. Ecaterina Petrescu, medic primar reumatolog, Botoani Dr. Florin Gheorghiu, medic primar reumatolog, Botoani Dr. Grigore Buoi, medic primar MF, Bucureti
D. REFERENI
Conf. Dr. Cristina Panea, Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Prof. Dr. tefan ueanu, Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Conf. Dr. Rodica Scarlet, Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti
Dr. George Remus Lupu, medic de familie, Bucureti Dr. Gheorghe Moldoveanu, medic de familie, Bucureti Dr. Elena Daniela Criu, medic de familie, Bucureti Dr. Valerica Luminia Cioca, medic de familie, Buzu Dr. Mihaela Sorina Cioca, medic de familie, Buzu Dr. Simona Ionescu, medic de familie, Craiova Dr. Ileana Neaca, medic de familie, Craiova Dr. Mihaela Pop, medic de familie, com. Graia, Teleorman Dr. Cristina Troag, medic de familie, Bucureti Dr. Lucian Ivnu, medic de familie, Bucureti Dr. Elena Beatrice erb, medic de familie, Bucureti Dr. Doinia Rdulescu, medic de familie, Bucureti Dr. Ana Lupescu, medic de familie, Timioara Dr. Tiberiu Nicolescu, medic de familie, Bucureti Dr. Mihaela Beuran, medic de familie, Cluj Napoca Dr. Cristina Isar, medic de familie, Bucureti
10
MULUMIRI
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei mulumete pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Jan van Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Dr. Theo Voorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr. Gerda van der Weele, Dr. Wietze Eizenga, membri ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de la universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid. Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan van den Akker, epidemiolog la Universitatea din Maastricht, pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i medicinei bazate pe dovezi. Mulumiri speciale Acad. Prof. Dr. tefan ueanu, specialist reumatolog, Conf. Dr. Mihai Berteanu, specialist n balneofizioterapie i recuperare medical, Conf. Dr. Cristina Panea, specialist n neurologie, i Dr. Vasile Leca, specialist radiolog, pentru sprijinul acordat n revizuirea materialelor preliminare i pentru clarificarea unor aspecte, fr de care calitatea acestui ghid ar fi avut de suferit.
11
Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea acestui ghid. Mulumim tuturor medicilor de alte specialitai i medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie. n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora, pentru efortul susinut i entuziastmul de care au dat dovad pe parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului. Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin proiectul MATRA al programului Qualy-med al CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al cror suport logistic, financiar i moral a fost esenial pentru ca acest proiect s prind via.
12
LISTA DE ABREVIERI
AINS AP CM CNSMF COX-1 COX-2 DL DLN DLNa DLNcr DLNsa DZ EA GI H2 h hTA HTA Hz IC IH IR IRC ITM L4, L5 LAT LT
Antiinflamatorii nesteroidiene Anteroposterior Concediu medical Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei Ciclooxigenaza - 1 Ciclooxigenaza - 2 Durere lombar Durere lombar nespecific Durere lombar nespecific acut Durere lombar nespecific cronic Durere lombar nespecific subacut Diabet zaharat Electro-acupunctur Gastro-intestinal Antagoniti de receptori histaminici 2 Or/ore Hipotensiune arterial Hipertensiune arterial Hertz Insuficien cardiac Insuficien hepatic Insuficien renal Insuficien renal cronic Incapacitate temporar de munc Vertebrele lombare 4 i 5 Lateral Laser terapie
13
MF mg MSSA NA NNT OMS PENS RBP RCT RMN Rx S SAV SIGN S-NA SUA T TA TC TENS UGD VSH
Medicin de familie, medic de familie Miligrame Masaj sub anestezie/analgezie Noradrenergic Numr necesar pentru a trata Organizaia Mondial a Sntii Percutan electrical nerv stimulation - stimularea electric percutanat a nervului Recomandare de bun practic Randomised controled trial - Trial controlat randomizat Rezonan magnetic nuclear Radiografie, radiologie Serotonergic Scal analog vizual The Scottish Intercollegiate Guidelines Network Serotonergic-noradrenergic Statele Unite ale Americii Temperatura msurat n grade Celsius Tensiunea arterial Tomografie computerizat Transcutan electrical nerv stimulation _ stimulare electric transcutan a nervului Ulcer gastro-duodenal Viteza de sedimentare a hematiilor
14
MESAJE-CHEIE
1 2 3
Este dificil de precizat cauza anatomic a durerii lombare nespecifice. Evoluia natural a DLN este favorabil i pacienii trebuie s primeasc aceast asigurare. n evaluarea durerii lombare, utilizarea examinrilor radiologice va fi limitat doar la pacienii care prezint semnele clinice ale unei afeciuni sistemice, iar investigaiile imagistice avansate vor fi recomandate doar pacienilor potenial candidai la intervenii chirurgicale. n DLN, repausul la pat nu este indicat ca metod terapeutic; revenirea la activitile normale este recomandarea cea mai indicat. Exerciiile fizice pentru tonifierea musculaturii spatelui nu sunt recomandate n DLN acut, dar sunt utile pentru prevenirea recurenelor i n tratamentul DLN cronice.
4 5
15
6 7
Tratamentul medicamentos vizeaz ameliorarea durerii i const n administrarea de acetaminofen i AINS, timp de 2-4 sptmni. La pacienii cu sensibilitate gastrointestinal se vor administra AINS asociate cu gastroprotectoare. Inhibirorii COX-2 reprezint o alternativ doar la pacienii cu DLN fr afectare coronarian concomitent, n administrare de scurt durat. Recomandrile pentru pacieni au rolul de a-i familiariza cu semnele afeciunii, cu metodele de autongrijire la domiciliu, iar pentru cei cu DLN cronic, cu metodele pentru evitarea apariiei recderilor.
16
CUPRINS
1. INTRODUCERE 1.1. Contextul clinico-epidemiologic 1.2. Scopul i obiectivele ghidului 1.3. Cui se adreseaz ghidul 1.4. Forma de prezentare 1.5. Planificarea reviziei recomandrilor 2. METODOLOGIA 3. IERARHIA DOVEZILOR I PUTEREA RECOMANDRILOR 4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR 5. GHIDUL 5.1. Durerea lombar nespecific - ncadrarea problemei 5.2. Consultaia iniial 5.3. Revizuirea diagnosticului 5.4. Investigaii paraclinice 5.5. Interpretarea algoritmului de diagnostic 5.6. Tratamentul durerii 5.6.1. Recomandri de aplicare a tratamentului nefarmacologic 5.6.1.1. Activitile curente 5.6.1.2. Exerciiile fizice 5.6.1.3. Repausul la pat 5.6.1.4. Tratamentul fizical 5.6.1.5. Terapii complementare 5.6.1.6. Terapia comportamental 5.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 5.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 5.6.2. Tratamentul farmacologic 5.6.2.1. Analgezicele 5.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 5.6.2.3 Inhibitorii de Cox-2
19 19 22 23 23 24 25 27 28 29 29 31 40 43 45 51 52 52 53 54 55 55 56 56 57 57 58 58 59
17
5.6.2.4. Miorelaxantele 5.6.2.5. Antidepresivele 5.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 5.6.2.7. Opioidele 5.6.3. Asociaii morbide care pot influena tratamentul farmacologic 5.6.4. Efecte secundare ale medicamentelor utilizate n tratamentul DLN 5.6.5. mbuntirea complianei la terapia farmacologic 5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic n DLN 5.7. Evoluia, monitorizarea i evaluarea DLN 5.7.1. Evoluia DLN 5.7.2. Monitorizarea DLN 5.8. Sfaturi pentru pacieni 5.9. Prevenia apariiei DLN i a recurenelor 6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT 7. GLOSAR DE TERMENI 8. ANEXE 9. BIBLIOGRAFIE
59 60 60 61 62 63 64 65 68 68 69 70 71 72 75 80 86
18
1. INTRODUCERE
1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

DLN este un sindrom clinic dureros multifactorial biopsihosocial, fr cauze anatomice decelabile, caracterizat prin durere localizat n zona cuprins ntre ultimele vertebre dorsale i sacru, asociat sau nu, cu iradiere n membrele inferioare, care determin limitarea activitilor curente i impoten funcional. n funcie de durata simptomelor, DLN poate fi clasificat n trei categorii: 9 DLN acut (a) este definit prin prezena durerii mai puin de 6 sptmni. 9 DLN subacut (sa) are o durat de 6-12 sptmni. 9 DLN cronica (cr) se manifest mai mult de 12 sptmni. Este o cauza major de invaliditate ce poate altera calitatea vieii i poate duce la ntreruperea activitii la locul de munc. Durerea lombar nespecific (DLN) este una dintre cele mai comune afeciuni i reprezint o provocare n practica medicinei de familie. Studiile epidemiologice efectuate n diferite populaii au artat o prevalen a DLN cu variaii ntre 7,6% i 37%. Vrful de prevalen este atins de grupul cu vrste ntre 45 i 60 de ani, dar se ntlnete i la adolesceni i la adulii de orice vrst1.
19
Este asociat cu costuri mari n asistena medical i pierderi indirecte prin incapacitate temporar de munc (ITM). 60% din pacienii cu DLN acut ii reiau activitatea n mai puin de o lun, iar 90% revin la activitile curente n termen de trei luni. Cu un minim de intervenie, majoritatea pacienilor ii mbuntesc starea din primele sptmni1. Apariia DLN este influenat de asocierea mai multor factori: anatomici (structurali), vrsta, condiiile de lucru, condiiile de mediu, factori rasiali, factori psihosociali, factori conjuncturali etc. Factorii de risc implicai n apariia DLN pot fi separai n dou categorii: factori de risc legai de tipul de activitate i condiiile in care se desfaoar aceast activitate i factori de risc individuali (vrsta, statura, greutatea corporal .a.). Dintre factorii anatomici, DLN este cel mai adesea asociat cu tonusul muscular diminuat al muchilor extensori ai spatelui.2 Condiiile de lucru i mediul n care oamenii ii desfaoar activitatea, au importan n apariia DLN. Prevalena DLN este mai mare la persoanele aflate n activitate, de aproximativ 79%. Numeroase studii indic faptul c anumite tipuri de activiti, n special cele care implic munc fizic grea, sunt cel mai frecvent asociate cu riscul de a dezvolta DLN. Nu toate studiile identific, totui, o asociere ntre apariia DLN i desfurarea activitilor de mare intensitate. La muncitorii din industrie, durerea lombar este provocat de anumii factori de risc legai de locul de munc, cum ar fi: munca fizic/manual grea, mnuirea greutilor, rsucirea i aplecarea corpului cu greuti, expunerea corpului la vibraii n vehicule cu motor, traumatizarea (lovirea) spatelui sau de factori psihologici. Factorii psihosociali i cei fizici s-au dovedit a fi asociai cu apariia DLN. Aceti factori includ: o meserie ce necesit activiti fizice grele ntr-un ambient srccios; discordana dintre locul de munc i nivelul de educaie; un loc de munc nesatisfactor i lipsa suportului colegilor de munc.
20
O inciden crescut n apariia DLN se gsete i la asistentele medicale care ridic bolnavii (57,9% dintre asistente au prezentat DLN, iar 40,5% dintre ele prezinta o forma cronica de DLN). n Olanda DLN este una din cele mai frecvente afeciuni pentru care este consultt MF. DLN deine locul doi ntre motivele de prezentare la medic n SUA. n Marea Britanie, numrul anual de consultii acordate de MF pentru DLN este estimat la 14-15 milioane. Un studiu efectuat n Olanda, n care au fost implicai 26 MF care au efectuat nregistrri computerizate (i codificate cu ajutorul sistemului ICPC (International Classification of Primary Care) a motivelor de prezentare la medicul de familie a 650 pacieni, a evideniat faptul c 59% din pacienii consultti au avut cel putin un episod de DLN n decursul vieii, iar 41% au prezentat n medie trei episoade dureroase12. n Romnia, ntr-un studiu realizat pe o perioada de 6 luni (1.11.2001-30.04.2002), de ctre 52 medici de familie, cu 104.471 pacieni nscrii pe liste, n cadrul programului Reeaua de Dispensare Santinel MEDINET13, s-au inregistrat i codificat cu ajutorul unui soft computerizat: 9 3.172 afeciuni musculo-scheletale (7,7% din totalul diagnosticelor); 9 pe primul loc s-au situat dorsopatiile (41,4%), din care, 238 de cazuri (10%), cele fr iradiere; 9 vrsta medie, 55 de ani, cu o inciden mai mare n rndul femeilor (59,8%), comparativ cu barbaii (40,2%). Durerea lombar apare la aproximativ 80% din populaie, n diferite etape din perioada vrstei active. Mai puin de 1% prezint o afeciune grav (cancer osos, abces paravertebral, artrita, traumatism sau leziune de coad de cal), iar sub 5% prezinta o hernie de disc intervertebral. Toi cei rmai pot fi unii sub umbrela termenului de durere lombara de cauz mecanic.
21
1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

Ghidul se refer la DLN a adultului cu vrsta peste 18 ani i se concentreaz pe diagnosticul i tratamentul formelor acute, subacute i cronice ale afeciunii menionate. Acest ghid nu include referine despre durerea lombar de cauze specifice, durerea lombar cauzat de sarcin sau durerea nsoit de sciatic. Toate aceste cauze reprezint criterii de diagnostic diferenial i de trimitere la specialitii din alte domenii. Ghidul prezint toate aspectele cheie ale diagnosticului i tratamentului DLN. Ghidul nu prezint aspecte legate de modul de organizare n aplicarea diagnosticului i a tratamentului. Nu ofer modele de ngrijire, rolul sau compoziia echipelor de ngrijiri medicale din ealonul primar sau secundar i nici competene, abiliti sau antrenamentul necesar acestora. OBIECTIVE S stabileasc un punct de referin n practica medical a MF prin elaborarea sistematizat de procedee care s vin att n ajutorul practicianului ct i al pacientului, pentru a putea lua decizii n circumstane specifice. S elaboreze un instrument de lucru pentru MF, pentru oferirea de servicii optime pacienilor cu DLN; fiecare practician va avea la dispoziie un set de proceduri care s ofere cele mai bune mijloace de rezolvare a celor mai comune probleme clinice legate de DLN i s mreasc eficacitatea i calitatea serviciilor oferite. S educe pacienii pentru auto-ngrijire. Pacienii pot utiliza acest ghid pentru nelegerea mecanismelor care pot duce la apariia DLN, modul cum trebuie tratat i ce trebuie fcut pentru a preveni apariia DLN, recderile sau cronicizarea durerii.Toate acestea vor fi gsite ntr-o brour separat, dedicat pacienilor i intitulat Broura pentru pacieni.
22
1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul de DLN se adreseaz medicilor de familie, confruntai frecvent n cabinetele lor cu aceast afeciune. Ghidul de DLN pune la dispoziia utilizatorilor recomandri explicite pentru rezolvarea celor mai comune probleme legate de aceast afeciune, n scopul creterii eficienei serviciilor oferite. Ghidul prezint i o interfa ntre sectorul ngrijirilor medicale primare i cel al ngrijirilor medicale secundare, reprezentat de circumstanele n care pacientul trebuie s fie trimis de ctre MF la specialitii din alte domenii i s primeasc serviciile oferite de acetia. Acest ghid poate fi utilizat i de alte categorii de furnizori de servicii medicale, asisteni i specialiti din alte domenii medicale, cum ar fi: reumatologie, balneofizioterapie i recuperare medical, medicin sportiv, medicina muncii, neurologie, medicin alternativ. Ghidul de fa se adreseaz cu informaii legate de profilaxie i tratament pacienilor poteniali sau deja afectai de aceast suferin.
1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n patru forme de prezentare: _ Forma scurt pentru medicii de familie, conine recomandrile i fiele de lucru necesare practicii de zi cu zi: lista de control, chestionarul Rolland-Morris, algoritmii de diagnostic i tratament (instrumente de referin rapid n cabinet), _ Forma detaliat, care conine in extenso recomandrile fcute pe baza dovezilor din literatura studiat i poate fi consultt pe adresa www.ghiduridepractica.ro _ Forma destinat pacienilor, formuleaz recomandri ntr-un limbaj accesibil i aduce instrumente de lucru utile pacienilor,
23
_ Forma plastifiat, instrument util unei decizii diagnostice i terapeutice rapide.
1.5. PLANIFICAREA REVIZUIRII GHIDULUI

Colectivul de elaborare a prezentului ghid i propune revizuirea i adaptarea acestuia dup o perioad de 4 ani de la finalizarea lui. Revizuirea poate ncepe i mai repede, dac vor fi identificate dovezi semnificative care s afecteze recomandrile prezentei ediii.
24
2. METODOLOGIE
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultnilor de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului Olandez al Medicilor de Familie. Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp n care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta documentar a ghidului. Ghidul formuleaz recomandri pentru o bun practic n medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme pe care medicul de familie le ntlnete n practica sa de zi cu zi. ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii de cutare sistematic a celor mai relevante articole din perioada 1985-2003, n baze de date electronice. Articolele gsite au fost triate dupa criterii de relevan i validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor. Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor studiilor celor mai valide (celor mai atent construite i cu riscul cel mai mic de eroare), precum i prin consensul colectivului de elaborare.
25
Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre recomandri (cuantificate prin puterea recomandrii, notat cu litere: A, B, C sau RBP) i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin nivelul dovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc.). Atragem atenia n mod expres c, uneori, rspunsul la anumite tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip meta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din start, gradul recomandrii s fie inferior. Aceasta nu nseamn c recomandrile sunt lipsite de importan. Colectivul de elaborare a ghidului a fost constituit din: Grupul de elaborare propriu-zis, alcatuit din MF voluntari, cu expertiz n domeniul medicinei de familie i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind metodologia elaborarii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe dovezi. Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG. Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai MF i ai celorlalte specialiti medicale implicate n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat la ntlniri de lucru. Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor. Pentru detalii privind metodologia, putei consult versiunea documentar a ghidului. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii finanatoare partinice. n acest sens dorim s subliniem c recomandrile formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitii actului medical.
26
3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR (DUP
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
NICE)
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA S-A FCUT RECOMANDAREA
Ia _ Dovezi obinute din recenzii A _ Cel puin un trial controlat sistematice i meta-analize de randomizat ca parte a literaturii trialuri (clinice) controlate studiate, foarte bine realizat i randomizate cu referiri consistente privind recomandarea respectiv Ib _ Dovezi obinute din analiza a cel putin un singur trial controlat randomizat IIa _ Dovezi obinute din cel putin un trial clinic nerandomizat, bine fcut IIb _ Dovezi obinute din cel puin B _ Un studiu clinic bine condus un studiu clinic de orice tip, dar nu un trial clinic randomizat bine fcut, quasi-experimental axat pe subiectul recomandrii III _ Dovezi obtinute din studii _ Prin extrapolare de la un studiu descriptive neexperimentale, de tip I bine facute, cum ar fi studii comparative, studii corelative i studii de caz IV _ Dovezi obinute din rapoartele C _ Rapoartele sau opiniile comitetelor de experti. Aceasta sau opiniile comitetelor de clas indic faptul c sunt experti, sau cele provenite absente studiile de calitate i cu din experiena clinic a aplicabilitate direct personalitilor _ Prin extrapolare de la un studiu de tip I, II sau III Puterea recomandrilor apare n dreapta textului fiecrei recomandri cu caractere ngroate (bold). RBP este abrevierea de la Recomandare de Bun Practic, pus n dreptul recomandrilor fcute de autori, recomandri pentru care nu s-au gsit studii corespunztoare, dar autorii au considerat c este bine s se respecte n practic asemenea indicaii.
27
4. LISTA TABELELOR,
FIGURILOR I ANEXELOR
Nr. tabel Tabelul 2 Tabelul 3 Tabelul 4 Tabelul 5 Tabelul 6 Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Titlu Teste pentru determinarea afectrii rdcinilor nervoase Asocieri morbide majore cu impact asupra tratamentului n DLN Efecte secundare ale tratamentului farmacologic n DLN AINS ce pot fi administrate n tratamentul DLN Criterii de audit Clasificarea OMS a consecinelor unei mbolnviri Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH) Lista de control n diagnosticul DL Chestionarul Rolaland Morris Pagina 38 62 63 66 73 80 82 84
28
5. GHIDUL
5.1. DUREREA LOMBAR NESPECIFIC - NCADRAREA PROBLEMEI

Noua definiie a DLN indic o schimbare de paradigm: trecerea de la conceptul de durere lombar interpretat ca afeciune biomedical, la cel de sindrom dureros multifactorial biopsihosocial. Schimbarea a aprut n contextul creterii interesului, n medicina primar, pentru medicina bazat pe dovezi, n ceea ce privete DLN. DLN poate fi clasificat n trei categorii, n funcie de durata simptomelor: 9 DLN acut (a) este definit prin prezena durerii mai puin de 6 sptmni. Este comun i auto-limitant n majoritatea cazurilor. Poate fi tratat foarte bine printr-o bun evaluare, explicnd pacientului i asigurndu-l c trebuie s-i continue activitile i s se atepte la recuperare. Dac este necesar se va aplica un tratament cu analgezice simple i/ sau manipularea coloanei. Se va recomanda evitarea repausului la pat mai mult de 2 zile. 9 DLN subacut (sa) are o durat de 6-12 sptmni. Este destul de frecvent i se poate trata ca n cazul episoadelor acute. 9 DLN cronic (cr) se manifest mai mult de 12 sptmni. Este o cauz major de invaliditate ce poate altera calitatea vieii i poate duce la ntreruperea activitii la locul de munc. Este dificil de tratat; de cele mai multe ori este mai uor s previi cronicizarea dect s tratezi afeciunea. Este frecvent asociat cu factorii de risc psihosociali.
29
Considerm c este de un real ajutor explicarea modalitilor de producere i apariie a durerii lombare. Primele dou modaliti sunt rezultatul direct al unei afeciuni sau leziuni. 1. Afeciuni sau leziuni (fizice sau chimice) care implic esuturile spinale (vertebrele, muchii, ligamentele, articulaiile sau discurile intervertebrale cartilaginoase), prin: 9 Iritarea terminaiilor nervilor receptori locali, duce la apariia durerii localizat la nivel lombar. Termeni cum ar fi lumbago sunt sinonimi pentru astfel de durere. 9 Presiunea exercitat asupra mduvei spinrii, la nivelul rdcinilor nervoase emergente sau pe traiectul nervilor spinali. Astfel de presiuni pot provoca apariia durerii localizate la nivel lombar sau la distan de locul unde se exercit presiunea. Sciatica se refer la o astfel de durere care apare la nivelul coapsei sau a piciorului, iradiind pe traiectul nervului sciatic. 2. Afeciuni sau leziuni ale esuturilor i organelor localizate n afara coloanei vertebrale care pot cauza durere perceput ca venind de la nivel lombar (durerea referit). Durerea de acest tip, localizat la nivel lombar, este rezultatul unor afeciuni aprute n alte pri ale organismului. Cel de al treilea mecanism de producere al durerii ne ofer o nelegere mai profund a modului de apariie i persisten a durerii lombare n absena unei afeciuni sau leziuni continue. 3. Biologia durerii este mult mai complex dect modelul simplu minte-corp care descrie mesajele dureroase primite de creier, de la esuturile periferice iritate. Sistemul nervos central are abilitatea de a-i aminti, reproduce i elabora durerea, chiar i n absena unei iritaii continue a esuturilor periferice, n contextul unor stimuli sosii din alt parte a organismului la nivelul sistemului nervos central, aa cum se ntmpl n depresii sau n cazuri de team, fric.
30
5.2. CONSULTAIA INIIAL

Diagnosticul de DLN nu se pune pe baza unui singur test, ci a unui raionament clinic rezultat din compararea datelor obinute prin anamnez, examen clinic i eventuale investigaii. Creterea abilitii de examinare clinic a unui pacient cu afeciune musculo-scheletal reprezint o prioritate n educaia medical a medicilor de familie. nlnuirea logic a etapelor de urmat n examinarea regional, la un pacient cu acuze sau modificri locale identificate mai nti prin anamnez i inspecie, este puin descris n literatur. Punctul de plecare trebuie s fie ntrebarea cum poate fi definit examinarea regional musculo-scheletal i n ce const ea? Anamneza cuprinztoare i examinarea fizic pot identifica procentul mic de pacieni cu afeciuni serioase, care necesit evaluare complex imediat. Acestea includ: infeciile, bolile maligne, afeciunile reumatologice i neurologice. Trebuie luat n considerare i posibilitatea ca durerea s fie referit de la alte organe19. IV Dac pacientul se prezint la consultaie cu acuze la nivelul regiunii lombare: 9 Cutai afeciunile cu potenial de gravitate care pot determina apariia DL, 9 n absena semnelor de alarm nu sunt necesare investigaii suplimentare, tiut fiind c DLN este o boal cu evoluie autolimitant i c se remite spontan n primele 2-4 sptmni. Anamneza Concentrai anamneza pe caracterizarea durerii pacientului. Aflarea caracteristicilor durerii ajut la stabilirea unui plan propriu de diagnostic i tratament.
31
9 Localizarea durerii: Un factor important al anamnezei l reprezint localizarea durerii. Cerei pacientului s descrie tipul i localizarea durerii pe o diagram a durerii (vedere anterioar, posterioar i lateral a corpului uman). 9 Factorii provocatori: Punei ntrebri despre factorii care provoac sau intensific durerea. Aceste informaii pot oferi cheia posibilei etiologii sau pe cea a afeciunilor asociate. 9 Factorii de calmare: ntrebai pacientul ce determin alinarea durerii. De exemplu, odihna poate diminua durerea de origine musculo-scheletal. 9 Calitatea durerii: Cerei pacientului s descrie calitatea durerii. Diferii termeni pot fi utilizai la descrierea calitii durerii: pulsatil, apstoare, junghi, neptur, sfredelitoare, lovitur de cuit, lancinant, tioas, presant, cramp, zdrobire, arsur, penetrant, perforant, strngere. 9 Iradierea durerii: ntrebai pacientul dac durerea se ntinde sau iradiaz. Durerea ntins sau iradiat caracterizeaz neuropatiile. 9 Severitatea i intensitatea durerii: Utilizai un sistem tip de evaluare a severitii sau intensitii durerii, cu un grad de obiectivitate i reproductibilitate cunoscute. Pot fi utilizate diferite scale ale durerii. Scalele numerice sunt folositoare i de ncredere. Scala analog vizual (SAV) este una din cele mai comune scale numerice utilizate. SCALA ANALOG VIZUAL 0-10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pe aceast scal pacientul indic, cu mna, intensitatea durerii pe care o acuz. Nivelul 0 nseamn absena durerii, nivelul 10 indic o durere de intensitate insuportabil.
32
Istoricul medical: ntrebai pacientul despre alte afeciuni sau accidente avute n antecedente, durata acestora i dac au existat sau nu manifestri asociate. Facei anamneza specific pe sisteme sau afeciuni: 9 Musculo-scheletale, 9 Neurologice, 9 Ginecologice i obstetricale, 9 Urologice, 9 Gastro-intestinale, 9 Psihologice: O anamnez psihosocial sau psihosexual este necesar atunci cnd sunt excluse posibile cauze organice ale durerii lombare sau cnd sunt sugerate afeciuni psihiatrice coexistente. Trebuie s obinei suficiente date anamnestice pentru a evalua: depresia, anxietatea, somatizarea, abuzul fizic sau sexual, abuzul/dependena de droguri, probleme familiale/maritale sau sexuale. Somatizarea este o afeciune psihologic prezent frecvent la femeile cu sindrom dureros cronic. O bun anamnez trebuie s identifice i factorii de risc ai afeciunilor grave, aa numiii factori de alarm, care s determine trimiterea la medicul specialist de profil: 9 Sindromul cozii de cal: prezint simptome caracteristice _ n special retenia de urin, semne i simptome neurologice bilaterale, anestezie n a; necesit trimiterea imediat la consult neurologic. 9 Traumatisme importante 9 Pierderea n greutate, fr a ine un regim special de slbire 9 Neoplazii n antecedente 9 Febra > 38C, mai mult de 48 de ore 9 Droguri injectate intravenos 9 Tratamente cu steroizi
33
9 Vrsta > 50 de ani 9 Durere sever, care nu cedeaz n timpul nopii 9 Durerea care se accentueaz atunci cnd pacientul st ntins pe pat 19,21 IV Examenul fizic Ghidat de anamneza efectuat, examenul fizic include: _ Inspecia general a pacientului, _ Examinarea regiunii spatelui, _ Cutarea semnelor neurologice, _ Testele de elongaie a sciaticului. Examinarea obiectiv a pacientului permite culegerea de informaii preioase, care orienteaz ctre un diagnostic ct mai precis posibil: 9 Aspectul general - observarea: posturii, expresiei, a modului cum suport durerea, evidenierea emacierii, a unor formaiuni tumorale decelabile la examenul fizic i sugestive pentru patologia neoplazic, 9 Examinarea fizic general - amnunit, cu atenie special pentru zonele indicate de anamnez, 9 Evaluarea neurologic - examinare neurologic minimal, pentru evidenierea deficitelor senzitive i motorii actuale i a evoluiei lor n timp, 9 Examinarea spatelului - la acest nivel sunt de observat: _ Modificri de consisten ale coloanei (mpstare, contractur), decelate prin palpare i/sau percuie - sugestive pentru: infecii, neoplazii, fracturi (posttraumatice). Palparea regiunii paraspinale poate identifica zone sensibile sau spasm muscular. Sensibilitatea dureroas la palparea anului sciatic, cu iradiere spre picior, indic frecvent iritarea sciaticului sau a rdcinilor nervoase. _ Libertatea de micare sau contractur dureroas.
34
_ inuta n timpul mersului. La pacienii cu DLN exist dovezi ale schimbrii controlului postural al trunchiului, mersul i postura fiind sugestive: imposibilitatea mersului pe vrfuri (muchii gambei slbii, afectare frecvent a rdcinii S1) sau pe clcie (slbirea gleznei i a muchilor dorsiflexori ai antepiciorului, afectare a rdcinii L5 i o parte a L4) i efectuarea de genoflexiuni cu ridicare (muchiul cvadriceps slbit prin afectarea frecvent a rdcinii L4), pot evidenia un sindrom sever de coad de cal sau alt afectare neurologic 1,22IV. _ Deformrile coloanei. Scolioza poate fi funcional i indic un spasm muscular sau o cauz neurogenic 1. IV _ Mobilitatea: se va testa cu pacientul aezat, ntins pe spate sau n picioare. Medicul examinator nregistreaz flexia anterioar, extensia, flexia lateral i rotaia lateral a trunchiului. Durerea la aplecarea nainte are cauze mecanice. Dac durerea apare la extensie, poate fi luat n calcul stenoza spinal. Din pacate, evaluarea gradului de mobilitate este puin utilizat n diagnosticare, dei este util pentru planificarea i monitorizarea tratamentului 1,23. IV
ntre 300-600
Manevrele de elongaie ale sciaticului pot detecta tensiuni la nivelul rdcinilor nervoase L5 i/sau S1. Testele de elongaie pot reproduce durerea la nivelul piciorului, prin ntinderea rdcinilor
35
nervoase iritate de hernierea discului intervertebral. Executarea acestor manevre implic parcurgerea unor timpi: 1) Cerei pacientului s se culce pe canapeua de consultii, n decubit dorsal i ct mai drept posibil; cerei pacientului s se relaxeze. 2) Cu mna plasat deasupra articulaiei genunchiului membrului examinat se va exercita o presiune suficient ct s produc extensia maxim a articulaiei. 3) Cu cealalt mn, plasat sub clci, ridicai ncet membrul inferior respectiv. Spunei pacientului s v anune atunci cnd apare senzaia de durere, pentru a opri micarea de ridicare a piciorului. 4) Urmarii orice micare a bazinului, nainte de apariia durerii. Iritaia sciaticului va declana durerea nainte ca muchiul biceps femural s fie ntins la maximum i s mite bazinul. 5) Apreciai unghiul de ridicare a piciorului la care apare senzaia dureroas (ntre 30 i 60). Apoi determinai distana la care se transmite durerea: este localizat la spate, iradiaz n fes, la nivelul coapsei, deasupra sau sub genunchi.
36
6) n timp ce mentinei ridicat piciorul, la acest nivel, executai dorsiflexia labei piciorului pe glezn. Notai momentul n care se agraveaz durerea. Rotaia - intern sau extern a membrului inferior - poate crete, de asemenea, tensiunea la nivelul rdcinilor nervului sciatic. Durerea iradiat sub nivelul genunchiului, la un unghi de 60-70 a membrului inferior ridicat, agravat prin dorsiflexia piciorului sau rotaia acestuia este foarte sugestiv pentru iritaia rdcinilor nervoase L5 sau S1 produs de compresia discului intervertebral herniat. Reproducerea durerii numai prin elongarea sciaticului, la ridicarea piciorului, nu indic leziuni semnificative ale rdcinilor nervoase. ndoind genunchiul n timpul meninerii flectate a coapsei, durerea poate reaprea, iar prin presiune exercitat n regiunea poplitee durerea se poate accentua (test de compresie popliteal). 7) Durerea ncruciat apare atunci cnd ridicm piciorul ntins, iar pacientul resimte durerea n piciorul opus piciorului ridicat. Durerea ncruciat este un puternic indicator al compresiei exercitate asupra rdcinilor nervoase. 8) Tensionarea sciaticului se mai poate efectua i cu pacientul eznd (pe scaun sau pe marginea canapelei), cu coapsele i
37
genunchii flectai la 90. Fcnd extensia uoar a genunchiului, vom ncerca s ridicm ct mai sus membrul inferior. Aceast manevr ntinde nervul sciatic la fel de mult ca i poziia de decubit dorsal. n aceast poziie, pacientul cu iritaie semnificativ a rdcinilor nervoase acuz durere la ridicarea piciorului i are tendina de a se lsa pe spate. _ Testarea reflexelor rotulian i achilean, la pacienii cu simptomatologie radicular, ajut la determinarea nivelului la care este afectat mduva spinrii. Alterarea izolat a celor dou reflexe nu necesit efectuarea de investigaii invazive, deoarece aceste stri sunt, n general, tranzitorii i complet reversibile. _ Testarea reflexului Babinski face diagnosticul diferenial ntre deficitul motor periferic, ntlnit n DL specific (Babinski -) i deficitul motor central (Babinski +). _ Sensibilitatea la dorsiflexia antepiciorului sau a gleznei poate indica disfuncia rdcinilor L4 i L5. Testarea senzorial medial (L4), dorsal (L5) i lateral (S1) ofer alte indicii ale disfunciei rdcinilor nervoase.
Tabel nr. 2 - Teste pentru determinarea afectrii rdcinilor nervoase

Rdcina nervoas Traiectul durerii iradiate L4 Durerea iradiaz oblic, posterolateral, n regiunea fesier i partea lateral a coapsei superioare, coboar anterolateral n 1/3 medie i inferioar a coapsei, apoi pe faa anterioar a gambei, spre glezn L5 Durerea iradiaz oblic peste regiunea fesier i coboar pe faa latero-posterioar a coapsei i gambei, pn la glezn. S1 Durerea iradiaz pe faa posterioar a regiunii fesiere, cobornd de-a lungul feei posterioare a coapsei i gambei, pn la glezn i partea laterala a plantei.
38
Senzatia de amoreal
Localizat la nivelul regiunii laterale a gambei, ntre genunchi i glezn. Deficit motor Extensia Dorsiflexia ante(slbiciune) muchiului piciorului i a cvadriceps femural plantei Testul Genoflexiune i Mers pe clci examinator ridicare ROT Reflex rotulian Modificri diminuat nespecifice
Localizat n 1/3 inferioar a coapsei, anteromedial
Localizat pe faa posterioar a gambei i la nivelul marginii externe a plantei Flexia plantar a ante-piciorului i a plantei Mers pe vrfuri Reflex achilean diminuat
RECOMANDRI
R1. Diagnosticul de DLN este prin excelen un diagnostic clinic de excludere a altor afeciuni care evolueaz cu durere lombar. O anamnez atent i detaliat trebuie nsoit de un examen clinic amnunit pentru a identifica semnalele de alarm i pentru a evita agravarea i/sau cronicizarea simptomelor. Cnd este cazul se recomand i efectuarea de examinri paraclinice. R.2. Identificai semnalele de alarm folosind cu ocazia fiecrei evaluri lista de control (Anexa 2). Prezena semnalelor de alarm exclude DLN i impune trimiterea pentru investigaii suplimentare. Urmtoarele elemente reprezint semnale de alarm: _ Vrsta > 50 de ani. _ Antecedente neoplazice sau/i infecioase, _ Tratamente imunosupresive sau cortizonice, _ Traumatisme recente, _ Scdere nejustificat n greutate, _ Febr > 38C, peste 48 h, _ Durere care nu cedeaz noaptea, _ Durere accentuat n decubit dorsal,
39
_ Semne neurologice evolutive, _ Sindromul ,,cozii de cal R3. Aprecierea intensitii durerii pacienilor cu DLN se face cu ajutorul scalei analog vizuale (SAV) a durerii. Urmrirea n dinamic a intensitii durerii poate aduce informaii despre efectele tratamentului. R4. La toi pacienii cu DL trebuie efectuat testul de elongaie a sciaticului, cu pacientul n decubit dorsal sau n poziie eznd. Rezultatul negativ al testului indic cu mare probabilitate DLN. R5. Un examen neurologic minimal poate fi suficient pentru excluderea radiculopatiilor. R6. Evaluarea iniial ct i reevalurile ulterioare trebuie s ia n considerare factorii psihosociali legai de viaa privat sau de la locul de munc. Aceti factori pot influena evoluia DLN i trebuie luai n calcul n elaborarea strategiilor de tratament.
5.3. REVIZUIREA DIAGNOSTICULUI

Abordarea diagnosticului i tratamentului n DLN s-a schimbat considerabil n ultimii ani. Fundamental n nelegerea DLN este recunoaterea faptului c DLN este un simptom i nu o afeciune bine determinat. DLN nu depinde doar de natura i durata afeciunii propriu-zise, ci i de percepia celor care acuz simptomele. Un diagnostic anatomic precis e greu de stabilit. n locul unei examinri exhaustive este mult mai util s ne punem 3 ntrebri: 1. Este durerea cauzat de o afeciune sistemic? 2. Exist o suferin social sau psihologic care poate amplifica sau prelungi durerea?
40
3. Exist o afectare neurologic care necesit evaluare chirurgical? Pentru majoritatea pacienilor, la aceste ntrebri se poate rspunde printr-o anamnez i un examen fizic efectuate cu atenie. Examenul radiologic nu este dect rareori necesar.28IV Se afirm frecvent c peste 90% dintre episoadele de DLN se rezolv spontan, n decurs de o lun. n aceast situaie nu se impune revizuirea diagnosticului, pentru c evoluia pacientului este bun i acuzele se remit. Va fi util doar vizita de control, pentru a-i reaminti pacientului recomandrile fcute i a-l asigura c evoluia este cea ateptat. Datele din literatur sunt neuniforme n ceea ce privete definiia recuperrii n DLN. Rezultatele unei analize sistematice au artat c totui, DLN nu se rezolv de la sine, dac este ignorat.29 Ia Atunci cnd se constat c evoluia DLN nu se ndreapt ctre ameliorarea acuzelor i diminuarea gradului de invaliditate, dup parcurgerea etapelor terapeutice recomandate i de comun acord cu pacientul, se va face o reevaluare diagnostic, pentru determinarea cauzelor evoluiei nefavorabile. Reevaluarea semnelor de alarm se poate face pe baza aceleiai liste de control ca i la evaluarea iniial. Este recomandabil ca medicul s o aib n fa la anamnez i examinarea clinic a pacientului. (Vezi Anexa 2) Elementele de control fie din anamnez, fie de la examenul clinic trebuie cutate i bifate. O mare problem de diagnostic n DLN o reprezint modificrile anatomice observate la examenele radiologice, care sunt comune i indivizilor sntoi. De multe ori, aceste modificri apar odat cu schimbrile degenerative, normale
41
prin naintarea n vrst, dar care pot aprea i la adulii tineri. n medicina primar, 75%-85% dintre pacienii cu DL au fie DLN, fie modificri degenerative. 30IV Medicul trebuie s urmreasc dac episodul de boal se rezolv n modul ateptat. Supravegherea pacientului depinde de situaia lui clinic: de severitatea simptomatologiei, prezena unor deficite neurologice, istoricul episoadelor anterioare i ali factori medicali i/sau psihosociali. Pe lng factorii clinici i factorii psihosociali pot ntrzia ameliorarea acuzelor din DLN, ceea ce determin nevoia de reevaluare a diagnosticului. Aceti factori, asociai DLN, pot spori riscul dezvoltrii sau perpeturii pe termen lung a invaliditii i zilelor de ITM. Identificarea acestor factori de risc ofer informaii importante pentru strategiile de tratament comportamental, n vederea obinerii de rezultate eficiente. 32Ia Pentru identificarea acestor factori de risc i a rolului lor n evoluia DLN, se folosesc chestionare privind invaliditatea, privind strategiile de obinere a cunotinelor i de nvingere a invaliditii. Un astfel de chestionar este Chestionarul Rolland Morris privind durerea lombar i impotena funcional indus de aceasta. (Vezi Anexa 3) n evaluarea unei DLN trenante medicul va trebui s aib n vedere i o alt categorie de pacieni: pacientul care nfrumuseeaz istoricul medical, exagereaz simptomatologia dureroas, dovedete cunoaterea fiziologiei procesului dureros i la care diferite examinri dau rezultate variabile. Un astfel de pacient poate fi testat n mod particular, pentru a vedea dac nu avem n fa un simulant. Testul de elongare a nervului sciatic va fi aplicat mai energic, fie cnd este n decubit dorsal, fie cnd st la marginea canapelei de consultaie. Dac pacientul nu acuz durere, atunci ne putem gndi c nu are o suferin cauzat de factori fizici.
42
Conduita pacientului vis--vis de durere - comunicarea verbal sau non verbal a tristeii sau suferinei - cum ar fi: grimase amplificate, mers sau postur modificate, gemete sau masarea/frecarea regiunii dureroase, poate fi determinat de alte cauze dect DLN. Este util ca medicul s analizeze asemenea comportamente i s le interpreteze n mod corect. Uneori pacientul poate fi angajat ntr-un serviciu inadecvat vrstei sau strii lui de sntate. Alteori, pacieni care exagereaz simptomatologia DL pot fi dintre cei care au avut episoade repetate i au nvat obiceiurile, din evalurile precedente. La aceti pacieni, este bine ca medicul s caute i s identifice existena unor factori psihosociali, care pot influena pozitiv conduita terapeutic. Principalele inte ale medicului de familie vor fi controlul durerii i prevenirea invaliditii. Identificarea indivizilor la risc face posibil n majoritatea cazurilor prevenia pe termen lung i evit dezvoltarea DLN cronice. RECOMANDRI
R7. Se recomand o vizit de control dup 4-6 sptmni de evoluie a DLN, pentru a reaminti pacienilor mesajele eseniale ale conduitei terapeutice i pentru a reevalua diagnosticul i terapia. Dac situaia o cere, vizita se poate face mai devreme. R8. Revizuirea diagnosticului DLN se face innd cont de aceleai aspecte ca la evaluarea iniial. R9. La revizuire, examinarea ar trebui orientat numai pe principalele probleme identificate.
RBP
A C
5.4. INVESTIGAII PARACLINICE

Testele de laborator nu sunt necesare n evaluarea iniial a DLN acute. Dac se suspecteaz o tumor sau infecie vor fi cerute hemoleucograma complet i VSH. Alte analize ale
43
sngelui precum identificarea unor antigene sau electroforeza nu sunt recomandate dect cu justificarea clinic. Teste de laborator adiionale, cum ar fi analiza urinii, vor fi solicitate doar dac anamneza i examenul clinic identific afeciuni care s le justifice. RECOMANDRI
R10. Testele de laborator i investigaiile imagistice nu trebuie recomandate n prima lun, dac nu exist indicii clinice care s le cear. R11. Medicii de familie trebuie s evite recomandarea efecturii radiografiei de coloan n examenul de rutin al DLN, dac nu sunt elemente care impun aceast investigaie. R12. RMN i TC trebuie recomandate pacienilor cu DLN numai pe criterii clinice bine argumentate. B
44
5.5. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC
45
INTERPRETAREA ALGORITMULUI Pacientul care solicit o consultaie pentru acuze dureroase n regiunea lombar. Solicitarea se poate face telefonic sau prin prezentare la cabinet. Se va face o evaluare diagnostic preliminar. _ Se culeg date despre: 9 Durata simptomelor: <6 sptmni = DLN ac; >6 sptmni = DLN cr, 9 Cnd au aprut simptomele i ce le-a cauzat, 9 Dac a fost un accident i cum s-a produs, 9 Intensitatea durerii (SAV 0-10), 9 Alte afeciuni medicale coexistente, 9 Istoric de acuze dureroase. _ Percepem cazul ca pe o urgen? 9 Dac da, se impune consultul imediat 9 Se identific eventuale semne de alarm: _ T >38 C, mai mult de 48 h, _ persistena durerii pe timpul nopii, _ durere iradiat n membre, sub nivelul genunchilor, cu disfuncie neurologic, _ incontinen sfincterian, _ deficit neurologic progresiv. 9 Nu este o urgen, dar se impune - totui - o evaluare diagnostic, atunci cnd: _ pacientul prezint acuze la manevrarea greutilor, _ istoric cu cel puin un episod dureros, _ durere >6 sptmni, _ pierdere inexplicabil n greutate, _ vrsta >50 ani, _ istoric neoplazie. 9 Dac prezint numai DL i nu este asociat cu alte elemente (prezentate mai sus), se recomand tratament analgezic, meninerea activitilor n limitele toleranei la durere i evitarea repausului prelungit la pat.
46
n situaia n care acuzele nu se remit, se va solicita o evaluare diagnostic: _ Evaluarea diagnostic implic efectuarea anamnezei, a examenului clinic i evaluarea factorilor psihosociali ntreintori. Dac sunt identificate semne de alarm (neoplasm, sindromul cozii de cal, un deficit neurologic semnificativ/progresiv sau alte afeciuni sistemice), se va face un consult intit pe afeciune sau pacientul va fi trimis la consult interdisciplinar. Folosii lista de control! _ Anamneza include: 9 Factori de risc neoplazic: _ vrsta >50 ani _ istoric neoplazic _ pierdere nejustificat n greutate _ eecul tratamentului conservativ timp de 4-6 spt. 9 Posibilitatea unei infecii spinale 9 Semne/simptome ale sindromului cozii de cal _ anestezie perineal n a _ sciatalgie unilateral/bilateral _ deficit motor i/sau se _ teste de elongare a sciaticului modificate 9 Modificri neurologice: _ disfuncii la nivelul membrelor inferioare _ iradierea durerii sub nivelul genunchilor 9 Factori psihosociali: _ eec terapeutic n antecedente _ abuz de droguri/medicamente _ invaliditate compensatorie Vor fi analizai factori ca: teama de consult, problemele financiare, furia, depresia, insatisfacii profesionale, probleme de familie, stress, factori care prelungesc invaliditatea. _ Examenul fizic cuprinde: 9 Inspecia i palparea regiunii spinale
47
9 Teste neuromusculare: _ dorsiflexia gambei _ dorsiflexia antepiciorului _ reflexele achilean i rotulian _ examinare cutanat senzorial. Dac se constat un deficit neuromotor semnificativ i/sau progresiv, se impune trimiterea la medicul specialist (neurochirurg). 9 Manevre de elongare a sciaticului: ridicarea ntins a piciorului, cu pacientul n decubit dorsal, manevra fiind efectuat bilateral, pentru evaluarea afectrii rdcinilor nervoase, prin compresia discului intervertebral. _ testul pozitiv, la un unghi de 30 - 60, este sugestiv pentru hernia de disc i are indicaie de trimitere la specialist _ testul negativ exclude, n 95% din cazuri, hernia de disc _ Analize de laborator vor fi fcute doar dac sunt indicii clinice _ Efectuarea Rx lombare (AP i lateral) nu este necesar n DLN ac, dar poate fi solicitat dac se ntrunesc anumite criterii clinice: 9 Vrsta >50 ani _ risc crescut de neoplasm sau fracturi compresive pe os patologic 9 Durere persistent n timpul nopii i al repausului la pat _ risc de afectare grav 9 Istoric neoplazic cu posibile metastaze osoase vertebrale 9 Febra peste 38C, mai mult de 48 de ore 9 Deficit neuromotor 9 Accidente sau traumatisme grave _ cdere de la nlime, accidente rutiere 9 Eecul tratamentului timp de 4-6 sptmni. 9 Abuzul de alcool/droguri _ crete incidena traumatismelor, fracturilor, osteomielitei 9 Semne clinice de spondilit anchilozant.
48
_ La ncheierea evalurii se va face un bilan clinic, de ierarhizare a cazurilor dup durat i intensitatea simptomelor dureroase, n: DLN ac (4-6 sptmni), DLN sub ac (6-12 sptmni) i DLN cr (>12 sptmni), dac durerea este asociat sau nu cu iradiere, deasupra sau sub genunchi. In funcie de acest bilan preliminar se va stabili i strategia terapeutic. _ Dac pacientul are DLN, evoluia este favorabil i se poate rezolva cu ajutorul tratamentului conservativ i al ngrijirilor la domiciliu, constnd din: 9 Meninerea activitilor curente n limitele toleranei la durere 9 Evitarea repausului prelungit la pat 9 Tratament analgezic i/sau de recuperare _ Avnd n vedere c peste 90% din cazuri sunt DLN, ne vom atepta ca situaia s se rezolve n 4-6 sptmni, cu tratament conservativ; consultaia de control se va impune numai dac apar modificri n evoluia clinic sau dac simptomatologia nu se remite sub tratament. _ Dac simptomele nu se remit n primele 6 sptmni, se impune revizuirea diagnosticului i a tratamentului. Este important ca pacientul s menin legtura cu medicul, pentru a-l informa asupra evoluiei simptomelor sau apariiei reaciilor adverse la tratament. _ Medicul va informa pacientul despre: 9 evoluia ateptat a bolii 9 datele tratamentului (doze, intervale de administrare, eventuale efecte secundare) 9 modul cum trebuie desfurate activitile fizice (reluare gradual, ct mai timpuriu, n limitele toleranei la durere) 9 va recomanda i instrui pacientul s efectueze exerciii fizice usoare, n scopul ntririi musculaturii trunchiului i a
49
prevenirii viitoarelor episoade dureroase (programele de exerciii vor fi continuate i dup remisia episodului dureros) 9 va recomanda relaxarea, n vederea eliberrii de tensiuni psihice 9 va instrui pacientul s revin la consultaie, dac: apar modificri care agraveaz simptomele; nu apar mbuntiri dup aplicarea tratamentului; intensitatea ridicat a durerii persist mai mult de o sptmna; simptomele persist, se agraveaz sau progreseaz 9 va oferi pacientului o brour cu instruciuni _ Dac starea pacientului se amelioreaz pn la prima vizit de control, programat la sfritul primei sptmni dup consultul iniial, pacientul va continua aplicarea recomandarilor. _ Dac starea pacientului nu se amelioreaz, se impune revizuirea diagnosticului i a tratamentului: 9 Dac la reluarea anamnezei se evideniaz semne de alarm, se va aprofunda examenul clinic i se vor face investigaii suplimentare (de laborator sau imagistice) sau se va solicita evaluarea interdisciplinar 9 Dac nu sunt relevate semnele de alarm, se reconsider schema terapeutic 9 Analizarea factorilor psihosociali va servi la elaborarea unui program de recuperare comportamental 9 Tratamentul conservativ va consta, n continuare, din recomandri privind desfurarea activitilor curente, efectuarea unui program de exerciii fizice i proceduri complementare, administrarea tratamentului medicamentos analgezic sau asocierea de medicamente (n limitele toleranei pacientului la tratament) _ Pacienilor care sunt salariai, li se va recomanda reluarea activitilor lucrative ct mai repede posibil, chiar dac simptomatologia dureroas nu s-a rezolvat n totalitate. Se va
50
colabora cu medicul de ntreprindere i/sau cu angajatorul, ca pacientul s desfoare activiti mai uoare, pn la reintegrarea n activitile obinuite. Se va explica pacientului c i n situaia prezenei DLNcr, activitile se pot desfura n mod normal, dac va respecta indicaiile referitoare la controlul micrilor, ridicarea i transportul greutilor, folosirea suporturilor lombare. _ La aceti pacieni se vor analiza factorii psihosociali legai de relaia cu colegii de munc i satisfaciile profesionale. _ Vizitele de control vor fi programate la interval de 1-3 sptmni. 9 Dac se constat ameliorarea simptomatologiei, se va recomanda continuarea tratamentului. 9 Daca evoluia treneaz, se va lua n considerare varianta cronicizrii afeciunii i se va menine contactul cu pacientul pentru supravegherea evoluiei. 9 n acest caz, de mare valoare este educarea pacientului i se va lua n considerare trimiterea pacientului catre un kinetoterapeut antrenat n educarea pacienilor cu DLNcr. 9 Tratamentul va include coala spatelui, programe de exerciii, terapii alternative, tratamente chiropractice. 9 Efectuarea Rx de coloan se va efectua numai daca semnele clinice, argumentate, o impun. 9 Dac nu se constat ameliorarea simptomatologiei, se va lua n considerare trimiterea ctre un consult interdisciplinar.
5.6. TRATAMENTUL DURERII

Tratamentul DLN are la baz un nou concept, cheia succesului fiind educaia i nu folosirea unui nou medicament sau dispozitiv de nalt tehnicitate. Mijloacele existente pot ajuta dac medicii i asistentele sunt bine instruii, nltur ideile preconcepute i i asum responsabilitatea de a oferi un bun control al durerii.
51
Datele folosite la elaborarea ghidurilor determin creterea ncrederii n tratarea cu succes a DLN la nivelul medicului de familie, prin: 9 ncurajarea meninerii activitilor curente de ctre pacient, 9 convingerea pacienilor c DLN nu este o afeciune grav, 9 controlul simptomelor prin mijloace terapeutice, 9 modificarea percepiei legate de corelarea durerii cu deteriorarea strii generale i invaliditatea. Obiectivele tratamentului DLN sunt controlul durerii i prevenirea invaliditii. Identificarea indivizilor la risc face posibil prevenia afeciunii pe termen lung. Alt obiectiv important este revenirea la activitile curente, cu reluarea lucrului. Muli dintre cei care au suferit un singur puseu de durere lombara acut, se refac dup cteva zile pn la o sptmna, dar atacurile pot reaprea, iar simptomele se pot croniciza la persoanele cu predispoziie, n special dac sunt angajate n activiti care-i solicit fizic sau psihologic. Analizele de laborator i investigaiile imagistice ofer informaii utile n stabilirea diagnosticului i dezvoltarea unui plan terapeutic, la pacientul cu durere lombar. Succesul tratamentului depinde de nelegerea, de ctre pacient, a mecanismului apariiei durerii i a rolului su n prentmpinarea recurenelor sau cronicizrii. Programele educaionale nva pacienii s previn apariia durerii, poziiile corecte de edere (pe scaun - la birou, n timpul conducerii unui autovehicul) sau de ridicare corect a greutilor. 5.6.1. Recomandri de aplicare a tratamentului nefarmacologic 5.6.1.1. Activitile curente 38-40 Dovezile studiilor care analizeaz recomandarea de meninere a activitii de ctre pacienii cu DLN acut, sunt promi-
52
toare, dar nu concludente. Sftuirea pacienilor de a fi ct mai activi posibil nu pare sa fie duntoare i multe rapoarte arat beneficii pe termen lung. Practicienii trebuie sa aib n vedere faptul c aceste recomandri nu se refer i la pacienii cu semne neurologice. RECOMANDRI
R13. Meninerea activitilor curente, n limita toleranei la durere, trebuie recomandat pentru c determin diminuarea nivelului durerii, mbuntairea statusului funcional i conduce la o recuperare mai rapid, diminund absenteismul. R14. Meninerea activitilor curente trebuie asociat cu terapie analgezic. R15. Practicienii trebuie sa aib n vedere c nu pot generaliza recomandarea de meninere a activitilor curente la pacienii cu simptomatologie neurologic important. A
5.6.1.2. Exerciiile fizice 41-49 Practicarea cu regularitate a exerciiilor fizice este cea mai eficient cale de prevenie a DLN cr, mbuntind condiia fizic general i ajutnd la pierderea excesului de greutate care solicit coloana vertebral. Exerciiile fizice contribuie la: 9 Meninerea sau creterea flexibilitii muchilor, tendoanelor sau ligamentelor, 9 ntrirea muchilor care susin spatele, 9 Creterea forei braelor, picioarelor i a regiunii abdominale i lombare, 9 mbuntirea posturii, 9 Sporirea densitii osoase, 9 Dac este prezent osteoporoza, prin exerciiile de ntrire a muchilor spatelui, se pot preveni facturile prin compresiune.
53
RECOMANDRI
R16. n tratamentul DLN ac nu trebuie recomandate exerciiile fizice, existnd pericolul agravrii simptomatologiei. R17. Terapia prin exerciii fizice trebuie recomandat la pacienii cu DLN cr ntruct favorizeaz reluarea activitilor zilnice i a lucrului i reduce numrul de recderi. R18. Motivarea pacienilor pentru efectuarea exerciiilor fizice trebuie susinut i dup terminarea tratamentului DLN cr n scopul diminurii intensitii durerii, invaliditii i ameliorarea abilitilor la locul de munc. R19. Practicarea exerciiilor fizice trebuie recomandat deoarece este un mijloc de tratament cost-eficient al DLNcr. A
5.6.1.3. Repausul la pat 40,50-53 Repausul la pat a fost mult timp recomandat ca remediu pentru ameliorarea durerii lombare. Valoarea sa terapeutic a fost analizat critic n comparaie cu efectul meninerii activitilor cotidiene i cu exerciiile fizice. RECOMANDRI
R20. n DLN ac repausul la pat nu trebuie recomandat deoarece continuarea activitilor cotidiene, n limita toleranei la durere, duce la o recuperare mai rapid. R21. Repausul la pat trebuie recomandat numai n cazuri specifice, nu mai mult de 2 zile i cu discontinuitate. A
54
5.6.1.4. Tratamentul fizical - fizioterapia 54-61 DLN fiind una dintre cele mai frecvente afeciuni, foarte muli pacieni se ndreapt ctre terapii analgezice nefarmacologice, cum ar fi terapiile neuromodulatoare: stimularea electric transcutanat a nervilor (TENS), acupunctura, electroacupunctura (EA) i stimularea electric percutan a nervilor (PENS). Pe lng aceste proceduri terapeutice se mai folosesc i aplicaii de cldur local, crioterapia (aplicaii reci ex ghea), precum i laser terapia (LT). RECOMANDRI
R22. PENS trebuie recomandat la pacienii cu DLNcr pentru c are eficien crescut n mbuntirea funciilor fizice comparativ cu TENS. R23. EA trebuie recomandat pentru perioade scurte de timp, n tratamentul DLN. R24. Cldura local trebuie aplicat pe timpul nopii ntruct are efecte pozitive n diminuarea contracturii musculare i a durerii i duce la creterea mobilitii. A A
5.6.1.5. Terapii complementare (neconvenionale) Acupunctura, Chiropractica, Masajul, Manipularea i Mobilizarea coloanei vertebrale Acupunctura62-68 este utilizat pe scar larg, fiind cea mai folosit dintre terapiile complementare. Chiropractica69-70 este o metod terapeutic manipulativ, utilizat frecvent n tratarea durerii acute sau cronice. Pentru DLN ac sau DLN cr, chiropracticienii utilizeaz tehnici de manipulare spinal. Masajul68,71,72 provoac relaxare muscular i mental n ideea de a crete pragul sensibilitii dureroase. Pare s aib potenial terapeutic n tratarea DLN. Manipularea73-75 necesit ndemnare crescut
55
n lovirea unei articulaii, imprimndu-i o miare limitat, iar mobilizarea utilizeaz manevrabilitatea redus a micrilor pasive limitate de articulaie. RECOMANDRI
R25. Acupunctura trebuie recomandat n tratarea DLN cr. ca adjuvant la tratamentele standard. R26. n tratamentul DLN ac./cr. procedurile chiropractice trebuie aplicate perioade reduse de timp. R27. Prin efectul relaxant asupra musculaturii spatelui, masajul trebuie recomandat n DLN cr. n combinaie cu exerciiile fizice i metodele de autongrijire. R28. Manipularea sau mobilizarea coloanei lombare ar trebui recomandate n tratamentul DLN i practicate sub anestezie/analgezie ntruct au o eficacitate crescut. A A
5.6.1.6. Terapia comportamental 76-77 Tratamentul DLN cr. nu este concentrat pe nlturarea unei cauze organice, ci pe reducerea infirmitii prin evitarea unor factori de ntreinere. Interveniile comportamentale sunt frecvent folosite n tratarea invaliditii din DLN cr. RECOMANDRI
R29. Terapia comportamental trebuie recomandat n DLN cr, avnd efecte pozitive asupra statusului funcional i intensitii durerii. A
5.6.1.7. Tratamentul multidisciplinar 78-80 Programele multidisciplinare de reabilitare biopsihosocial sunt larg aplicate pacienilor cu DLN cr. Factorul cheie n reuita
56
treatamentului l reprezint motivaia pacientului de a aborda un program complet de reabilitare. RECOMANDRI

R30. Programele multidisciplinare trebuie aplicate lucrtorilor din ntreprinderi pentru c favorizeaz refacerea funcional, determin reluarea mai rapid a activitilor pacienilor cu DLN ac/cr. cu reducerea absenteismului i avnd un bun raport cost-eficien.
5.6.1.8. Alte metode terapeutice nefarmacologice 81-86 Alte metode nefarmacologice, cu efecte mai mult sau mai puin eficiente n tratarea DLN sunt relaxarea, suporturile lombare i traciunile. RECOMANDRI
R31. Relaxarea, ca metod terapeutic n DLN cr, trebuie recomandat n cadrul programelor educaionale. C
5.6.2. Tratamentul farmacologic Tratamentul medicamentos este solicitat de marea majoritate a pacienilor cu DLN. Tratamentul va fi adaptat fiecrui pacient n parte, cu necesitatea trimiterii ctre consult interdisciplinar dup caz i lurii n calcul a sugestiilor adecvate. Este responsabilitatea medicului care prescrie medicamentele s verifice dozajul acestora i contra-indicaiile. n general, dozele utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei DLN pot fi ajustate n funcie de rspunsul pacientului la tratament. ncercrile de modificare a tratamentului vor fi fcute dup ce
57
ne asigurm c pacientul este tratat cu dozele dovedite eficace (rezultate din studii). Dac acest lucru nu este posibil, vom lua n calcul doza maxim tolerat. 5.6.2.1. Analgezicele 87-92 n ateptarea refacerii naturale (zile sau sptmni), pentru ameliorarea durerii se pot folosi medicamentele analgezice. Produsele OTC sunt eficace pentru muli pacieni cu DLN. RECOMANDRI
R32. n cazul DLN cu durere uoar se recomand iniierea tratamentului cu paracetamol; n caz de durere moderat sau sever se administreaz paracetamol + codein. A
5.6.2.2. Antiinflamatoarele nesteroidiene 93-97 AINS sunt analgezice eficiente n durerea acut i cronic (dovada eficacitii AINS n comparaie cu placebo este copleitoare). Dar AINS sunt asociate cu efecte adverse dintre care cele mai importante sunt cele asupra tractului gastrointestinal, prin iritare i eroziune ulcerogen a mucoasei gastrice. RECOMANDRI
R33. AINS se recomand n tratamentul durerii de scurt durat din DLN ac/cr. Dac se asociaz i o component inflamatorie, AINS pot fi terapia iniial, avnd efecte analgezice similare paracetamolului. R34. Alegerea medicamentului: nu exist diferene semnificative ntre diferitele tipuri de AINS privind eficacitatea n tratamentul DLN ac. A B
58
R35. Efectele secundare difer cu doza i tipul medicamentului, iar apariia lor trebuie evitat prin asocierea cu gastroprotectoare (cf algoritmului de tratament). Ibuprofenul d cele mai reduse efecte secundare i are un bun raport cost-eficien. R36. n tratamentul DLN trebuie evitat asocierea a dou sau mai multe preparate de AINS (indiferent de mecanismul lor de aiune).
5.6.2.3. Inhibitorii de ciclooxigenaz Cox-2 98-101 Inhibitorii enzimei ciclooxigenaza-2 (Cox-2) fac parte tot din clasa AINS, dar pentru efectul lor protector asupra mucoasei gastrice sunt prezentate, ca subgrup, separat. Studiile de ultim or au impus scoaterea unora dintre aceste medicamente din administrarea de lung durat, datorit efectelor cardiovasculare adverse. Utilizarea lor ns rmne indicat n administrarile de scurt durat, mai ales la pacienii tineri cu durere lombar, fr boal coronarian concomitent*. RECOMANDRI
R37. Inhibitorii selectivi de enzime Cox-2 pot fi administrai n caz de intoleran la AINS, avnd efecte analgezice similare. A
5.6.2.4. Miorelaxantele 91,101,103 Miorelaxantele sunt prescrise frecvent n tratamentul DLNa n ncercarea de a mbunti limitrile iniiale ale micrilor cauzate de spasmul muscular i de a ntrerupe ciclul durerespasm-durere. Limitarea spasmului muscular i mbuntirea micrii, vor pregti pacientul pentru terapia prin exerciii fizice.
59
RECOMANDRI
R38. Miorelaxantele sunt eficiente n tratamentul DLNa i trebuie administrate n primele zile de manifestare ale episodului dureros; dac se asociaz cu un analgezic/antiinflamator crete eficiena tratamentului. R39. Miorelaxantele trebuie administrate pe durat scurt de timp, pentru a evita apariia efectelor adverse. A
5.6.2.5. Antidepresivele 91,104-108 n timp ce unele clase de medicamente antidepresive au fost utilizate cu succes n tratamentul diferitelor sindroame dureroase, n literatura de specialitate se susine tot mai puternic faptul c antidepresivele triciclice, n special, au efecte analgezice. RECOMANDRI
R40. Antidepresivele trebuie recomandate n tratamentul DLNcr asociate cu o component neuropatic, psihogen sau somatomorf, reducnd durerea fr s modifice statusul funcional al pacienilor. R41. n alegerea tipului de medicament trebuie s se in cont de faptul c subgrupa antidepresivelor S-NA este mai eficient dect subgrupa S n ameliorarea durerii n DLNcr, efectul analgezic obinindu-se cu doze mici de medicament. A
5.6.2.6. Antiinflamatoarele steroidiene 91,109-114 Steroizii orali s-au dovedit eficieni n tratamentul reaciilor inflamatorii asociate cu afeciuni alergice, reumatice, autoimune sau respiratorii. n ultimele decade, studiile au evideniat i un rol n tratamentul DLN.
60
RECOMANDRI
R42. Injectarea epidural de corticosteroizi i asocierea cu manipularea coloanei, trebuie recomandat cazurilor de DLNcr care nu rspund la terapiile obinuite. B
5.6.2.7. Opioidele Opioidele ocup treapta a doua, pe scara analgezic a OMS, n tratamentul durerii de natur canceroas moderat i sever i sunt n mod frecvent prescrise i n durerea postoperatorie, unde trateaza cu succes att simptome dureroase locale, ct i generale. Efectul analgezic al opioidelor se realizeaz prin legarea lor de receptorii specifici din organism. Opioidele cresc eficiena analgezicelor n DLNa. Dei sunt mai bine tolerate din punct de vedere gastric, prezint efecte secundare multiple. RECOMANDRI
R43. Opioidele pot fi recomandate n tratamentul DLNcr atunci cnd eueaz tratamentul cu AINS sau cnd acestea sunt contraindicate. Opioidele cresc eficiena analgezicelor n DLNa dar prezint efecte secundare multiple. A A
5.6.3. Asociaii morbide care pot influena tratamentul farmacologic Prezena unor boli asociate poate modifica efectul medicamentelor utilizate n tratamentul DLN sau poate spori riscul de apariie a unor efecte secundare nedorite. Pentru optimizarea regimului farmacoterapeutic trebuie inut cont de opiunile pacientului, dar i de ansamblul de factori clinici i economici.
61
Tabel nr. 3 Asocieri morbide majore cu impact asupra tratamentului n DLN

BOLI ASOCIATE Afeciuni psihice COMENTARII _ Tratamentul cu antidepresive i miorelaxante poate acoperi att efectul analgezic ct i manifestrile bolii asociate. _ Corticosteroizii se vor administra cu pruden, avnd n vedere efectul psihotic. _ Steroizii orali pot fi administrai n astmul bronic, combinnd efctul respirator cu cel analgezic. _ AINS se vor administra cu precauie n afeciunile cu component bronhospastic. _ Se vor evita preparatele AINS sau Cox-2 care pot favoriza retenia hidro-salin i apariia edemelor n IC. _ Corticosteroizii se vor administra cu pruden pentru aceleai motive i n caz de HTA, unde pot determina creterea valorilor TA. _ Analgezicele compuse sunt contraindicate n IC. _ Antidepresivele sunt contraindicate n IC i n tulburrile de conducere. _ Analgezicele simple sau compuse pot afecta funcia hepatic dac se administreaz n doze mari i timp ndelungat; sunt contraindicate n IH. _ AINS sunt contraindicate n caz de intoleran gastric, situaie n care se vor administra asociate cu protectoare ale mucoasei sau se vor nlocui cu inhibitori Cox-2, cu toleran crescut, dac pacienii nu au boal coronarian asociat. Ageni gastro-protectori: inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol); antagonitii receptorilor-H2 (ranitidina); prostaglandine tip E (misoprostol). _ Corticosteroizii sunt contraindicai n ulcerul gastro-duodenal, dar pot fi administrai n afeciuni hepatice cu indicaie pentru aceste preparate.
Afeciuni respiratorii
Afeciuni cardiace
Afeciuni digestive
62
Afeciuni renale
Afeciuni alergice
Diabetul zaharat
Guta
_ Analgezicele simple i cele compuse afecteaz funcia renal n tratamentul de durat i cu doze mari. _ AINS pot afecta funcia renal n IRC. _ Corticosteroizii favorizeaz retenia hidrosalin i duc la pierderi de potasiu. _ Reacii alergice la orice tip de substan, din componena claselor de medicamente prezentate, va determina administrarea cu pruden a preparatului sau va duce la schimbarea tratamentului. _ Corticosteroizii se vor administra numai la doz de ntreinere, n cazul DZ echilibrat i se vor evita n caz de DZ complicat. _ Se va administra colchicin cu efecte antiinflamatorii i analgetice. _ AINS vor fi evitate.
5.6.4. Efectele secundare ale medicamentelor utilizate n tratamentul DLN Toate medicamentele au efecte secundare. Majoritatea efectelor nedorite produse de medicamentele utilizate n tratamentul DLN sunt listate n tabelul Nr. 4.
Tabel nr. 4 Efecte secundare ale tratamentului farmacologic n DLN

CLASA MEDICAMENTE Analgezice COMPLICATII Comune: reacii alergice, trombocitopenie, agranulocitoz, hepatit, colic renal. Grave: IRC la tratament n doze mari i prelungit; IH n caz de leziuni hepatice preexistente. Comune: cefalee, insomnie, ameeal, greuri, dispepsie, edeme periferice. Grave: ulceraii i hemoragie GI; reacii alergice i anafilactice.
AINS
63
Inhibitori de enzim Cox-2
Miorelaxante
Antidepresive
Corticosteroizi
Opioide
Colchicina
Comune: edeme ale extremitilor inferioare, pirozis, disconfort epigastric. Grave: agravarea IR n caz de leziuni renale preexistente; agravarea IC i a cirozei; crize acute de astm. Comune: grea, vom, pirozis, somnolen. Grave: sngerri intestinale; agraveaz IH i IR. Comune: sedare, uscaciune a gurii, constipaie. Grave: apariia delirului la psihotici; hTA; risc suicidar. Atenie! La oferi i persoane cu activiti de precizie se interzic aceste activiti cnd se administreaz tratamentul. Comune: pirozis, epigastralgii. Grave: acutizarea i agravarea DZ; acutizarea sau agravarea UGD; hipercorticism exogen (facies n lun plin) Comune: constipaie, grea, ameeli somnolen, dependen. Grave: edem Quinke; bronhospasm; oc anafilactic. Atenie! La oferi i persoane cu activiti de precizie se interzic aceste activiti cnd se administreaz tratamentul. Comune: fenomene de gastroenterit acut (grea, vom, diaree, colici). Grave: anemie megaloblastic; leucopenie; agranulocitoz.
Este important ca aceste posibile reacii adverse s fie discutate cu pacienii i cu cei care i ngrijesc. 5.6.5. mbuntirea complianei la terapia farmacologic123-126 Exist dovezi care sugereaz c neaderena la tratamentul prescris este o cauz important a recderilor i cronicizrii
64
DLN. Exist multe cauze care pot duce la neaderena pacienilor la tratament. Aceste cauze pot fi accidentale sau deliberate. Pentru perioade scurte de timp (mai mici sau egale cu 2 sptmni), aderena la medicaia prescris este uor de obinut prin oferirea de instruciuni clare. RECOMANDRI
R44. Dozarea medicamentelor trebuie facut ct mai simplu posibil, iar medicul trebuie s se asigure c pacientul i cei care l ngrijesc sunt bine informai despre medicaia administrat. B
5.6.6. Algoritmul de tratament farmacologic n DLN
65
Pacienii cu DLN trebuie sa fie tratai cu urmtoarele medicamente (daca sunt tolerate i nu au contraindicaii) sau proceduri, n secvenele indicate. De asemenea, atunci cnd se impune pacienii vor primi recomandri n conformitate cu stadiul de evoluie al acuzelor i rspunsul la tratamentul aplicat. Utilizatorul ghidului va trebui s parcurga textul ghidului pentru a lua cunotin, n detaliu, de discuiile legate de fiecare recomandare n parte. 9 Recomandai meninerea activitilor cotidiene n limita toleranei la durere, tuturor pacienilor cu DLN. 9 Dac acuzele sunt uoare sau moderate recomandai un analgezic simplu, paracetamol n doze de 500-1000 mg, la 4-6h, fr a depi 4g/zi. 9 Pentru acuze de intensitate mai mare recomandai un analgezic compus, paracetamol+codein, n doze de 600/650 mg+60 mg sau 1000 mg+60 mg, la 4-6h. 9 AINS se vor administra n cazul n care acuzele sunt asociate i cu o component inflamatorie, iar pacientul nu prezint intoleran la aceste medicamente i nu are afeciuni cronice digestive asociate. Se pot administra:
Tabel nr. 5 AINS ce pot fi administrate n tratamentul DLN

Medicament Aspirin Diflunisal Ibuprofen Flurbiprofen Ketoprofen Naproxen Indometacin Piroxicam Nabumetone Ketorolac Doz uzual 500-1000 mg, la 4-6h 500-1000 mg, la 8-12h 200-400 mg, la 4-6h 50-100 mg, la 6-8h 25-75 mg, la 4-8h 250-500 mg, la 6-8h 25-50 mg, la 6-8h 20 mg, la 24h 500-1000 mg, la 12-24h 10 mg, la 6h Doz max. zilnic 4000 mg 1500 mg 2400 mg 300 mg 300 mg 1250 mg 150 mg 40 mg 1000 mg 40 mg
66
9 n caz de intoleran sau apariia unor efecte secundare se vor asocia cu gastroprotectoare: _ antagoniti ai receptorilor H2: Ranitidin, 150 mg, la 12 h; _ inhibitori ai pompei protonice: Omeprazol, 20 mg, la 24 h; _ derivai de prostaglandine de tip E: Misoprostol, 200 mg la 6 h. 9 Tot n caz de intoleran digestiv se pot administra inhibitori de enzim ciclooxigenaz 2 i anume: Nimesulid (Aulin), 100 mg x 2/zi, maxim 400 mg/zi, Celecoxib (Celebrex), i alii. 9 AINS se pot asocia cu un miorelaxant: Clorzoxazon, n doze de la 250-500 mg, la 6-8h, pn la 750-1250 mg/zi. 9 Antidepresivele se vor administra n cazuri bine identificate, n special la cei care au o component depresiv ca urmare a persistenei acuzelor dureroase sau la cei cu sindroame depresive asociate: Amitriptilina, 25-50 mg, la 8-12 h. Dup obinerea efectului scontat, posologia se stabilete la doza minim eficace. 9 Corticosteroizii cu administrare oral sau injectabil se administreaz n doze de atac, care apoi se scad pna la doza de ntreinere: Dexametazon, oral 3-15 mg/zi, apoi 0,5-1,5 mg/zi; injectabil, 0,5-20 mg/zi, doza maxim, 80 mg/zi. 9 Opioidele se administreaz n tratamentul durerilor de intensitate moderat-sever, acute i cronice. Tramadolul se administreaz n doz de 50 mg, care se poate repeta dupa 30-60 min.; doza maxim nu va depi 400 mg/zi. 9 La pacienii care au asociat i simptomatologie gutoas se va administra Colchicin n doz de 6 mg/zi. 9 Toate aceste recomandri terapeutice pot fi asociate sau nu cu proceduri nefarmacologice, n funcie de natura acuzelor (acute sau cronice) i de preferinele pacientului.
67
9 i, n ultimul rnd, vom avea grij ca s nu recomandm repaosul la pat dect acelor pacieni care prezint i acuze neurologice, dar nu mai mult de 2 zile i atunci cu intermitene, amintind mereu pacientului s nu uite de meninerea activitilor sau reluarea lor, ct mai curnd, posibil.
5.7. EVOLUIA I MONITORIZAREA DLN

5.7.1. Evoluia DLN 127-137 Pacienii consult frecvent MF pentru durere lombar. Pentru majoritatea pacienilor simptomatologia este nespecific. Majoritatea episoadelor de DLNa sunt autolimitante i muli pacieni se trateaz singuri, fr a mai consulta medicul. Majoritatea episoadelor de DLNa se rezolv sau se amelioreaz n cteva sptmni. Totui, episoadele recurente sau cronice sunt frecvente. RECOMANDRI
R45. Pacienilor trebuie s li se explice c majoritatea episoadelor de DLNa sunt autolimitante i evolueaz ctre vindecare, dac se aplic un tratament corect. R46. Dei remiterea acuzelor i a invaliditii se realizeaz n primele sptmni, trebuie inut cont c recurenele sunt totui frecvente. R47. Evoluia spre cronicizare a episoadelor de DLN trebuie avut n vedere atunci cnd: _ se asociaz mai multe afeciuni musculoscheletale; _ exist factori premorbizi asociai cu factori agravani ai episodului de DLN; A
68
_ exist o asociere multifactorial: biomecanic, fiziologic, psihosocial i de motricitate care duce la ntrzierea ameliorrii acuzelor dureroase. R48. Pentru refacerea deplin i evitarea recurenelor, durata optim a CM pentru ITM la muncitorii cu DLN trebuie s in cont de urmtoarele criterii. _ Locul de munc - industria construciilor, _ Vrsta naintat, _ Timpul necesar vindecrii membrului inferior accidentat, _ Durere iradiat n picior, _ Prezena a trei sau mai multe semne nonorganice Waddell, pozitive, _ O valoare ridicat a scorului realizat din chestionar, _ Caracterul intermitent al durerii, _ DLN n antecedente.
5.7.2. Monitorizarea DLN 127, 138-144 Episoadele acute de DLN sunt cele mai frecvente i de obicei sunt autolimitante, ceea ce i face pe pacieni s nu solicite consultarea unui medic. Atunci cnd solicit MF pentru consultaie pacientul beneficiaz de diagnostic i tratament corespunzator. Anamneza i examenul clinic ofer n mod obinuit att evidenierea unor cauze rare de DL dar cu potenial agravant, ct i identificarea pacienilor cu risc pentru o recuperare de durat. Aceti pacieni trebuie s fie monitorizai.
69
RECOMANDRI
R49. Nu este necesar monitorizarea pacienilor cu DLNa fr semne de alarmare sau factori psihosociali asociai. n aceste cazuri este suficient vizita de control. R50. Chiar dac prognosticul este bun trebuie s se in seama de faptul c multe episoade se prelungesc sau se cronicizeaz. R51. Evaluarea parametrilor funcionali i a durerii trebuie s indice gradul de recuperare a pacienilor cu disfuncii lombare. R52. n cazul stabilirii cronicizrii DLN, efortul medicului trebuie orientat ctre stabilirea celei mai adecvate conduite terapeutice. R53. Tratamentele multidisciplinare trebuie testate n recuperarea statusului funcional al pacienilor, pentru a preveni prelungirea episoadelor. R54. n monitorizarea cazurilor trebuie s se in cont i de nivelul educaional al pacienilor, factor ce poate compromite evoluia i rspunsul terapeutic n DLN cr. R55. n evaluarea gradului de recuperare a invaliditii trebuie folosit chestionarul Roland-Morris. A
5.8. SFATURI PENTRU PACIENI 146-152

ngrijirile bazate pe dovezi oferite pacienilor cu DLN conduc la rezultate imediate cu puin mai bune dect ngrijirile uzuale. Pe termen lung ns, ngrijirile bazate pe dovezi dau rezultate clinice net superioare, cu puini pacieni care necesit ngrijiri continue i cu durere persistent. Pacienii accept ngrijirile bazate pe dovezi. O importan deosebit o are comunicarea i informaiile oferite pacienilor cu DLN. Alegerea cu atenie i prezentarea informaiilor i a sfaturilor despre DLN pot avea un efect pozitiv
70
asupra ncrederii pacienilor i asupra rezultatelor clinice. Oferirea brourilor pentru pacieni duce la o mbuntire statistic semnificativ a ncrederii cu care au abordat pacienii starea de boal i a nlturat teama de a desfura activiti fizice obinuite. RECOMANDRI
R56. Pacienilor trebuie s li se ofere informaii despre afeciunea pentru care solicit consultaia. R57. Brourile informative trebuie s conin date despre: _ Cauzele i modul de apariie a bolii, _ Simptomele prin care se manifest, _ Cum evolueaz, _ Cnd trebuie s se prezinte la medic, _ Care trebuie sa fie atitudinea fa de simptomele resimite, _ Ce trebuie s fac pn se prezint la medic, _ Ce tratament poate s urmeze fr prescripia medicului, _ Dac primete o shem terapeutic de la medic, s o urmeze ntocmai, _ Cum s se ngrijeasc singur, _ Ce s urmreasca n evoluia episodului i cum s informeze medicul. R58. Programele educaionale pentru pacienii cu DLNcr sau recuren trebuie desfurate n cadrul colii spatelui. R59. Programele educaionale trebuie asociate cu cele comprehensive de reabilitare n vederea sporirii eficacitii tratamentului. A
5.9. PREVENIA APARIIEI DLN I A RECURENELOR

Strategiile de prevenie a DLN ocupaionale au dovedit c doar modificrile de la locul de munc i programele de exerciii fizice par s aib un efect protector. Sunt necesare eforturi suplimentare, att n domeniul ocupaional, ct i n cel neocupaional care s dezvolte strategii eficiente de prevenie a DLN n viitor153.
71
6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT
Implementarea i diseminarea ghidului se va face prin prezentarea mesajelor cheie i a recomandrilor n cadrul conferinelor cu tematic adresat medicilor de familie i prin work-shop-uri. Criteriile de audit sunt axate pe recomandrile cheie facute pentru tratamentul DLN n medicina primar. Modalitile de colaborare referitoare la aplicarea acestor recomandri vor fi elaborate pe plan local. Este important ca mbuntirea criteriilor de audit n medicina de familie s se realizeze an de an i s se poat face comparaia cu alte specialiti medicale cu care vine n contact MF n domeniul DLN. Toate acestea pot duce la stabilirea unor jaloane realiste n atingerea standardelor propuse. O potenial problem n stabilirea criteriilor de audit ar putea fi aceea a medicilor practicieni care identific puine cazuri de DLN (din cauza codificrii greite sau a evalurii necorespunztoare), avnd astfel o rat aparent crescut a cazurilor rezolvate dup aceste criterii.
72
Criteriu de audit 1. nregistrarea cazurilor. % de pacieni cu DLN confirmat n medicina primar. Alegerea pacientului; se poate solicita Rx dac evoluia simptomatologiei este trenant. Definiia termenilor Algoritmul de diagnostic precizeaz paii de urmat pentru stabilirea diagnosticului.
Alte recomandri relevante
Excepii
Recomandri cheie Diagnosticul de DLN se stabilete pe baza anamnezei i a examenului fizic care fac triajul ntre DL de cauz nespecific i cea de cauz specific. Cazurile de DLN beneficiaz de recomandrile acestui ghid. Examinrile paraclinice se impun dac exist criterii clinice clare Alegerea pacientului Alegerea pacientului; intoleran la medicamente.
Tabel Nr. 6. Criterii de audit
2. Examinri imagistice. % de pacieni cu evoluie trenant, tratament euat sau semne de alarm Analgezicele se 3. Paracetamol +/recomand n toate codein. cazurile ca terapie iniial. % de pacieni care au primit acest tratament urmat de ameliorarea simptomatologiei. AINS se recomand 4. Ibuprofen sau alt AINS. pentru efectul analgezic i % de pacieni care au pentru cel antiinflamator primit acest tratament urmat de ameliorarea
Alegerea pacientului; intolerana la AINS duce la
73
74
asocierea unui gastroprotector sau nlocuirea cu un preparat de Cox-2 Toi pacienii vor fi moni- 5. Monitorizare /evaluare. Frecvena con- Alegerea torizai/evaluai la un % de pacieni chemai la troalelor va de- pacientului; interval de 4-6 sptmni control dupa 4-6 pinde de apariia de epentru a urmri efectele sptmni. evoluia fecte secundare tratamentului i acuzelor i la tratament sau depistarea unor factori recuperarea agravarea agravani. statusului fizic. simptomelor. Trimiterea la specialist se 6. Trimiterea la specialist. Perioadele de Alegerea va face cnd: % de pacieni cu semne control pot fi pacientului; - se identific semnele de alarm, terapii euate, scurte (zile solicit consult de alarm; /sptmni) n interdisciplinar factori psihosociali. - tratamentul eueaz; funcie de pentru a fi - apar factori psihosociali. rezultatul evaluat de un tratamentu-lui alt specialist Tratamentul DLN trebuie 7. Compliana i sau de schim- Alegerea privit ca o colaborare barea terapiei, pacientului nelegerea pacientului. ntre medic i pacient. dar nu mai Pacienii vor primi o brour i un chestionar. puin de 6-7 zile. simptomatologiei.
7. GLOSAR DE TERMENI
Algoritm _ succesiune de operaii elementare care constituie o schem de rezolvare a unei probleme. Autodiagnostic _ definirea caracteristicilor unei boli de ctre persoana care le resimte. Autosupraveghere _ observare atent pentru controlarea propriilor simptome. Autotratament _ ngrijirea propriei persoane printr-un tratament adecvat. Critical Appraisal Skills Programme _ Program pentru nsuirea unor aptitudini de evaluare critic. Cuttorul _ persoana care caut informaia n bazele de date bibliografice disponibile. Coordonatorul echipei _ persoana care coordoneaz activitatea de elaborare a ghidului. Consens _ acordul majoritii asupra unei probleme. Analiza cost_beneficiu _ analiz economic ce convertete efectele n aceeai termeni monetari ca i costurile i i compar. Analiza cost_eficacitate _ analiz economic ce convertete efectele n termeni de sntate i descrie costurile pentru un ctig adiional de sntate (de ex. costul pentru un accident vascular cerebral adiional prevenit). Analiza cost_utilitate _ analiz economic ce convertete efectele n preferine personale (sau utiliti) i descrie ct de mult cost un ctig adiional de calitate (de ex. costul pe calitatea adiional - ajustat pe an de via). Evaluarea critic _ procesul de evaluare i interpretare a dovezilor analiznd n mod sistematic validitatea sa, rezultatele i relevana.
75
Evaluatorul _ persoana care evalueaz critic articolele gsite, dup metodologia CASP. Fi de cutare _ Formular care conine ntrebarea cu privire la obiectivul clinic reformulat PICO, tipul de articole dorite i cuvintele cheie. Eficacitate _ gradul n care o intervenie specific, cnd se aplic n mprejurri obinuite, realizeaz ceea ce i propune. Trialurile clinice ce evalueaz eficacitatea sunt denumite cteodat trialuri management. Vezi intenia de a trata. Excerpta Medica Database _ baz de date electronic european de literatur farmacologic i biomedical, cuprinznd 3 500 de jurnale din 110 ri. Perioada de acoperire: din 1974 pn n prezent. Empiric - Rezultatele empirice se bazeaz pe experien (sau observaie) ntr-o msur mai mare dect pe raionament. Incidena _ numrul de noi cazuri de boal sau evenimente ntr-o populaie ntr-o perioad determinat de timp. Ghid bazat pe dovezi _ prezint n mod explicit studiile pe care autorii s-au bazat cnd au stabilit fiecare recomandare. Ghid de diagnostic i tratament _ recomandri dezvoltate n mod sistematic, bazate pe dovezi tiinifice privind ngrijirile care trebuie acordate ntr-o anumit circumstan clinic. Implementatorul _ persoana care observ procesul de realizare a ghidului i coordoneaz implementarea acestuia. MEDLINE (MEDlars onLINE) _ baz de date electronic creat de Biblioteca Naional de Medicin a SUA. Ea cuprinde milioane de articole din jurnale selecionate (n jur de 3.700). E valabil pentru majoritatea bibliotecilor i poate fi accesat pe CD-ROM, pe Internet i pe alte mijloace. Perioada de acoperire: din 1966 pn n prezent. Meta-analiz _ este utilizarea tehnicilor statistice n recenziile sistematice pentru a integra rezultatele studiilor incluse. De asemenea, se refer la recenziile sistematice ce utilizeaz metaanaliza.
76
PICO _ model de ntrebare bine formulat pentru a putea cuta dovezile n literatura medical. Conine p=pacient sau problem (cruia/creia i se aplic o intervenie); i=intervenie/procedur (o cauz, factor de pronostic, un tratament despre care dorim s aflm informaii); c=compararea interveniei (alternativa, dac este necesar); o=rezultat ateptat n urma aplicrii tratamentului sau procedurii respective. Proiectul Qualy -Med _ program CNSMF de crestere a calitatii medicinei de familie prin elaborarea de ghiduri de practica medical. Protocoale _ proceduri adaptate local sau liste, algoritmi produi n mod sistematic i care prezint pai ce trebuie urmai n anumite condiii. Scopul lor este standardizarea procesului. Sunt stricte, rigide, iar abaterea de la ele este permis doar n cazuri excepionale. Sunt dezvoltate de reprezentani ai tuturor profesionitilor implicai n ngrijirea pacienilor. Recenzie (trecere n revist) _ este o recenzie sistematic i un rezumat al literaturii medicale. Recenzie sistematic _ sumarizare (rezumat) a literaturii medicale n care se folosesc metode explicite pentru a evalua critic studii individuale. Recomandare _ rspuns la o ntrebare clinic formulat pe baza dovezilor. Relevan _ vezi sinonim aplicabilitate. Reeaua de Dispensare Santinel Medinet _ unul dintre primele proiecte ale Societii Naionale de Medicina Familiei _ Medicin General care are ca obiectiv crearea unui sistem informatic pentru colectarea datelor din asistena medical primar n vederea cunoaterii situaiei reale n acest sector al sistemului de ngrijiri de sntate. Scriitorul _ persoana care asambleaz i redacteaz forma final a ghidului n toate cele patru variante. Scrisoare metodologic _ descrie procedurile preventive, de diagnostic, tratament i intervenii de reabilitare care sunt
77
bazate pe consensul unor experi cunoscui i care servesc ca directive pentru furnizorii de servicii medicale. Nu ofer alternative n ceea ce privete ngrijirile, efectele adverse i riscurile asociate interveniei la care se refer. Secretar _ persoana care particip la fiecare ntlnire de lucru a grupului i ntocmete minut; are evidena scris a evoluiei elaborrii ghidului n toate etapele. Sensibilitate _ proporia studiilor din MEDLINE care ntrunesc criteriile tiinifice i relevan clinic. Specificitate _ proporia studiilor mai puin sau deloc relevante care sunt excluse de strategia de cutare. Studiu caz-control _ (sinonime: case referent study, retrospective study) un studiu ce ncepe cu identificarea oamenilor care au rezultatul sau boala ce prezint interes (cazurile) i grupurile de control potrivite, fr rezultat sau boal. Relaia dintre un atribut (intervenie, expunere sau factor de risc) i rezultatul interesat e examinat comparnd frecvena sau nivelul atributului n grupul de cazuri i grupul de control. De exemplu, pentru a determina dac talidomida cauzeaz defecte la natere, un grup de copii cu defecte la natere (grupul de cazuri) ar putea fi comparat cu un grup de copii fr defecte la natere (grupul de control). Atunci grupurile ar trebui comparate respectnd rata (the proportion) expunerii la talidomid prin administrarea medicamentului mamelor lor. Studiu cohort _ (sinonime: inciden, studiu prospectiv) un studiu observaional n care un grup definit de persoane (cohorta) e urmrit n timp, iar rezultatele sunt comparate n subgrupuri ale cohortei, care au fost sau nu expuse, sau au fost expuse ntr-o anumit msur la o intervenie sau alt factor de interes. Cohortele pot fi asamblate n prezent i urmrite n viitor (studiu de cohort prospectiv) sau identificate din dosare realizate n trecut i urmrite pn n prezent (studiu de cohort istoric). Deoarece distribuirea randomizat nu se utilizeaz, ajustarea
78
statistic trebuie realizat pentru a ne asigura c grupurile de comparare sunt similare, n msura n care este posibil. Studiu transversal _ (sinonime: studiu de prevalen) un studiu ce examineaz relaia dintre boli (sau alte caracteristici de sntate) i alte variabile de interes aa cum exist ele la un moment dat ntr-o populaie definit. Secvena temporal a cauzei i efectului nu poate fi, n mod necesar, s fie determinat ntr-un studiu secional ncruciat. Tratament de prim intenie _ primul tratament recomandat. Trial clinic controlat - studiu ce compar unul sau mai multe grupuri de intervenie cu unul sau mai multe grupuri de comparaie (de control). Nu toate studiile controlate sunt randomizate, pe cnd toate trialurile randomizate sunt controlate.
79
8. ANEXE
Anexa 1
Clasificarea OMS a consecinelor unei mbolnviri Deteriorare, infirmitate, handicap fizic (DIH) Acetia sunt termenii generici adoptai de Organizaia Mondial a Sntii n clasificarea internaional a consecinelor unei mbolnviri. Sistemul, ca un ntreg, nu este utilizat n mod particular ca instrument de clasificare a DLN, dar este util n sublinierea conceptului de durere lombar. Un diagnostic complet de DLN face referire i la atingerea capacitii funcionale zilnice a fiecrui individ. 9 Deteriorarea strii fizice Reprezint modificarea unei structuri sau funcii normale ca rezultat al unei afeciuni sau leziuni. Termenul acoper simptome i semne i intereseaz att funciile fizice ct i cele psihice. Durerea lombar este o deteriorare a strii normale. Poate fi catalogat fr a se face referire la patofiziologia specific, de exemplu prin: intensitate, iradiere, durat, periodicitate i prezena deteriorrii strii fizice. Aceast grupare poate fi fcut fr a implica diferitele categorii reprezentnd afeciuni particulare.
80
Termenul tradiional de deteriorare a strii fizice n abordarea medical era de a fi privit ca o consecin a unei cauze sau patologii i nu ca un semn sau simptom. Modelul DIH, dimpotriv, ne prezint consecinele pe care, deteriorarea strii fizice, le poate avea asupra desfurrii vieii zilnice. Aceasta reprezint un avantaj atunci cnd caracterizm un simptom dureros, cum este durerea lombar, a crui cauz de producere, de cele mai multe ori, nu poate fi precizat. 9 Infirmitatea fizic Reprezint orice restricie n activitile zilnice (fizice sau psihologice) ca rezultat al deteriorrii strii fizice. Aceast infirmitate este rezultatul efectului pe care l exercit deteriorarea strii fizice asupra funciilor generale. Prezena durerii lombare la o persoan, poate nsemna faptul c acea persoan este incapabil s ridice o valiz, are dificulti n a se deplasa n staia de autobuz sau nu poate sta timp ndelungat pe scaun. 9 Handicapul fizic Se refer la impactul actual al infirmitii fizice n desfurarea unei funcii sociale individuale. Acest lucru se refer la orice deteriorare sau infirmitate fizic individual. Dac persoana respectiv nu poate s se deplaseze pentru a lua un mijloc de transport, aceast stare este dat de infirmitatea fizic cauzat de durerea lombar, ca deteriorare a strii fizice i nu este un handicap fizic neuromotor. Prin schimbarea faptului c ani de zile o persoan a fost capabil s ia un mijloc de transport iar acum, dintr-o dat, nu mai poate face acest lucru din cauza durerii lombare, reprezint un handicap pentru acea persoan. Metodele de tratament care alin durerea, dar care nu se adreseaz direct cauzei de producere a durerii, pot reduce apariia infirmitii i a handicapului fizic. Dac durerea persist, tratamentul poate reduce infirmitatea fizic prin mbuntirea zilnic a funciilor fizice i psihologice.
81
Anexa 2
Lista de control n diagnosticul DL ANAMNEZA: Vrsta: <50 ani sau >50 ani Antecedente: 9 neoplazice 9 infecii menionai ce fel............... 9 tratamente imunosupresive cortizonice 9 traumatisme recente cdere de la nlime acc. de circulaie acc. minore vrstnici 9 scdere n greutate (fr cauz decelabil) 9 febra >38C 9 dureroase >6 sapt. exacerbate de micare persistente n repaus _ iradiere: fr la nivelul fesei/coapsei sub nivelul genunchiului _ fenomene de nsoire: deficit neurologic motor senzitiv control sfincterian retenie urinar altele care anume.............................................. Condiii de via i munc (factori psihosociali): 9 alcool tutun droguri probabilitatea simulrii altele 9 stress anxietate/depresie 9 loc de munc satisfacie profesional 9 condiii socio-familiale: cstorit necstorit locuina abandon familial
82
EXAMENUL FIZIC Aspect general: normal emaciat Examen local: deformri formaiuni tumorale contractur mpstare Deficit neurologic: nou aprut progresiv sechelar/constant n timp _ Motor: mers dificil pe vrfuri mers dificil pe clci genoflexiuni cu ridicare Babinski reflex achilean reflex rotulian _ Senzitiv: tactil dureros proprioceptiv anestezie perineal (n a) termic Teste speciale: de elongare a sciaticului (Lassgue) homolateral contralateral test popliteu
83
Anexa 3
CHESTIONARUL ROLLAND-MORRIS Privind durerea lombar i impotena funcional indus de aceasta. V rugam citii instruciunile: vei constata c atunci cnd v doare spatele este dificil s desfurai unele activiti curente. Indicai (marcai) numai propoziiile care descriu starea dvs. prezent. 1. Stau acas aproape tot timpul din cauza durerii lombare. 2. mi schimb poziia frecvent, pentru a ncerca s-mi atenuez durerea lombar. 3. Merg mai ncet dect de obicei, din cauza durerii lombare. 4. Durerea lombar m mpiedic s-mi desfor activitile casnice obinuite. 5. Din cauza durerii lombare, sunt nevoit s folosesc balustrada cnd urc scrile. 6. Durerea lombar m determin s m culc frecvent, pentru a m odihni. 7. Din cauza durerii lombare trebuie s m sprijin de ceva, pentru a m ridica. 8. Din cauza durerii lombare ncerc s gsesc persoane care s m ajute n activitile curente. 9. Durerea lombar m oblig s m mbrac mai ncet dect de obicei. 10. Din cauza durerii lombare sunt nevoit s stau n picioare perioade mai scurte de timp. 11. Durerea lombar m mpiedic s m aplec i s ngenunchez.
84
12. Din cauza durerii lombare m ridic cu greu de pe scaun. 13. M doare spatele aproape tot timpul. 14. mi este greu s m ntorc n pat, de pe o parte pe alta, din cauza durerii lombare. 15. Din cauza durerii lombare pofta de mncare mi s-a diminuat. 16. Nu pot s m ncal cu osete (ciorapi) din cauza durerii lombare. 17. Din cauza durerii lombare nu pot s parcurg dect distane scurte. 18. Din cauza durerii lombare dorm mai puin bine. 19. Din cauza durerii lombare am nevoie de ajutorul altei persoane pentru a m mbrca. 20. Durerea lombar m determin s stau toat ziua pe scaun. 21. Durerea lombar m determin s evit muncile casnice care necesit efort fizic mare. 22. Din cauza durerii lombare am devenit mai irascibil i m port urt cu ceilali. 23. Durerea lombar m determin s urc treptele unei scri mai ncet dect de obicei. 24. Durerea lombar m oblig s stau n pat aproape tot timpul. INSTRUCIUNI I INTERPRETARE 1. Pacientul va fi instruit s bifeze n dreptul afirmaiei care i se potrivete. 2. Medicul va face suma afirmaiilor bifate. Spre deosebire de autorii chestionarului de incapacitate de munc / impoten funcional Oswestry, Rolland i Morris nu au descris diferitele grade de impoten funcional, (de ex. 40% - 60% reprezint impotena funcional sever). 3. Ameliorarea clinic n timp poate fi cuantificat prin analiza scorurilor chestionarelor seriale. De exemplu, dac la nceputul tratamentului scorul unui pacient a fost 12 i la sfritul tratamentului 2 (10 puncte mbuntire), vom calcula o ameliorare de 83% (10/12 x 100).
85
9. BIBLIOGRAFIE
1. Robert L. Bratton, MD. Assessment and management of acute low back pain. AFP- November 15, 1999. 2. Nourbakhsh MR, Arab AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2002 Sep; 32(9): 447-60. 3. Levangie PK. Association of low back pain with self-reported risk factors among patients seeking physical therapy services. Phys. Ther. 1999 Aug; 79(8): 757-66. 4. Friedrich M, Cermak T, Heiller I. Spinal troubles in sewagw workers: epidemiological data and work disability due to low back pain. Int. Arch. Occup. Environ Health (2000) 73: 245-254. 5. Ratti N, Pilling K. Back pain in the workplace. British Journal of Rheumatology 1997; 36: 260-264. 6. Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto. An epidemiological study on occupational low back pain among people who work in construction. J. Nippon Sch. 2001; 68(4). 7. Bovenzi M, Hulshof CTJ. An update review of epidemiologic studies on the relationship between exposure to wholebody vibration and low back pain (1986-1997). Int. Arch. Occup. Environ. Health (1999) 72: 351-365. 8. Chiou WK, Wong MK, Lee YH. Epidemiology of low back pain in Chinese nurses. Int. J. Nurs. Stud. 1994 Aug.; 31(4): 361-8. 9. Chiou WK, Wong MK. Epiodemiology of low back pain in the nurses of Chang Gung Memoriel Hospital. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1992 Jun; 15(2): 64-71.
86
10. Carey TS, Mills Garrett J. The relation of race to outcomes and the use of health care services for acute low back pain. PMID: 12590217 [PubMed _ in process]. 11. Kerr MS, Frank JW, Shannon HS, Norman RW, Wells RP, Neumann WP, Bombardier C. Biomechanical and psychosocial risk factors for low back pain at work. Am J Public Health. 2001 Jul;91(7):1069-75. 12. Maurits W van Tulder, Bart W Koes, Job FM Metsemakers and Lex M Bouter. Chronic low back pain in primary care: a prospective study on the management and cours. Family Practice Vol. 15. No 2. Oxford University Press 1996. 13. Dorsopatiile in medicina de familie. Studiu in cadrul proiectului Dispensare santinela Medinet Timisoara 2003. 14. Methods of the Evidence Review and Recommendation Development. AHCPR 1996. 15. Paul G Shekelle, Steven H Woolf, Martin Eccles, Jeremy Grimshaw. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-596 (27 February). 16. Robin Harbour, Juliet Miller. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323:334-336 (11 August). 17. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users guides to the medical literature:I. How to get started. JAMA 1993;270:2093-5. 18. Coady DA, Walker DJ, Kay L. How would you define regional musculoskeletal examination? Epidemiology and Health Service Research. 2002. 19. Atul T. Patel, M.D and Abna A. Ogle, M.D. Diagnosis and management of acute low back pain. AFP _ March 15, 2000. 20. Manish K Singh, MD, Jashvant Patel, MD, Rollin M Gallagher, MD, MPH. Chronic pain syndrome. eMedicine World Medical Library. Aug. 2, 2002. 21. New Zealand Guideline Group _ New Zealand Guideline. New Zealand acute low back pain guide. 2002.
87
22. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord 1998 Feb;11(1):46-56. 23. Halbertsma JP, Goeken LN, Hof AL, Groothoff JW, Eisma WH. Extensibility and stiffness of the hamstrings in patients with nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2001 Feb; 82(2):232-8. 24. Rebain R, Baxter GD, McDonough S. A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain (1989 to 2000). Spine. 2002 Sep 1;27(17):E388-95. 25. Paul Little, Lisa Smith, Ted Cantrell, Judith Chapman, John Langridge, Ruth Pickering. General practitioners management of acute back pain: a survey of reported practice compared with clinical guidelines. BMJ 1996;312:485-488 (24 February) 26. Prodigy Clinical Recommendation _ Back pain _ lower. 2002 27. Byrns GE, Bierma TJ, Agnew J, Curbow B. A new direction in low-back pain research. AIHA J (Fairfax, Va) 2002 JanFeb;63(1):55-61. 28. Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., and James N. Weinstein, D.O. Low Back Pain. The New England Journal of Medicine. 2003 29. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Manniche C. Low back pain: what is the long-term course? A review of studies of general patient populations. Eur Spine J. 2003 Apr;12(2):149-65. Epub 2003 Jan 28. 30. Richard A Deyo, MD, MPH. Diagnostic evaluation of LBP. Arch. Intern Med. 2002; 162: 1444-1447. 31. Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Miller P, Kerslake R, Pringle M. The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeks duration: a randomised (unblinded) controlled trial. Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 30.
88
32. Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM. Systematic review of psychosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine. 2000 Aug 15;25(16):2114-25. 33. Robin Waxman, Alan Tennant, Philip Helliwell. Community survey of factors associated with consultation for low back pain. BMJ 1998;317:1564-1567 (5 December). 34. Joines J D, McNutt R A, Carey T S, Deyo T A, Rouhani R. Finding cancer in primary care outpatients with low back pain: a comparison of diagnostic strategies. Journal of General Internal Medicine, 2001;16(1):14-23. 35. Kerry S, Hilton S, Patel S, Dundas D, Rink (Pit) E, Lord J. Routine referral for radiography of patients presenting with low back pain: is patients outcome influenced by GPs referral for plain radiography? Health Technology Assessment 2000; Vol. 4: No. 20. 36. Hollingworth W, Gray DT, Martin BI, Sullivan SD, Deyo RA, Jarvik JG. Rapid magnetic resonance imaging for diagnosing cancer-related low back pain. J Gen Intern Med. 2003 Apr;18(4):303-12. 37. Hourcade S, Treves R. Computed tomography in low back pain and sciatica. A retrospective study of 132 patients in the Haute-Vienne district of France. Joint Bone Spine 2002 Dec;69(6):589-96. 38. Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. British Journal of General Practice, 1997;47:647-652. 39. Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M. Advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002. 40. Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Unto Hkkinen, M.Sc., Ph.D., Timo Aro, M.D., Ph.D., Maj-Len Heinrichs, R.N., Liisa Koskenniemi, M.D., Eeva Kuosma, M.Sc., Seppo Lappi, M.D., Raili Paloheimo, M.D., Carita Servo, M.D., Vesa Vaaranen, M.D., Ph.D., and Sven Hernberg, M.D., Ph.D.
89
The treatment of acute low back pain _ Bed rest, exercises, or ordinary activity? The New England Journal of Medicine. February 9, 1995; No. 6 Vol. 332:351-355. 41. Harreby M, Hesselsoe G, Kjer J, Neergaard K. Low back pain and physical exercise in leisure time in 38-year-old men and women: a 25-year prospective cohort study of 640 school children. Eur Spine J 1997;6(3):181-6. 42. Vuori IM. Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis, and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 2001 Jun;33(6 Suppl):S551-86; discussion 609-10. 43. Jenkins EM, Borenstein DG. Exercise for the low back pain patient. Baillieres Clin Rheumatol 1994 Feb;8(1):191-7. 44. Tulder MW van, Malmivaara A, Esmail R, Koes BW. Exercise therapy for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 45. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001 Jun 1;26(11):E243-8. 46. Foster DN, Fulton MN. Back pain and the exercise prescription. Clin Sports Med 1991 Jan;10(1):197-209. 47. Friedrich M, Gittler G, Halberstadt Y, Cermak T, Heiller I. Combined exercise and motivation program: effect on the compliance and level of disability of patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. PMID: 9596385 [PubMed - indexed for MEDLINE] 48. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer, David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin, Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences. BMJ 1999;319:279-283 (31 July). 49. Brian J. Shiple. Treating low- back pain. Exercise knowns and unknowns. The Physician and Sportsmedicine- Vol. 25 - No. 8 - Aug. 97. 50. Michael S Wilkes. Chronic back pain: does bed rest help? West J Med 2000; 172: 121.
90
51. Andrew J. Cole, MD. Myths about treatment. Spine-health. Com, November, 2000. 52. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999;354:1229-33. 53. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem M. Bed rest for acute low back pain and sciatica (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002. 54. El-sayed A. Ghoname, MD, William F. Craig, MD, Paul F. White, PhD, MD, FANZCA, Hesham E. Ahmed, MD, Mohamed A. Hamza, MD, Noor M. Gajraj, MD, Akshay S. Vakharia, MD, and Carl E. Noe, MD. The Effect of Stimulus Frequency on the Analgesic Response to Percutaneous Electrical Nerve Stimulation in Patients with Chronic Low Back Pain. Anesth Analg 1999;88:841. 55. Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 56. Herman E, Williams R, Stratford P, Fargas-Babjak A, Trott M. A randomized controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (CODETRON) to determine its benefits in a rehabilitation program for acute occupational low back pain. Spine 1994 Mar 1;19(5):561-8. 57. Tsukayama H, Yamashita H, Amagai H, Tanno Y. Randomised controlled trial comparing the effectiveness of electroacupuncture and TENS for low back pain: a preliminary study for a pragmatic trial. Acupunct Med 2002 Dec;20(4):175-80. 58. Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA, Weingand KW. Overnight use of continuous low-level heatwrap therapy for relief of low back pain. Arch Phys Med Rehabil 2003 Mar;84(3):335-42. 59. Shao ZH. Cryotherapy for low-back pain. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1992 Nov;29(12):721-3, 796.
91
60. Gur A, Karakoc M, Cevik R, Nas K, Sarac AJ, Karakoc M. Efficacy of low power laser therapy and exercise on pain and functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med. 2003;32(3):233-8. 61. de Bie R A, Verhagen A P, Lenssen A F, de Vet H C, van den Wildenberg F A, Kootstra G, Knipschild P G. Efficacy of 904 nm laser therapy in the management of musculoskeletal disorders: a systematic review. Physical Therapy Reviews, 1998;3(2):59-72. 62. Vickers A, Wilson P and Kleijnen J. Acupuncture. Effective Health Care 2001;7:1_12.[RTF bookmark start: ]R2[RTF bookmark end: ]R2 63. E Ernst, AR White. Acupuncture for back pain: A metaanalysis of randomised controlled trials. Archives of Internal Medicine 1998 158: 2235-2241. 64. Tulder MW van, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 65. Leibing E, Leonhardt U, Koster G, Goerlitz A, Rosenfeldt JA, Hilgers R, Ramadori G. Acupuncture treatment of chronic low-back pain a randomized, blinded, placebocontrolled trial with 9-month follow-up. Pain 2002 Mar;96(1-2):189-96. 66. Molsberger AF, Mau J, Pawelec DB, Winkler J. Does acupuncture improve the orthopedic management of chronic low back paina randomized, blinded, controlled trial with 3 months follow up. Pain 2002 Oct;99(3):579-87. 67. Ezzo J, Berman B, Hadhazy V A, Jadad A R, Lao L, Singh B B. Is acupuncture effective for the treatment of chronic pain: a systematic review. Pain, 2000;86(3):217-225. 68. Daniel C. Cherkin PhD; David Eisenberg, MD; Karen J Sherman, PhD; William Barlow, PhD; Ted J Kaptchuk, OMD; Janet Street, RN,MN,PNP; Richard A Deyo, MD, MPH. Randomized trial comparing traditional Chinese
92
medical acupuncture, therapeutic massage, and self-care education for chronic low back pain. Arch. Intern Med. 2001; 161: 1081- 1088. 69. Ernst E, Assendelft WJJ. Chiropractic for low back pain. BMJ 1998;317:160-160 (18 July). 70. Assendelft WJJ, Koes BW, Van der Heijden GJMG, Bouter LM. The effectiveness of chiropractic for treatment of low back pain: An update and attempt at statistical pooling. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1996; 19(8): 499-507. 71. Ernst E. Massage therapy for low back pain: a systematic review. Journal of Pain and Symptom Management, 1999;17(1):65-69. 72. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2002. 73. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, Bouter LM, Knipschild PG. Spinal manipulation and mobilisation for back and neck pain: a blinded review [see comments]. BMJ. 1991; 303: 1298-303. 74. Mohseni-Bandpei M A, Stephenson R, Richardson B. Spinal manipulation in the treatment of low back pain: a review of the literature with particular emphasis on randomized controlled clinical trials. Physical Therapy Reviews, 1998;3(4):185-194. 75. Dreyfuss P, Michaelsen M, Horne M. MUJA: manipulation under joint anesthesia/analgesia: a treatment approach for recalcitrant low back pain of synovial joint origin. J Manipulative Physiol Ther 1995 Oct;18(8):537-46. 76. Tulder MW van, Ostelo RWJG, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 77. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive
93
behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 1999;80:1-13. 78. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, Koes B. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain among working age adults. (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 79. Jaime Guzmn, Rosmin Esmail, Kaija Karjalainen, Antti Malmivaara, Emma Irvin, Claire Bombardier. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001; 322: 1511-6. 80. Skouen JS, Grasdal AL, Haldorsen EM, Ursin H. Relative cost-effectiveness of extensive and light multidisciplinary treatment programs versus treatment as usual for patients with chronic low back pain on long-term sick leave: randomized controlled study. Spine 2002 May 1;27(9):9019; discussion 909-10. 81. van Poppel MNM, Koes BW, van der Ploeg T, Smid T, Bouter LM. Lumbar supports and education for the prevention of low back pain in industry. JAMA 1998;279:1789-94. 82. Mireille NM van Poppel, MSc; Bart W Koes, PhD; Trudy van der Ploeg, MD; Tjabe Smid, PhD; Lex M Bouter, PhD. Lumbar supports and education for the prevention of low back pain industry. A randomized controlled trial. JAMA. 1998; 279: 1789- 1794. 83. Tulder MW van, Jellema P, van Poppel MNM, Nachemson AL, Bouter LM. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 84. Carroll D, Seers K. Relaxation for the relief of chronic pain: a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 1998;27(3):476-487. 85. Andrew R. Block, PhD. Specific coping techniques. Spinehealth.com June 13, 2000.
94
86. Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003 Mar;23(2):82-6. 87. Henry McQuay, Andrew Moore, Douglas Justins. Fortnightly review: Treating acute pain in hospital. BMJ 1997;314:1531 (24 May). 88. RA Moore, S Collins, D Carroll, HJ McQuay. Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 1997 70:193-201. RA Moore, SL Collins, D Carroll, HJ McQuay, J Edwards. Single dose paracetamol (acetaminophen), with and without codeine, for postoperative pain. The Cochrane Library, Update Software, Oxford 2000. LA Smith, RA Moore, HJ McQuay, D Gavaghan. Using evidence from different sources: an example using paracetamol 1000 mg plus codeine 60 mg. BMC Medical Research Methodology 2001, 1:1. J Barden, JE Edwards, RA Moore, SL Collins, HJ McQuay. Single dose paracetamol (acetaminophen) plus codeine for postoperative pain. The Cochrane Library, Update Software, Oxford 2002. 89. Anton J M de Craen, Giuseppe Di Giulio, Angela J E M Lampe-Schoenmaeckers, Alphons G H Kessels, Jos Kleijnen. Analgesic efficacy and safety of paracetamolcodeine combinations versus paracetamol alone: a systematic review. BMJ 1996;313:321-325 (10 August). 90. Malanga GA, et al. Pharmacologic Treatment of Low Back Pain. In Physical Medicine and Rehabilitation State of the Art Reviews, Philadelphia, Hanley and Belfus Vol.13, No.3, October, 1999. 91. Lipetz JS, Malanga GA. Oral medications in the treatment of acute low back pain. Occup Med. 1998 JanMar;13(1):151-66. 92. Arendt-Nielsen L, Nielsen JC, Bjerring P. Double-blind, placebo controlled comparison of paracetamol and paracetamol plus codeinea quantitative evaluation by
95
laser induced pain. Eur J Clin Pharmacol. 1991; 40(3):241-7. 93. NSAIDs and adverse effects. Bandolier Library No. 54. 94. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000396. 95. Koes BK, Scholten RJPM, Mens JMA, Bouter LM. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Rheum Dis. 1997; 56:214-223. 96. Peter C Gtzsche. Non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 2000;320:1058-1061 (15 April). 97. Gerard Malanga, MD. NSAIDs in the treatment of acute low back pain. Spine Universe.com Jul. 31, 2002. 98. Cox-2 roundup. Bandolier Library. 30-Oct.- 2002. 99. Deborah Josefson. COX 2 inhibitors can affect the stomach lining. BMJ 1999;319:1518 (11 December). 100. Peter Jni, Anne WS Rutjes, Paul A Dieppe. Are selective COX 2 inhibitors superior to traditional non steroidal antiinflammatory drugs? BMJ 2002;324:1287-1288 (1 June). 101. Pohjolainen T, Jekunen A, Autio L, Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective antiinflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen. Spine. 2000 Jun 15;25(12):1579-85. 102. Gerard Malanga, MD. Muscle relaxant in the treatment of acute low back pain. Spineunivers.com Jul.31, 2002. 103. Tulder MW van, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxant for non-specific low back pain (Cochrane Review). The Cochrane Lbrary, Issue 3, 2003. 104. Gerard Malanga, MD. Anti-depresant medication used to treat low back pain. SpineUnivers.com Aug. 6, 2002. 105. Turner J A, Denny M C. Do antidepressant medications relieve chronic low back pain?. Journal of Family Practice, 1993;37(6):545-553.
96
106. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: a metaanalysis. Arch Intern Med. 2002 Jan 14;162(1):19-24. 107. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA, Zisook S, Pruitt SD, Epping-Jordan JE, Patterson TL, Grant I, Abramson I, Garfin SR. Effects of noradrenergic and serotonergic antidepressants on chronic low back pain intensity. Pain. 1999 Nov;83(2):137-45. 108. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Annals of Medicine, 2000;32(5):305-316. 109. Gerard Malanga, MD. Corticosteroids in the treatment of acute low back pain.SpineUniverse.com Jul. 31, 2002. 110. Boqing Chen, MD, PhD, Patrick M Foye, MD, FAAPMR, FAAEM. Epidural Steroid Injections. eMedicine World Medical Library. March 11, 2002. 111. McQuay H. J, Moore R. A. Epidural steroids for sciatica. Anaesthesia and Intensive Care 1996 24:284-5 (Letter). Watts R. W, Silagy C. A. A meta-analysis on the efficacy of epidural corticosteroids in the treatment of sciatica. Anaesthesia and Intensive Care. 1995; 23: 564-569. 112. Koes B W, Scholten R J, Mens J M, Bouter L M. Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: a systematic review of randomized clinical trials.. Pain, 1995;63(3):279-288. 113. Nelemans PJ, Bie RA de, Vet HCW de, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2002. 114. Rozenberg S, Dubourg G, Khalifa P, Paolozzi L, Maheu E, Ravaud P. Efficacy of epidural steroids in low back pain and sciatica: a critical appraisal by a French Task Force of randomized trials. Revue Du Rhumatisme. English edition, 1999;66(2):79-85. 115. Nelson L, Aspegren D, Bova C. The use of epidural steroid injection and manipulation on patients with chronic low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1997 May;20(4):263-6.
97
116. Tonkovich-Quaranta LA, Winkler SR. Use of epidural corticosteroids in low back pain. Ann Pharmacother 2000 Oct;34(10):1165-72. 117. Gerard Malanga, MD. Opioids in the treatment of acute low back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002. 118. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol. 2000 Mar;27(3):772-8. 119. Gerard Malanga, MD. Colchicine in the treatment of acute low back pain. SpineUniverse.com Jul. 31, 2002. 120. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double _ blind study. Neurology, 56; 2001: 1290-1293. 121. Difazio M, Jabbari B. A focused review of the use of botulinum toxins for low back pain. Clin J Pain. 2002 NovDec;18(6 Suppl):S155-62. 122. Chrubasikl S, Knzel O, Model A, Conradt C, Black A. Treatment of low back pain with a herbal or synthetic antirheumatic: a randomized controlled study. Wilow bark extract for low back pain. Rheumatology 2001; 40: 1388-1393. 123. Haynes RB, McDonald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2880-3. 124. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA. 2002 Dec 11;288(22):2868-79. 125. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin Ther. 2001 Aug;23(8):1296-310. 126. Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Phys Ther. 1995 Oct;75(10):865-78. 127. Atlas SJ, Deyo RA. Evaluating and managing acute low back pain in the primary care setting. J Gen Intern Med. 2001 Feb;16(2):120-31.
98
128. Smedley J, Inskip H, Cooper C, Coggon D. Natural history of low back pain. A longitudinal study in nurses. PMID: 9836356 [PubMed - indexed for MEDLINE] 129. Liset H M Pengel, Robert D Herbert, Chris G Maher, Kathryn M Refshauge. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327: 323 (9 August). 130. Ferguson SA, Marras WS, Gupta P. Longitudinal quantitative measures of the natural course of low back pain recovery. PMID: 10908939 [PubMed - indexed for MEDLINE] 131. Berit Schittz-Christensen, Gunnar Lauge Nielsen, Vivian Kjr Hansen, Torben Schdt, Henrik Toft Srensen and Frede Olesen. Long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Family Practice Vol. 16, No. 3, 223-232. 132. Natvig B, Eriksen W, Bruusgaard D. Low back pain as a predictor of long-term work disability. Scand J Public Health. 2002;30(4):288-92. 133. Elaine Thomas, Alan J Silman, Peter R Croft, Ann C Papageorgiou, Malcolm I V Jayson, Gary J Macfarlane. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-1667 (19 June). 134. Burton AK, Tillotson KM. Prediction of the clinical course of low-back trouble using multivariable models. Spine. 1991 Jan;16(1):7-14. 135. Jones GT, Watson KD, Silman AJ, Symmons DP, Macfarlane GJ. Predictors of low back pain in British schoolchildren: a population-based prospective cohort study. Pediatrics. 2003 Apr;111(4 Pt 1):822-8. 136. McGill S, Grenier S, Bluhm M, Preuss R, Brown S, Russell C. Previous history of LBP with work loss is related to lingering deficits in biomechanical, physiological, personal, psychosocial and motor control characteristics. Ergonomics. 2003 Jun 10;46(7):731-46. 137. McIntosh G, Frank J, Hogg-Johnson S, Bombardier C, Hall H. Prognostic factors for time receiving workers
99
compensation benefits in a cohort of patients with low back pain. Spine. 2000 Jan 15;25(2):147-57. 138. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, LeParc JM, Paolaggi JB. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ 1994;308:577-580 (26 February). 139. Cox ME, Asselin S, Gracovetsky SA, Richards MP, Newman NM, Karakusevic V, Zhong L, Fogel JN. Relationship between functional evaluation measures and self-assessment in nonacute low back pain. Spine 2000 Jul 15;25(14):1817-26. 140. Ren XS, Selim AJ, Fincke G, Deyo RA, Linzer M, Lee A, Kazis L. Assessment of functional status, low back disability, and use of diagnostic imaging in patients with low back pain and radiating leg pain. J Clin Epidemiol 1999 Nov;52(11):1063-71. 141. MW van Tulder, BW Koes, JF Metsemakers and LM Bouter. Chronic low back pain in primary care: a prospective study on the management and course. Family Practice, Vol 15, 126-132. 142. van den Hoogen HJ, Koes BW, Deville W, van Eijk JT, Bouter LM. The prognosis of low back pain in general practice. Spine. 1997 Jul 1;22(13):1515-21. 143. Bendix AF, Bendix T, Labriola M, Boekgaard P. Functional restoration for chronic low back pain. Two-year followup of two randomized clinical trials. Spine. 1998 Mar 15;23(6):717-25. 144. Bombardier C, Hayden J, Beaton DE. Minimal clinically important difference. Low back pain: outcome measures. J Rheumatol. 2001 Feb;28(2):431-8. 145. Dionne CE, Von Korff M, Koepsell TD, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H. Formal education and back pain: a review. J Epidemiol Community Health 2001;55:455-468 (July). 146. McGuirk B, King W, Govind J, Lowry J, Bogduk N. Safety, efficacy, and cost effectiveness of evidence-based
100
guidelines for the management of acute low back pain in primary care. Spine 2001 Dec 1;26(23):2615-22. 147. Burton AK, Waddell G, Tillotson KM, Summerton N. Information and advice to patients with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel educational booklet in primary care. Spine. 1999 Dec 1;24(23):2484-91. 148. Coudeyre E, Poiraudeau S, Revel M, Kahan A, Drape JL, Ravaud P. Beneficial effects of information leaflets before spinal steroid injection. Joint Bone Spine 2002 Dec;69(6):597-603. 149. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. The New England Journal of Medicine. Vol. 339: 1021-1029; Oct. 8, 1998, No. 15. 150. van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW. Back schools for non-specific low back pain. PMID: 10796335 [PubMed - indexed for MEDLINE] 151. Koes B W, Vantulder M W, Vanderwindt D A W M, Bouter L M. The efficacy of back schools: a review of randomized clinical trials. Journal of Clinical Epidemiology, 1994;47(8):851-862. 152. Di Fabio R P. Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Physical Therapy, 1995;75(10):865-878. 153. Kaplansky BD, Wei FY, Reecer MV. Prevention strategies for occupational low back pain. Occup Med 1998 JanMar;13(1):33-45. 154. van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain. 1995 Aug;62(2):233-40. 155. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal
101
manipulation for back pain. Ann Intern Med. 2003 Jun 3; 138(11):898-906. 156. Skargren E I, Oberg B E, Carlsson P G, Gade M. Cost and effectiveness analysis of chiropractic and physiotherapy treatment for low back and neck pain: six-month followup. Spine, 1997;22(18):2167-2177. 157. Mannion[RTF bookmark start: ]RFN1[RTF bookmark end: ]RFN1 A F, Mntener M, Taimela S and Dvorak J. Comparison of three active therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with one-year follow-up. Rheumatology 2001; 40: 772-778. 158. Jennifer Klaber Moffett, David Torgerson, Sally Bell-Syer, David Jackson, Hugh Llewlyn-Phillips, Amanda Farrin, Julie Barber. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences. BMJ. 1999 July 31; 319 (7205): 279_283. 159. Smith M, Stano M. Costs and recurrences of chiropractic and medical episodes of low-back care. PMID: 9004117 [PubMed - indexed for MEDLINE] 160. Lawren H. Daltroy, Dr.P.H., Maura D. Iversen, B.S.P.T., S.D., Martin G. Larson, S.D., Robert Lew, Ph.D., Elizabeth Wright, Ph.D., James Ryan, M.D., M.P.H., Craig Zwerling, M.D., Ph.D., Anne H. Fossel, and Matthew H. Liang, M.D., M.P.H. A controlled trial of an educational program to prevent low back pain injuries. The New England Journal of Medicine. Vol. 337;322-328. July 31, 1997, No. 5. 161. Hochanadel CD, Conrad DE. Evolution of an on-site industrial physical therapy program. J Occup Med 1993 Oct;35(10):1011-6. 162. Carey T S, Garrett J, Jackman A, McLaughlin C, Fryer J, Smucker D R. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic surgeons. New England Journal of Medicine, 1995;333(14):913-917.
102
163. Anderson JJ, Ruwe M, Miller DR, Kazis L, Felson DT, Prashker M. Relative costs and effectiveness of specialist and general internist ambulatory care for patients with 2 chronic musculoskeletal conditions. J Rheumatol. 2002 Jul;29(7):1488-95. 164. Timm K E. A randomized-control study of active and passive treatments for chronic low back pain following L5 laminectomy. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 1994;20(6):276-286. 165. Maher C G. A systematic review of workplace interventions to prevent low back pain. Australian Journal of Physiotherapy, 2000;46(4):259-269. 166. Malter A D, Larson E B, Urban N, Deyo R A. Costeffectiveness of lumbar discectomy for the treatment of herniated intervertebral disc. Spine, 1996;21(9):1048-1055. 167. Ko CW, Deyo RA. Cost-effectiveness of strategies for primary prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced peptic ulcer disease. J Gen Intern Med. 2000 Jun;15(6):400-10. 168. Liu AC, Byrne E. Cost of care for ambulatory patients with low back pain. J Fam Pract 1995 May;40(5):449-55. 169. Darryl T. Gray, MD, ScD, William Hollingworth, PhD, C. Craig Blackmore, MD, MPH, Michael A. Alotis, BA, Brook I. Martin, BS, Sean D. Sullivan, PhD, Richard A. Deyo, MD, MPH and Jeffrey G. Jarvik, MD, MPH. Conventional Radiography, Rapid MR Imaging, and Conventional MR Imaging for Low Back Pain: Activity-based Costs and Reimbursement. Radiology 2003; 227: 669-680. 170. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2002 Jan;16(1):23-30.
103

Ghid Durere Lombara

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Ghid Durere Lombara

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DUREREA LOMBAR NESPECIFIC A ADULTULUI, EVALUARE DIAGNOSTIC I TRATAMENT.

GHID DE PRACTIC PENTRU MEDICII DE FAMILIE

DUREREA LOMBAR NESPECIFIC

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2005

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI MEDICII DE FAMILIE?

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Dr. Jan van Es

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

A. GRUPUL DE LUCRU QUALY MED

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.1. CONTEXTUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

1.2. SCOPUL I OBIECTIVELE GHIDULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

_ Forma plastifiat, instrument util unei decizii diagnostice i terapeutice rapide.

1.5. PLANIFICAREA REVIZUIRII GHIDULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.1. DUREREA LOMBAR NESPECIFIC - NCADRAREA PROBLEMEI

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.2. CONSULTAIA INIIAL

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

Tabel nr. 2 - Teste pentru determinarea afectrii rdcinilor nervoase

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Localizat n 1/3 inferioar a coapsei, anteromedial

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

5.3. REVIZUIREA DIAGNOSTICULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.4. INVESTIGAII PARACLINICE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

5.5. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF