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SOLICITUD
DE ADMISIÓN EN CENTROS DE RECUPERACIÓN DE MINUSVÁLIDOS FÍSICOS Y SENSORIALES.
C.R.M.F. de Salamanca
Solicitante:
(apellidos y nombre)
…………………………………………………………………………………………..………
Curso/s solicitado/s
Primera opción.
...
……………………………………………………………………………………………………...……
Segunda opción
…...
………………………………………………………………………………………………………...…
Régimen:
…………..…..….
Internado
Externado/mediopensionista
En caso de no ser posible el ingreso en el C.R.M.F. de Salamanca
, solicito hacerlo en el CRMF de:
…………………………………………………………………………….………...
Para realizar el/los curso/s:
…
…………………………………………………………………………………………….
…
……………………………………………………………………………………….…….
Documentación necesaria
Copia del D.N.I.
Copia de la tarjeta sanitaria
Informe médico. Anexo I
Informes médicos actualizados (en los que se haga referencia a las enfermedades que padece, intervenciones quirúrgicas, etc.)
Acreditación legal de la minusvalía (copia de la calificación de minusvalía, etc.)
Fotocopia de la última Declaración de la Renta
En el caso de no presentar Declaración de la Renta, y caso de no estar obligado a declarar, es necesario adjuntar una certificaciónque lo acredite; y también justificantes de ingresos de la unidad familiar (nóminas, certificados de pensiones, etc. )correspondientes al último año fiscal
Justificante del título académico
Informe psicológico ( presentarlo sólo en el caso de haber padecido o padecer un trastorno psicológico)
1 de 5
SECRETARÍA GENERALDE POLÍTICA SOCIAL
MINISTERIODE SANIDADY POLÍTICA SOCIAL
INSTITUTODE MAYORESY SERVICIOS SOCIALES
CENTRO DERECUPERACIÓN DE PERSONASCON DISCAPACIDAD FÍSICA
2. DATOS ACADÉMICOS Y DE FORMACIÓNNivel académico alcanzadoOtra formaciónCursos realizados en el C.R.M.F de SalamancaCursos realizados en otros CC.RR.MM.FF
2 de 5
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/A SOLICITANTE Apellidos y nombre:
……..
D.N.I. nº
………….....…
Seguridad Social nº
…….....
Pensionista:
……..
Sí
No
Otro sistema sanitario:
...
Estado civil:
…………...…….
Fecha de nacimiento:
/ /
19
Dirección:
………………….…………
Localidad:
………………………...…
Provincia:
……………………...……..
Código postal:…...
Teléfonos de contacto:
………
Correo electrónico:
……………....
@
3. EXPERIENCIA LABORAL
(Cite las profesiones que ha desempeñado, y el tiempo que las llevó a cabo)
4. DATOS PSICOLÓGICOS
(Indique si ha padecido alguna enfermedad o algún trastorno psicológico. Cite la fecha)
ll
5.2. Cite sus enfermedades, si es el caso:
( use una X)
Enfermedad neurológica
Enfermedad cardiológica
Enfermedad congénita
Enfermedad renal
Enfermedad del aparato circulatorio
Enfermedad del aparato respiratorio
Daño cerebral difuso
ll
5.4. Cite si tiene alguna de estas afectaciones o acortamiento en miembros:
( use una X)
Caderas
Muñeca
Dedos
Rodillas
Tobillos
Columna
Hombros
Codos
Acortamiento en miembro/s:
inferiores
superiores
3 de 5
5. DATOS DE CARÁCTER MÉDICO
5.1. Cite las ayudas técnicas que utiliza:
( use una X)
Usa silla de ruedas manual
Usa silla de ruedas eléctrica
Usa bastones
Usa andador
Usa ayudas técnicas visuales
Usa audífonos
Necesita intérprete de Lengua de Signos
Usa algún tipo de órtesis: (especificar)
5.3. Cite si tiene dificultades del tipo siguiente:
visuales
auditivas
de comunicación y lenguaje y lenguaje
5.5 Ayudas para las actividades de la vida diaria
( use una x)
Comer
Totalmente independiente
Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.
DependienteLavarse
Independiente: entra y sale solo del baño
DependienteVestirse
Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse loszapatos
Necesita ayuda
DependienteArreglarse
Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
DependienteDeposiciones(Valórese lasemana previa)
Continencia normal
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda paraadministrarse supositorios o lavativas
IncontinenciaMicción(Valórese lasemana previa)
Continencia normal
Utiliza sondajes intermitentes
Utiliza sonda permanentemente
Incontinencia (pañales)Usar el retrete
Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...
Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
DependienteTrasladarse
Independiente para ir del sillón a la cama
Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo
Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
DependienteDeambular
Independiente, camina solo 50 metros
Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros
Independiente en silla de ruedas sin ayuda
DependienteEscalones
Independiente para bajar y subir escaleras
Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo
Dependiente
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