SALUD PUBLICA 10

ASEGURAMIENTO EN SALUD

Principio del aseguramiento: Proteccin social

La proteccin social es una denominacin amplia o genrica y abarca las diversas formas de organizacin social utilizadas en el tiempo para afrontar las necesidades sociales (de grupo). La seguridad social es una forma de proteccin social, resultado de un largo proceso histrico.

Origen de la proteccin social

Se distinguen 3 etapas de desarrollo de proteccin social: a.Las primeras medidas de proteccin social: desde sus orgenes hasta la aparicin de los seguros sociales. (Egipto, Palestina, Grecia, la minka, cofradas, iglesia, el liberalismo de la edad moderna: el estado mnimo etc.)
b.Los Seguros Sociales:

nacimiento y desarrollo de los seguros sociales, desde el ltimo tercio del siglo XIX hasta la configuracin de los sistemas de seguridad social (Socialismo Alemania - Bismark, Francia: Asociacin de Seguros sociales).
c.Los sistemas

de seguridad social, a partir de la dcada de los aos treinta hasta el momento actual.

Proteccin social como expresin de la cultura ciudadana

Hoy en da, una gran proporcin de la poblacin est excluida de la proteccin social entre otros aspectos y en consecuencia no tiene acceso a los servicios de salud en una forma adecuada, lo cual, no slo constituye una injusticia, sino que representa un obstculo para el desarrollo econmico y social de los pases de la regin. El aseguramiento universal, dado el elevado gasto de bolsillo, y una limitada cultura de previsin, hacen que se requiera una contribucin al desarrollo de la cultura de aseguramiento.

EVOLUCION HISTORICA DE LA PROTECCION SOCIAL EN EL PERU

Ley de Modernizacin de la Seguridad Social - Ley 26790 (1997, Julio)

SALUD

EsSalud Empresas Prestadoras de Salud (EPS) SEPS

PENSIONES

ONP AFP

SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

Cobertura de salud Indemnizaciones

SEGURO DE SALUD CONCEPTO

Los seguros o aseguramientos en salud son sistemas que garantizan el acceso a la salud y a la asistencia mdica a una poblacin determinada.

Principios bsicos de los seguros

Acceso: la capacidad de las personas para buscar y obtener atencin en salud. Los cuidados de salud son asequibles a la poblacin segn su ubicacin geogrfica, su costo, su disponibilidad, etc. Cobertura: personas o grupos de personas que benefician de la atencin en salud. La cobertura puede ser universal, en ese caso cubre a la poblacin en su totalidad. Plan de beneficios o prestaciones: listado de cuidados cubiertos por el sistema de salud. Por ejemplo: atencin primaria, emergencias, ciertas cirugas, ciertos exmenes de laboratorio, ciertos medicamentos, etc.

Principios bsicos de los seguros

Solidaridad: Valor moral que consiste en aceptar que la inversin financiera personal es constante y es independiente del costo de los cuidados de salud recibidos. Puede ser de dos tipos: a. horizontal. Es una solidaridad en los riesgos: los afiliados saludables contribuyen tanto como los enfermos. b. vertical. Es una solidaridad en los ingresos: los afiliados ms ricos contribuyen ms que los afiliados de menos recursos. Equidad: principio tico que, con el fin de obtener una mejor justicia, toma en cuenta las situaciones individuales en el cobro y en el pago. De esta forma, las personas con menor capacidad econmica contribuyen menos al financiamiento que las de mayor capacidad, y ambos grupos reciben cuidados similares. Siniestralidad: Se refiere al riesgo o probabilidad de que ocurra un evento negativo que es materia del aseguramiento.

LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD: REGIMENES DE ASEGURAMIENTO

Artculo 14.- De los Beneficiarios del Plan y los regmenes de aseguramiento

El rgimen contributivo: Comprende a las personas que se vinculan a las Instituciones Administrados de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud a travs de un pago o cotizacin.
El rgimen subsidiado: Comprende a las personas que estn afiliadas a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento Universal en Salud, por medio de un financiamiento pblico total. Dicho rgimen esta orientado principalmente a las poblaciones ms vulnerables y de menores recursos econmicos y se otorga a travs del Seguro Integral de Salud. El rgimen semi subsidiado: Comprende a las personas que estn afiliadas a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento por medio de un financiamiento pblico parcial. Este rgimen est orientado a personas que no son pobres y que no estn empleadas formalmente.

SITUACIN ACTUAL DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD

SEGUROS DE SALUD

Aproximadamente el 40% de la poblacin no cuenta con seguro de salud, que lo proteja del riesgo de enfermar o morir. El 25% de la poblacin nacional se encuentra excluida de los programas y servicios de salud (Fuente: Foro Salud). La poblacin nacional asegurada por EsSalud est alrededor del 20%, 1.5% a las FFAA y PNP y a los Seguros Privados el 1%. El Seguro Integral de Salud (SIS) cubre aproximadamente el 34% de la poblacin, las cuales provienen en su mayora de zonas rurales y urbanomarginales, donde el nivel de pobreza es mayor.

VULNERABILIDAD DE LOS HOGARES FRENTE A EVENTOS ADVERSOS

CONSECUENCIAS EN LA ECONOMIA DE LOS HOGARES FRENTE A EVENTOS ADVERSOS EN SALUD

MARCO REFERENCIAL DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD

Los sistemas de salud no slo deben fomentar la salud de los ciudadanos sino protegerlos frente a los costos de enfermedad. Los gobiernos deben reducir el regresivo gasto individual en salud y crear sistemas de financiamiento y pre-pago que reduzcan el riesgo para los ciudadanos

OMS, 2000

CONSENSO POLITICO DEL AUS: BASE LEGAL

Con fecha 09 de abril de 2009 se public la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, una norma largamente esperada fruto del acuerdo entre diversos sectores polticos del pas, la misma que rige desde, el 10 de abril de 2009.

QUE ES EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD (AUS)? Es un mecanismo de proteccin financiera de las personas frente al riesgo de enfermar y de sufrir accidentes, permitiendo agrupar riesgos financieros y de salud en un conjunto de personas. Es una de las alternativas costo efectivas para superar barreras econmicas y de exclusin social, as como democratizar la atencin a la salud.

PORQUE ES NECESARIO EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD?

1. Para garantizar los derechos a la atencin de salud, en trminos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social)

2. Para proteger a las familias de los riesgos de empobrecimiento asociado a eventos de enfermedad
Prdida de ingresos debido a enfermedades, empobrece a las familias y contribuye a perpetuar el ciclo inter generacional de la pobreza Porcentaje desproporcionado de gasto en salud financiado por gasto de bolsillo (34% del total del financiamiento en salud) Problemas de acceso a instrumentos financieros de proteccin de ingresos para hacer frente a eventos de enfermedad y los costos catastrficos en salud.

3. Para mantener y mejorar la productividad del capital humano EVITAR EL EFECTO CATASTROFICO DE LA ENFERMEDAD SOBRE LA ECONOMIA FAMILIAR.

CUAL ES LA PROPUESTA DEL AUS?

EL PLAN GARANTIZADO EN SALUD (PAQUETE ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD)

Artculo 11.- Definicin.
El Plan Garantizado en Salud es de carcter integral e incluye las prestaciones preventivas, promocionales, recuperativas y de rehabilitacin, a que los ciudadanos tienen derecho de acceder en las instituciones prestadoras de servicios de salud, en el marco de lo dispuesto en la presente Ley.

Objetivos del PEAS

Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a nivel nacional para los establecimientos de salud que asegure la atencin integral de la persona en sus diferentes etapas de vida. Que la Cartera de servicios sea preventiva promocional, recuperativa y rehabilitadora con nfasis en salud pblica. Que est basada en estudios tcnicos de carga de enfermedad por regin. Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las condiciones asegurables Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodologa de costos uniforme. Que el Plan posea un mtodo de calculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo.

AUS: ASEGURADORES Y PRESTADORES

CRITERIOS PARA ELECCION DE CONDICIONES

GARANTIAS EN EL PEAS

LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

DE LA UNIFICACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO

Artculo 20.- Del proceso de unificacin de fondos de aseguramiento Los fondos del Seguro Social de Salud (ESSALUD) y del Seguro Integral de Salud (SIS) se integrarn en un fondo nico, pudiendo incorporarse las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional y otras que as lo consideren.

PROCESO DE IMPLEMENTACION DEL AUS

40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0%

36.3% 33.8%

28.1%

17.4%

17.3%

18.6%

19.6% 20.1%

21.2%

21.6%

14.9%

14.1%

15.4%

17.0%

5.0%
.0%
2004

4.8%
2005

4.4%
2006

5.5%
2007

5.5%
2008

5.6%

5.5%

2009

2010

ESSALUD

SIS

Otro seguro

Elaborado por: Gerencia de Operaciones Fuente: INEI ENAHO 2004 - 2010

80

69.6
70 NACIONAL URBANO RURAL 50

65.9

60

56

40

34.5 29 28.1 25.1

33.8

34.4

30

24.7

29.4
20

29.3

14.9

14.1

15.4

17

23.5

10

12.6

11.5

12.7

13.6

0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 25

Fuente: ENAHO, 2010

Elaborado por: MINSA 2010 Fuente: INEI ENAHO 2004 - 2010

Gracias