EN LAS FRONTERAS DE LA NOSOGRAFA

ALEJANDRA CARDONA, ANA KARINA CAREAGA, AZALEA VELOZ Y YESSICA MEDINA

NOSOGRAFA
Descripcin de la enfermedad

EL PROBLEMA DE LA PREDICTIVIDAD
Despus de haber estudiado unas entidades nosogrficas suficientemente delimitadas se abordarn aquellas que estn menos definidas. La utilizacin de conceptos como prepsicosis, organizaciones disarmonicas, patologa caracterial o trastorno cerebral menor responde en paidopsiquiatria a una preocupacin esencial, El pronstico.

 Se ha visto la dificultad para definir la normalidad en el nio. No basta constatar a una determinada edad cierto desfase en relacin con la norma estadstica.

 Se debe valorar adems si las modificaciones econmicas y dinmicas. Este doble enfoque explica la dificultad metodolgica de la paidopsiquiatra. En este mbito pocos sntomas pueden ser relacionados directamente con una entidad nosogrfica.

 En este contexto adems de la observacin de los sntomas, la atencin debe dirigirse tambin hacia los proceso madurativos, comparando, como recomienda A. Freud. Se introduce con ello una nueva nocin: La de armona o disarmona entre las diversas lneas de desarrollo.

 Es importante recordar que el desarrollo armonioso es un mito ya que siempre existe cierto grado de disarmona.

PREPSICOSIS DEL NIO

Se trata de una terminologa cada vez mas frecuentes cuyas caractersticas clnicas no son siempre evidentes. Indica el deseo de predictividad inherente a la paidopsiquiatria, y debe su xito a dos factores opuestos.

1. Factor negativo, considera el termino de prepsicosis un <<marco de espera>> en el que puede caber <<todo lo ms grave que la neurosis y menos grave que la psicosis>>. 2. Factor positivo, atribuye a la entidad <<prepsicosis>> una organizacin estructural que les propia y cuyo destino es evolutivo.

DESCRIPCIN CLNICA
No hay una sintomatologa propia de la psicosis. Todos los sntomas pueden hallarse tambin en manifestaciones endopsiquicas (fobias o rituales obsesivos), trastornos de conductas (inestabilidad, tics, inhibicin), trastornos de las grandes funciones somticas (insomnio grave, anorexia rebelde), retraso de la maduracin de un factor especifico(retraso del lenguaje), etc.

ASPECTOS ESENCIALES:
Multiplicidad y variabilidad de los sntomas, tics que aparecen y desaparecen dando paso a temores nocturnos y un insomnio relativo, al que a su vez sucede una fase de mayor inestabilidad con fobias mas o menos variadas. Se caracterizan todos ellos por su ineficacia para dominar la angustia

 Son nios con un aparente contacto con la realidad, sin una sintomatodologia psictica manifestada, pero que por el contrario no parecen capaces de establecer una organizacin psquica susceptible de conferirles dominio. Bajo esa aparente adaptacin a la realidad, el contacto con el nio prepsictico.

 La catexis de la relacin puede ser masiva, la expresin fantasmatica a travs del juego en exceso fcil e inmediata. La temtica, esta dominada constantemente por una mal contenida agresividad.

TEST PSICOLGICOS
Son especialmente tiles en la evaluacin clnica del nio prepsictico. Los test proyectivos, especialmente el Rochach, muestran la intensa necesidad de expresin fantasmatica, la cual se lleva a cabo sin necesidad de utilizar los factores llamados intelectuales.

 La cinestesia y la animacin dominan el reconocimiento formal. En el plano de los mecanismos mentales, puede observarse la importancia de la proyeccin, de la escala de la identificacin proyectiva. El tipo de produccin imaginativa revela el valor de la agresividad. En relacin con los nios psicticos, la labilidad del nivel de respuestas, la capacidad de recuperacin, palpable de una lamina a otra.

ESTUDIO PSICOPATOLGICO
La escisin es el factor esencial a diferencia de las psicosis, la escisin esta referida sobretodo a los aspectos cualitativos de los objetos y mantiene separados activamente el objeto bueno y el objeto malo. Estos nios parecen tpicamente bloqueados a nivel de la fase esquizoparanoide sin poder acceder a la posicin depresiva para establecer unas relaciones objetivas plenas y satisfactorias.

 Diatkine insiste sobre la importancia relativa de los procesos primarios del pensamiento que no pueden ser ni atenuados, ni organizados mediante una secundarizacion eficiente. Las imgenes paternas no se organizan dentro del marco edipico pero permanecen saturadas de rasgos preedipicos: madre dominante, todopoderosa y peligrosa. Imagen paterna poco diferenciada de la de la madre, investidas ambas de un notable poder flico.

EVOLUCIN
En el plano clnico, los nios diagnosticados como prepsicticos parecen tener un tipo evolucin muy variable. Algunos desarrollan el termino del periodo de latencia una evidente organizacin psictica, otros presentan una evolucin deficitaria o seudodeficitaria, o una evolucin marcada por la existencia de algn dficit en un sector especifico (dispraxia importante, retraso persistente del lenguaje, fracaso escolar, etc.).

ORGANIZACIONES DISARMNICAS
Si se trata de desarmona evolutiva (Male, Lbovici,Mises, Lang) como cognitiva (Gibello), se hace hincapi en el equilibrio dinmico o en el creciente desequilibrio que se establece entre las lneas en curso de maduracin.
Las descripciones se centran, bien sobre el desfase entre las lneas de la maduracin neurobiolgica, sobre la maduracin pulsional y de la organizacin de la personalidad.

PSICOLOGA CARACTERIAL.
La definicin del carcter debe hacerme con cautela. De forma general cuando se habla del carcter, de alguna manera se implica una descripcin globalizadora del individuo, pero a la vez reduccionista a una especie de tipologa concreta.

 Heuyer. El carcter estara representado por el conjunto de las tendencias emotivo-afectivas congnitas o adquiridas que regulan las relaciones del individuo con su medio ambiente. Esto nos hace referencia a: 1. Nocin de congnito o innato. 2. Relacin con el medio (social, educativo, pedaggico). 3. Globalidad del individuo.

 Como rasgo semiolgico, el adjetivo caracterial ha sido utilizado para describir a nios inestables, agresivos, hiperemotivos, ansiosos, impulsivos, inhibidos o excitados, negativitas o verstiles, colricos

PERSPECTIVA DINMICA, AL EVOCAR EL TERMINO CARCTER.

En cuanto al individuo: 1. La importancia de las pulsiones agresivas, exteriorizadas o no, puestas en acto o no, pero en las que el paso al acto es un modo de regulacin frecuente del conflicto. 2. El aspecto a menudo egsintono del rasgo caracterial; es decir, la conducta desviada no es fuente de sufrimiento para el nio quien, por el contrario, exterioriza habitualmente el origen del conflicto soy yo, es otro, los otros, la sociedad, etc.

 En cuanto al ambiente, debe tenerse en cuenta la importancia de interaccin a menudo desviados, interiorizados precozmente: la carencia afectiva o educativa, el grave dficit socioeconmico o la profunda inestabilidad familiar.

 La utilizacin del trmino caracterial resulta a menudo una solucin fcil, pero a la vez comporta el riesgo de etiquetar.

TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN (TDA)

Inicialmente se denomin Lesin cerebral mnima (MBD) y aos ms tarde Sndrome hipercintico o Reaccin hipercintica.

Este sndrome fue relacionado con las secuelas conductuales de nios con encefalitis infecciosas, intoxicaciones o traumatismos craneales. Gradualmente con sndromes de hipercinesia y falta de atencin observados en muchos otros nios.
Entre los conceptos anteriores se ha producido un desplazamiento del inters por el polo motor (inestabilidad) hacia el polo cognitivo (dficit de atencin), aunque conservando la misma presuncin, es decir, la de un dficit neurocerebral.

DESCRIPCIN CLNICA
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Tipo combinado. Tipo con predominio del dficit de atencin. Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificada

 Este sndrome se caracteriza por: Dificultades de atencin: Escasa capacidad para concentrarse, para mantenerse en una actividad y para organizar y concluir una tarea. Dificultades motoras: actividad motora exagerada para la edad. En la escuela el nio se muestra inquieto, est en movimiento continuo. Existe impulsividad, con dificultad para respetar las reglas y el contexto. Esta impulsividad puede llegar a problemas de conducta del tipo de accesos de clera y agresividad.

 Dificultades cognitivas: puestas de manifiesto por pruebas cuyos resultados son mediocres debido a la falta de atencin del nio. Dificultades diversas: Retraso escolar que puede ser acumulativo, problemas de control de esfnteres (enuresis), conflicto con el entorno y con los compaeros. Signos neurolgicos menores: En ocasiones se observa incoordinacin motora fina, movimientos coreiformes (involuntarios), anomalas perceptivomotoras, zurdera, signos inespecficos en el EEG.

 Tipos de evolucin: Remisin y desaparicin en el momento de la adolescencia. Persistencia completa hasta la edad adulta. Aparecen complicaciones como fracaso escolar o personalidad antisocial. Persistencia parcial de las dificultades de atencin y de la impulsividad, pero desaparicin relativa de la hipercinesia.

 Es necesario excluir: Actividad excesiva apropiada para la edad. Nios que vienen en un entorno poco adecuado, desorganizado o desordenado. Retraso mental grave y profundo. Alteraciones de la conducta relacionadas con psicosis infantil.

BASE TERICA SUBYACENTE: CONSECUENCIA

La actitud teraputica se basar ante todo en la prescripcin de psicoestimulantes, con preferencia anfetaminas. Segn los autores, entre los dos tercios y los cuatro quintos de los nios mejoran con este tratamiento.