Sede La Serena Escuela de Fonoaudiologa CASO CLINICO

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN PACIENTE CON DISFAGIA OROFARNGEA SECUNDARIA Y DISGLOSIA LINGUAL POR INTUBACIN OROTRAQUEAL.

Autor (a): Andrs Montenegro Halles Interno de la carrera de Fonoaudiologa Facultad de ciencias de la salud. Sede la Serena. Universidad Pedro de Valdivia. Servicio de Medicina Hospital Antonio Tirado Lana Ovalle Supervisor (a): Flga. Ekaterinne Araya Email: andresmonthalles@gmail.com RESUMEN: La intubacin orotraqueal (IOT) se lleva a cabo introduciendo un tubo por la cavidad oral hasta la trquea para favorecer el acceso de aire a la va area baja, el cual se fija a la cavidad oral. La lengua representa un rgano muscular cubierto por mucosa. Constituye el rgano del gusto y posee tambin sensibilidad trmica, dolorosa y tctil, con su ayuda tiene lugar la mezcla de los alimentos durante la masticacin y la deglucin, permite la articulacin de los sonidos. En el siguiente caso se presentara un paciente por consecuencia de una intubacin prolongada desarrolla una lesiones isqumicas en zona de apoyo y en regin distal de la lengua el que es evaluado por Maxilofacial, realizndose aseo y rafia de segmentos linguales vitales.

SUMMARY: Orotracheal intubation (OTI) is carried out by inserting a tube through the oral cavity into the trachea to facilitate access of air to the lower airway, which is attached to the oral cavity. The tongue is a muscular organ covered by mucosa. It is the organ of taste and also has thermal sensitivity, painful and tactile, with your help occurs mixing of food during chewing and swallowing allowed the articulation of sounds. In the following case was presented a patient following prolonged intubation ischemic injury develops a support zone and distal region of the tongue which is evaluated by Maxillofacial toilet and raffia performing lingual vital segments. INTRODUCCION Al interior de una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) de adultos una de las mayores preocupaciones de los especialistas, es el proceso de extubacin oportuno y las dificultades que subyacen a este. En este contexto es claro que existen condiciones que requieren la intubacin orotraqueal (IOT) como manejo inicial, y aunque esta decisin est condicionada por la patologa de base; es claro que la condicin de intubacin prolongada afecta directamente los procesos deglutorios y de defensaproteccin de la va area. La intubacin orotraqueal (IOT) se lleva a cabo introduciendo un tubo por la cavidad oral hasta la trquea para favorecer el acceso de aire a la va area baja, el cual se fija a la cavidad oral. Dentro de las complicaciones ms frecuentes durante el proceso se reconocen la intubacin esofgica, aspiracin bronquial, lesiones de tejidos blandos, luxacin mandibular, hemorragias y prdida de piezas dentarias. (4) Clasificacin de Mallampati: la clasificacin original de Mallampati asigna tres grados de dificultad creciente para visualizar las estructuras de la pared posterior de la faringe y de este modo predecir la dificultad de la exposicin de la laringe. Samsoon y Young la modifican incluyendo una cuarta clase. (2) Clase I: son visibles el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos anteriores y posteriores. Clase II: revela el paladar blando, las fauces y la vula Clase III: muestra el paladar blando y la base de la vula. Clase IV: solamente es visible el paladar duro.

La lengua representa un rgano muscular cubierto por mucosa. Constituye el rgano del gusto y posee tambin sensibilidad trmica, dolorosa y tctil, con su ayuda tiene lugar la mezcla de los alimentos durante la masticacin y la deglucin, permite la articulacin de los sonidos.

La lengua tiene un importante papel para remover el alimento dentro de la cavidad oral para conseguir que la masticacin sea eficiente. La lengua tambin acta dividiendo el alimento en porciones que requieren una mayor masticacin y porciones que ya estn preparadas para ser deglutidas. Despus de comer, la lengua limpia los dientes para eliminar los posibles restos de alimentos que hayan quedado atrapados en la cavidad oral. La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormente hasta que la fase farngea es disparada en el rea de los arcos anteriores de las fauces. El sellado labial se mantiene y la tensin de la musculatura bucal evita que la comida caiga en los surcos laterales, entre la mandbula y las mejillas. La lengua se eleva secuencialmente presionando contra el paladar en una direccin antero-posterior; empujando as el bolo dentro de la faringe. El inicio de este movimiento lingual, con la aplicacin de la punta de lengua sobre la parte anterior del paladar duro, es similar al que se produce con la pronunciacin de los sonidos dentales /d/ y /t/. La pronunciacin de los sonidos /n/ y /g/ requieren de una posicin, a nivel orofarngea, similar a la que adopta el bolo alimenticio en el 1/3 posterior de la lengua, con elevacin del paladar. Los nervios craneales que estn ligados a la lengua corresponden al Nervio Facial en su funcin sensitivosensorial al trasmitir la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, el Nervio Glosofaringeo su funcin sensitivosensorial al trasmitir la sensibilidad gustativa de los 1/3 posterior de la lengua, el Nervio Hipogloso es el nervio motor de la lengua y participa en la masticacin, en la deglucin y el lenguaje articulado. (1)(3)(5) PRESENTACIN DEL CASO. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. Nombre: C. G. C. P. Sexo: Masculino. Edad: 72 aos Motivo de la consulta: Evaluacin de deglucin y Habla. DIAGNSTICO MDICO: 1. Trauma abdominal complicado. a. b. 2. 3. Ileostoma. Operacin de Hartmann

Lesin isqumica lingual. Reparada. Insuficiencia Renal. Recuperado.

HISTORIA CLNICA RELEVANTE. Paciente sufre cada el 20 de febrero del 2013 presentando intenso dolor abdominal, asociado a vmitos y signos de irritacin peritoneal. Se realiza laparotoma exploradora encontrndose lesin en Ilion adems de fibrina y liquido libre. Post Operatorio en unidad de medicina intensiva con falla hemodinmica severa y renal. Se traslada a Unidad de Cuidados Intensivos al Hospital de La Serena. Paciente evoluciona con shock sptico severo, por lo que se realiz una intubacin de urgencia. A consecuencia de la intubacin prolongada paciente desarrolla lesiones isqumicas en zona de apoyo y en regin distal de la lengua. Es evaluado por Maxilofacial, realizndose aseo y rafia de segmentos linguales vitales. Es trasladado al Hospital de Ovalle en buenas condiciones generales, iniciando alimentacin oral de manera progresiva tras ciruga de la lengua y requiere inicio de rehabilitacin. El 23 de mayo del 2013 el Mdico Cirujano solicita interconsulta a Fonoaudilogo de Medicina. EVALUACON FONOAUDOLOGICA

EVALUACION DE LAS ESTRUCTURAS FONOARTICULATORIAS MUSCULATURA FACIAL EN REPOSO (VII par) Cara: simtrica Ojos: Simtricos Narinas: Simtricas Labios: posicin habitual cerrados

MUSCULATURA MANDIBULAR EN REPOSO (V PAR) Adecuada.

MUSCULATURA DE LA LENGUA EN REPOSO (XII PAR) Postura: retrada Simetra: asimtrica Mucosa: Marcas de ciruga reciente en 1/3 anteriores y enrojecida

MUSCULATURA DEL VELO PALATINO EN REPOSO ( X PAR) Simtrico, tamao normal. En movimiento simtrico y elevacin Dientes: Mal estado de piezas dentarias, se deriva a odontlogo.

EVALUACION DE LA RESPIRACIN: Tipo torcica, modo nasal, silente

EVALUACIN DE LA FONACIN Calidad de la voz: hmeda

EVALUACION DEL MOVIMIENTO MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS DE LA LENGUA: Protrusin y retrusin, elevacin y descenso, lateralizacin severamente alterados debido a ciruga lingual. HABLA: Fonemas dentales, alveolares alterados

EVALUACIN DE LA DEGLUCIN Para evaluar la deglucin del paciente se aplica la Evaluacin Clnica de la Deglucin de Gonzales y Toledo (2000). Se realiza evaluacin bedside en servicio de ciruga. Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, conversador

Estructuras antomo-funcionales implicadas en la deglucin: Funcin labial: presenta una buena movilidad labial logrando protruir, retraer y mantener cerrados los labios. Funcin mandibular: logra abrir y cerrar la boca, movimientos mandibulares de izquierda a derecha enlentecidos. Funcin lingual: aspecto anatmico presenta una ciruga en porcin anterior de la lengua, funcin se presentan alterados todos los movimientos. Funcin velo paladar: logra adosamiento funcional vela-palatino. Funcin larngea: presencia de voz hmeda. Tos Voluntaria presente.

PRUEBA DE LA DEGLUCIN Consistencia: semilquido (papilla licuada), Cantidad (volumen): 30 ml, Modo por cucharada. Al realizar la prueba las etapas oral y farngea de la deglucin se encuentran alteradas. Etapa oral: se percibe estasis de alimentos post deglucin en piso de boca, en vestbulos laterales, sobre la lengua, realiza movimientos compensatorios al momento de deglutir con hiperextensin cervical y movimientos laterales de cabeza.

Etapa larngea: al realizar auscultacin cervical se perciben crepitaciones y gorjeo, se observa acenso larngeo con lentitud, voz hmeda, tos despus de la deglucin. HIPTESIS DIAGNOSTICA Disfagia Oro-Farngea secundaria y Disglosia lingual

PLANIFICACION DE TRATAMIENTO La rehabilitacin del proceso deglutorio va dirigida a desarrollar una deglucin funcional por va oral, sin presencia de aspiraciones, favoreciendo la proteccin efectiva de la va area en el proceso deglutorio; a travs de tcnicas directas o indirectas. OBJETIVO GENERAL o o Lograr que el paciente consiga una deglucin funcional Lograr mayor inteligibilidad del habla considerando las condiciones del paciente. OBJETIVO ESPECIFICO o o o o o o Aumento de la tonicidad de los msculos orbicular de la boca Aumento de la tonicidad de la musculatura buccinador y masetero. Aumento de la movilidad de los labios y lengua. Realizar maniobras posturales de proteccin y facilitadoras de la deglucin. Realizar Degluciones mltiples Realizar la tcnica de deglucin supragltica.

OBJETIVO OPERACIONAL o Trabajo de labios se realizara la contra resistencia tres veces por 10 segundos con el bajalengua en la regin del vestbulo bucal en tres posiciones: centro y lateral de los labios superior e inferior. o Trabajo de buccinador ser realizada la contra resistencia con el baja lengua en la regin bucal contra los tres haces de fibras del msculo buccinador, tres veces en cada haz, por 10 segundo. o Trabajo de masetero ser realizada la contra resistencia al movimiento de la elevacin de la mandbula contra los dedos pulgares del terapeuta en la regin de los premolares tres veces por 10 segundos. o Trabajar Movimiento de labios sern solicitados los movimientos de protrusin y retraccin alternados y lateralizacin de los labios protruidos.

Trabajar movimientos de lengua ser solicitado el movimiento antero-posterior de la lengua apoyada contra el paladar, adems de la lateralizacin de la lengua en cavidad oral, tocando la regin de la mucosa bucal derecha e izquierda alternadamente, con los labios ocluidos.

Modificar la consistencia de la alimentacin los que nos permitir la alimentacin segura, efectiva y sin riesgo.

Degluciones mltiples ayuda en la limpieza de los residuos de la cavidad oral y orofarngea, deglutir varias veces consecutivamente antes de la prxima porcin de alimento.

El paciente debe inspirar, realizar una apnea, deglutir y expulsar el aire mantenido en los pulmones a fin de evacuar las penetraciones larngeas producidas durante la deglucin.

SEGUIMIENTO Luego de la evaluacin Fonoaudiolgica se inicia terapia de rehabilitacin diaria, como primera instancia se entrega reeducacin a la familia y al paciente en cuanto a higiene, postura al momento de comer, asimismo se conversa con la nutricionista para sugerir el tipo de alimentacin ms adecuada, ya que hay que tener presente el estado de la patologa base que presenta. Teniendo en cuenta los principales aspectos que hay que abordar en la deglucin, se inicia la rehabilitacin. Paciente presenta en las sesiones aporte y entusiasmo al tratamiento, musculatura oro-facial ha mejorado levemente (orbicular de los labios y buccinador) , la higiene oral del paciente ha sido fundamental en esta sesin permitido eliminar residuos que hayan quedado luego de la alimentacin, de igual manera ha mejorado la deglucin con las maniobras que se han realizado en la terapias disminuyendo movimientos compensatorios que al principio presentaba. DISCUSIN Cuando se presentan variaciones de tamao, proporcin o movilidad, el

funcionamiento lingual los procesos de habla y deglucin se ven alterados, afectando el desempeo de estas funciones, y de forma directa la calidad de vida de la persona. Las consecuencias en los procesos de habla y deglucin consisten en alteraciones de la inteligibilidad de los sonidos linguales y de la habilidad de mover el alimento alrededor de la boca o propulsarlo hacia la orofaringe durante la deglucin. El fonoaudilogo debera iniciar su participacin activa desde la etapa pre quirrgica, apoyando en la orientacin del paciente a las expectativas y dudas referentes a la ciruga y su posterior rehabilitacin. El tratamiento va dirigido en la adaptacin al

nuevo tamao, forma y sensibilidad de la lengua, el trabajo multidisciplinario es fundamental lo que permitir conocer el tipo de ciruga, el tiempo de reposo posquirrgico y limitaciones estructurales, funcionales y de alimentacin que pueda tener.(1) Para el inicio de la rehabilitacin del proceso deglutorio la adaptacin de una dieta Especfica es fundamenta, diseada a partir de las caractersticas propias del

pacientes (con apoyo del nutricionista), estimulacin, cambios posturales, maniobras de deglucin y cambios en la presentacin de los alimentos, la realizacin de ejercicios que mejoren la movilidad, tono, fuerza, resistencia y sensibilidad de los rganos fonoarticulatorios y ejercicios para la manipulacin del bolo La investigacin del manejo orofarngeo y deglutorio en procesos de intubacin y extubacin, en su mayora apunta a procesos de rehabilitacin post extubacin, dirigidos a la restauracin de procesos oromotores y farngeos que se ven afectados inevitablemente tras cualquier proceso invasivo utilizado para mantener la funcin respiratoria. La presencia del fonoaudilogo especialista en la evaluacin y manejo de la deglucin, debera estar inserto en la prevencin y la rehabilitacin de este tipo de intervenciones en la Unidad de cuidados Intensivos permitiendo un manejo mayor de la intubacin.(4) . Bibliografia 1. Cantor, L .Rehabilitacin fonitrica luego de glosectoma parcial. Volumen 34 Nmero 2. Junio de 2006 extraido el 18 de junio 2013.

www.acorl.org.co/miembros/descargas/.../rehabilitacion%20foniatrica.pdf (1) 2. Chiappeno, G y Raimondi, N. Manejo de la Via Aerea en trauma. Captulo 17 pag. 253. Extraido el 19 de julio 2013.

www.mediterraneo.cl/documentos/.../extracto_978-956-220-316-6.pdf (2) 3. Okeson, J ao. Oclusion Afecciones Temporo Mandibulares. Espaa. (3) 4. Rodrguez, J y Espitia, A. Manejo orofarngeo durante la intubacin orotraqueal. Revisin sistemtica. Revista rete. 2010, vol. 10, No. 1, 7-14. Extraida el 18 de julio 2013.

http://www.iberoamericana.edu.co/images/R10_ARTICULO_1.pdf. (4) 5. Soutos, S y Gonzales, L. Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin. Fisioterapia 2003; 25(5):248-92. Extraido el 18 de julio 2013. www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/static/pdf/Orofacial.pdf (5)