Rev Cubana Enfermer 2002;18 (1):72-7

COLABORACIN EXTRANJERA
Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia

CIRUGA CARDACA: CUIDADOS INICIALES DE ENFERMERA EN EL INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Enf. Jose Vicente Carmona Simarro1

RESUMEN
La ciruga cardaca ha experimentado un desarrollo espectacular en estos 10 ltimos aos, por lo que ofrece mejores resultados, gracias a diversos factores como son: mejoras y afianzamiento en las tcnicas diagnsticas (cateterismos cardacos), perfeccionamiento en la tcnica quirrgica (formacin del equipo quirrgico), diseo y fabricacin de prtesis valvulares, mejoras en las tcnicas de circulacin extracorprea, y por ltimo, la calidad de la atencin posoperatoria, no solo material sino personal, tanto del equipo mdico como del personal de enfermera, que representa en s, a los que ms tiempo permanecen a pie de cama, tras la intervencin. Ese avance se expresa en que el paciente operado de ciruga cardaca no est ms de 2 3 das en la Unidad de Cuidados Intensivos, para pasar posteriormente a la planta de hospitalizacin. El personal de enfermera desempea un papel importantsimo en la ciruga cardaca, como una pieza ms de ese gran rompecabezas, constituido desde que el paciente ingresa al hospital, hasta que se va de alta a su domicilio. El paciente en situacin posoperatoria de la ciruga cardaca debe ser vigilado extremadamente por el personal de enfermera durante las primeras 24 horas: control de signos clnicos, como la presin arterial, temperatura, arritmias, drenajes, etc. DeCS: CIRUGIA TORACICA; ATENCION DE ENFERMERIA; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA; CUIDADOS POSTOPERATORIOS; CUIDADOS PREOPERATORIOS.

El corazn es un rgano muscular con la funcin de bombear sangre a todos los tejidos del organismo. Anatmicamente se distingue un lado derecho, que recoge la sangre no oxigenada en la aurcula derecha a travs de las venas cava superior e infe1

rior, para pasar al ventrculo derecho a travs de la vlvula tricspide y bombearla hacia la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada a travs de las venas pulmonares hacia la aurcula izquierda, y pasarla al ventrculo izquierdo

Enfermero de la Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI) del Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia. Miembro de GIEHR (Grupo de Investigacin de Enfermera del Hospital de la Ribera).

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a travs de la vlvula mitral y bombearla hacia la arteria aorta. As pues, en el corazn nos encontramos 4 vlvulas unidireccionales: 2 sigmoideas, pulmonar y artica; y 2 aurculo-ventriculares, tricspide y mitral. El corazn se abastece de sangre para su metabolismo celular, a travs de una red de arterias, las coronarias, en las que slo puede circular sangre cuando el corazn est en la fase de reposo o distole, pues en la sstole existe una resistencia muy alta, que dificulta la circulacin durante este perodo. As pues, la red arterial coronaria, que parte de la raz artica (seno de Valsava), se compone de la arteria coronaria izquierda; con 2 grandes ramas, descedente anterior, y circunfleja, y la arteria coronaria derecha; con una gran rama, la descendente posterior. Dentro de las afecciones ms comunes, en las cardiopatas, que podemos encontrar en forma de insuficiencia o estenosis, se pueden citar: enfermedad coronaria, provocada generalmente por la aterosclerosis, y las valvulopatas; mitral, artica, tricspide y pulmonar. En la ciruga cardaca, a diferencia del resto de las cirugas, existe la necesidad de detener el corazn temporalmente, suplido por una bomba de perfusin y oxigenacin (bomba de circulacin extracorprea). En general podemos hablar de ciruga valvular, mitral y artica y de revascularizacin coronaria, ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutnea) o bypass, con injerto de safena interna o de mamaria interna.

CUIDADOS DE ENFERMERA INICIALES EN EL INGRESO EN UCI

1. Preparacin del box donde va a ser ubicado el paciente: Preparacin funcional de la cama donde se colocar al paciente.

Colocacin de los mdulos de monitoreo junto con sus cables de conexin, electrocardiogrfica y hemodinmica; 1 mdulo de ECG, 1 de PNI (presin arterial no invasiva), 1 de SpO2 (pulsioximetra), 2 de presin, uno para PA (presin arterial cruenta) y otro para el catter pulmonar SwanGanz. Colocacin a las tomas de vaco, y comprobacin del funcionamiento de los vacumetros, y sus conexiones, de bajo y alto vaco. Preparacin de 2 lecheras, con agua bidestilada hasta la lnea de 0, con alargadera para la conexin a la toma de vaco; este sistema se deber preparar de forma estril. Opcional es la colocacin de 2 pleur-evac, en dependencia de la indicacin mdica. Preparacin de una base vertical para bombas de perfusin; 3 idealmente, junto con 2 presurizadores. Colocacin y comprobacin de ventilador mecnico (VM), junto con su tubo corrugado y filtro. Calibracin del aparato, comprobacin del ciclado y fugas. Idealmente se realizar con el pulmn artificial indicado para estos casos. Dejarlo en espera. Amb y vlvula de inspiracin/espiracin, junto con alargadera para toma de O2. Colocacin y comprobacin de un sistema de aspiracin; manmetro y alargadera. Colocacin y comprobacin de un sistema de O2, manmetro y caudalmetro. Preparacin de los siguientes fluidos y perfusiones farmacolgicas: Suero fisiolgico (SF) o ringer lactato (RL). Solinitrina: 50 mg ms 250 mL de SF.

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 40 mEq de cloruro potsico (CLK) ms 250 mL de suero glucosado (SG) al 5 %. Propofol (Diprivan ). Opcionalmente, en dependencia de la situacin del paciente: Dopamina: 400 mg ms 250 mL de SG. Dobutamina: 400 mg ms 250 mL de SG. Elohes, Gelafundina o Hemoce (expansores del plasma). Medicacin ante una PCR; adrenalina, atropina, etc. Colocacin de un sistema de control de diuresis horario y bolsa de sonda nasogstrica. Grfica de UCI. 2. Tener cerca del box: Carro de paradas (totalmente revisado). Convector de hipotermia. Carro auxiliar de extracorpreas, con todo el material necesario. Electrocardigrafo. Carro de curas. 3. Obtencin de la informacin de las caractersticas de la intervencin o tipo de ciruga, enfermedad previa, evolucin en el quirfano, necesidad de soporte de drogas en la intervencin, etctera, por si existiese alguna particularidad. 4. Al ingreso: Conectar a la ventilacin mecnica (VM) (generalmente lo realiza el anestesista, en su defecto el intensivista). Inicialmente la FiO2 (fraccin de oxgeno) al 100 %, que se regular en funcin de la primera gasometra arterial. Comprobacin de la fijeza, permeabilidad y baln del tubo

endotraqueal (TET). Mirar si es adecuado el volumen minuto, la presin pico, y si existen fugas (diferencia entre el volumen/minuto inspirado y el espirado). Control de una posible hipoven-tilacin pulmonar, por atelectasia, ocasionada por el desplazamiento del TET (si se introduce demasiado puede alojarse en bronquio derecho), o por secreciones abundantes que si son muy espesas pueden producir un taponamiento mucoso. En caso de despertarse, explicarle que ya est operado y que debe llevar el TET. Consultar al mdico si hay que sedarlo, en caso de estar todava hipotrmico y bajo efectos de la anestesia, o por el contrario hay que iniciar el destete. Monitoreo del ECG; visualizacin del trazado electrocardiogrfico, buscar la derivacin que se vea ntida, colocar el filtro si es necesario. Idealmente: derivacin II (buenos complejos QRS que marcan el ritmo cardaco y reflejan la actividad ventricular). Control de complicaciones: arritmias: taquicardia, bradicardia, etctera. Monitoreo hemodinmico: presin arterial (P A), frecuencia cardaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presiones cardacas; presin arterial pulmonar (PAP), presin venosa central (PVC), presin capilar pulmonar (PCP) y gasto cardaco (GC). Calibracin de los transductores de presin, y colocarlos en su lugar adecuado (al nivel de aurcula): es importantsimo que el paciente est siempre bajo monitoreo, es decir, sepamos su situacin hemodinmica y electrocardiogrfica continua. Colocacin de los drenajes a presin negativa (aspiracin). Comprobacin de la fijeza de las conexiones de los drena-

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jes (idealmente con abrazaderas). Distinguir el drenaje pericrdico y el pleural, tanto en el mismo drenaje, como en la grfica, para colocar la aspiracin adecuada a cada drenaje y tambin valorar la permeabilidad y el sangrado independientemente. Control horario de los drenajes; si existe sangrado mayor de 100 mL/h, informar al mdico. Pericrdico: Bajo vaco (-5 mHg). Pleural: Alto vaco (de -10 a -20 mHg). Control horario de sangrado. Control de la temperatura: en caso de hipotermia colocar una manta y el convector de hipotermia. Toma de temperatura al ingreso y horariamente mientras est conectado el convector. Anotacin de las constantes vitales de ingreso y datos generales en la grfica de la UCI: PA, PC, PR. PAP, PCP, PVC, GC. Hora de ingreso. Situacin al ingreso. Invasivos; tipo de invasivos; vas venosas (localizacin, tipo), sonda uretral, va arterial, drenajes, etctera. Datos generales del paciente; apellidos y nombre, fecha. Alergias, enfermedades infecciosas. Control de las constantes vitales cada 15 min durante las primeras horas, sobre todo, en las que se est realizando la reposicin volumtrica en relacin con la diuresis.

Afeccin coronaria; reposicin con RL

del 80 % de la diuresis.

Patologa valvular; reposicin del 100 %

de la diuresis.

Colocacin de un urinmetro: control de la diuresis horaria. ECG; anotar si es de ingreso, hora, fecha, nombre y ubicacin. Tambin si el marcapasos provisional (MPP) es en ON u OFF. Analtica sangunea; bioqumica, hemograma y coagulacin. Gasometra arterial; registrar en el gasmetro la temperatura del paciente y la FiO2 para ajustar los valores. Anotacin en la grfica, de las alergias medicamentosas (en rojo). Posicin de la cama: semiincorporada (30). Otras posiciones por indicacin mdica. En caso de llevar un marcapaso provisional externo (MPP), comprobar su funcionamiento; seal elctrica en el ECG (espiga) y mecnica (pulso central). Anotar su modalidad, frecuencia de estimulacin y umbral. Aplicar el tratamiento mdico farmacolgico y fluidoterapia. Organizacin de la va venosa; generalmente llevan insertado un trilumen (3 luces) por va central yugular interna derecha. Una va se reserva para drogas vasoactivas, por lo que tendremos la precaucin de no administrar medicacin intravenosa directa, en forma de bolo, pues ocasionaramos el arrastre de estas drogas y causaramos alteraciones hemodinmicas importantes. Una segunda luz se reserva para administrar la reposicin de fluidos (RL, SF) y la tercera para la sedacin, generalmente propofol (Diprivan , Ivofol ). Tambin suelen venir con 1 2 vas perifricas, que se reservan por si fuese necesario la administracin de hemoderivados (concentrado de hemates, plasma fresco, plaquetas o crioprecipitados); en este caso realizar los controles en la administracin de este

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tipo de productos; control de la temperatura del paciente antes de la administracin y despus de ella (hipertermia o hipotermia), temperatura del hemoderivado, si es necesario colocar un calentador, valoracin de signos de hemlisis intravascular; sudacin profusa, taquicardia, orina oscura (hemoglobinuria), etctera. Control visual de sangrado de los apsitos de las heridas quirrgicas; mediastino (esternotoma) y pierna donante (bypass de safena). Realizacin de radiografa de trax de control. Valoracin del nivel de sedacin segn la escala de Ramsey:

Nivel 4: Respuesta a estmulos dolorosos. Nivel 5: Sin respuesta. En caso de llevar el paciente el baln de contrapulsacin, generalmente en recambios de vlvulas (valvulopatas) se debe hacer una serie de controles: Control del introductor femoral, por donde est insertado el cable del baln de contrapulsacin; sujecin, sangrado, etctera. Control de la modalidad de asistencia; 2:1, 3:1, etctera, anotar en grfica de UCI. Control de las alarmas. Visualizar en el monitor de ECG el funcionamiento del baln; complejo ancho. Control de la disponibilidad de helio, para el funcionamiento del baln. Control de las complicaciones que pueden surgir en el posoperatorio de ciruga cardaca; hipotensin, hipertermia, arritmias; taquicardia o bradicardia, etctera.

Escala de Ramsey:
Nivel 1: Agitado, ansioso. Nivel 2: Tranquilo, colaborador. Nivel 3: Despierta bruscamente con estmulo. Nivel 3: Respuesta perezosa a estmulo glabelar.

SUMMARY
Cardiac surgery has experienced an astonishing development in the last ten years; it shows better results thanks to a number of factors such as improvement and reinforcement of diagnostic techniques (cardiac catheterism), improvement of surgical techniques (formation of the surgical team), design and manufacture of prosthetic valves; improvements in extracorporeal circulation and the quality of postoperative care not only in the material but also in the personal aspect, by the medical and the nursing staff since they are the ones that spend most of the time next to the patient after surgery. This advances are reflected in the fact that the operated patient stays only 2 or 3 days at the Intensive Care Unit and afterwards, he/she is transferred to the hospital wards. The nursing staff plays a very important role in the cardiac surgery, as a piece of this great puzzle covering from the time the patient is admitted to Unit up to his/her discharge. In cardiac surgery, the operated patient should be extremely looked after by the nursing staff during the first 24 hours including the management of clinical signs such as blood pressure, temperature, arrythmias, drainages, etc. Subject headings: THORACIC SURGERY; NURSING CARE; INTENSIVE CARE UNITS, POSTOPERATIVE CARE; PREOPERATIVE CARE.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Carmona Simarro JV, Barber Soriano C. Ciruga Cardaca y Enfermera en la UVI del Hospital de la Ribera; Actuacin y Proceso. Gua. Alzira (Valencia, Espaa). Marzo de 2000. 2. Carmona Simarro JV, Barber Soriano C. Reposicin Volumtrica y Electroltica en el Postoperatorio Inmediato de Ciruga Cardaca. Comunicacin Pster. VII Jornadas de Enfermera de la Comunidad Valenciana en Anestesia, Reanimacin y Terapia del Dolor. Sagunto (Valencia, Espaa). 16 y 17 de Junio de 2000. 3. Martn Serrano F, Cobo Castellano P, et al. Gua prctica de cuidados intensivos. Postoperatorio de la ciruga cardaca. Dpto. de Cuidados Intensivos del Hospital 12 de Octubre de Madrid, 1998:229-39. 4. Masson. Diccionario Mdico. Ed. Masson SA. 4 Edicin, 1998. 5. Peir Andrs A. La Angioplastia Coronaria (ACTP) en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio. Enfermera Integral 1997:10-15. 6. Smeltzer Suzanne, Bare B. Asistencia a pacientes con ciruga del corazn. Brunner y Suddartth. Enfermera Mdico Quirrgica. Editorial Interamericana, Mjico, 1992. 7. Torn Prez E. E mail: ectorrep@arrakis.es. Ciruga cardaca. Pgina www(http://www.arrakis.es/ ectorrep/cirugia.htm).1-7-2000. 8. Varela Sim G, Jimnez Lpez MF. Cuidados Respiratorios Pre y Postoperatorios. En: Ciruga torcica. Ed. Jarpyo Editores. Madrid, 1996:7-13. 9. Vetriu, A. Cardiopata Isqumica. Farreras/Rozman Medicina Interna. Editorial Doyma. Barcelona, 1988. Recibido: 26 de octubre de 2001. Aprobado: 29 de octubre de 2001. Enf. Jos Vicente Carmona Simarro. Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia. Espaa.

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