Evento Vascular Cerebral Hemorrgico

Dr. Gerardo Alonso Manrique Gonzlez Especialista Urgencias Mdico Quirrgicas

Panorama General
Tercer causa de muerte en EU Principal causa de incapacidad fsica 700,000 pacientes por ao 1/3 menores de 65

Evento Vascular Cerebral Definicin

Cualquier evento o enfermedad que altere y disminuya el flujo sanguineo a una regin del cerebro

Evento Vascular Cerebral Etiologa

80% isqumico Trombosis Embolismo Oclusin 20% hemorrgico Intracerebral Subaracnoideo

Evento Vascular Cerebral Hemorraga intracerebral

Aproximadamente 10% de todos los casos Factores de riesgo Hipertensin Edad avanzada Raza: Asitica y negra Amiloidosis especialmente en ancianos Malformaciones arteriovenosas o tumores Uso de anticoagulantes/trombolticos/anticonceptivo Historia previa de EVC Tabaco, simpaticomimticos

Aneurisma Cerebral
Aneurisma en la arteria Comunicante anterior

Polgono de Willis Vista inferior del cerebro y sus principales arterias

Aneurisma Cerebral

Riego arterial de cerebro

Arteria cartida interna

Arteria Cerebral media

Crculo de Willis

Arteria basilar Vista inferior del cerebro

Hemorrgico vs. Isqumico

Hemorrgico Isqumico

TAC en evento hemorrgico

Evento Vascular Cerebral Hemorrgico Fisiopatologa

La presin intracraneal se aumenta despus de la ruptura vascular resultando en hipoperfusin global enceflica La hipoperfusin ms importante sucede en la zona cercana al hematoma como resultado de la compresin local

Hallazgos Clnicos
Presentacin muy variada Depende de la localizacin Historia Exploracin fsica Examen neurolgico

Historia
Historia de:
Inicio sbito Cefalea (Algunos casos isqumico)

Sugiere: Evento hemorrgico

Hallazgos Clnicos
No siempre:
Signos de embolismo- lesiones de Janeway, nodos de Osler Discrasia sanguinea- equimosis, petequias Papiledema- masa ocupativa, hipertensin Soplo carotdeo- etiologa cardiaca o vascular

Examen Neurolgico
National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Estado de alerta Valoracin visual Funcin motora Funcin cerebelosa Sensacin y respuesta verbal Pares craneales Principalmente relaciona con el tamao de evento vascular isqumico

National Institutes of Health Stroke Scale

1A Estado de alerta 0alerta 1somnoliento 2obnubilado 3coma/sin respuesta 1B Preguntas de orientacin(2) 0responde correctamente 1responde una correcto 2no responde correctamente 1C Respuesta a rdenes (2) 0realiza ambas correctamente 1realiza una correcta 2no realiza las indicaciones 2 Movimientos oculares 0movimiento horizontal normal 1parlisis parcial en movimientos 2parlsis en los movimientos 3 Campos visuales 0sin defecto 1hemianopsia parcial 2hemianopsia completa 3hemianopsia bilateral 4 Movimiento facial 0nromal 1debilidad facial menor 2debilidad facial 3parlisis unilateral 5 Funcin motora (brazo) 0sin movimiento anmalo a. izquierdo 1anmalo antes de 5 segundos b. Derecho 2cae antes de 10 segundos 3No vence la gravedad 4sin movimiento 6 Funcin motora(pierna) 0Sin movimiento anmalo a. Izquierda 1anmalo antes de 5 segundos b. Derecha 2cae antes de 5 segundos 3No vence la gravedad 4Sin movimiento 7 Extremidades ataxia 0sin ataxia 1ataxia en 1 extremidad 2ataxia en 2 extremidades 8 Sensorial 0sin prdida de sensibilidad 1prdida de sensibilidad leve 2perdida severa de sensibilidad 9 Lenguaje 0normal 1discreta afasia 2afasia severa 3afasia global/no habla 10 Articulacin 0normal 1disartria leve 2disartria severa 11 Prdida de atencin 0ausente 1leve (loss 1 sensory modality) 2severa (loss 2 modalities)

Sndrome hemorrgico
Hemorragia intracerebral:
Inicio sbito de cefalea, aumento de TA Progresin del dficit neurolgico focal en minutos Puede ocurrir deterioro neurolgico rpido Esfuerzo puede ocasionarlo Sangrado localizado en putamen, tlamo, pupilas puntiformes, y cerebelo

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia cerebelosa: Inicio sbito de mareo, vmito, ataxia, incapacidad para caminar Mirada fija y deterioro neurolgico Tratamiento: Descompresin o evacuacin quirrgica del hematoma

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia subaracnoidea Cefalea intensa, vmito alteracin del alerta Aparicin sbita de sntomas

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia subaracnoidea 12% no reciben atencin hospitalaria 25% mortalidad 3 meses 50% sobreviven con secuelas

Sndromes hemorrgicos
Hemorragia subaracnoidea
Grado Estado neurolgico 1 Asintomtico mortalidad 15% 2 Cefalea intensa, molestia en cuello, sin dficit neurolgico excepto por parlisis de par craneal mortalidad 30% 3 Somnolencia, dficit neurolgico mnimo mortalidad 50% 4 Estupor, hemiparesia moderada o severa mortalidad 65% 5 Coma profundo, postura de descerebracin mortalidad 95%

Hemorragia Subaracnoidea

Evento Vascular Cerebral Hemorrgico

Hemorragia subaracnoidea Ruptura de aneurisma o de malformacin arteriovenosa

Evento Vascular Cerebral Hemorrgico

Hemorragia subaracnoidea
Escala Fisher Grading: Correlaciona el pronstico y desarrollo de vasoespasmo secundario Identifica hematoma subdural, edema cerebral e hidrocefalia Demuestra sangre en el espacio subaracnoideo, cerebro y ventrculos Localizacin del sangrado ayuda a localizar el sitio de ruptura del aneurisma Puede ser negativa en pacientes alertas Puede ser negativo si se retrasa varios das el procedimiento

Evento Vascular Cerebral Hemorrgico

Hemorragia subaracnoidea
Valoracin Tomogrfica de Fisher 1 Normal 2 sangrado menor a 1 mm de grosor 3 Sangrado mayor a 1 m de grosor 4 Hemorragia intraventricular o intracerebral

Diagnstico: Ruta crtica

Historia:
Desde el ltimo momento que el paciente se encontraba normal

Estudios iniciales
ECG, enzimas cardiacas, BH, tiempos de coagulacin, electrolitos, glucosa, QS, rastreo de drogas, TAC simple Revisar criterios para fibrinolisis

Estudios diagnsticos
TAC no contrastada de urgencias:
Diferenciar evento isqumico/hemorgico
Isqumico: Generalmente sin datos por 6 hrs Hipodensidad aparece usualmente en 24-48 hrs Puede identificar hemorragias mayores de 1 cm y hemorragias subaracnoideas

Estudios diagnsticos
Angiografa gold standard identifica anatoma vascular, aneurismas,patrn de flujo y vasoespasmo Resonancia MRI Identifica mejos eventos en la circulacin posterior y tempranamente los eventos isqumicos en comparacin a TAC Resonancia MRI de urgencia- Considerar cuando sospecha lesin en puente o trombosis del seno sagital MRA angioresonancia Identifica oclusin en vasos sanguneos quiz remplace en el futuro la angiografa

Estudios diagnsticos
Examen de lquido cefalorraquideo:
En pacientes alerta se debe examinar si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC es normal Se centrifuga inmediatamente para observar xantocroma que ayuda a diferenciar la puncin traumtica de una verdadera hemorragia Puede encontrarse xantocroma o una respuesta inflamatoria similar al patrn de la meningitis asptica

Diagnstico diferencial
Hematoma subdural o epidural Hiponatremia Absceso o tumor cerebral Parlisis postictal (parlisis de Todd) Encefalopata hipertensiva Meningitis/encefalitis Coma hiperosmolar

Diagnstico diferencial
Encefalopata de Wernicke Toxicidad (litio, fenitona, carbamacepina) Migraa complicada Parlisis de Bell Esclerosis mltiple Enfermedad de Meniere Laberintitis

Departamento de Urgencias
Reanimacin primaria A Va area permeable B Apoyo ventilatorio C Apoyo circulatorio D Desfibrilar Reanimacin secundaria A Va area permeable y segura B Apoyo ventilatorio eficaz y comprobado C Apoyo circulatorio lquidos y medicamentos D Diagnsticos diferenciales

Departamento de Urgencias
Reanimacin primaria Reanimacin secundaria Diagnstico clnico rpido Valorar fibrinolisis en cada caso NIH stroke scale Interconsulta oportuna a Neurociruga Manejo de la tensin arterial/perfusin cerebral

Hemorragia intracerebral Tratamiento

PPC = TAM PIC Mantener al adecuada perfusin Evitar la sistlicas mayores de 220 mmHg mantener lmite 160 mmHg Evitar diastlicas mayores de 110 mmHg Valorar uso de labetalol o nitroprusiato Elevar la cabeza 30 Hiperventilacin PaCO2 30-35 mm Hg Osmoterapia Hemodilucin hipervolmica y discreta hipertensin inducida

Hemorragia intracerebral Tratamiento

Hiperventilacin y osmoterapia Evitar hipocapnia severa Mantener osmolaridad srica normal til cuando existe evidencia de incremento progresivo de PIC: efecto de masa, desviacin de la linea media o herniacin Esteroides no tienen indicacin

Hemorragia intracerebral Tratamiento

Considerar la valoracin continua de PIC si Glasgow menor de 9 Considerar la profilaxis con fenitona Ciruga (Interconsulta neurociruga) Depende del estado neurolgico y la localizacin de la hemorragia Mejor beneficio en hemorragia cerebelosa

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento

Mayores complicaciones en las primeras 24 hrs Nuevo sangrado o vasoespasmo Mantener adecuada perfusin Nimodipina para disminuir el riesgo de eventos isqumicos secundarios a vasoespasmo en 2 a 21 das Tratamiento del dolor y convulsiones Interconsulta a Neurociruga

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento quirrgico

Modo ms efectivo de prevenir nuevo evento La ciruga temprana reduce el riesgo de nuevo evento pero no vara el pronstico en comparacin con ciruga tarda Operar durante el periodo de vasoespasmo incrementa el riesgo de mal pronstico La ciruga temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteracin directa

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento quirrgico

Clipeo quirrgico

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento quirrgico

Tratamiento intervencionista de aneurismas

Hemorragia subaracnoidea Tratamiento quirrgico

Tratamiento intervencionista de aneurismas

Vasoespasmo secundario
Causa prdida de la autorregulacin El flujo sanguneo cerebral es dependiente de la tensin arterial Incremento de la tensin arterial incrementa el flujo sanguneo cerebral Viscosidad influye en el flujo de los pequeos vasos Reduciendo la viscosidad se incrementa el flujo sanguneo cerebral

Vasoespasmo secundario

Vasoespasmo secundario
Angioplastia trasluminal: