Kasus Kecil

Kejang Demam

Pembimbing: dr. Sukasno Sp.A

Disusun Oleh: Pelpina Bormasa Bellinda Magdalena 11 2011 131

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RS MARDI RAHAYU, KUDUS PERIODE 4 Juni 2012 11 Agustus 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU Nama NIM : Pelpina & Bellinda : 11.2011.131 Tanda Tangan

Dr. Pembimbing : dr. Sukasno, Sp.A

I. IDENTITAS
a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Tempat, Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Masuk RS No. RM : VR : 15 jam : Perempuan : Islam : Kudus, 28 Juni 2012 : Jetak Kembang RT 05 RW 04, Kudus : : 28 Juni 2012, 1.15 WIB : 31-62-10

B. Identitas Orang Tua Ayah Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : FBU : 22 tahun : Islam : tamat SMP : Pedagang pasar HM 22 tahun Islam SMA kelas 2 Ibu Rumah Tangga Ibu

Hubungan dengan orang tua Suku Bangsa

: Anak kandung : Jawa

II.

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu pasien tanggal 9 Juli 2012 di Ruang Karmel RS Mardi Rahayu pukul 12.30 WIB A. Keluhan Utama Kejang B. Keluhan Tambahan Batuk, pilek. C. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang anak dibawa oleh keluarganya dengan keluhan kejang. Kejang berlangsung lebih dari 15 menit dan tidak menghilang, maka orang tua pasien membawa pasien ke UGD RS Mardi Rahayu. Dua hari SMRS pasien mulai menunjukkan gejala batuk dan pilek. Batuk berdahak dengan lendir yang berwarna putih jernih. Pasien tidak demam namun, ibu pasien mengaku bahwa badan pasien terasa hangat. Satu hari SMRS, gejala batuk dan pilek pasien semakin memberat. Pasien teraba hangat dan lebih rewel dari biasanya. Riwayat mencret disangkal. Tidak ada kesulitan dalam BAB. BAK lancar dengan frekuensi kurang lebih 4-5 kali dalam sehari, warna kuning jernih. Beberapa jam SMRS pasien tampak rewel dan ibu pasien menemukannya dalam keadaan kejang. Kaki tan tangan pasien kaku, namun mata pasien tidak mendelik ke atas. Kejang berlangsung hampir 10 menit lalu pasien dilarikan ke UGD RS Mardi Rahayu dimana kejang masih berlangsung sekitar 10 menit.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat serangan kejang sebelumnya di saat dia

berusia 21 hari dan 7 bulan. Serangan kejang sudah terjadi 4 kali. Kejang pertama muncul saat pasien berusia 21 hari dan dalam keadaan pasien panas

tinggi. Riwayat kejang yang kedua adalah saat pasien berusia 7 bulan. Pada usia 7 bulan pasien dirawat selama kurang lebih 1 bulan dimana pasien mengalami 3 kali kejang. Kejadian kejang yang pertama didahului oleh demam yang tinggi. Kejang yang kedua didahului oleh muntah-muntah dan mencret (BAB cair). Kejang yang ketiga disertai didahului oleh demam yang tinggi.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat sakit asma, sakit flek, alergi, disangkal. Ibu pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita keluhan kejang dan harus berobat ke dokter untuk mengatasinya.

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Demam berdarah

Ya

Tidak + + + + + + +

Hubungan

F. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan 1. Kehamilan Perawatan antenatal : dokter Sp. OG Penyakit kehamilan : tidak ada

2. Kelahiran Tempat kelahiran : rumah bersalin

Penolong persalinan : bidan Cara persalinan Masa gestasi : normal : cukup bulan

Keadaan bayi Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Langsung menangis Kelainan bawaan : 3500 gram : 49 cm : tidak diketahui : positif

Pucat/biru/kuning/kejang: negatif : tidak ada

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik . G. Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Duduk Berdiri Berbicara : 7 bulan : 12 bulan : kata pertama 13 bulan : anak belum dapat berjalan dan berbicara : 5 bulan

Gangguan perkembangan

H. Riwayat Imunisasi Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis + + + Dasar ( umur ) < 1 tahun + + + + + + + +

Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap

I. Riwayat Nutrisi : Susu Makanan padat : susu formula dari lahir sampai sekarang : bubur (saat usia 4 bulan), nasi (mulai usia 1 tahun)

Makanan sekarang

: nasi dan lauk pauk 3 kali sehari, dan susu 4 sampai 5 kali sehari

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 10 Juni 2012 di RS Mardi Rahayu, Pukul 19.30 WIB. Keadaan umum : Sadar, tampak sakit sedang. Napas cuping hidung (-), menangis

Tanda Vital Nadi Frekuensi napas Tekanan Darah Suhu : 112x/menit : 37 x/menit : Tidak diukur : 36,90C

Data Antropometri Berat badan Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas : 16 kg : 95 cm : 49,5 cm : 17 cm

Status Gizi An laki-laki, usia : 37 bulan, BB : 16kg, TB: 95 cm WAZ HAZ WHZ : (16 14,8) / (16,6 14,8) = 1,2/-,8 = 0,6 SD : (95 95,6) / (99,5 95,6) = -0,4/3,9 = 0,1 SD : (16 14,1) / (15,2 14,1) = 1,9/1,1 = 1,73 SD

Kesan: status gizi baik

PEMERIKSAAN SISTEMATIS Kepala Bentuk dan ukuran Mata : Bulat dengan lingkar kepala 49 cm : Anemis -/-, ikterik -/-, pupil isokor

Telinga Hidung Tenggorok Mulut

: Normotia, liang telinga lapang, serumen coklat +/+ : Septum deviasi (-), sekret +/+, nafas cuping hidung (-) : T1-T1 tenang, faring hiperemis (-) : Oral hygiene baik

Leher : Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak membesar

Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di sela iga ke 4 linea

midklavikularis sinistra Perkusi : Redup, pinggang jantung pada sela iga 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung pada sela iga 4 linea parasternalis dekstra Batas kiri jantung setinggi sela iga 4 linea midklavikularis sinistra. Auskultasi Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), pernafasan abdominotorakal Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus sama kiri dan kanan, tidak ada benjolan : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara napas bronkial, rhonki basah kasar (+/+) pada kedua lapang paru, wheezing (+/+). Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar : Datar, sikatrik (-) : Supel, nyeri tekan (-) : Hepatomegali BH: 3cm 2cm, tepi tajam, rata, : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-).

konsistensi kenyal dan tidak nyeri tekan Lien Ginjal Perkusi Auskultasi : Tidak teraba : Ballotement (-) : Timpani di seluruh lapang perut : Bising usus (+), normoperistaltik

Anus Dan Rektum : tidak tampak kelainan Genitalia : laki-laki, bentuk normal, hipospadia (-), phymosis (-) Anggota Gerak : Tonus : normotonus Massa : eutrophy Sendi : normal Kekuatan : 5+ 5+ Edema : 5+ 5+ Sensori : + + Sianosis : + +

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Kaku Kuduk Laseque Brudzinski 1 : (-) : (-) : (-) Refleks babinsiki Kernig Brudzinski 2 : : : (-) (-) (-)

Kesan : status neurologis dalam batas normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (10 Juni 2012 pk. 08.36) HEMATOLOGI

Darah Rutin Hb Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED Golongan Darah/Rh 10.6 g/dl 10.44 ribu 6.4 % 0.5 % 64.3 % 20.3 % 8.5 % tinggi rendah normal tinggi normal normal 10.8 12.8 15 01 50 70 rendah 16 72 88 23 31 32 38 31 43 217 497 4.4 5.9 tinggi normal 10 18 6.8 10 0 10 11.5 14.5 25 50 g/dl 5.5 15.5 ribu

61.5 mikro m3 rendah 20.9 pg 34.2 g/dl 31.0 % 308 ribu 5.06 juta 16.9 % 9.8 % 9.0 mikro m3 normal 33/53 mm/jam tinggi B/+ rendah tinggi normal normal normal

V.

DIAGNOSA KERJA
1. Kejang Demam 2. Gizi Baik

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Meningitis 2. Epilepsi

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pungsi Lumbal Pemeriksaan EEG

VIII. PENATALAKSAAN
1. Posisikan bayi dengan posisi menghidu. Bersihkan jalan nafas, pengisapan trakea. 2. Keringkan dan hangatkan tubuh bayi. 3. O2 nasal 2 liter/menit 4. Infus umbilicus D5 NS (normal saline) 15 tetes/menit (mikro) 5. Injeksi Amoxicillin 3 x 30mg 6. Taruh dalam incubator 35C

IX. PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungtionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam