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De este modo, desde el punto de vista biológico, la respuesta sexual normal supone la
indemnidad anatómica y funcional de los sistemas involucrados, así como un
adecuado nivel hormonal.
B) Efectos de Enfermedades
C) Efectos de la Cirugía
D) Efectos de Fármacos y Drogas
Una de las dificultades estriba en que la definición de las fases del ciclo varían y, en la
necesidad de monitorizar a las voluntarias con distintos instrumentos de medición
Bancroft reporta que las mujeres con marcados cambios en el ánimo, se asociaron con
cambios cíclicos en el patrón sexual e independientemente del cambio anímico, la
actividad sexual fue máxima en el período pre y postmenstrual , no existiendo
aumento de ésta en el período periovulatorio. (Bancroft J, Sanders D ,1983)
Esta relación de cambios de ánimo, sexualidad y ciclo, también fue observada por
Dennerstein, postulando que las variaciones del deseo en las distintas fases del ciclo
menstrual pueden ser confundidas con cambios cíclicos en el bienestar, como ocurre
en el síndrome de disforia premenstrual con aumento del la motivación sexual durante
la fase folicular media (Dennerstein L ,Gotts 1994). Por otro lado, Silber encuentra que
la frecuencia coital y el interés sexual están influenciados por el trabajo y, también con
el descanso como una determinante positiva (Silber M .1994). De manera que los
datos deben ser examinados con cautela y, la necesidad de incorporar aspectos
psicosociales en las investigaciones se hace presente.
Datos más recientes reportan que en mujeres sin anticoncepción, el deseo sexual y la
excitabilidad aumentan durante la menstruación, permanece alto en la fase folicular y
decrece progresivamente en la fase lútea; en mujeres que usan la píldora, estos
cambios se producen pero con menor intensidad; en aquellas que están con
contracepción natural, el deseo y la excitabilidad disminuye significativamente durante
la ovulación comparado con el grupo de mujeres que no usan anticoncepción. Las
fantasías sexuales, en ambos grupos, están más presentes en la fase folicular,
disminuyendo significativamente en mujeres usuarias de anticoncepción hormonal.
(Nappi R, Ferdeghini F, 2002)
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Desde un punto de vista psicológico cada etapa del embarazo tiene características
específicas y propias, y enfrenta temores y ansiedades particulares.
El tercer trimestre está marcado por la impaciencia por terminar embarazo como
expresión de ambivalencia y preparación para el parto. Los cambios corporales, ya
evidentes, van transitando desde sensaciones agradables y placenteras a una mayor
incomodidad corporal y van modificando la autoimagen de la mujer. Las ansiedades de
esta etapa se refieren al momento del parto, con frecuentes fantasías dramáticas, el
temor al dolor, a la agresión corporal y el daño en los genitales.
• Deseo de hijo
• Confirmación embarazo
• Aceptación embarazo
• Primeros indicios de ser separado
• Personificación del bebé
• Nacimiento
• Interacción madre - hijo
• Consolidación vínculo
Un metaanálisis sobre 59 estudios realizados entre 1950 y 1996 concluye que durante
el primer trimestre se manifiesta una disminución del deseo sexual y la actividad coital.
En el segundo trimestre, los patrones de actividad sexual son variables y en el tercer
trimestre se produce una disminución intensa tanto del deseo sexual o de la frecuencia
de relaciones sexuales. Estudios anteriores refieren un aumento del deseo sexual
durante el segundo trimestre del embarazo y un descenso en el último período de la
gestación, más marcado en el tercer trimestre.
Algunos de los mitos y creencias sexuales que pueden afectar la vida sexual durante
el embarazo son:
• el coito debe evitarse durante el embarazo
• el orgasmo desencadena un aborto
• la excitación intensa puede dañar al bebé
• la pérdida del deseo sexual es irreversible
• el aumento del deseo sexual es anormal
• sólo existe una posición “normal” para tener relaciones sexuales
Los cambios corporales son generales y locales y, están mediados por la insuficiencia
estrogénica. Entre los generales, destaca la pérdida de la elasticidad de la piel, con
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Los cambios locales son involutivos y dependen del flujo sanguíneo, el que, a su vez,
depende de los estrógenos.
Por su parte, la aparición de Dispareunia, ha sido explicada, en parte por los cambios
involutivos locales y también por disfunción de la pareja.
Los cambios mencionados son fundamentalmente somáticos, que se conjugan con las
variables psicológicas, socioculturales e interpersonales en una constante interacción
y que pueden contribuir a la presentación de problemas sexuales.
de 60-64 años, encontrando como factores de riesgo: estar en menopausia, ser mayor
de 49 años, tener el antecedente de histerectomía o presentación de disfunción eréctil
(Blumel JE, Araya, 2003).
Aún cuando los problemas sexuales son frecuentes en la postmenopausia, las mujeres
tienen dificultades para consultar. Existe el estereotipo sexual sobre la gente mayor
que refleja un prejuicio sobre un determinado grupo de personas y es que el ejercicio
de la sexualidad ha terminado para ellas , además de otras creencias ya analizadas.
De las enfermedades sistémicas, las más conocidas corresponden a las del aparato
cardiovascular, como el infarto al miocardio, hipertensión arterial, aterosclerosis que
pueden afectar, tanto al deseo (temores) como a la excitación (restricción del riego
vascular a territorio genital ), tomando en cuenta que estos enfermos cardíacos,
frecuentemente, tienen enfermedades agregadas como anemia y/o diabetes. Sin
embargo, la actividad sexual no esta contraindicada en pacientes con enfermedad
cardiovascular (Drory Y 2002) y esta información es muy valiosa para la prevención
de disfunción sexual secundaria.
Las enfermedades del aparato respiratorio, como las obstructivas crónicas (bronquitis,
asma y enfisema) pueden alterar la capacidad para participar y disfrutar la sexualidad
por la dificultad de oxigenación.
Enzlin y cols. reportan que las alteraciones físicas que afectan el funcionamiento
sexual se acompañan de disminución de la autoestima en la mujer y muchas que
presentaron disfunción sexual manifestaron la existencia de barreras que les dificultó
la obtención de un cuidado óptimo de la salud o la adquisición de medidas para tolerar
la sequedad vaginal, el dolor durante la relación sexual y la disminución del deseo.
Los autores destacan que muchas de las mujeres presentaron recursos sociales y
emocionales para soportar la enfermedad; sin embargo, experimentaron culpa,
vergüenza y desconcierto, características muy agobiantes, en las personas que tienen
diabetes tipo 2. (Enzlin P, Mathieu C, 2003).
Esto nos hace volver a la reflexión inicial sobre el rol activo modulador del sujeto
enfermo frente a su enfermedad, y también, al rol activo educador del profesional de la
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salud que debe enfrentar a la persona, con todos sus temores, ansiedades y
expectativas.
Hemos querido plantear, en esta breve revisión, algunas de las enfermedades más
frecuentes que es útil detectar. En nuestra experiencia ha sido excepcional
determinar una etiología única en una disfunción sexual ya que, los factores
psicológicos, biológicos y educativos se funden, se traslapan, tanto en el plano
personal como desde la perspectiva de pareja (Aliaga,P Ahumada,S 2000).
Toda intervención que represente un “asalto al cuerpo” puede ser vivida con una
importante carga de ansiedad. Esto es particularmente importante para ciertas zonas
del cuerpo de la mujer tales como el rostro, las mamas o el aparato reproductivo. La
manera en que estas intervenciones sean significadas y vividas por la paciente
dependerá de un sinnúmero de factores, entre los que destacan el tipo y
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a) afecta a órganos con una fuerte carga simbólica: culturalmente útero y ovarios han
sido asociados con la salud, fertilidad y femeneidad. La menarquia señala el paso de
niña a mujer, un cambio de status que también advierte sobre los peligros de la
sexualidad. La maternidad es vista como el lugar privilegiado de realización de una
mujer, particularmente en nuestra cultura latinoamericana. Esta carga simbólica, de la
cual muchas veces no somos concientes, conlleva también una carga afectiva
importante, de modo tal que esta cirugía puede ser sentida como una “castración” o
mutilación”. Ejemplo de ello, son las frases “quedar hueca” o “ser menos mujer”
frecuentemente escuchadas en relación a la histerectomía.
La mayoría de las pacientes no conoce sus propios genitales, a lo más han visto
imágenes educativas que no tienen relación con los genitales reales, y menos aún
tienen una clara noción de las características de los órganos internos, lo cual favorece
fantasías y dudas.
La extirpación del útero puede hacerse por diversas razones médicas (fibromiomas,
dolor pelviano crónico, prolapso genital, endometriosis, infecciones pélvicas, etc.);
cualquiera que sea la razón, la histerectomía puede producir cambios en la sexualidad
que ocurren por causas biológicas y psicosociales.
Factores culturales
La valoración positiva o negativa que la mujer hace de su cirugía está en estrecha
relación con el significado que nuestra cultura y civilización ha dado al aparato
reproductivo relacionándolo con la sexualidad y femineidad (Tisné, J 1990).
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Existen estudios que sugieren que esta cirugía puede tener diferentes significados
para mujeres de distintas culturas. El rol de la educación y religión han sido elementos
poco estudiados en la literatura de la histerectomía. Se ha observado que las mujeres
con una educación más limitada son más vulnerables para tener una mala adaptación
después de una histerectomía
(Lalinec-Michaud M 1989).
Es importante, entonces, tener en cuenta las variables socio culturales (educación, tipo
de sociedad: patriarcal versus matriarcal, énfasis dado al rol reproductivo, etc.) para
valorar las diferencias de las mujeres en su aproximación al tema de la histerectomía.
Un mejor conocimiento de estos factores puede ayudar a mejorar la prevención de la
morbilidad psicológica y sexual asociada a esta operación.
Factores hormonales.
Se ha establecido que los andrógenos influyen en la libido en la mujer, causando un
aumento de la sensibilidad a la estimulación psicosexual, un aumento de la
sensibilidad de los genitales externos y un aumento de la intensidad de la gratificación
sexual y se ha detectado que la adrenalectomía en mujeres provoca una súbita y
completa pérdida del deseo sexual (Zussman,L 1981).
Por otro lado, el papel de los estrógenos en la función sexual ha sido motivo de una
mayor investigación en las últimas décadas debido a la gran importancia que ha
cobrado la menopausia y el tratamiento hormonal sustitutivo (Sarrel 1990).
Los cambios en la función endocrina no son abruptos en la mujer que presenta una
menopausia espontánea. Los valores de gonadotrofinas circulantes inician su
incremento varios años antes que cese la ovulación; la producción de estrógenos y
progesterona disminuye paulatinamente, por lo que son comunes los ciclos irregulares.
Una creencia frecuente es pensar que los ovarios se hacen senescentes después de
la menopausia y que, por lo tanto, pueden ser removidos sin mayor efecto; sin
embargo, de acuerdo con Asch y Greenblatt, se reconoce que la función secretoria,
aún con cantidades mínimas, se mantiene al menos doce o más años después de la
última menstruación (Utian, W. 1975 Metcalf M G1992).
prevenir el cáncer de ovario. Esta medida es más frecuente en algunos países por
factores no médicos (problemas de demanda legal) y ha sido cuestionada por algunos
autores que afirman que no tendría impacto significativo en la reducción de la tasa de
cáncer ovárico, de manera que, si la histerectomía es indicada por una causa no
maligna, es útil hacer la reflexión sobre el beneficio para la mujer de la extirpación de
los ovarios si ellos están sanos (Nathorst-Böös,J 1992).
La mayoría (70%) encontró que el grado de satisfacción con su vida sexual después
de la operación era alto, un 16%, encontró que era igual y un 14%, que era malo o
muy malo. Las mujeres que habían sido ooforectomizadas experimentaban que su
vida sexual había empeorado comparado con el grupo a las que se les había
conservado los ovarios.
No hay respuestas comunes para este tema tan complejo y la decisión debe ser hecha
con cada mujer en particular, tomando en cuenta la edad, el estado psicológico previo,
el soporte social y una variedad de otros factores, compartiendo con las mujeres la
mejor decisión terapéutica.
Factores anatómicos.
En estos últimos años, la investigación se ha focalizado en la posibilidad que los
cambios anatómicos inducidos por la histerectomía pueden afectar la sexualidad. Los
que opinan de esta manera, argumentan que la remoción del cuello interfiere con la
inervación y la vascularización de la parte alta de la vagina y también, con las
estructuras de soporte pelviano y podría interferir en la lubricación y el orgasmo
(Brown,R. Erian,J 1996 Thakar,R,Manyoda,I, 1997)
Un orgasmo profundo, interno o vaginal que presentan algunas mujeres implica que
el útero juega un rol en la respuesta sexual; de esta manera, se puede entender que
la histerectomía total puede tener un efecto adverso en la sexualidad. (Masters
W,Jonhson,V. 1966).
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Una histerectomía supracervical ofrece una opción para disminuir el impacto negativo
en la función sexual, opción que había quedado en el pasado, debido a la reducción
de la morbilidad y mortalidad con la histerectomía total, el único medio conocido y
válido para la prevención del cáncer cervical (Munro,1997).
Es claro que existe un interés para demostrar que existe una inequívoca diferencia en
la función sexual en las mujeres sometidas a una histerectomía total versus
histerectomía supracervical. Lo complejo y amplio del tema de la sexualidad femenina
hace difícil construir estudios e instrumentos para identificar esas diferencias.
Por otra parte, está el grado de invasividad, en términos de la técnica empleada y del
tipo de cirugía, así a mayor grado de invasividad (por ejemplo histerectomía clásica
con ooforectomía bilateral) mayor es la percepción de mutilación percibido por la
mujer. Ello queda expresado con la tan frecuente frase de “me sacaron todo”. Técnicas
quirúrgicas menos invasivas (por ej. Laparoscopía, conservación de anexos) permiten
a la mujer desarrollar una anatomía imaginaria menos marcada por la idea de
“pérdida”.
Las principales características que las mujeres valoran en la relación médico paciente
son: establecer una relación cara a cara con contacto visual, utilización de un lenguaje
claro, directo y específico, uso de dibujos o imágenes que permitan tener una
representación más concreta de la cirugía, la aclaración de mitos o dudas, la inclusión
del varón ya sea en los controles previos y/o posteriores a la cirugía y la referencia a
medidas de autocuidado que permitan a la mujer participar más activamente de su
proceso de recuperación.
Más aún, se observa que la frecuencia de actividad sexual disminuye en mujeres que
fueron sometidas a tratamiento quimioterápico; y especialmente, cuando se trata de
mujeres jóvenes que tienen una menopausia prematura. Esta última, puede tener
como consecuencia una deficiencia de estrógenos y escasa lubricación vaginal, que
contribuye con las disfunciones sexuales. Pero también otros motivos pueden ser la
base de un problema sexual; por ello, tanto la detección de pacientes que requieren
apoyo psicológico, como el tratamiento de las disfunciones sexuales de la pareja, si es
que las hay, pueden ser útiles para mejorar la calidad de vida de estas pacientes.
Las estrategias psicoeducativas orientadas a preparar a las mujeres para su
recuperación luego del tratamiento primario del cáncer de mama son de especial
importancia para disminuir la experiencia estresante de enfrentar el diagnóstico de
cáncer, su tratamiento y seguimiento (Ganz; Kwan 2004)
Otro aspecto a considerar son las técnicas de reconstrucción del piso pélvico que
tienden a resolver simultáneamente el prolapso orgánico y la incontinencia urinaria,
que pueden presentar un riesgo mayor de dispareunia secundaria, especialmente
aquellas que incluyen una colpoperineoplastía.
Estos aspectos merecen especial consideración por parte del cirujano que lleva cabo
estos procedimientos. Es importante analizar las alternativas de tratamientos
disponibles y sus posibles consecuencias para brindar una información detallada que
permitirá a las pacientes evaluar los riesgos y beneficios de la intervención y tomar
decisiones frente al tratamiento. Más aún si tomamos en cuenta, que la incontinencia
de orina y/o el prolapso de órganos pélvicos afecta cerca de 1/3 de la población
premenopáusica y hasta un 45 % de las mujeres postmenopáusicas (Brown JS,Posner
SF 1999).
Es indudable que contar con un instrumento validado permite una mayor aplicabilidad
a nivel clínico y es útil en investigación donde es importante disminuir el tiempo
(presión asistencial) y los costos, a fin de conocer en profundidad los aspectos
psicosexuales y cuidar de la salud femenina en forma integral.
Otra situación que merece especial mención son los procedimientos obstétricos de
urgencia, en los cuales, detener la hemorragia y salvar la vida, sin duda, es prioritario;
pero, también, enfrentar la pérdida de un órgano y a veces , incluso , de un hijo, sin
preparación previa, especialmente en el caso de la histerectomía obstétrica, adquiere
las características de crisis vital.
Frente a este panorama tan complejo, es importante señalar que tan importante como
lo que se hace a la mujer (tipo y técnica operatoria) es lo que se le explica respecto de
ese hacer, considerando tanto los contenidos como la forma en que ellos son
entregados (actitudes y lenguaje no verbal). Estos aspectos van a incidir en la
percepción y valoración que cada mujer tenga de su operación, así como en la
anatomía imaginaria (cuerpo subjetivo) que construya al respecto. (Ussher J 1991).
VI.2.b) INFERTILIDAD
La dificultad para tener hijos genera en muchos casos crisis en diferentes áreas:
personal, interpersonal, en el trabajo yen el ambiente social.
Como se sabe, las ITS son las principales causas prevenibles de infertilidad; estudios
realizados en diversos países confirman que las actitudes relacionadas a lo que es un
comportamiento sexual apropiado animan a los hombres a tener una vida sexual
activa, sin importarle las consecuencias posibles de esa actividad y al tratar de
demostrar virilidad y fertilidad, la exposición a las ITS es mayor (Pantelides EA 2001).
Los hombres infértiles también son ridiculizados y objeto de estigma, aunque en menor
grado que las mujeres.y al conocer de su infertilidad se sienten menos viriles y se
autorotulan como “discapacitados” o “fracasados” (Nachtigall RD 1992).
En ese contexto, es entendible que el ambiente para una sexualidad saludable no sea
apropiado y algunos hombres pueden tener disfunción sexual de naturaleza
psicogénica ante el diagnóstico de infertilidad (Saleh RA, 2003), así como también
reporta en nuestro medio , Palacios y cols. que la infertilidad afecta más la vida sexual
que la relación de pareja (E PalacioS , E Jadresíc 2002).
Pero no sólo el diagnóstico de infertilidad , vivido como una verdadera sentencia por la
pareja, es lo que influye negativamente en la sexualidad , sino también los métodos
diagnósticos y el tratamiento médico que juegan en los pilares fundamentales de la
sexualidad, como son la espontaneidad y la privacidad (Palacios,E;Jadresic,E,2002).
El sexo programado, algunos medicamentos, la angustia y la depresión que la
infertilidad provoca, pueden causar problemas sexuales, siendo los más comunes,
pérdida del deseo en la mujer y los trastornos de la erección en el varón.
Las parejas viven una verdadera crisis vital de carácter cíclico con gran desgaste
emocional al repetir, una y otra vez, el duelo de la menstruación. Es, sin duda un
verdadero deber brindar a estas parejas una acogida y atención de profesionales de
la salud mental con el fin de apoyar, tanto con intervenciones individuales como
grupales, sus necesidades en forma integral (Palacios E. Jadresíc E 2002).
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En Chile, la epidemia estuvo en ascenso desde los primeros casos notificados en 1984
hasta 1997, con cifras de 3.5 por 100.000 habitantes para descender a un 1.7 por
100.000 habitantes en 2000 (CONASIDA 1999).
La infección VIH / SIDA en Chile, reconoce una localización urbana con una gran
proporción de infecciones por VIH en mujeres jóvenes , que pueden transmitir el virus
verticalmente a sus hijos y en los adolescentes, describiendo como la principal vía de
adquisición la sexual .La principal herramienta para combatir la enfermedad es la
prevención, a través de enérgicas campañas de información y educación (Sepúlveda,
C 2003) Sin embargo, la existencia del VIH y la enfermedad que ello implica, coloca en
el plano de la salud pública, más allá del enfoque epidemiológico, nuestra salud,
nuestra forma de relacionarnos, la relación con nuestro propio cuerpo y cuestiona
nuestra cultura sexual .
La existencia del SIDA conduce a discutir la sexualidad de manera más amplia, revisar
más allá de los comportamientos o actividades sexuales, las diferencias genéricas
construidas y que condicionan la vulnerabilidad de hombres y mujeres de distinta
manera. Según Zamora, cómo hombres y mujeres viven la sexualidad y su forma de
vincularse hoy en día hace que la prevención del VIH/SIDA, cada vez más se
feminice porque conceptos como fidelidad, sexo seguro, protección, no son
necesariamente valores que en esta sociedad patriarcal estén asociados a los
hombres, pero sí a las mujeres. Expresiones como vida, seguridad y protección sí son
reconocidas por las mujeres ya que forman parte de los mandatos culturales que se
les han depositado basándose en sus cualidades llamadas naturales de cuidar, parir,
nutrir y porque la respuesta de los hombres hacia la protección ha sido de múltiples
resistencias (Zamora A 1998).
Las ITS representan un factor de riesgo para desarrollar infertilidad y sus distintas
manifestaciones clínicas, influyen fuertemente en la sexualidad de las mujeres.
Los cuadros clínicos más frecuentes están constituidos por lesiones vulvares, así
como por vaginitis y cervicitis, las que se expresan por leucorrea y por compromiso
de segmentos más altos del aparato genital femenino, pudiendo instalarse un proceso
inflamatorio pelviano.
La vulvodinia, definida como la molestia vulvar crónica ,que puede tomar la forma de
ardor y cualquier combinación con irritación, prurito, dolor y dispareunia es un trastorno
que se puede presentar a cualquier edad, aunque es más común en las mujeres
fértiles (Masheb RM, Nash JM, 2000.)
En los últimos años, hemos detectado que, desafortunadamente, este síntoma ha ido
en aumento y que existe un porcentaje importante de mujeres con esta molestia,
consultando en forma reiterada a distintos especialistas. Sin embargo, es a nuestra
especialidad donde las pacientes acuden en mayor medida para encontrar respuesta
a ese dolor permanente en ausencia de injuria tisular.
En contraste con la definición de patología relacionada con enfermedad sólo del tejido,
vulvodinia necesita una conceptualización más amplia y esta definición sugiere que los
síntomas son experimentados como una función de múltiples factores psicológicos e
interpersonales, junto con elementos somatosensoriales. (Masheb RM, Nash JM,
2002) De tal modo que, es indudable que el abordaje de esta patología requiere una
perspectiva multidimensional.
Y más importante aún, es que hemos observado que incluso, en período de remisión,
la paciente reconoce o percibe la misma sensación de disconfort que en período
agudo. Es el cuerpo psicológico el que más importa: éste que la hace sufrir, amar,
gozar o padecer y éste se va construyendo en forma individual.
Algo similar, nos ha tocado observar en algunas mujeres que con el sólo hecho de
haber sido diagnosticadas con una ITS, aún cuando hayan recibido un tratamiento
curativo, siguen portando la enfermedad en su imaginario y se refugian en una actitud
autocastigadora pudiendo precipitar, una disfunción sexual, principalmente trastornos
del deseo y/o anorgasmia, y en otras ocasiones deciden la abstinencia voluntaria con
su pareja. Se produce un temor de la recuperación, por la reproducción del dolor y
frecuentemente, se anticipan a éste.
Estas enfermedades pueden tener una carga identitaria, es decir, marcan un cambio
en la propia identidad, existiendo un antes y un después del episodio y también, estas
enfermedades, arrastran históricamente desde el pasado una suerte de
estigmatización social.