Fraktur Femur Tertutup pada Satu Pertiga Distal

Kelompok E1: Frisca Richard Simak Devi Karlina Hendra sucipta Giyanti anshela Vionna nadya veronica mongan Nathania putri tambunan 102011037 102011051 102011069 102011403 102011225 102011106 102009110

Fakulltas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat, 11510 Telp : (021) 5694 2061, Fax : (021) 563 1731 2011/2012

Pendahuluan Keselamatan berlalu lintas seringkali dihiraukan oleh semua orang sehingga cukup tinggi sekali kecelakaan lalu lintas yang terjadi. Dimana kecelakaan tersebut dapat menimbulkan kerugian yang cukup tinggi bagi korban kecelakaan lalu lintas tersebut. Akibat yang ditimbulkan bagi korban itu sendiri tentunya kecelakaan dapat menyebabkan timbulnya luka pada setiap jaringan tubuh yang terkena trauma dari kecelakaan lalu lintas. Efek dari trauma tersebut dapat berupa adanya fraktur, luka terbuka ataupun kerusakan pada organ tubuh kita. Trauma pada system musculoskeletal biasanya menyebabkan disfungsi struktur disekitarnya dan struktur yang dilindungi atau disangganya sehingga bentuk penanganan meliputi pemberian dukungan pada bagian yang trauma sampai penyembuhan selesei. Setelah efek trauma dan nyeri hilang, usaha penanganan di fokuskan pada pencegahan fibrosis, kekakuan pada organ sehingga pengembalian fungsi dengan latihan yang baik atau dipercepat dengan fisioterapi. Pembahasan Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luas. Penyebab fraktur meliputi pukulan langsung, gaya meremuk, dan kontraksi otot ekstrem. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari pada yang di arbsorbsinya. Fraktur pada tulang dapat menyebabkan edema jaringan lemak, persyarafan ke otot dan sendi terganggu, dislokasi sendi, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah1. Anamnesis Dalam anamnesis umum berisi identitas pasien, dari anamnesis bukan hanya dapat diketahui siapa pasien, namun juga dapat diketahui bagaimana pasien dan permasalahan pasien. Identitas pasien terdiri dari nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, agama dan pekerjaan pasien. Keluhan utama Merupakan keluhan atau gejala yang mendorong atau membawa penderita mencari pertolongan. Biasanya merupakan ada atau tidak nyeri, oedem, keterbatasan gerak sendi akibat fraktur. (pada kasus pasien dibawa ke UGD RS karena tidak dapat berdiri dan kesakitan ketika berusaha mengangkat pahanya) Riwayat perjalanan penyakit

Menggambarkan riwayat penyakit secara lengkap dan jelas. Yang biasa ditanyakan adalah kapan terjadi fraktur, mekanisme terjadinya fraktur, penanganan pertama setelah trauma, dimana letak keluhan, faktor yang memperberat dan memperingan keluhan. (pada kasus pasien baru saja mengalami fraktur karena jatuh ketika mengendarai motor dengan kecepatan sedang) Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya. Dapat diketahui apakah pasien dulu pernah mempunyai penyakit yang serius, trauma, pembedahan. Riwayat keluarga Penyakit-penyakit dengan kecenderungan herediter atau penyakit menular, misalnya apakah di dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit, misalnya apakah mempunyai penyakit pada tulang. Riwayat pribadi Menggambarkan hobby, olahraga, pola makan, minum alkohol, kondisi lingkungan baik di rumah, sekolah atau tempat kerja yang mungkin ada hubungannya dengan kondisi pasien. Gejala klinis Gejala klinis fraktur meliputi nyeri yang terus menerus, adanya krepitasi. Adapun gejala pasti terjadinya fraktur yaitu shortening pada extermitas, rotasi, angulasi, dan false movement, dari gejala pasti dari fraktur juga adanya gejala yang tidak terlalu tertuju pada fraktur namun seringkali ikut mendominasi pada fraktur yaitu edema dan memar. (pada kasus yang di derita pasien adanya gejala klinis yang bersangkutan dengan fraktur yaitu edema, hematom, krepitasi, nyeri tekan, gerakan tungkai terbatas) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pengukuran tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tubuh, tinggi badan, berat badan. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui apakah pasien menderita hipertensi, takikardi, demam ataupun obesitas. (pada pasien pemetiksaan TTV dalam batas normal). Pada pemeriksaan dilanjutkan pemeriksaan inspeksi atau looks, pemeriksaan dengan cara melihat dan mengamati. (Hal-hal yang dapat diamati dalam kasus ini ada pada extermitas bawah pasien adalah adanya edema atau bengkak ataupun perubahan warna kulit pada daerah regio femur dextra 1/3 distal karena adanya hematom dan tampak deformitas).

Palpasi atau feel pemeriksaan dengan jalan meraba, menekan dan memegang bagian tubuh pasien untuk mengetahui tentang adanya nyeri tekan, suhu, oedem atau adanya spasme otot. (pada kasus saat dipalpasi atau feel di dapatkan nyeri tekan dan terabanya pulsasi distal). Pada pemeriksaan gerakan atau move didapati pada kasus gerakan tungkai pasien yang terbatas dan adanya krepitasi. Manifestasi Klinik a. Deformitas Daya tarik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang brrpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti : Rotasi pemendekan tulang Penekanan tulang

b. Bengkak : edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur. c. Echumosis dan perdarahan subculaneus d. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur. e. Tendernes/keempukan f. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan. g. Kehilangan sensasi (Mati rasa, munkin terjadi dari rusaknya saraf / perdarahan) h. Pergerakan abnormal i. Syock hipovolemik dari hilangnya hasil darah. j. Krepitasi

Working diagnosis Dari gejala klinis yang ditemukan dokter pada pemeriksaan fisik dan keluhan dari pasien yang membawanya ke UGD RS sehingga hasil yang di dapati working diagnosis mengarah pada fraktur. Fraktur tertutup femur 1/3 distal pada pasien laki-laki 18 tahun pada kasus. Kecelakaan lalu lintas karena jatuh dari sepeda motor dengan kecepatan sedang membuat pasien tidak dapat berdiri maupun mengangkat paha karena gejala klinis yang pasien derita. Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Fraktur femur distal seringkali menembus

intra artikular dan membutuhkan reposisi anatomis sendi yang merupakan indikasi operasi. Komplikasi fraktur femur distal sering terjadi neurovaskuler (a.poplitea)2. Fraktur tertutup dengan gangguan neurovascular adalah fraktur pada tulang panjang dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak. Perdarahan pada patah tulang tidak dapat keluar sehingga sering menimbulkan peningkatan tekanan compartemen otot. Fraktur tungkai bawah sering terjadi kompartemen syndrome sehingga periksa neuromuscular distal terutama bila bengkak nyata dan kulit tegang. Pengenalan telambat terhadap compartement syndrome dapat berakhir dengan kematian jaringan distal dari fraktur sehingga harus dilakukan amputasi2. Jenis-jenis fraktur 1: o Fraktur komplit adalah patah pada garis tulang dan biasanya mengalami pergeseran dari yang normal o Fraktur inkompilt adalah patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang o Fraktur tertutup adalah patah tulang yang tidak menyebabkan robeknya kulit o Fraktur terbuka adalah patah yang menembus kulit dan tulang berhubungan dunia luar o Fraktur kominitif adalah fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen o Fraktur green stick adalah fraktur yang salah satu sisi tulang patah sedangkan yang satu sisi lain membengkok o Fraktur kompresi adalah fraktur dengan tulang mengalami kompresi (biasanya tulang belakang) o Fraktur depresi adalah fraktur yang fragmen tulangnya terdorong kedalam (biasanya tulang tengkorak dan wajah)

Berdasarkan jumlah garis patah. 1. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. 2. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan. 3. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak pada tulang yang sama

Pemerikasaan Penunjang Pemeriksaan radiologi Fraktur, film polos kemampuan metode penilaian awal utama pada pasien dengan kecurigaan trauma skeletal, setiap tulang mengalami fraktur walaupun diantaranya sangat rentan3. Tanda dan gambaran yang khas pada fraktur adalah: 1. Garis fraktur dapat melintang diseluruh diameter tulang atau menimbulkan keretekan pada tepi kortikal luar yang normal pada fraktur minor. 2. Pembengkakan jaringan lunak, biasanya terjadi setelah fraktur 3. Irregularitas kortikal, sedikit penonjolan atau berupa anak tangga pada korteks. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan antara lain laboratorium meliputi darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test, dan urinalisa. Pemeriksaan radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two: maka harus dibuat 2 foto tulang yang bersangkutan. Sebaiknya dibuat foto anteroposterior (AP) dan lateral. Bila kedua proyeksi ini tidak dapat dibuat karena keadaan pasien yang tidak mengizinkan, maka dibuat 2 proyeksi yang tegak lurus satu sama lain. Perlu diingat bahwa bila hanya 1 proyeksi yang dibuat, ada kemungkinan fraktur tidak dapat dilihat4,5.

Tujuan pemeriksaan radiologi o Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi o Untuk konfirmasi adanya fraktur o Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya o Untuk menentukan teknik pengobatan o Untuk menentukan fraktur itu baru atau tidak o Untuk menentukan apakah fraktur intraartikuler atau ekstraartikuler o Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang

o Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru.

FotoPolos Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.6

CT-Scan Suatu jenis pemeriksaan untuk melihat lebih detail mengenai bagian tulang atau sendi, dengan membuat foto irisan lapis demi lapis. Pemeriksaan ini menggunakan pesawat khusus.7,8

Gambar 5.2.Fraktur femur *Dikutipdarikepustakaan4

MRI MRI dapat digunakan untuk memeriksa hamper semua tulang, sendi, dan jaringan lunak. MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi cedera tendon, ligamen, otot, tulangrawan, dantulang.8.9

Etiologi Untuk mengetahui mengapa dan bagaimanat ulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui kondisi fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah.Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi akibat trauma yang disebabkan oleh kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan.Trauma yang dapat menyebabkan fraktur dapat berupa trauma langsungdan trauma tidaklangsung. Trauma Langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma TidakLangsung Apabila trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur padac lavicula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh.6 Komplikasi yang terjadi akibat fraktur7: Komplikasi awal: Syok: dapat berakibat fatal dalam beberapa jam setelah edema Emboli lemak: dapat terjadi 24-72 jam Syndrome kompartemen: perfusi jaringan dalam otot kurang dari kebutuhan Infeksi dan tromboemboli

Komplikasi lanjutan: Non- union : akibat imobilisasi yang tidak sempurna atau adanya fraktur patologis. Mal-union : penyembuhan dengan angulasi yang buruk. Delayed-union : umumnya terjadi pada o Orang-orang tua karena aktivitas osteoblas menurun o Distraksi fragmen-fragmen tulang karena reposisi kurang baik, misalnya traksi terlalu kuat atau fiksasi internal kurang baik o Defisiensi vitamin C dan D o Fraktur patologik o Adanya infeksi

Nekrosis avaskuler: gangguan aliran darah yang menyebabkan kematian tulang, lokasi yang paling sering terkena adalah kaput femur dan kaput talus.

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksannaan yang harus dipertimbangkan untuk menangani fraktur1: Recognition yaitu menyangkut diagnosis fraktur pada tempat kecelakaan dan selanjutnya dirumah sakit dengan lakukan pengkajian terhadap riwayat kecelakaan, derajat kepatahan, jenis kekuatan yang berperan pada peristiwa yang terjadi, serta menentukan kemungkinan adanya fraktur melalui pemeriksaan dan keluhan pasien. Reduksi fraktur adalah mengembalikan posisi tulang ke posisi anatomis. reduksi terbuka dengan pembedahan, memasang alat fiksasi interna (misalkan: pen, kawat, sekrup, plat, paku, batang logam) reduksi tertutup, extermitas dipertahankan dengan gips, traksi, brace, bidai. Fiksator interna. Imobilisasi, setelah direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar hingga terjadi penyatuan. Metode immobilisasi dilakukan dengan fiksasi eksterna dan interna Mempertahankan dan mengembalikan fungsi, mempertahan kan reduksi dan immobilisasi, meningkatkan daerah fraktur untuk meminimalkan pembengkakan, mamantau status neuromuscular, mengontrol kecemasan dan nyeri, kembali ke aktivitas semula secara bertahap.

Medika Mentosa Pemberian obat- batan pada penderita trauma dengan fraktur tidak banyak. Hanya saat operasi, perlu diberikan anastesi. Karena pembedahan ekstremitas bawah lebih kompleks dari ektremitas atas, maka diperlukan Spine anasthetic. Serta setelah operasi, pasien harus diberi antibiotika dosis tinggi. Tindakan Pembedahan Pengelolaan penderita yang terluka memerlukan penilaian yang cepat dan pengalolaan yang tepat untuk menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangatlah penting,

karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan. Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan, prinsip pada fraktur ada 4 atau prinsip 4R:10 Recognition Yaitu penilaian dan diagnosis fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadan fraktur dengan anamnesis dan pemeriksaan klinik serta radiiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan juga lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan dan komplikasi yang mungkin terjadi setelah pengobatan. Reduction Yaitu reduksi draktur atau tindakan pengembalian tulang ke posisi semula agar dapat berfungsi kembali seperti semula. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi atau dibenarkan secara anatomis dan mengembalikan fungsi normal. Tidak hanya tulang, sendi pun juga harus dibenarkan untuk mencegah komplikasi seperti kekakuan, dan deformitas. Retaining Artinya tindakan imonilisasi untuk mengistirahatkan alat gerak yang sakit tersebut sampai mendapat kesembuhan. Dalam kasus ini laki- laki tersebut berarti harus istirahat dengan tidak boleh banyak berjalan karena akan berdampak pada femurnya. Rehabilitation Adalah tindakan untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Berarti pasien harus berlatih berjalan misalnya dengan gips, atau tongkat supaya tulang femurnya bisa berfungsi dengan baik.

Terapi pada fraktur dapat berupa operatif dan non- operatif:10 a. Terapi non-operatif Terapi non-operatif termasuk reduksi tertutup dan traksi skeletal dengan membenarkan lewat operasi tertutup dan imobilisasi cast yaitu dengan gips. Metode ini diharuskan dengan kenyamanan di tempat tidur, waktu yang lama, mahal, dan tidak cocok dengan pasien dengan kerusakan multiple serta pasien yang tua. Beberapa fraktur dapat direduksi dengan traksi yang melewati traksi skeletal yang melewati distal femur atau proximal tibia. Tapi, pemasangan dari pin pada distal femur bisa menjadi sulit karena bisa menjadi pembengkakan jaringan lunak (tendon), hemaarthrosis dan fraktur komunisi.

Gambar. A) titik masuk pin 2cm dibawah dan belakang dari tuberositas tibia. B) pin dimasukan dari lateral ke medial. C) pin terpasang paralel menghadap ke sendi lutut. b. Terapi operatif7 Lebih dikenal dengan tindakan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Dengan internal fiksasi dapat menjadi cara reduksi fraktur, khususnya pada permukaan sendi. Jika fasilitas tersedia, terapi ini menjadi suatu pilihan yang baik. Pada pasien yang lebih tua, imobilisasi yang lebih cepat merupakan hal penting dan fiksasi internal merupakan suatu yang wajib dilakukan. Kadang, keadaan tulang yang osteoporotic, namun perawatan di tempat tidur lebih mudah dan pergerakan lutu dapat dimulai lebih cepat. Alat yang digunakan adalah: Locked internal medullary nail untuk tipe fraktur ringan

Plat, dipasang pada permukaan lateral femur. (cocok untuk tipe fraktur berat)

 Lag screw, cocok untuk tipe fraktur sedang yang dipasang paralel dengan kepala screw dimasukan kedalam sendi untuk menghindari pengelupasan dari permukaan sendi juga menjaga untuk menghindari kerusakan supracondylar.

Kesimpulan Fraktur femur 1/3 distal yang di derita pasien karena terjadinya trauma akibat jatuh dari sepeda motor dengan kecepatan sedang membuat gerakan tungkai bawah kanan terbatas dan tidak dapat berdiri. Dengan hasil pemeriksaan fisik pasien yang dilakukan oleh dokter terarah pada fraktur femur terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung yang gejala klinisnya ada tanda pasti dari fraktur yaitu deformitas pada pasien, pada kasus ini pasien mengalami fraktur tertutup yang terjadi hematom di dalam sehingga terjadi peningkatan permeabelitas kapiler dan edema semakin meningkat lalu terjadi perfusi jaringan menurun dan terjadi vasodilatasi yang memberikan warna pucat pada kulit akibat jaringan kekurangan O2 dan adanya rasa nyeri yang ditimbulkan karena penekanan ujung syaraf dan tekanan jaringan sekitarnya, maka terjadi gangguan hantaran ke bagian distal sehingga menimbulkan peningkatan tekanan kompartemen otot.

Daftar pustaka

1. Suratun, Heryati, Manurung Santa, Raenah Een. Gangguan system musculoskeletal. Jakarta: EGC. 2008. p149-52. 2. Khurmaga Hendradi. Fraktur. Jakarta: UKRIDA. 2013. p6. 3. Patel PR. Radiologi. ed. 2. Jakarta: Erlangga. 2006. P222-3. 4. Helmi ZN. Buku ajar gangguan muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika. 2011. p411-55 5. Sjamsuhidayat, de Jong. Buku ajar ilmu bedah. ed 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. 2011. p959-1083 .

6. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition. USA: Maryland Composition. 2006. p80-331 . 7. Adnan, M. TulangdanSendidalam: Diktat Radiologi IV. Bursa BukuKedokteran

AesculapiusFakultasKedokteranUniversitasHasanuddin, 1983. Hal 2. 8. AO Foundation. Open Complete Articular Multifragmentary Distal Femoral

Fracture.[online]. 2009. [Cited August 16]. Available from http://www2.aofoundation.org 9. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Hip Fracture. [online]. 2009. [Cited August 16]. Available from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00392 10. Sabiston. Buku ajar bedah. Edisi ke-2. Penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta, 1994, Hal; 380-3.