ANEXO N 2 INSTRUMENTO DIAGNOSTICO I.

Identificacin Nombre Rut Edad N de hijos Estado civil Telfono Escolaridad Direccin O Ocupacin Status de la pareja * Tiempo con la pareja * Status de la pareja: (vive, esta separada, nunca ha convivido) Nombre a todas las personas con las cuales vive actualmente. Nombre Parentesco Edad Actividad

Cmo ha llegado Ud a esta consulta Consulta espontnea Derivado de una consulta de morbilidad Derivada de un control de salud Derivada del programa de Depresin Cul es el motivo de su consulta?

II. Antecedentes Sociales a. Redes Sociales 1. Algunos de sus familiares viven cerca para que Ud. los pueda visitar SI Quines? NO 2. Con qu frecuencia Ud. se ve o habla con alguna persona de su propia familia?

Todos lo das Una vez a la semana Una vez al mes Una vez al ao 3. Ud. tiene familiares con los cuales pueda contar como apoyo ? Emocional o afectivo SI NO Material (alojamiento, econmico, transporte SI NO

4. Usted tiene amistades con las cuales se frecuenta y puede contar como apoyo Emocional o afectivo SI NO Material (alojamiento, econmico, transporte SI NO

5. Asiste regularmente a las actividades de algn grupo u organizacin? SI NO Cules?

6. Tiene contacto con alguna institucin u organizacin que le ha brindado anteriormente alguna ayuda o apoyo? SI NO Cul?

7. Nombre de persona de contacto (hermana, vecina, amiga)

b. Situacin Econmica Cul es su actividad Quin ejerce la Jefatura de Hogar Ingresos Consultante (en pesos) Ingresos totales Familia en pesos Previsin Otros Beneficios (pensin, canasta)

c. Situacin de Vivienda

Tipo (casa, departamento, mediagua, pieza) Tenencia (casa propia, arrendada, allegada) Servicios (luz, agua, gas) N Piezas N Camas d. V. Situacin de Salud Familiar (Enfermedad crnica, discapacidad de algn integrante de la familia o de la consultante)

e. Antecedentes Judiciales (Procesos, Condena, Apercibimiento de arresto, DICOM, etc.) De la consultante De la pareja Otra persona de la casa f. Problemticas de los hijos (insercin escolar, cuidados, salud, alimentacin, otros)

III. Diagnstico de Violencia Intrafamiliar

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Ahora le preguntar sobre algunas situaciones que le pudieran estar ocurriendo a usted con su pareja o en su familia. La idea es que usted me conteste si ocurren o no estas situaciones: Su pareja..... Frecuencia 1 vez (1 pto) NO Algunas veces (2 ptos.) Muchas veces (3 ptos.)

Control en la Relacin y Violencia Psicolgica

Trata de impedir que vea a sus amistades? Trata de restringir el contacto con su familia? Insiste en saber dnde est usted en todo momento? La ignora o la trata de manera indiferente? Se molesta si usted habla con otro hombre? Sospecha a menudo que usted le es infiel? Usted tiene que pedirle permiso antes de buscar atencin en salud? La insulta o la hace sentir mal con usted misma? La menosprecia o humilla frente a otras personas? Hace cosas a propsito para asustarla o intimidarla (por ejemplo la manera como la mira, como la grita o rompiendo cosas) La amenaza con herirla a usted o a alguien que usted le importa? N Respuestas SI Puntaje Leve: 1-11 puntos Moderado: 12-22 puntos Severo: 23-33 puntos

SI

Violencia Fsica Su esposo o pareja la

Abofetea o le tira cosas que pudieran herirla? Empuja, zamarrea, arrincona o le tira el pelo? Golpea con puo o con alguna otra cosa que pudiera herirla? Patea, la arrastra o le ha dado una golpiza? Intentado estrangular? Intentado quemarla o quemado? Amenazada con usar, a usado una pistola, cuchillo u otra arma en contra suya?

SI

FRECUENCIA NO Una vez (1 pto) Algunas veces (2 ptos) Muchas veces (3 ptos)

N Respuestas SI Puntaje Leve: 1 - 4 puntos Moderado: 5 - 8 puntos Severo: 9 - 12 puntos

Violencia Sexual Su pareja o esposo

La descalific en su sexualidad, o su cuerpo, culpndola de no servir como mujer? La forz alguna vez a realizar algn acto sexual que usted lo encontr humillante o degradante? Quiso que usted tuviera relaciones sexuales cuando usted no lo deseaba y usted lo hizo porque tenia miedo de lo que l poda hacer? La ha forzado fsicamente a tener relaciones sexuales cuando usted no lo deseaba? N Respuestas SI Puntaje Leve: 1-4 puntos Moderado: 5-8 puntos Severo: 9-12 puntos o sombreado SI

FRECUENCIA Una vez (1 pto) NO Algunas veces (2 ptos) Muchas veces (3 ptos)

Violencia econmica
Usted tiene que rendirle cuentas de todo lo que gasta a su pareja/esposo? Usted debe darle todo o una parte del dinero a su esposo/pareja? El dinero que usted trae al hogar es ms de lo que contribuye su esposo/pareja? Alguna vez usted ha dejado, rechazado un trabajo porque su esposo/pareja no quera que usted trabajara? Alguna vez su esposo o pareja ha tomado su dinero o ahorros en contra de su voluntad? Su esposo o pareja se ha negado alguna vez a darle dinero para los gastos del hogar, an cuando l tiene dinero para otras cosas?

SI

FRECUENCIA Una o dos veces (1 pto) Algunas veces (2 ptos) NO Muchas veces (3 ptos)

N Respuestas SI Puntaje Leve: 1-6 puntos Moderado: 7 - 12 puntos Severo: 13 - 18 puntos Tipo y gravedad de la violencia (marque con una X) Psicolgica Fsica Leve Leve Moderada Moderada Severa Severa (Llevar esta Sntesis a Diagnstico VIF) Data de VIF: Desde hace cuanto tiempo o aos que la situacin de violencia se presenta? (A mayor data mayor dao) Menos de 1 ao 1 a 2 aos 2 a 5 aos Frecuencia de las crisis Con qu frecuencia se presentan estas situaciones se presentan? (A mayor frecuencia mayor riesgo y dao) Diaria Semanal Mensual Semestral Anual Manifestaciones de agresin hacia la pareja Cuando usted ha sido agredida Ud. pele, lo golpe o agredi fsicamente o para defenderse a s misma? Nunca Una vez Varias veces Muchas veces 5 a 10 aos 10 a 20 aos Ms de 20 aos Sexual Leve Moderada Severa Econmica Leve Moderada Severa

Alguna vez usted ha pensado en hacerle dao a su pareja o deshacerse de l? Nunca Una vez Varias veces Muchas veces

Contexto de la violencia Ahora me gustara hacerle algunas preguntas sobre lo que ocurre cuando su pareja/esposo la violenta: 1. Cuando su esposo/pareja la violenta, Ud. puede reconocer reconoce o identificar alguna(s) situacin(es) particular(es) en que surge la violencia? : SI NO Cul o cules?

Podra describir la ltima situacin de violencia que vivi con su pareja? Desencadenantes, que ocurri, cmo, cundo, dnde, cmo concluy)

Repercusin de la Violencia de Pareja en los hijos En algunos de los incidentes de violencia fsica SI Sus hijos estuvieron presentes u oyeron que usted estaba siendo agredida? Sus hijos han sido directamente agredidos con insultos, descalificaciones, humillaciones, etc., o alguna otra forma de violencia por algn miembro de la familia o conocido de esta? Sus hijos han sido directamente agredidos con empujones, golpes de manos, puos o golpizas, etc., o alguna otra forma de violencia por algn miembro de la familia o conocido de esta? Sus hijos han vivido alguna forma de abuso sexual o alguna otra forma de violencia por algn miembro de la familia o conocido de esta? Maltrato Infantil. El profesional registra Vctimas Agentes(s) agresores o abusadores Tipo de Maltrato Negligencia Abandono Maltrato fsico Maltrato psicolgico Abuso sexual Testigos de violencia SI NO NO

Otras experiencias de violencia Volver a encuadrar la entrevista: "Entiendo que puede ser difcil tocar estos temas, adems la idea es que no vamos a profundizar en ellos, sin embargo si es posible, sera til conocer de estas situaciones, para poder ayudarla adecuadamente..." Antes de los 15 aos Usted recuerda si fue golpeada frecuentemente por su padre, su madre o alguna persona? Usted recuerda si alguien de su familia la toco alguna vez sexualmente, o le hizo hacer algo sexual en contra de su voluntad? Cundo usted era nia, su padre (esposo o pareja) le pegaba a su madre? Cuando usted era nia Vio o escuch esta violencia? Evaluacin de Peligro de homicidio o lesin grave1 Encuadrar nuevamente la entrevista: "La situacin de violencia que usted esta viviendo puede ser de extrema gravedad para su vida si estn presentes algunas condiciones que es necesario que Ud. conozca. Hay algunas preguntas que ya hemos abordado, sin embargo resulta relevante que Ud. las vuelva a contestar " SI Ha aumentado la severidad de violencia fsica en el ltimo ao? Ha aumentado la frecuencia de violencia fsica en el ltimo ao? El la amenaza con matarla y/o usted cree que l es capaz de matarla? Alguna vez l ha tratado de ahorcarla? Alguna vez l ha usado un arma o amenaz con usarla? Hay algn arma de fuego en la casa? El usa drogas o alcohol? El est borracho todos los das o durante las crisis? Alguna vez fue golpeada por l estando embarazada? Alguna vez l la ha forzado sexualmente? El es violento fuera del hogar? El controla la mayora de sus actividades cotidianas? El es violento con sus hijos? El est celoso en forma violenta y constante? Alguna vez usted ha amenazado con suicidarse o ha intentado hacerlo? Cundo fue eso? Total de respuestas SI 11 a 15 respuestas SI o cualquier sombreado: Riesgo de Vida NO SI NO

Campbell, 1986.

Percepcin de riesgo: SI NO Usted tiene temor de volver a su casa hoy? Usted cree que su pareja puede ocasionarle severos daos o puede llegar a matarla? Actitudes hacia los roles de gnero - normalizacin de VIF SI Estas situaciones que hemos conversado, usted considera que constituyen una situacin de violencia intrafamiliar? Usted considera que habra algunas situaciones que seran justificables para pegarle a un hijo o a la esposa? Usted considera que una mujer casada tiene el deber de acceder a tener relaciones sexuales con su esposo en toda circunstancia? Explicaciones de la consultante: Cmo se explica este problema? a qu lo atribuye? NO

IV. Eje Sintomtico: Volver a encuadrar la Entrevista. Caractersticas de confidencialidad, Durante esta segunda Entrevista es de gran importancia conocer ms acerca de los efectos que en su salud tiene la situacin que usted est viviendo con el fin de que podamos ayudarle.... 1. Trastorno Depresivo Diagnstico de Depresin CIE-10 Durante las ltimas dos semanas: Se ha sentido triste o deprimida la mayor parte del tiempo, casi todos los das? Ha estado desinteresada o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo, casi todos los das? Ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado), caso todas las noches? Se ha sentido cansada o con menos energa la mayor parte del tiempo, caso todos los das? Ha notado problemas de concentracin o memoria, casi todos los das? Ha estado ms lenta para hacer las cosas, casi todos los das? Ha estado tan inquieta que no puede permanecer sentada, casi todos los das? Ha sentido que usted no es tan hbil o capaz como otra gente, casi todos los SI NO

das? Se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los das? Ha notado un cambio importante en el apetito? (ms apetito o menos) Ha notado un cambio de peso de ms de 4 kilos? (aumento o disminucin) Ha pensado realmente que no vale la pena vivir? Ha pensado quitarse la vida? Depresin Leve: Presencia de dos o ms sntomas cualquiera de Depresin, sin alcanzar la puntuacin Moderada. Depresin Moderada: Uno de los dos sntomas centrales (sombreado) y por lo menos 5 sntomas en total. Depresin Severa: Criterios de Moderada ms sospecha de sntomas psicticos, manacos, dependencia de alcohol o drogas o intento de suicidio. 2. Trastornos de Ansiedad. Sntomas ms de 6 meses SI NO

Trastorno de Ansiedad Generalizado Preocupacin Sensacin de angustia Temor vago Inquietud psicomotora Opresin en el pecho Trastorno de Pnico Ha sentido en forma repentina miedo o malestar intenso, como miedo a volverse loco(a) o miedo a morir, de un ataque cardiaco a ahogarse, acompaado de: Palpitaciones Sudoraciones Temblores Sensacin de ahogo o falta de aire Sensacin de atragantamiento Dolor en el pecho Nuseas o malestar abdominal Mareos o sensacin de desmayos Sensacin de calor o fro Prdida o disminucin de sensibilidad en el cuerpo Sensacin de que su cuerpo no le pertenece

SI

NO

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Trastorno fbico SI NO Ha sentido alguna vez un miedo excesivo o irracional frente a alguna situacin u objeto al cual Ud. evita de tal manera que interfiere en forma importante en su vida normal? Sintomatologa post- traumtica SI NO Le ha pasado que de manera recurrente le aparecen imgenes, sueos, recuerdos y/o sensaciones que le hacen revivir episodios de violencia que Ud. ha experimentado? Aparecen sntomas de ansiedad relacionados con esta vivencia? Evita algunas situaciones, personas o lugares que hacen que Ud. reviva o reexperimente episodios de violencia? Existen perodos, momentos o episodios que se encuentren borrados de su memoria o que Ud. no recuerde? Estrs Agudo: 2 das a 4 semanas, posterior a episodio. Estrs Post Traumtico Agudo: 4 semanas a 3 meses, posterior a episodio. Estrs Post Traumtico Crnico: 3 meses y ms, posterior a episodio. 3. Trastorno Somatomorfos SI NO Ha tenido dolores de cabeza con frecuencia? Le han temblado las manos? Ha tenido mala digestin? Se ha sentido cansada todo el tiempo? Ha tenido molestias en el estmago, colon irritable? Ha sentido dolores de espalda y /o cuello? Ha sentido dolores difusos en el cuerpo? Otros 4. Otros Sntomas SI NO Alguna vez ha herido su propio cuerpo o el de otra persona? (cortes, quemaduras, etc.) Reacciona, a veces, sin pensar antes en las consecuencias? A menudo se siente irritable o se enrabia fcilmente? Registrar la presencia de los siguientes sntomas en la persona Inhibicin ( pasiva ) Retraimiento (ensimismada) Anestesia emocional (emociones dormidas) Ideas delirantes (alteracin de los juicios de realidad) Celotipias (delirio de celos)

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5. Consumo de drogas o alcohol

Todos o casi todos los das 1 o 2 veces 1 a 3 a la veces al semana mes De vez en cuando Menos de una vez al mes Nunca Qu consume

Con qu frecuencia toma alcohol? Consume actualmente algn tipo de drogas? Consume actualmente algn tipo de frmacos? Profesional registra 1.Uso de medicamento prescrito por el mdico (Cul, Datos Profesional): Medicamento Nombre Profesional

2. Riesgo de dependencia a sustancias psicoactivas _____________ V. Caractersticas de la Pareja de la Consultante Nombre Edad Estudios Profesin u oficio Actividad actual Antecedentes VIF en familia de origen SI Ud. tiene antecedentes de que su pareja haya presenciado situaciones de violencia en su infancia o la haya sufrido directamente? NO

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Caractersticas psicolgicas y sociales Cmo describira a su pareja/esposo Cmo es con Ud. Cmo es con sus hijos Cmo es con otras personas Diaria Su pareja/esposo consume alcohol SI Su pareja /esposo es agresivo con otras personas que no son de la familia Su pareja/esposo ha amenazado o intentado suicidarse VI. Soluciones intentadas anteriormente SI Ha solicitado atencin y ayuda anteriormente? La ha recibido? Antecedentes de tipos de atencin en salud, y en particular en atencin psicolgica, psiquitrica, teraputica. Antecedentes de tipos de atencin social, legal u otra, si ha denunciado VIF. Si ha denunciado VIF: Antecedentes situacin legal VIF (Historia y actual; Ley VIF, Crimen, J Menores, otros.) NO NO Semanal Espordica

Cuenta con asesora legal? _________ De qu institucin ___________________________________________

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