PERIODIK PARALISIS HIPOKALEMI

Taufik Mesiano ; omylho@gmail.com

PENDAHULUAN Periodik paralisis merupakan kelainan pada membran yang sekarang ini dikenal sebagai salah satu kelompok kelainan penyakit chanellopathies pada otot skeletal. Kelainan ini dikarakteristikkan dengan terjadinya suatu episodik kelemahan tiba-tiba yang disertai gangguan pada kadar kalium serum. Periodik paralisa ini dapat terjadi pada suatu keadaan hiperkalemia atau hipokalemia. Periodik paralisis hipokalemi ( HypoPP) merupakan sindrom klinis yang jarang terjadi tetapi berpotensial mengancam jiwa. Insidensinya yaitu 1 dari 100.000.1,2 HypoPP banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan rasio 3-4 : 1.2,3 Dengan onset pada dekade pertama, biasanya sebelum 16 tahun, dan jarang sesudah usia 25 tahun.2 Sindrom paralisis hipokalemi ini disebabkan oleh penyebab yang heterogen dimana karakteristik dari sindroma ini ditandai dengan hipokalemi dan kelemahan sistemik yang akut. Kebanyakan kasus terjadi secara familial atau disebut juga hipokalemi periodik paralisis primer.
2,4

Bila gejala-gejala dari sindroma tersebut dapat dikenali dan diterapi secara benar maka pasien dapat sembuh dengan sempurna. Kasus berikut akan kami paparkan mengenai patofisiologi dan tatalaksana periodik paralisis hipokalemi primer. ILUSTRASI KASUS Wanita, 19 tahun, belum menikah, datang dengan keluhan utama kelemahan keempat anggota gerak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Lebih kurang satu hari sebelum masuk rumah sakit saat bangun di pagi hari pasien mengeluh keempat anggota geraknya menjadi lemah dan terasa berat bila digerakkan, pada awalnya pasien mengeluh badannya terasa pegal-pegal, dan lama kelamaan kemudian mulai terasa lemas terutama bagian bahu yang hal 1 dari 12

menjalar ke lengan dan jari-jari tangan, hal tersebut terjadi bersamaan pada tungkai pasien. Kelemahan dirasakan semakin berat hingga kesulitan untuk bangun dari tidurnya hingga perlu digotong oleh orang lain. Keluhan tidak disertai pandangan gelap, rasa baal atau kesemutan, bicara pelo, mulut mencong, dan makan menjadi tersedak. Keluhan tidak disertai maupun diawali, diare, muntah-muntah, demam, sakit kepala, berdebar, batuk pilek dalam 1 bulan terakhir, aktivitas berat, maupun makan tinggi karbohidrat sebelumnya. Riwayat minum obat-obatan rutin disangkal. Pada saat malam hari sebelum kejadian pasien hanya tidur terlambat sekitar jam tiga dini hari. Penyakit serupa sebelumnya pernah dirasakan pada bulan november 2005 dikatakan pasien dirawat kemudian pasien diberi cairan lewat infus dan keesokkannya pasien sudah dapat menggerakkan anggota geraknya lagi. Penyakit serupa pada keluarga disangkal. Pola makan sehari-hari menurut ibunya, pasien mengkonsumsi makanan yang tinggi garam seperti mie bakso yang dijual dipinggir jalan berikut mie instan frekuensinya sekitar 3-4 kali per minggu. Makanan sehari-hari yang dimasak dirumah pasien juga tinggi akan garam. Pada pemeriksaan fisik saat di IGD 25/08/06 keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, tanda vital tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi : 76 x/menit regular isi cukup, respirasi: 20 kali/menit, Suhu : 37 0 C. Status generalis, kepala : normocephalus, mata : konjunctiva tak anemis, sklera tak ikterik . Leher : kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tak teraba membesar , tekanan vena jugularis tak meningkat. Thoraks : bentuk dan gerak simetris , paru-paru : suara nafas vesikular kiri = kanan, tidak ditemukan rhonki maupun wheezing. Bunyi jantung murni reguler, murmur dan gallop tidak ada . Abdomen : datar lemas, bising usus positif normal. Ekstremitas : akral hangat perfusi cukup. Status neurologi : Skala koma Glasgow : E4M6V5= 15 ; pupil : bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung +/+ ; tanda rangsang meningeal : kaku kuduk tidak ada, Laseque > 70/>70, Kernig > 135/135 ; saraf kranial tidak ditemukan kelumpuhan; Motorik : kekuatan ekstremitas atas 3322| 2233, ekstremitas bawah 2222|2222, eutrofi, normotonus, refleks fisiologis BTR +/

hal 2 dari 12

+, KPR dan APR +/+, tidak ditemukan refleks patologis; Sensorik : baik ; Otonom : inkontinensia uri et alvi tidak ada. Diagnosis kerja pada saat itu hipokalemia. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium 25/8/06 (IGD) Hb : 14.4 g/dl; Hematokrit : 42 %; leukosit : 12.300 /uL ; trombosit: 340.000 /uL; Ureum/kreatinin : 20/0.9 mg/dl; gula darah sewaktu : 105; Analisa gas darah (AGD) : pH : 7.336, pCO2 : 24.8, pO2: 104.1, Be : -11.0, HCO3- : 12.9 SO2 : 98.5; Na/K/Cl : 141/2.0/108. EKG : ritme sinus, QT memanjang. Pasien diterapi dengan tirah baring, diet tinggi kalium dan rendah karbohidrat, edukasi. Terapi khusus dilakukan pemberian cairan intravena Asering ditambah dengan KCL 50 meq diberikan dalam 12 jam dan KSR per oral 3x1 tab, dan dilakukan cek AGD dan elektrolit paska koreksi. Evaluasi klinis dan laboratorium pada 26/08/06 pkl 20:22, keadaan umum tampak sakit ringan, kompos mentis, tanda vital dalam batas normal, kekuatan motorik ekstremitas atas 3432|2333, ekstremitas bawah 3222|2223, refleks fisiologis BTR: +|+, KPR dan APR 2+|2+. Lain-lain stqa. Pada pemeriksaan ulang elektrolit Na/K/Cl : 146/3,9/100 Evaluasi pada 28/08/06 keadaan umum baik, kompos mentis, tanda vital dalam batas normal. Kekuatan motorik atas dan bawah 5555|5555, refleks fisiologis BTR, KPR, dan APR 2+|2+. Lain-lain stqa. Pemberian cairan intravena dihentikan dilanjutkan peroral. Pemeriksaan laboratorium pada 29/08/06 urinalisa : warna kuning, keruh, berat jenis : 1.010, pH : 7.0, protein : negatif, glukosa : negatif, keton : negatif, darah/Hb : negatif, bilirubin : negatif, urobilinogen : 3.2, nitrit : negatif, esterase leukosit : +1, Sedimen :sel epitel : +, leukosit : 5-6/LPB, eritrosit : -, silinder : -, kristal : amorphe +, Osmolaritas urin : 245 (250-900 mOsm/kg), Kalium urin : 18, ureum/kreatinin : 17/0,9, asam urat darah : 3.0. T4 total : 8,53 (5,53-11,0), TSHs : 1.250 (0,465-4,680), AGD : pH: 7,359 pCO2 : 28,3 pO2: 104,7 HCO3- : 15,6 be : -8,7 SO2: 98,1. Elektrolit darah Na/K/Cl : 143/3,7/104. Pemeriksaan EMG pada 16/10/06 didapatkan : pemeriksaan NCV motorik dan sensorik pada lengan dan tungkai kanan-kiri menunjukkan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan F wave saraf-saraf yang diperiksa menunjukkan latensi dan hal 3 dari 12 periodik paralisis et causa dicurigai

NCV masih dalam batas normal. Kesimpulan : Pemeriksaan NCV dan F wave dalam batas normal. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosa dengan : Diagnosis klinis Diagnosis topik Diagnosis etiologi Diagnosis patologi : Tetraparesis LMN : Membran Otot Rangka : Hipokalemi : Channelopathy

Pasien ini ditata laksana dengan : KSR 3x1 tablet Acetazolamide 3x250 mg Diet tinggi kalium Diet rendah karbohidrat dan garam Komunikasi, informasi dan edukasi penderita dan keluarga Prognosis pada pasien ini : Quo ad vitam : bonam Quo ad fungsionam : bonam Quo ad sanasionam: dubia ad bonam DISKUSI Sinyal listrik pada otot skeletal, jantung, dan saraf merupakan suatu alat untuk mentransmisikan suatu informasi secara cepat dan jarak yang jauh. Kontraksi otot skeletal diinisiasi dengan pelepasan ion kalsium oleh retikulum sarkoplasma, yang kemudian terjadi aksi potensial pada motor end-plate yang dicetuskan oleh depolarisasi dari transverse tubule (T tubule). Ketepatan dan kecepatan dari jalur sinyal ini tergantung aksi koordinasi beberapa kelas voltagesensitive kanal ion. Mutasi dari gen dari kanal ion tersebut akan menyebabkan kelainan yang diturunkan pada manusia. Dan kelainannya disebut chanelopathies yang cenderung menimbulkan gejala yang paroksismal : miotonia atau periodik paralisis dari otot-oto skeletal. Defek pada kanal ion tersebut dapat meningkatkan eksitasi elektrik suatu sel, menurunkan kemampuan eksitasi, bahkan dapat hal 4 dari 12

menyebabkan kehilangan kemampuan eksitasi. Dan kehilangan dari eksitasi listrik pada otot skeletal merupakan kelainan dasar dari periodik paralisis. 3 Periodik paralisis merupakan kelainan neuromuscular yang jarang serta diturunkan, yang secara karakteristik ditandai dengan serangan episodik dari kelemahan otot.
3

Berbagai kepustakaan membagi kelainan ini secara bervariasi,

kelainan ini dapat dibedakan sebagai primer atau sekunder. 2 Pada yang primer secara umum dikarakteristikkan dengan : (1). kelainan yang diturunkan; (2). sering berhubungan dengan kadar kalium di dalam darah; (3). kadang disertai miotonia; (4) miotonia dan periodik paralisis tersebut disebabkan karena defek dari ion channels.2 Sedangkan klasifikasi yang berguna secara klinis dari periodik paralisis primer ini dapat dilihat pada tabel.1 : Tabel 1 Periodik Paralisis Primer 2 Sodium Channel Calcium Channel Chloride Channel Hyperkalemic PP Paramyotonia congenital Potassium-aggravated myotonias Hypokalemic PP Becker myotonia congenita Thomsen myotonia congenita

Sedangkan secara klasik dibagi menjadi dua kategori besar berdasarkan kadar kalium darah saat terjadinya serangan kelemahan otot : periodik paralisis hiperkalemi dan periodik paralisis hipokalemi.
3

Pada kelainan sekunder suatu

keadaan hipokalemi dapat disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya : asupan kalium yang kurang, renal tubular asidosis, gangguan gastrointestinal seperti diare, intoksikasi obat seperti amphotericin B dan barium, dan hipertiroid.
2,3

Hipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang sering terjadi pada praktek klinis yang didefinisikan dengan kadar kalium serum kurang dari 3,5 mEq/L, pada hipokalemia sedang kadar kalium serum 2,5-3 mEq/L, dan hipokalemia berat kadar kalium serumnya kurang dari 2,5 mEq/L. 6 Keadaan ini dapat dicetuskan melalui berbagai mekanisme, termasuk asupan yang tidak adekuat, pengeluaran berlebihan melalui ginjal atau gastrointestinal, obat-obatan, dan perpindahan transelular (perpindahan kalium dari serum ke intraselular) yang kami bahas pada kasus ini.6 Gejala hipokalemi ini terutama terjadi kelainan di otot. Konsentrasi hal 5 dari 12

kalium serum pada 3,0-3,5 mEq/L berhubungan dengan suatu keadaan klinis seperti kelemahan otot ringan, fatigue, dan mialgia. 6 Pada konsentrasi serum kalium 2,5-3,0 mEq/L kelemahan otot menjadi lebih berat terutama pada bagian proximal dari tungkai. Ketika serum kalium turun hingga dibawah dari 2,5 mEq/L maka dapat terjadi kerusakan struktural dari otot, termasuk rhabdomiolisis dan miogobinuria. Peningkatan osmolaritas serum dapat menjadi suatu prediktor terjadinya rhabdomiolisis.
6

Selain itu suatu keadaan hipokalemia dapat

mengganggu kerja dari organ lain, terutama sekali jantung yang banyak sekali mengandung otot dan berpengaruh terhadap perubahan kadar kalium serum. Perubahan kerja jantung ini dapat kita
5,6,7

deteksi

dari

pemeriksaan

elektrokardiogram(EKG). Perubahan pada EKG ini dapat mulai terjadi pada kadar kalium serum dibawah 3,5 dan 3,0 mEq/L. PR, QRS, dan QT interval.4,5,7,8 Periodik paralisis hipokalemi (HypoPP) merupakan bentuk umum dari kejadian periodik paralisis yang diturunkan. 3,4 Dimana kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan.
3,4,5

Kelainan yang terjadi berupa

inversi gelombang T, timbulnya gelombang U dan ST depresi, pemanjangan dari

Dari kebanyakan kasus pada periodik paralisis

hipokalemi terjadi karena mutasi dari gen reseptor dihidropiridin pada kromosom 1q. Reseptor ini merupakan calcium channel yang bersama dengan reseptor ryanodin berperan dalam proses coupling pada eksitasi-kontraksi otot.
2,3,4,5

Fontaine et.al telah berhasil memetakan mengenai lokus gen dari kelainan HypoPP ini terletak tepatnya di kromosom 1q2131. Dimana gen ini mengkode subunit alfa dari L-type calcium channel dari otot skeletal secara singkat di kode sebagai CACNL1A3. Mutasi dari CACNL1A3 ini dapat disubsitusi oleh 3 jenis protein arginin (Arg) yang berbeda, diantaranya Arg-528-His, Arg-1239-His, dan Arg-1239-Gly. Pada Arg-528-His terjadi sekitar 50 % kasus pada periodik paralisis hipokalemi familial dan kelainan ini kejadiannya lebih rendah pada wanita dibanding pria.
1,3

Pada wanita yang memiliki kelainan pada Arg-528-His dan Arg-

1239-His sekitar setengah dan sepertiganya tidak menimbulkan gejala klinis. 1,3,5,9 Sebagai gejala klinis dari periodik paralisis hipokalemi ini ditandai dengan kelemahan dari otot-otot skeletal episodik tanpa gangguan dari sensoris ataupun kognitif yang berhubungan dengan kadar kalium yang rendah di dalam darah dan tidak ditemukan tanda-tanda miotonia dan tidak ada penyebab sekunder lain yang hal 6 dari 12

menyebabkan hipokalemi.2,3,4 Gejala pada penyakit ini biasanya timbul pada usia pubertas atau lebih, dengan serangan kelemahan yang episodik dari derajat ringan atau berat yang menyebabkan quadriparesis dengan disertai penurunan kapasitas vital dan hipoventilasi, gejala lain seperti fatigue dapat menjadi gejala awal yang timbul sebelum serangan namun hal ini tidak selalu diikuti dengan terjadinya serangan kelemahan.3,5 Serangan sering terjadi saat malam hari atau saat bangun dari tidur dan dicetuskan dengan asupan karbohidrat yang banyak serta riwayat melakukan aktivitas berat sebelumnya yang tidak seperti biasanya.2,3,5 Serangan ini dapat terjadi hingga beberapa jam sampai yang paling berat dapat terjadi beberapa hari dari kelumpuhan tersebut. 5 Distribusi kelemahan otot dapat bervariasi. Kelemahan pada tungkai biasanya terjadi lebih dulu daripada lengan dan sering lebih berat kelemahannya dibanding lengan, dan bagian proksimal dari ekstremitas lebih jelas terlihat kelemahannya dibanding bagian distalnya. Terkecuali, kelemahan ini dapat juga terjadi sebaliknya dimana kelemahan lebih dulu terjadi pada lengan yang kemudian diikuti kelemahan pada kedua tungkai dimana terjadi pada pasien ini. Otot-otot lain yang jarang sekali lumpuh diantaranya otot-otot dari mata, wajah, lidah, pharing, laring, diafragma, dan spingter, namun pada kasus tertentu kelemahan ini dapat saja terjadi. Saat puncak dari serangan kelemahan otot, refleks tendon menjadi menurun dan terus berkurang menjadi hilang sama sekali dan reflek kutaneus masih tetap ada. Rasa sensoris masih baik. Setelah serangan berakhir, kekuatan otot secara umum pulih biasanya dimulai dari otot yang terakhir kali menjadi lemah. Miotonia tidak terjadi pada keadaan ini, dan bila terjadi dan terlihat pada klinis atau pemeriksaan EMG menunjukkan terjadinya miotonia maka diagnosis HypoPP kita dapat singkirkan. 2,3,5 Selain dari anamnesa, pemeriksaan penunjang lain seperti laboratorium darah dalam hal ini fungsi ginjal, elektrolit darah dan urin, urinalisa urin 24 jam, kadar hormonal seperti T4 dan TSHs sangat membantu kita untuk menyingkirkan penyebab sekunder dari hipokalemia. Keadaan lain atau penyakit yang dapat menyebabkan hipokalemi diantaranya intake kalium yang kurang, intake karbohidrat yang berlebihan, intoksikasi barium, kehilangan kalium karena diare, periodik paralisis karena tirotoksikosis, renal tubular asidosis, dan hyperaldosteronism. 4,5,7 hal 7 dari 12

Pada kasus pasien ini terjadi kelemahan pada keempat anggota gerak yang diawali gejala prodormal mialgia dan fatigue dimana kelainan ini tidak disertai kelemahan pada otot-otot wajah, lidah, pharing, laring, diafragma, dan spingter serta tidak disertai tanda-tanda miotonia seperti kejang otot. Rasa sensoris masih dalam keadaan baik. Dan saat diperiksa kadar kalium serumnya = 2,0 mEq/L, osmolaritas serum : 295,13 mEq/L, dan dari pemeriksaan laboratorium lain seperti urinalisa urin 24 jam, fungsi ginjal, dan hormonal seperti T4 dan TSHs dalam batas normal. Dan pasien ini pulih dalam waktu dua hari perawatan. Pemulihan pada pasien ini tidak berhubungan dengan kadar kalium yang kembali normal terlihat pada evaluasi pasien pada tanggal 26/08/06 didapatkan kekuatan motorik ekstremitas atas 3432|2333, ekstremitas bawah 3222|2223, refleks fisiologis BTR: +|+, KPR dan APR 2+|2+. Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Dan pada pemeriksaan ulang elektrolit Na/K/Cl : 146/ 3,9/100. Serangan kelemahan pada kasus ini diikuti dengan suatu keadaan penurunan kadar kalium serum tapi kadar kalium tersebut tidak berhubungan dengan beratnya kelemahan otot yang terjadi. Hal tersebut terjadi pada HypoPP yang terjadi karena kelainan pada kanal kalsium.5 Diagnosis HypoPP harus dipertimbangkan ketika suatu serangan kelemahan terjadi episodik dan berkaitan dengan hipokalemia. Hipokalemi yang terjadi pada HypoPP ini diduga karena adanya defek permeabilitas membran sel terhadap kalium sehingga menurunkan kadar kalium ekstraselular. 3 Kadar kalium serum akan kembali menjadi normal diantara serangan, dan apabila hipokalemia menetap harus dipikirkan penyebab lain dari periodik paralisis, seperti penurunan kadar kalium pada kelainan ginjal, gastrointestinal atau gangguan metabolisme lain.3,4,5 Diagnostik lain yang dapat kita lakukan untuk menentukan hypoPP bila pasien tidak dalam keadaan serangan yaitu dengan cara tes provokatif. Dimana pasien dimonitor tanda vitalnya dan keadaan jantungnya melalui EKG, kemudian pasien diberikan glukosa sebanyak 50 sampai 100 gram atau dilarutkan dalam 2 gram NaCl perjam yang diberikan dalam tujuh dosis, diikuti dengan pencetusan latihan, maka akan timbul serangan kelemahan, yang dapat diatasi dengan pemberian 2 sampai 4 gram KCL per oral.
2,5

hal 8 dari 12

Seperti pada bentuk lain dari periodik paralisis dan miotonia, kebanyakan pasien dengan HypoPP tidak memerlukan intervensi farmakologis. Pasien kita edukasi dan berikan informasi untuk mencegah dan menurunkan kejadian serangan melalui menghindari kegiatan yang memerlukan kekuatan fisik yang berat, hindari kedinginan, mengkonsumsi buah-buahan atau jus yang tinggi akan kalium, membatasi intake karbohidrat dan garam(160 mEq/hari).
2,3,5,8

Pemberian obat-obatan seperti penghambat carbonic anhidrase dapat diberikan untuk menurunkan frekuensi dan beratnya serangan kelemahan episodik dan memperbaiki kekuatan otot diantara serangan. Acetazolamide merupakan obat jenis tersebut yang banyak diresepkan, dosis dimulai dari 125 mg/hari dan secara bertahap ditingkatkan hingga dosis yang dibutuhkan maksimum 1500 mg/hari.
3,4,5,10

Pasien yang tidak berespon dengan pemberian

acetazolamide dapat diberikan penghambat carbonic anhidrase yang lebih poten seperti, dichlorphenamide 50 hingga 150 mg/hari atau pemberian diuretik hemat kalium seperti spironolactone atau triamterine (keduanya dalam dosis 25 hingga 100 mg/hari).
3,5,10

Pemberian rutin kalium chlorida (KCL) 5 hingga 10 g per hari

5

secara oral yang dilarutkan dengan cairan tanpa pemanis dapat mencegah timbulnya serangan pada kebanyakan pasien. Pada suatu serangan HypoPP yang akut atau berat, KCL dapat diberikan melalui intravena dengan dosis inisial 0,05 hingga 0,1 mEq/KgBB dalam bolus pelan, diikuti dengan pemberian KCL dalam 5 % manitol dengan dosis 20 hingga 40 mEq, hindari pemberian dalam larutan glukosa sebagai cairan pembawa.5 Kepustakaan lain KCL dapat diberikan dengan dosis 50 mEq/L dalam 250 cc larutan 5 % manitol. paralisis dapat dilihat pada halaman 11. Pada pasien ini terapi yang diberikan yaitu pemberian KCL peroral disertai KCL melalui intravena pada saat akut. Dan setelah keadaan membaik terapi KCL diberikan per oral sambil memantau status klinis pasien, kadar kalium serum, dan pemeriksaan penunjang lain untuk menyingkirkan patologi lain yang dapat menyebabkan hipokalemi. Dan setelah dua hari perawatan pasien pulih sempurna, dan pemeriksaan penunjang didapatkan hasil dalam batas normal pasien dipulangkan.
3,4

Berikut algoritma mengenai diagnostik dan tatalaksana dari periodik

hal 9 dari 12

Kesimpulan Periodik paralisis merupakan sindroma klinis yang dapat menyebabkan kelemahan yang akut pada anak-anak maupun dewasa muda. Pasien akan mengalami kelemahan progresif dari anggota gerak baik tungkai maupun lengan tanpa adanya gangguan sensoris yang diikuti oleh suatu keadaan hipokalemia pada HypoPP. Keadaan hipokalemia yang berat dapat mengganggu fungsi organ lain seperti jantung hingga terjadi gangguan irama jantung yang bila tidak ditangani akan memperburuk keadaan pasien hingga mengancam nyawa. Mengenal dan menegakkan suatu keadaan HypoPP menjadi sangat penting dalam hal ini, dan terapi yang diberikan sangatlah mudah dan murah.

hal 10 dari 12

hal 11 dari 12

DAFTAR PUSTAKA 1. Graves TD. Hanna MG. Neurological Channelopathies. Postgrad. Med. J 2005;81;20-32. 2. Sripathi N MD. Periodic Paralyses. November 2003. 3. Cannon SC. Myotonia and Periodic Paralysis: Disorders of Voltage-Gated Ion Channels in Neurological Theurapeutics Principles and Practice, vol.2 part 2. Mayo Foundation. United Kingdom.2003; 225;2365-2377. 4. Tawil R. Periodic Paralysis in Current Therapy Neurologic Disease, 6 th ed. 422-424. Mosby, USA. 2002. 5. Ropper AH, Brown RH, Phil D. Adams and Victors Principles of Neurology, 8th ed. McGraw-Hill Comp. USA. 2005. 6. Riggs JE. Neurological Manifestations of Electrolyte Disturbances in Neurology and General Medicine, 2nd ed. Churchill Livingstone, New York. 1995; 17; 326. 7. Ahlawat SK, Sachdev A. Hypokalaemic paralysis. Postgraduate Medical Journal; Apr 1999; 75, 882; ProQuest Medical Library. p. 193 8. Graber M. Terapi Cairan, Elektroli dan Metabolik, ed.1. Farmedia. Jakarta.2002. 9. Kawamura S, Ikeda Y, Tomita K, et.al. A Family of Hypokalemic Periodic Paralysis with CACNA1S Gene Mutation Showing Incomplete Penetrance in Women. Internal Medicine Vol.43, No.3 March 2004. p 21-8 222. 10. Folsy PA, Ringel SP. Neuromuscular Disorders in Emergent and Urgent Neurology 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 1999. www.emedicine.com. Updated

hal 12 dari 12