TUBERKULOSIS PARU

Liese Margaretha Alfha Eka Rahmawati Dosen Pembimbing Dr. Zen Ahmad, Sp.PD K-P

BAB I Pendahuluan
Tuberkulosis paru adalah infeksi kronik
pada paru yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis, ditandai dengan pembentukan granuloma dan adanya reaksi hipersensitifitas tipe lambat. Pasien kasus lalai tuberkulosis paru adalah penderita Tb paru yang menghentikan pengobatan (2 bulan atau lebih) dalam keadaan belum dinyatakan sembuh dan kini dating lagi untuk berobat dengan BTA positif.

 Jumlah penderita tuberkulosis di Indonesia yang tercatat tahun 2004 adalah 207.000 orang dan menjadi penyebab kematian tertinggi di Indonesia. WHO memperkirakan 400 orang Indonesia meninggal setiap hari karena tuberkulosis. Pada tahun 2005 angka Case Detection Rate untuk Indonesia sebesar 67%, di propinsi Sumatera Selatan sebesar 55%.

 Pasien yang menjadi bahan case kami merupakan pasien yang pernah menderita tuberkulosis sebelumya dan telah meminum OAT selama 5 bulan, dan kini kembali lagi dengan penyakit yang sama disertai keluhan tambahan lain. Untuk itulah, kami ambil kasus ini sebagai bahan case kami.

BAB II LAPORAN KASUS

II.1 IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama MRS

: Tn. Nu : 68 tahun : Laki - laki : Unit 6, limartiga Rimau : Menikah : Petani padi : Islam : 27 Agustus 2008

II.2 ANAMNESA (Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri)) Keluhan utama Batuk berdahak yang semakin sering sejak 7 hari SMRS. Keluhan tambahan Sesak nafas sejak 2 bulan SMRS. Nyeri tenggorokan sejak 7 hari SMRS. Suara serak sejak 7 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit 1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk kering, sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas ataupun cuaca, sesak tidak berbunyi ngik, nyeri dada tidak ada. Demam tidak ada, keringat malam hari tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada. Nafsu makan seperti biasa. Buang air besar dan buang air kecil seperti biasa. 4 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, 1 sendok makan, dahak warna putih, darah tidak ada. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Nyeri dada tidak ada. Demam terutama pada malam hari, tidak terlalu tinggi, menggigil tidak ada, keringat malam hari tidak ada. Mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan seperti biasa, BAK dan BAB seperti biasa. Os membeli obat herbal namun keluhan tidak berkurang.

 2 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, darah -, Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa. 1 bulan SMRS, os masih mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, darah -, nyeri tenggorokan +, suara menjadi serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa.

 7 hari SMRS, os mengeluh batuk berdahak semakin sering, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk dahak berwarna hijau, darah -, nyeri tenggorokan +, suara tetap serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Nyeri dada tidak ada. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Os tidak mau makan, badan tambah kurus. BAK dan BAB seperti biasa.

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat Tb paru 2 tahun yang lalu dan diberi obat yang harus diminum 6 bulan, tetapi os berhenti sendiri pada bulan ke 5. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok 24 batang/hari, selama 50 tahun, rokok dengan filter. Riwayat bekerja sebagai petani padi. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit paru dalam keluarga dan lingkungan sekitar disangkal.

II.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Gizi Dehidrasi Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

: tampak sakit sedang, suara serak : compos mentis : kurang, BB=43 kg, TB=160 cm, RBW= 79,63% (underweight) : (-) :110/70 mmHg : 88x/menit, reguler, isi cukup : 28x/menit, thoracoabdominal, reguler : 36,7 C

 Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar (+) di kaki kiri , keringat umum(), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki(-), pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).

 Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(+). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (),pendengaran baik.

 Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (+), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan. Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH0, kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

 Paru-paru I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi dinding dada P : Stemfremitus kanan > kiri P : Redup pada kedua lapangan paru A: Vesikuler (+) kanan > kiri, ronkhi basah sedang di kedua lapangan paru , wheezing (-)

 Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus codis tidak teraba, thrill (-) P : batas jantung sulit dinilai A: HR = 88x/menit, murmur (-) , gallop (-)

 Perut I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi(-) P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba, turgor kulit normal. P : timpani A: BU(+) normal

 Alat kelamin : tidak diperiksa Extremitas atas : Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-). Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+/+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

RESUME
Seorang laki-laki berinisial Tn. Nu, berumur 68 tahun, MRS 27 agustus 2008 dengan keluhan utama batuk berdahak yang semakin sering sejak 7 hari SMRS dan keluhan tambahan sesak nafas sejak 2 bulan SMRS, nyeri tenggorokan serta suara serak sejak 7 hari SMRS.

 1 tahun SMRS, os mengeluh batuk, batuk kering, sesak nafas, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas ataupun cuaca, sesak tidak berbunyi ngik. 4 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, 1 sendok makan, dahak warna putih, sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi. Os memutuskan ke rumah anaknya di Palembang untuk mencari pengobatan. Os membeli obat dari Malaysia, os lupa namanya, bentuk seperti sarang semut, tetapi keluhan tidak berkurang.

 2 bulan SMRS, os mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus. 1 bulan SMRS, os masih mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna hijau, darah -, nyeri tenggorokan +, suara menjadi serak. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Nafsu makan berkurang, badan tambah kurus.

 7 hari SMRS, os mengeluh batuk berdahak semakin sering, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk dahak berwarna hijau, nyeri tenggorokan +, suara menjadi hilang. Sesak nafas +, sesak tidak dipengaruhi posisi, aktifitas, ataupun cuaca. Demam ada, terutama pada malam hari, demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Os tidak mau makan, badan tambah kurus.

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, suara menghilang, dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, pernafasan 28x/menit, tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pada pemeriksaan paru ditemukan sela iga melebar, sonor dari LPS dextra hingga LMC dextra, redup dari LMC dextra hingga LAA dextra, vesikuler (+) meningkat pada paru kanan, normal pada paru kiri, ronki basah sedang di seluruh lapangan paru. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan jantung dan abdomen. Pada extremitas bawah ditemukan edema pretibial kanan dan kiri.

 Diagnosa : Kasus lalai Tb paru + suspek laryngitis Tb + malnutrisi + pneumonia atypical.

Diagnosa banding : kasus lalai Tb paru + ca laryng + malnutrisi + pneumonia atypical.

Penatalaksanaan Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB

Farmakologis IVFD RL gtt xx/menit OBH 3X1 c Vit B1, B6, B12 3x1 tab Cefotaxim 2x1 gr

 Rencana pemeriksaan: Darah rutin dan trombosit, kimia klinik, foto rontgen thorax PA, BTA sputum I,II, III, kultur M.Tb, kultur dan resistensi MO sputum, konsul THT.
Prognosis : Dubia

 Follow Up Follow up tanggal 30 agustus 2008 S : Keluhan : batuk berdahak, nyeri tenggorokan dan suara serak. O : sense : compos mentis TD : 100/60 mmHg Nadi : 88x/m RR : 28x/m Temp : 36,8C Konjunctiva palpebrae pucat : (-) Sklera ikterik : (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O

 Thorax : Pulmo : I = statis, dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P = stemfremitus kanan > kiri P = redup pada kedua lapangan paru A = vesikuler (+) kanan > kiri, Ronkhi basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-)

Cor :

HR =98x/m, G(-), M(-)

 Abdomen : Datar, Lemas, NT(-), hepar/lien tidak teraba, BU (+) N. Extremitas : edema _-_ /_-__ + / +

Pemeriksaan penunjang Hematology (28/8/08) Hb : 10,4 g/dl Hemtokrit : 31 vol% Leukosit : 5100/mm LED : 12 mm/jam Trombosit : 424.000/mm Hitung jenis Basofil : 0% Eosinofil : 2% Batang : 1% Segmen : 73% Limposit : 21% Monosit : 3%

Kimia klinik (28/8/08) Ureum : 49 mg/dl Creatinin : 0,9 mg/dl BSS : 119 mg/dl Natrium : 129 mmol Kalium : 3,6 mmol/l Albumin : 2,0 g/dl

Pemeriksaan sputum (28/8/08) BTA I (+++)

Foto rontgen thorax didapatkan - Foto dapat terbaca - Kedua thorax simetris - Tulang dalam kondisi baik - Trakea berada di tengah - Parenkim: terdapat infiltrat di 2/3 medial paru kanan dan 1/3 medial paru kiri. - Tenting di diafragma kanan

 A : - Kasus lalai Tb paru lesi luas BTA (+) + suspek laryngitis Tb + pneumoni atypical + malnutrisi + hiponatremi P : Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal Farmakologis IVFD NaCl 3% : aminovel 2 : 1 xx gtt/menit Ambroxol 3x1 c Cefotaxim 2x1 gr Vit B1, B6, B12 3x1 tab Human albumin OAT kategori 2 : INH 1x300 mg Rifampisin 1x450 mg Pyrazinamid 3x 500 mg Ethambutol 1x 750 mg Streptomisin 1x750 mg

 Rencana : Konsul THT Kultur M.Tb

 Follow up tanggal 1 september 2008 S : Batuk, sakit tenggorokan O : TD : 90/60 mmHg Nadi : 100x/m RR : 36x/m Temp : 36,6C Sens : CM Konjunctiva palpebrae pucat : (-) Sklera ikterik : (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O

 Thorax : Pulmo : I = statis, dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P = stemfremitus kanan > kiri P = redup pada kedua lapangan paru A = vesikuler (+) kanan > kiri, Ronkhi basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-) Cor : HR = 100x/m, G(-), M(-)

 Abdomen N
Extremitas

: Datar, Lemas, NT(-), BU (+)

: edema _-_ /_-__ + / +

Hasil BTA II dan III (31/9/08) BTA II +++ BTA III +++

A : - kasus lalai Tb paru lesi luas dengan BTA (+) + suspek laryngitis Tb + malnutrisi + pneumonia atypical + hiponatremia. P : Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal Farmakologis IVFD NaCl : aminovel 2 : 1 xx gtt/menit Ambroxol 3x1 c Vit B1, B6, B12 3x1 tab Cefotaxim 2x1 gr OAT kategori 2: INH 1x300 mg Rifampisin 1x450 mg Pyrazinamid 3x 500 mg Ethambutol 1x 750 mg Streptomisin 1x750 mg

 Rencana : Konsul THT Periksa Na dan K

 Follow up tanggal 2 september 2008

S : Batuk dahak warna hijau, sakit tenggorokan O : TD : 100/60 mmHg Nadi : 84x/m RR : 35x/m Temp : 37,2C Sens : CM Konjunctiva palpebrae pucat : (+) Sklera ikterik : (-) Leher : JVP (5-2) cmH2O

 Thorax : Pulmo : I = statis, dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P = stemfremitus kanan > kiri P = redup pada kedua lapangan paru A = vesikuler (+) kanan > kiri, Ronkhi basah sedang (+) di kedua lapangan paru, wheezing (-) Cor : HR = 84x/m, G(-), M(-)

 Abdomen N Extremitas

: Datar, Lemas, NT(-), BU (+) : edema _+_ /_+__ + / +

Hasil konsultasi THT adalah suspek laryngitis Tb Saran : swab laring ( selesai tanggal 9 september 2008)

 Hasil pemeriksaan kimia klinik (1/9/08)

Na : 133 mmol/l K : 3,5 mmol/l

 A : kasus lalai Tb paru lesi luas BTA (+) + suspek laryngitis Tb + malnutrisi + pneumonia atypical P : Nonfarmakologis Istirahat Diet TKTP NB 1900 kkal
Farmakologis IVFD NaCl : aminovel 2 : 1 xx gtt/menit Ambroxol 3x1 c Cefotaxim 2x1 gr Vit B1, B6, B12 3x1 tab OAT kategori 2: INH 1x300 mg Rifampisin 1x450 mg Pyrazinamid 3x 500 mg Ethambutol 1x 750 mg Streptomisin 1x750 mg

ANALISA KASUS
TB paru adalah infeksi kronik pada paru yang disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis, ditandai dengan pembentukan granuloma dan adanya reaksi hipersensitifitas tipe lambat. Sumber penularan umumnya adalah penderita Tb yang dahaknya mengandung Basil Tahan Asam(BTA).

 Diagnosis tuberkulosis paru dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis/pemeriksaan fisik, foto toraks, pemeriksaan sputum BTA dan laboratorium penunjang

 Gejala klinis pada penderita Tb paru dibagi menjadi gejala sistemik dan gejala respiratorik.
Gejala sistemik berupa demam dan berkeringat pada malam hari badan terasa lemah, kehilangan nafsu makan penurunan berat badan.

Gejala respiratorik berupa batuk, sesak napas dan rasa nyeri dada. Batuk biasanya lebih dari 3 minggu, kering sampai produktif dengan sputum mukoid atau purulen. Batuk darah dapat terjadi bila ada pembuluh darah yang robek, sesak napas biasanya terjadi pada penyakit yang sudah lanjut.

 Berdasarkan luas lesi pada paru, ATS (American Thoracic Society) membagiya atas:

lesi minimal, lesi sedang lesi luas.

 Terminologi tipe penderita Tb dibagi menjadi enam kelompok, yaitu kasus baru, kasus kambuh, kasus gagal, kasus pindahan, kasus berobat setelah lalai kasus kronik

 Terminologi diagnosis dibagi dalam 3 kelompok, yaitu Tb paru BTA positif, Tb paru BTA negatif dan bekas Tb paru.

Medikamentosa obat anti Tuberkulosis dibagi 4 kategori.

OAT Kategori 1 OAT Kategori 2 OAT Kategori 3 OAT Kategori 4

 Pada pasien ini, ditemukan gejala klinis berupa batuk 3 minggu, sesak nafas, keringat dan demam lama pada malam hari, serta nafsu makan dan berat badan menurun. Dari pemeriksaan BTA I, II, III didapatkan hasil +++, hasil +++ menunjukkan bahwa dalam 1 lapangan pandang terdapat >10 M. Hasil foto rontgen paru menunjukkan adanya infiltrat pada paru kanan >2/3 medial lapangan paru kanan dengan infiltrat konfluen di 1/3 medial paru kanan. Pada paru kanan terdapat infiltrat sebagian kecil di 1/3 medial paru kiri. Itu artinya pasien ini tergolong penderita Tb paru dengan lesi luas.

 Pasien ini mempunyai riwayat minum OAT pada tahun 2006 selama 5 bulan dan berhenti sendiri. Jadi pasien ini termasuk pasien dengan kasus lalai yang perlu diobati dengan OAT kategori II.

 Pasien ini juga mengeluh nyeri tenggorokan dan suara serak, kemungkinan pasien ini menderita laryngitis Tb. Hal ini bisa saja terjadi berdasarkan hasil pemeriksaan BTA sputum yang kita dapatkan. Ketiga BTA sputum +++ yang berarti jumlah micobacterium yang banyak dan aktif, ditandai dengan lesi yang luas, mungkin saja akan dapat menginfeksi saluran nafas. Untuk itulah, pasien ini dikonsultasikan ke bagian THT dan disarankan untuk dilakukan swab laring.

 Pasien ini didiagnosis juga menderita pneumonia atypical dan malnutrisi. Pasien juga mengalami keadaan hiponatremi namun dapat dikoreksi dengan intravenous fluid drip NaCl.