PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Barat melalui suratnya tanggal 02
Februari 2010 Nomor Polisi: R/01/II/2010/Lantas yang ditanda tangani oleh Kuswanto, Pangkat
IPTU, NRP 66080223 dan diterima tanggal 02 Februari 2010, jam 18.30 WIB, maka dengan ini
saya, dr. Niken Budi .S, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 02 februari 2010, jam 18.30 WIB, di
tempat pemulasaran jenazah telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas nama Anton Sujarwo, umur kurang lebih 26 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal dunia Pegawai swasta, alamat KBM Wardjo RT 03/ 2
Kel.Tanjung Mas, diduga meninggal karena kecelakaan lalu lintas.
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : laki-laki--------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih dua puluh lima tahun----------------------------------------------------------c. Berat badan : empat puluh tiga koma lima kilogram---------------------------------------------d. Panjang badan : seratus lima puluh delapan sentimeter-------------------------------------------e. Warna kulit : sawo matang, warna pelangi mata : coklat-----------------------------------------f. Ciri rambut : panjang, lurus, warna hitam ---------------------------------------------------------g. Keadaan gizi : cukup-----------------------------------------------------------------------------------h. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Helm berwarna merah ,dibagian belakang helm terdapat tulisan REX dan dibagian
depan kanan helm pecah serta disamping kiri helm retak.Terdapat jendolan darah dibagian
dalam belakang helm.----------------------------------------------------------------------------------- jaket berlengan panjang berbahan flanel berwarna abu-abu dengan merek STUR. Pada
bagian depan jaket bermotif bintang dan terdapat tulisan BEATS ON THE STREET .
serta dua buah kantong . Pada lengan kiri jaket dan penutup kepala terdapat bercak-bercak
perdarahan.----------------------------------------------------------------------------------------------- kaos lengan pendek berbahan katun berwarna biru.Pada bagian leher dan ketiak kaos
berwarna kuning.Ukuran dan merek kaos tidak ada.Terdapat tulisan AIR SPORT
berwarna merah pada bagian dada kaos serta terdapat bercak darah pada leher ,dada kiri
dan pinggang kiri kaos. ------------------------------------------------------------------------------- celana panjang berbahan jeans dengan warna krem ukuran 27 merk P&J terdapat dua
kantong di bagian depan dan belakang celana .terdapat robekan pada paha kiri bagian
depan celana dengan ukuran panjang 20 sentimeter dan lebar empat sentimeter.Terdapat
bercak darah pada bagian bokong kiri celana.------------------------------------------------------

- ikat pinggang berbahan kulit warna hitam dengan kepala ikat pinggang berbentuk
persegi
panjang
bahan
besi
dengan
tulisan
LEVIS----------------------------------------------- celana dalam berbahan katun berwarna
biru tua ukuran L dengan merk QUALITY EXPORT .terdapat bercak darah pada
bagian depan celana dalam.----------------------------- sepasang sarung tangan berbahan karet berwarna biru .pada bagian punggung sarung
terdapat gambar kepala srigala dan bertuliskan FOX.------------------------------------------e. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------f. Barang-barang
disekitar
jenazah
:
--------------------------------------------------------------------- sapu tangan berbahan katun
dengan ukuran panjang 52 sentimeter,lebar 25 sentimeter dengan warna dasar biru dengan
lambang
SLANK
berwarna
merah,kuning
,hijau,
hitam
dan
putih.------------------------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Suhu rektal mayat : tidak diperiksa------------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : pada punggung terdapat lebam mayat yang hilang dengan penekanan------3. Kaku mayat : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------4. Pembusukan : tidak ada--------------------------------------------------------------------------------5. Lain lain : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------b. Wajah:----------------------------------------------------------------------------------------------------o Dagu :terdapat sebuah luka terbuka dengan bentuk tidak teratur dengan tepi tidak
rata,tebing tidak rata terdiri dari kulit jaringan ikat dan otot,dasar luka tulang ,sudut
luka tumpul,ukuran luka panjang dua sentimeter lebar nol koma lima sentimeter dan
dalam nol koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------------o Pipi :terdapat sebuah luka lecet gores pipi kiri dengan ukuran panjang enam koma
empat sentimeter dan lebar satu sentimeter-----------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------c. Bahu :------------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Bahu kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : terdapat sebuah luka lecet berbentuk ellips dengan ukuran diameter terbesar
enam sentimeter dan diameter terkecil tiga sentimeter dengan ordinat ujung pertama dua
belas koma lima sentimeter dari garis tengah tubuh dan delapan belas koma lima dari garis
mendatar yang melewati sudut bawah kedua tulang belikat.Ujung kedua sembilan
sentimeter dari garis tengah tubuh dan tujuh belas koma lima dari garis yang mendatar
yang melewati sudut bawah kedua tulang belikat.-------------------------------------------------f. Pinggang : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------g. Perut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------h. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------o Bokong kiri : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------i. Dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------

o Liang dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------j. Anggota gerak atas :-----------------------------------------------------------------------------------o Kanan : terdapat sebuah luka lecet di siku kanan sebelah luar dengan bentuk teratur
,ukuran panjang satu koma tiga sentimeter dan lebar nol koma enam sentimeter berbatas
tegas.Jaringan dibawah kuku jari kanan tampak pucat------------------------------------------o Kiri : terdapat sebuah luka memar pada sepertiga tengah lengan bawah sebelah luar
bentuk tidak teratur dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar tiga
sentimeter.Jaringan dibawah kuku pucat ---------------------------------------------------------Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------------o Kanan : terdapat dua buah jaringan parut di daerah lutut.jaringan parut pertama
bentuknya tidak teratur dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan
jaringan parut kedua berbentuk bulat dengan diameter nol koma lima sentimeter.Terdapat
penyakit kulit yang di sebabkan oleh jamur pada paha bagian dalam.Jaringan dibawah
kuku tampak pucat -----------------------------------------------------------------------------------o Kiri : terdapat sebuah luka lecet dengan bentuk tidak teratur di sepertiga paha atas
dengan ukuran panjang enam belas sentimeter dan lebar enam sentimeter. Jaringan di
bawah kuku pucat------------------------------------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : terdapat dua buah luka terbuka pada ujung alis mata kanan sebelah luar.Luka
pertama berbentuk tidak teratur, tepi tidak rata ,tebing tidak rata terdiri dari otot ,dasar
luka otot ,disekitar luka terdapat memar, sudut tumpul dengan ukuran panjang satu koma
delapan dan lebar nol koma lima.Luka kedua bentuk bulat ,batas tegas, tepi rata, tebing
tidak rata terdiri dari kulit dan otot,terdapat jembatan jaringan berupa kulit dan jaringan
ikat,disekitar luka terdapat memar,ukuran panjang nol koma delapan lebar nol koma
enam. --------------------------------------------------------------------------------------------------o Bulu mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------o Kelopak mata : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : tampak pucat--------------------------------------------------------------o Selaput biji mata : warna putih---------------------------------------------------------------------o Selaput bening mata : tampak arkus senilis pada selaput bening mata kanan dan kiri------o Pupil mata : diameter pupil mata kiri dan kanan lima milimeter------------------------------o Pelangi mata : tidak dapat dinilai-------------------------------------------------------------------Hidung :keluar darah dari hidung dan bertambah apabila jenazah dimiringkan.
o Bentuk hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------o Lubang hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Telinga :-----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Lubang telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------Mulut :terdapat darah yang keluar dari mulut dan bertambah ketika jenazah dimiringkan------o Bibir atas : terdapat sebuah luka terbuka diatas sudut bibir atas kanan dengan benntuk
tidak teratur ,tepi tidak rata,tebing tidak rata terdiri jaringan ikat dan otot,dasar luka
otot,ukuran panjang satu koma dua lebar nol koma empat.---------------------------------o Bibir bawah : terdapat sebuah luka memar di bawah sudut bibir bawah sebelah kanan
dengan ukuran panjang satu koma empat dan lebar nol koma lima.-----------------------o Selaput lendir mulut : tampak pucat------------------------------------------------------------o Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------

o Rahang bawah :terdapat patah di beberapa tempat pada rahang bawah-------------------o Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : lengkap,gigi geraham belakang kanan dan kiri sudah tumbuh.-- Gigi rahang bawah : lengkap,gigi geraham belakang kanan dan kiri sudah
tumbuh.terdapat patah di beberapa tempat pada rahang bawah------------------------o Langit langit mulut : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------Alat kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------------------o Pelir : +, disunat, tidak ada cairan putih yang keluar dari ujung pelir----------------------o Kantung pelir : +, jumlah dua-------------------------------------------------------------------o Rambut kelamin : +, berwarna hitam-----------------------------------------------------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih dua puluh lima tahun, warna
kulit sawo matang, gizi cukup. Dari pemeriksaan ditemukan adanya tanda-tanda akibat
kekerasan . Penyebab kematian tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar-------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-----------------------------------------------------------------------------------Semarang, 02 februari 2010
Dokter yang memeriksa,

dr. Niken Budi .S

NIP.