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Modelo de Historia Clinica-urp

Modelo de Historia Clinica-urp

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IDENTIDAD MEDICINA-UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
HISTORIA CLINICAI.
 
ECTOSCOPIA:
Paciente en estado............................................................., edad aparente
………
.., signos destacados
:……………………….
 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
..
II.
 
ANAMNESIS:
(Directa, indirecta, mixta)
 2.1
 
FILIACION
Nombre:Edad:Sexo:Raza:Lugar de nacimiento:Lugar de procedencia:Domicilio actual:Grado de instrucción:Estado civil:Ocupación:Religión:Idioma:Fecha de ingreso:Modo de ingreso:Persona responsable:Sala:Cama:Fecha de elaboración de historia clínica:
2.2
 
ENFERMEDAD ACTUAL:Tiempo de enfermedad:Episodio actual:Forma de inicio:Curso de la enfermedad:Síntomas principales:
……………………………………………………………………………………………………………
 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 
Hiperagudo
:<7d
Agudo
: <1m
Subagudo:
1-6m
Crónico:
>6m (exc.diarreay meningitis >4s)
Crónico reagudizado
 
 
 
IDENTIDAD MEDICINA-UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
Relato cronológico:
…………………………………………………………………………………………………………………
 ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.3
 
FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito:Sed:Orina:
C
olor:………………………………volumen:……………….Frecuencia:………………….Ritmo:………...
 Deposiciones:
Color
:………………………………..Consistencia:……………………………Frecuencia:…………………..
 
Sueño:Sudoración:Variación de peso:Estado de ánimo:
 
 
IDENTIDAD MEDICINA-UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
2.4
 
ANTECEDENTES:
 
Personales:Generales:Vivienda:
Material de construcción……………………
.......
piso:……………
.
………techo:………………….
 
N° habitaciones………. N° personas………índice de hacinamiento:…
..
…..
Agua ( ) luz ( )desagüe ( ) crianza de
animales…………………………………………………………………………
......
Residencias anteriores:
…………..................................................................
....................
Ocupaciones anteriores:
……………………………….………………………………………………………….
 
Vestido
(de acuerdo o no a la estación)
…………………………………………………………………….
 Higiene:
……………………………………
 
Alimentación:
 
N° de comidas…………Comida habitual……………………………………
 
Frutas ( ) Vegetales ( ) carnes ( ) pescado ( ) alergia………………………………….
 
Hábitos nocivos:Alcohol:
 
Tipo de bebida…………………………frecuencia……………cantidad…….………
 
Desde cuando……………………..hasta cuando………………………..
 
Tabaco:
frecuencia…………
.
Desde cuando………………
..
hasta cuando…………………
 
Café:
 
frecuencia……………...Desde cuando…………………hasta cuando…………………
 
Drogas:
 
Tipo de droga………………………… frecuencia………………..cantidad…….…….
 
Desde cuando……………………..hasta cuando………………………..
 
Inmunizaciones:
……………………………………………………………………………………………
 
Transfusiones:
 
( ) fecha………………..
razón
…………………………………………………..
 
Grupo sanguíneo:
………………
 
 
Fisiológicos:Antecedentes prenatales:
Gestación
(patologías)………………………………..Control prenatal……………………….
 
Antecedentes posnatales:
Parto (eutócico, distócico, paraeutocico)
……………………………………..........
Peso y talla al
nacer….………
..
…. lactancia…........
ab
lactancia………edad de primeros pasos………
edad
primeras palabras………Rendimiento
 
escolar……………………
primera relación
sexual………preferencia sexual…………………..N° de parejas sexuales…..…Ultimarelación sexual………. uso de anticonceptivos…….
 

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