Laily Agustina I1A009027

Pembimbing dr. H. Yulizar Darwis, Sp.KJ, MM

Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Alamat

Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan

: Tn. M. Kamaruddin : 20 tahun (9 Mei 1993) : Laki-laki : Islam : Jln. Sari gading banua Budi Rt 002/001 Hulu Sungai Tengah Barabai : Banjar/Indonesia : SD Tidak Lulus : Tukang Jaga Parkir dan tukang ikat sayur : Kawin

Alloanamnesa tanggal 31 Juli 2013 jam 11.50 WITA dengan Ny. Masunah (ibu kandung), Ny. Jumraini (tetangga dekat), perawat IGD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum serta tanggal 1 Agustus 2013 jam 14. 00 dengan perawat jaga ruang Jati dan autoanamnesa dengan pasien tanggal 31 Juli 2013 jam 12.10 WITA di IGD Rumah Sakit Jiwa Daerah Sambang Lihum Banjarmasin.

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Keluyuran

Mengamuk dengan berteriak-teriak bicara melantur bicara tidak nyambung sulit tidur tertawa sendiri mendengar bisikan-bisikan bicara sendiri dan terus menerus tidak bisa diam.

Alloanamnesa

Pada hari minggu tanggal 23 juni 2013, menurut polisi Amuntai jam 20.00 ada laporan dari masyarakat mengenai pasien dicurigai melakukan tindak pencurian di mushalla lingkungan SMPN 4 Amuntai. Ada saksi yang melihat pasien melepas teralis jendela mushola dan masuk. Pada saat itu ada saksi melihat dan pasien disuruh keluar, tetapi pasien tidak mau keluar, kemudian saksi berteriak maling sehingga warga sekitar keluar. Pasien lantaran ketakutan bersembunyi dalam lemari baju. Pada saat pasien diamankan, pasien melakukan perlawanan sehingga pasien dipukuli warga. Pasien berhasil diamankan dan dibawa ketahanan polsek. Selama di dalam polsek, pasien tidak ada tidur malam, banyak bicara dan tidak nyambung dan suka bertelanjang. Menurut pernyataan ibunya, pasien pergi ke bajut (daerah Tanjung), menurut informasi warga setempat pasien ikut berjudi, tetapi ibu pasien tidak mengetahui apakah di sana pasien ada mabuk-mabukan maupun minum obat-obat terlarang.

Pada tanggal 28 juni 2013 pasien dibawa ke Rumah Sakit Sambang Lihum dikirim oleh kepolisian karena sikapnya selama di polsek aneh. Menurut ibunya, 1 bulan sejak masuk rumah sakit, pasien minta modal usaha untuk berjualan sayur di pasar. Pasien saat ini bekerja sebagai juru parkir di pasar tetapi karena uang yang dihasilkan sedikit sekali dan kurang mencukupi kehidupan. Pasien ingin mencoba berjualan sayur. Ibunya sempat menasehati pasien terkait pasien yang tidak bisa mengatur masalah jual beli barang jumlah besar. Barang dagangan banyak yang buruk karena terlalu banyak ditumpuk. Namun, pasien tidak mau mengerti. Pasien sempat tidak pulang selama 4 hari dan tiba-tiba ibunya mendapat kabar dari Polsek Amuntai bahwa pasien dipukuli masyarakat lantaran dituduh mencuri di mushola. Menurut ibunya, pasien bersekolah hanya sampai kelas 5 SD karena ibunya bercerai dengan ayahnya. Pasien menjadi tertekan dengan tidak mau melanjutkan sekolah lagi. Padahal menurut ibunya pasien termasuk anak yang pintar dan penurut. Pasien sejak berhenti sekolah sampai menikah tidak ada menunjukkan adanya gejala gangguan jiwa. Pasien mulai tidak mau tidur malam, banyak bicara dan tidak nyambung dan suka bertelanjang baru setelah masuk penjara.

Menurut perawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Sambang Lihum, Saat masuk Rumah Sakit Jiwa Daerah Sambang Lihum pertama kali, pasien mondok selama 14 hari. Pasien tidak ada diberi obat jiwa satupun selama rawat inap. Setelah itu pasien dipulangkan ke rumah didampingi polisi. Saat pulang pasien tampak sembuh (diajak bicara nyambung, dapat bekerja sebagai tukang parkir, saat luang membantu ibunya mengikat sayur, dapat berinteraksi dengan orang sekitar) dan tidak ada obat rawat jalan

Lanjutan..
Tanggal 31 Juli 2013 pasien kembali masuk Rumah Sakit Jiwa Daerah Sambang Lihum untuk kedua kalinya, ibu kandung pasien menyebutkan bahwa anaknya keluyuran. Keluyuran sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien keluyuran di sekitar Kampung Benua Budi. Pasien mulai keluyuran sejak senja hari sesudah azan magrib selama 5 hari berturut-turut. Ibu pasien mengaku pasien sempat pulang ke rumah setiap siang hari tapi hanya sebentar berada di rumah, 10 menit. Lalu pasien keluar rumah lagi untuk keluyuran. Saat berada di rumah pasien hanya berjalan-jalan tidak jelas di dalam rumah sambil bicara melantur kebanyakan membahas tentang masalah agama dan bicara terus menerus, terkadang ada tertawa sendiri.

4 hari yang lalu, Ketika keluyuran, pasien merusak pagar sumur milik ibunya yang berbentuk persegi mengelilingi sumur yang terbuat dari kayu tua yang sudah mulai rapuh. Pagar sumur lalu dibuang ke dalam sumur. 2 hari yang lalu pasien ada naik ke atas atap rumah tetangga untuk bersihbersih dengan sapu. Ibunya sempat menegur tingkah laku anaknya, tetapi pasien menyuruh ibunya diam dengan memberikan isyarat telunjuk tangan ke bibir. Kemarin, Pasien juga mencoba merusak pagar rumah tetangga namun kakak kandungnya menegurnya dengan keras sehingga terjadi pertengkaran antara mereka. Kakak pasien sempat mencakar muka pasien sedangkan pasien menggigit Ibu jari tangan kakak pasien sampai berdarah. Ibunya mengatakan kakak pasien suka meladeni tingkah laku pasien karena kesal terhadap tingkah laku pasien yang suka merusak barang orang. Sedangkan ibunya tidak pernah meladeni ketika pasien tidak menurut sehingga pasien tidak pernah mengamuk dengan ibunya. Ibunya menyatakan pasien tidak pernah mengamuk dengan orang lain dan menyakiti orang lain. Pasien hanya pernah menggoyang-goyang jembatan gantung yang ada di kampungnya ketika pasien ditegur. Pasien juga akan mendekati orang orang yang lewat disekitarnya kemudian pasien akan mengajak mereka bicara teru-menerus.

Lanjutan..

Ibu pasien menyatakan tidak ada perubahan sikap pada diri anaknya. pasien tidak pernah menutup diri, suka menyendiri dan menangis sendiri. Ibu pasien menyangkal pasien ada mengonsumsi minuman keras selama 1 minggu ini karena pasien tidak ada pergi ke pasar dan tidak ada mengonsumsi obatobatan. pasien juga tidak ada keinginan bunuh diri ataupun menyakiti diri sendiri. Hubungan pasien dengan tetangga sebelah baik-baik saja. Pasien tidak memiliki musuh, tidak pernah berkelahi dan suka bergaul dengan tetangga sekitar. Ibu pasien mengatakan tidak tahu kenapa pasien keluyuran dan merusak barang orang. Ibu pasien menghubungkan kondisinya saat ini terjadi karena 5 hari yang lalu, pasien memakan makanan pehaulan (makanan untuk orang selamatan) dan belajar kitab kuning tanpa guru spiritual. Semenjak saat itu sikap pasien berubah sangat parah. Ibu pasien meyakini anaknya dirasuki jin.

Menurut keterangan tetangga dekat pasien, hubungan pasien dengan kakak kandung kurang baik. Pasien sering berkelahi dengan kakaknya karena mereka berdua sama-sama keras dan kurang cocok. Pasien selama 8 hari terakhir tinggal bersama ibunya, kakaknya serta istri dan 2 anak kakaknya. Rumah yang mereka tinggali kecil dan sempit, memiliki 3 kamar tidur dengan perabot seadanya. Awalnya, pasien tinggal dengan istrinya tetapi karena setiap mabuk pasien suka memukul istrinya, akhirnya istrinya tidak tahan dan pergi meninggalkannya. Menurut tetangga dekat pasien, pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Sambang Lihum karena para tetangga sekitar resah dengan perilaku pasien yang suka merusak barang tetangga. Pasien dibawa kemari dengan uang hasil sumbangan para warga sekitar supaya tidak mengganggu mereka lagi. Selain itu alasan para warga agar pasien dapat dipisahkan dari kakaknya. Tetangga pasien menduga selain karena hubungan pasien yang tidak baik dengan kakaknya, faktor ekonomi juga mempengaruhi perubahan pada pasien. Ibu pasien hanya seorang tukang ikat sayur dengan penghasilan tidak tetap berkisar Rp. 10.000 Rp.50.000/ hari. Sedangkan pasien hanya juru parkir dengan penghasilan yang tidak tetap juga. Pasien sebelum sakit sempat menjadi tukang ikat sayur membantu ibunya di pasar.

Lanjutan..

Menurut ibu pasien, pasien juga tidak bisa tidur selama 5 hari 5 malam. Pasien tidak bisa memulai tidur. Selama tidak tidur, kerjaan pasien adalah keluyuran. Ibu pasien juga menyangkal pasien mencurigai orang sekitar ada membicarakannya atau ada yang ingin berbuat jahat padanya. Pasien selalu solat 5 waktu dan puasa tetapi semenjak pasien sakit , pasien tidak lagi solat dan puasa. Pasien masih bisa mandi sendiri tanpa harus diingatkan. Pasien tidak mau makan selama 2 hari ini. Ibunya sudah menyuruhnya makan tapi pasien tetap tidak mau. Ibu pasien tidak tahu apakah pasien ada mendengar bisikan dan melihat bayangan.

Pada tanggal 1 Agustus 2013 menurut keterangan perawat di ruang Jati Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Hari ini pasien masih gaduh gelisah, pasien masih marah-marah dengan orang sekitar. Pasien berteriakteriak minta dibukakan pintu dan terus menerus menggoyang-goyangkan pintu. Perawat di ruangan Jati sempat menanyai pasien kenapa pasien keluyuran, pasien mengatakan mau jalan-jalan bukan keluyuran. Pasien juga menyangkal merusak pagar tetangga sebelahnya. Perawat ada menanyakan apakah pasien ada meminum obatobatan dan pasien menjawab Bah, berataan sudah pernah aku cobai, shabu aja lagi balum. Namun, menurut perawat, perkataan pasien tidak dapat dipercaya karena pernyataan pasien sering berubah-rubah. Pasien juga masih banyak bicara, bicara melantur, dan pembicaraan berkutat dimasalah agama. Pasien terkadang tertawa sendiri.

Lanjutan..
Autoanamnesa

Pada jam 12.10 WIT, pasien seorang laki-laki dalam keadaan hiperaktif berjalan ke sana kemari di dalam ruang igd, gaduh gelisah dan bicara melantur terkadang pasien melihat pemeriksa sambil tertawa. Pasien mengaku bernama Kamaruddin dipanggil amat, umur 20 tahun, tinggal di Banua Budi, kemari dengan mengendarai mobil hitam bersama ibunya dan tetangganya. Pembicaraan pasien tidak terarah kadang tidak nyambung antara pertanyaan dan jawabannya. Pembicaraannya sulit dimengerti terkait agama seperti rezeki Allah yang mengatur, manusia nih gawiannya beusaha, jangan memakan yang haram, kena binasa awak. Saat pemeriksa menanyakan apakah pasien sudah menikah, pasien menjawab kada sampai 1 tahun aku kawin lawan biniku, tuha dariku, bungas rupanya. Tapi kada bisa membarii banyak duit aur sadikit ya sadikit. Ne aku ditinggalkannya

Beberapa saat kemudian, pasien pergi ke kamar mandi lalu mencelupkan bajunya ke air lalu mengibas-ngibaskan baju basahnya ke dinding ruang IGD. Pasien lalu menaiki tempat tidur lalu mengelap dinding kamar igd dengan bantal. Pasien lalu difiksasi dan di beri injeksi diazepam intravena dan injeksi lodomer intra muskular. Beberapa saat pasien masih berteriak-teriak . pasien mengatakan ampun maaa, jangan matii ulun. Lapas rantainya, kutimpas ikam, sakit aku bungul ae, bangsat ae, aku kutuk ikam, buhan ikam gila, aduh sakit bangsat, aku matii ikam, aku supan, cepati lapaskan handak aku matiikah, aku belum mau mati, buhan kam handak mematiiku!!. Pasien tidak kooperatif ketika ditanyai. Pasien cuma menyumpah serapah. Pasien sangat gelisah saat ditanya. Sesaat sebelum tidur, pasien saat ditanya pemeriksa sekarang berada di mana, pasien menjawab ada di rumah sakit jiwa sambang lihum. Pasien mengaku ada mendengar bisikan yang berisi kalimat 4 kali 4 pintu, 7 hari 7 suhu, alfatihah, yasin, alif lam mim. Pasien mengaku dirinya Sahabat nabi, Umar Bin Khatab. Ketika di sangkal pasien sangat marah dan mencoba meludahi pemeriksa.

Saat usia 17 tahun pasien ada konsumsi alkohol, tetapi tidak ada mengonsumsi narkoba, dan penyalahgunaan obatobatan. Tanggal 23 Juni 2013, Pasien ada riwayat dipukuli massa karena dituduh mencuri di mushola. Tanggal 28 Juni 2013, Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa daerah sambang lihum sebelumnya karena pasien berperilaku aneh yaitu bicara melantur, banyak bicara, tidak bisa tidur malam, dan suka bertelanjang saat di penjara atas tuduhan pencurian di mushola. Pasien sempat dirawat 14 hari tanpa obat. Pasien tampak sembuh (diajak bicara nyambung, dapat bekerja sebagai tukang parkir, saat luang membantu ibunya mengikat sayur, dapat berinteraksi dengan orang sekitar). Pasien tidak mendapat obat rawat jalan. Tidak ada riwayat trauma kepala. Riwayat alergi disangkal. Pasien juga tidak pernah mengidap penyakit kepribadian (misalnya: retardasi mental) atau fisik lainnya.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Prenatal & Antenatal Selama pasien dalam kandungan, ibu pasien tidak pernah mengalami masalah kesehatan yang serius, ibu pasien merasa sehat, tidak ada mengeluh sakit ataupun mual-mual berlebihan. waktu mengandung pasien ibunya sangat bahagia. Pasien dilahirkan di Banua Budi daerah Barabai. Umur ibu pasien saat melahirkannya umur 23 tahun. Lahir cukup bulan, spontan, tidak ada kesulitan saat dilahirkan dengan bantuan bidan kampung (dukun). Lahir langsung menangis. Berat badan lahir pasien tidak diketahui karena tidak ada timbangan.

Lanjutan..
Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak Denver II Riwayat tumbuh kembang baik, sesuai dengan anak seusianya, anak sudah dapat mengucapkan abah/mama di usia 7 bulan, anak mulai berdiri pada usia 12 bulan dan berjalan di usia 13 bulan. Anak pernah kejang setelah 7 hari dilahirkan dan usia 3 tahun ketika panas tinggi dan ibunya hanya membawanya ke dukun untuk diobati dan kejang berhenti setelah itu tidak pernah lagi. Riwayat kejang terjadi sebanyak 2 kali selama seumur hidup. Lama kejang hanya berlangsung 5 menit tidak pernah lebih. Pasien tidak ada riwayat imunisasi. Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun) Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, pernah kejang 2 kali yaitu saat usia 7 hari dan usia 3 tahun saat demam tinggi, lama kejang berlangsung kurang dari 5 menit. Menurut keluarga, pasien tidak ada keterlambatan tumbuh kembang, pasien dapat mengucapkan abah dan mama pada usia 7 bulan, berdiri pada usia 12 bulan dan berjalan di usia 13 bulan. Pasien mendapat ASI sampai usia 1,5 tahun. Pasien sudah makan pisang setelah beberapa hari dilahirkan. Pasien termasuk anak yang tidak rewel dan tidak susah diberi ASI maupun pisang. Saat tumbuh gigi, pasien sedikit cerewet makannya tapi ibunya tetap sabar dalam memberinya makan dan ASI.

Lanjutan...

Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun) Pasien dibiarkan bermain sesukanya tetapi diawasi. Orang tua pasien jarang melarang dan membatasi pasien dalam bermain. Pasien senang bermain bola bersama kakaknya di halaman rumah. Pasien tidak pernah dimarahi kalau meminta sesuatu, kalau ada uangnya ibu pasien akan membelikannya tetapi kalau uangnya tidak ada, ibunya akan memberi pengertian. Pasien tidak pernah memaksakan kehendak. Initiative Vs Guilt (Usia 3-6 tahun) Pasien serba ingin tahu, pasien sering ikut mengerjakan tugas-tugas tertentu orang tuanya seperti mengelap kaca rumah, mencuci sayur yang ingin dimasak dan orang tua memberikan kesempatan pada anaknya untuk mengembangkan inisiatifnya kalau pekerjaannya tidak selesai ibunya akan melanjutkan pekerjaan anaknya, anaknya tidak dimarahi. Pasien mencapai inisiative. Pasien sudah berhenti mengompol pada usia 3 tahun.

Lanjutan...

industry vs inferiority (6-12 tahun) Pasien sudah bersekolah di sekolah dasar negeri, saat sekolah prestasi pasien biasa-biasa saja dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak ada kesulitan dalam menerima pelajaran. Pada usia 10 tahun saat pasien duduk di bangku kelas 5 SD pasien berhenti sekolah karena ayah dan ibunya bercerai. Pasien sering ikut ibunya ke sawah untuk membantu menanam padi. Pasien termasuk anak yang suka bergaul dan memiliki cukup banyak teman. Pasien tidak ada riwayat kejang dan trauma kepala. identity vs Role diffusion ( 12- 20 tahun) Pasien termasuk anak yang mudah bergaul, periang, dan punya banyak teman di kampungnya. Pasien kebanyakan berteman dengan anak laki-laki. Pasien sering minumminuman keras bersama teman-temanya di pasar

Riwayat pendidikan Pasien mulai bersekolah SD saat usia 6 tahun, pasien tidak pernah tinggal kelas, dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien berhenti sekolah pada usia 10 tahun saat duduk di bangku kelas 5 SD lantaran ayah dan ibunya bercerai. Sejak saat itu pasien tidak mau sekolah lagi. Pasien sering ikut ibunya ke sawah untuk membantu menanam padi.

Riwayat pekerjaan Tiga tahun yang lalu pasien pernah bekerja di Samarinda, ikut sepupunya bekerja di toko sepeda, tugasnya memasang sepeda. Hal ini dilakukannya selama 2 tahun, lalu pasien berhenti dengan alasan tidak cocok. Satu tahun lalu pasien bekerja menjadi juru parkir pasar. dan sekitar 10 hari yang lalu pasien bekerja menjadi tukang ikat sayur di pasar.
Riwayat perkawinan Pasien pernah menikah 1 kali dan pasien sudah menikah selama 10 bulan lamanya. Istrinya berusia 35 tahun dan pasien merupakan suami ke tiga. Pasien belum dikaruniai anak. hubungan pasien dengan istrinya kurang baik. Pasien suka memukul istrinya ketika sedang mabuk. Pasien suka meminta uang dengan istrinya tetapi uang yang diberi istri sedikit. Karena sering memukul istri. Istri pasien sekitar 8 hari yang lalu pergi meninggalkannya entah kemana.

Keterangan: Laki-laki Perempuan Penderita Meninggal

: : : :
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara. Kakak pertamanya meninggal saat di lahirkan. Lahir dari keluarga broken home dan tidak punya riwayat penyakit jiwa dalam keluarga.

RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Saat ini pasien tinggal serumah dengan ibu, kakak laki-laki, istri kakak laki-laki dan 2 anak kakak laki-laki. Pasien tinggal di sebuah rumah yang kecil terbuat dari kayu dengan 3 kamar tidur dengan perabot seadanya. Pasien tinggal di pinggir jalan. Di belakang rumah terdapat sawah. Hubungan pasien dengan kakaknya kurang baik. Pasien sering bertengkar dengan kakak pasien karena sama-sama keras. Rumah ibu pasien berdekatan dengan rumah tetangga.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYa

Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit

DESKRIPSI UMUM Penampilan Pasien berkulit cokelat, tidak bertato, rambut berwarna hitam, sedikit ikal dan pendek. Rambut tertata tidak rapi. Kuku tangan dan kaki sedikit panjang dan kotor. Penampilan sesuai gender. Pasien datang dengan menggunakan baju kaos berwarna hitam, celana panjang, dan menggunakan sendal. Roman muka sesuai umur dan tampak tidak bersahabat. Penampilan pasien cukup tidak terawat dan tidak rapi, kurang dapat mempertahankan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien marah-marah ketika menjawab pertanyaan, menyumpah serapah terhadap pemeriksa ketika ditanya dan kadang tidak tidak mau menjawab pertanyaan . Pasien tidak bisa diam, berjalan-jalan di dalam ruangan, tanpa henti-hentinya berbicara melantur. Pasien naik ke atas ranjang lalu mengelap dinding dengan bantal. pasien tidak kooperatif saat ditanya pemeriksa. Pasien meludah 2 kali ketika ditanyai pemeriksa Kesadaran jernih Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Hiperaktif, gaduh gelisah. Pembicaraan Spontan, logore, irama nyaring, lancar dan cepat, Perbendaharaan kata baik Sikap terhadap Pemeriksa non koperatif, Bermusuhan dan berubah-ubah Kontak Psikis Kontak (+) wajar (-) sulit dipertahankan (+).

1. Afek(mood) : hipertim 2. Ekspresi afektif : iritabel (mudah marah) dan gelisah 3. Keserasian : Inappropriate 4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

Kesadaran : Compos mentis Orientasi : Waktu : Baik Tempat : Baik Orang : Baik Konsentrasi : terganggu, mudah teralih Daya ingat : Jangka panjang : Baik, pasien menyebutkan nama temanteman sewaktu SD, waktu kelas 5 SD berhenti sekolah karena ayah ibu bercerai. Pasien sering ikut ibunya ke sawah menanam padi Jangka pendek : sulit dievaluasi pasien gaduh gelisah dan tidak mau menjawab Segera : sulit dievaluasi pasien gaduh gelisah dan tidak mau menjawab Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Sesuai dengan tingkat pendidikan formal pasien. Pikiran abstrak : Sulit dievaluasi

Ilusi (-) Halusinasi : Audio (+) pasien mengatakan 4 kali 4 pintu, 7 hari 7 suhu, alfatihah, yasin alif lam mim Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

Arus pikir : Produktivitas : flight of ideas Kontinuitas : irrelavan, rambling (bertele-tele), logorea, asosiasi longgar. Hendaya berbahasa : inkoheren Isi Pikir : a. Preocupasi : (-) b. Waham : (+) keagamaan dan kebesaran mengaku sahabat nabi.

PENGENDALIAN IMPULS tidak terkendali DAYA NILAI

Daya nilai sosial Uji daya nilai Penilaian realita

: : :

terganggu terganggu terganggu

TILIKAN
T1= pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit

TARAF DAPAT DIPERCAYA tidak dapat dipercaya

STATUS INTERNUS Keadaan umum : Kesadaran : BB : Gizi : Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit Tampak sakit sedang Kompos mentis 52 kg Normal RR T : 20 x/m : 36,5 oC

Bentuk badan: kurus Kepala Mata :Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tampak lingkar hitam di kelopak mata bagian bawah. Leher, Thoraks, Abdomen, Ekstremitas, Lain-lain dalam batas normal STATUS NEUROLOGIS Dalam batas normal

Alloanamnesa: Tanggal 23 Juni 2013 Selama di dalam polsek, pasien tidak ada tidur malam, banyak bicara dan tidak nyambung dan suka bertelanjang. Tanggal 26 juli 2013 pasien keluyuran di sekitar Kampung Benua Budi selama 5 hari, pasien sempat pulang ke rumah setiap siang hari tapi hanya sebentar berada di rumah, 10 menit. Lalu pasien keluyuran lagi. Saat berada di rumah pasien hanya berjalan-jalan tidak jelas di dalam rumah sambil bicara melantur kebanyakan membahas tentang masalah agama dan bicara terus menerus, terkadang ada tertawa sendiri. empat hari yang lalu, pasien merusak pagar sumur lalu membuangnya ke dalam sumur. dua hari yang lalu pasien ada naik ke atas atap rumah tetangga untuk bersih-bersih dengan sapu. Kemarin, Pasien juga mencoba merusak pagar rumah tetangga dan saat itu pasien sempta berkelahi dengan kakaknya. Pasien menggigit ibu jari tangan kakaknya. pasien tidak pernah mengamuk dengan orang lain dan menyakiti orang lain. Pasien hanya pernah menggoyang-goyang jembatan gantung yang ada di kampungnya ketika pasien ditegur. pasien tidak bisa tidur selama 5 hari 5 malam. hubungan pasien dengan kakak kandung kurang baik. Pasien sering berkelahi dengan kakaknya karena mereka berdua sama-sama keras dan kurang cocok. istri pasien meninggalkan pasien karena pasien sering memukul istrinya saat sedang mabuk.dan suka minta uang dengan istrinya. ekonomi juga menjadi faktor yang membuat pasien seperti ini.

Alloanamnesis Kontak (+) wajar (-) sulit dipertahankan (+) Perilaku dan aktifitas psikomotor : Hiperaktif, gaduh gelisah. Pembicaraan : Spontan, logore, irama nyaring, lancar dan cepat, Perbendaharaan kata baik Afek : hipertim Ekspresi afektif : iritabel (mudah marah) dan gelisah Empati : tidak dapat dirabarasakan Keserasian : inappropriate Konsentrasi : terganggu, mudah teralih Daya ingat : daya ingat panjang: Baik, pasien menyebutkan nama teman-teman sewaktu SD, waktu kelas 5 SD berhenti sekolah karena ayah ibu bercerai. Pasien sering ikut ibunya ke sawah menanam padi. pendek dan segera sulit dievaluasi karena pasien gaduh gelisah dan tidak mau menjawab Intelegensi : Sesuai pendidikan formal Halusinasi : (+) auditorik Arus pikir : flight of ideas, irrelavan, rambling (bertele-tele), logorea, asosiasi longgar Waham :(+) keagamaan dan kebesaran Derealisasi : (-) Tilikan :1 Penilaian realita : terganggu Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

1. Aksis I

: Skizofrenia Hebefrenik (F 20.1) DD Skizoafektif Tipe manik (F 25.0). 2. Aksis II : gangguan kepribadian antisosial (F 60.2) 3. Aksis III : None 4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan perkawinan, ekonomi, keluarga dan lingkungan sosial. 5. Aksis V : GAF scale 70-61

Organobiologik Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan Psikologik

keserasian inappropriate, pembicaraan asosiasi longgar, logore dan rambling, arus pikir flight of idea, empati tidak dapat dirabarasakan, konsentrasi terganggu dan mudah teralih,, tilikan derajat 1, penilaian realita tentang diri sendiri terganggu, tidak dapat dipercaya. Halusinasi auditorik (+) mengatakan 4 kali 4 pintu, 7 hari 7 suhu, alfatihah, yasin alif lam mim,. Waham(+) keagamaan dan kebesaran, karena sering membahas masalah agama dan mengaku dirinya sahabat nabi. Sosial Keluarga Pasien bekerja sebagai tukang parkir dan buruh ikat sayur. Pasien tinggal bersama ibu dan kakak laki-lakinya beserta anak istri kakaknya. Hubungan pasien dengan kakak tidak baik. Tetangga sekitar merasa resah dengan kelakukan pasien yang merusak barang warga.

Mengamuk dengan berteriak-teriak, bicara melantur, bicara tidak nyambung sulit tidur, tertawa sendiri, mendengar bisikan-bisikan, bicara sendiri, bicara terus menerus, dan tidak bisa diam. Kontak dan kewajaran kurang baik, afek hipertim, iritabel dan gelisah,

Diagnosis penyakit : dubia ad malam (skizofrenia hebefrenik) Perjalanan penyakit : dubia ad bonam (akut) Ciri kepribadian : dubia ad malam (kepribadian dissosial ) Stressor psikososial : dubia ad bonam (tetangga tidak mengharapkan kehadiran pasien dan hubungan dengan kakaknya tidak baik, faktor perkawinan) Riwayat herediter : dubia ad bonam (tidak ada herediter) Usia saat menderita : dubia ad malam ( 20 tahun) Pendidikan : dubia ad malam (tidak tamat SD) Perkawinan : dubia ad malam (menikah tapi ditinggalkan istri) Ekonomi : dubia Lingkungan sosial : bonam (mudah bergaul dengan orang) Organobiologi : bonam (tidak ada penyakit fisik) Pengobatan psikiatrik : bonam (pertama kali pengobatan pskiatri) Kesimpulan : dubia ad bonam

Psikofarmaka : Clorpromazin 100 mg 3x1 Haloperidol 5 mg 3x1 Trihexyphenidyl 2 mg 3x1 Injeksi haloperidol 1 amp intramuskular(kp) Injeksi diazepam 5 mg intravena (kp) Psikoterapi : Dukungan terhadap penderita dan keluarga. Dukungan terhadap keluarga terutama dalam bentuk dukungan moril agar tidak meninggalkan pasien sendirian bersama penyakitnya. Yakinkan pasien bahwa dia tidak sendirian menghadapi kelainan tersebut. Terus ajak pasien agar beraktivitas teratur dan bersosialisasi seperti biasa serta rajin menjalankan ibadah (aktivitas spiritual). Jika pasien rawat inap, tetap kunjungi secara rutin dan berikan hadiah untuk perkembangan yang dia capai. Ketika pasien rawat jalan terus perhatikan pola minum obat dan usahakan agar pasien terhindar dari tekanan masalah yang berat. Religius : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian Rehabilitasi : Sesuai bakat dan minat (tes psikotes) serta sesuai kemampuan pasien.

Skizofrenia merupakan deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung dari perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar(inappropriate) atau tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consiousness) dan kemampuan intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif dapat berkembang kemudian

Dalam diagnosa skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala yang sangat jelas diantara gejala-gejala berikut (1): Thought echo, atau Thought insertion, atau Thought broadcasting Delution of control, delution of influence, delution of passivity, delution perception Halusinasi auditorik Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat tidak wajar atau sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini : Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja Arus pikiran yang terputus atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme Perilaku katatonik Gejala-gejala negatif. Adanya gejala tersebut berlangsung lebih dari 1 bulan, dan harus ada perubahan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa perilaku pribadi (personal behavior). Pada penderita ini, tidak didapatkan gejala prodormal. Pasien memiliki halusinasi auditorik berupa sebuah perkataan 4 kali 4 pintu, 7 hari 7 suhu, alfatihah, yasin alif lam mim. Terdapat waham keagamaan dan waham kebesaran, mengaku dirinya sahabat Nabi. Ketika dilakukan penyangkalan terhadap pemikiran itu, pasien sangat marah. Arus pikiran pasien juga mengalami inkoherensi dan pembicaraan yang tidak relevan. Kondisi ini terjadi sudah lebih 1 bulan.

Lanjutan..
Diagnosis skizofren hebefrenik sendiri selain memenuhi kriteria umum skizofren juga harus ditambah dengan : Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukkan diagnosis. Untuk diagnosis hebefrenia yang meyakinkan umunya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya. Untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan: Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecendrungan untuk selalu menyendiri ( solitary) dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan Afek pasien dangkal dan tidak wajar (innapropiate), sering disertai oleh cekikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri, atau oleh sikapp, tinggi hati, tertawa menyeringai, mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau, keluhan hipokonriakal dan ungkapan kata yang diulang-ulang Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren. Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol. Dorongan kehendak dan yang bertujuan hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud. Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.

Lanjutan..

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa), pemeriksaan status mental dan riwayat status mental terdahulu, serta merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia hebefrenik (F20.1). Pedoman diagnostik secara umum skizofrenia telah terpenuhi dan secara spesifik digolongkan ke dalam skizofrenia hebefrenik terutama karena dari segi usia memenuhi karakter hebefrenik. Usia pasien saat pertama kali kena adalah usia 20 tahun, sifat positif seperti gelisah, hiperaktif, nampak aneh, keluyuran tanpa maksud yang jelas merusak barang dan mengganggu fasilitas umum, emosi yang meningkat (sering marahmarah), waham kebesaran dan keagamaan terdapat pada pasien, didapatkan halusinasi auditorik, preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama membuat orang sulit memahami jalan pikirannya. sedangkan diagnosa skizofrenia residual masih belum terpenuhi karena pasien tidak sepenuhnya dikuasai oleh sifat negatif dari skizofrenia.

Pada pasien ini dijumpai beberapa gejala positif seperti terdapat halusinasi dan keserasian inappropriate. Menurut keluarga pasien, pasien kadang dijumpai sering tertawa dan berbicara sendiri dan terus menerus tanpa alasan yang jelas. Kontak mata pasien ada tetapi tidak wajar dan sulit dipertahankan, kadang pasien memandang ke arah lain. Mood pasien irretable, mudah tersinggung dan gelisah hal ini terlihat saat diwawancarai pemeriksa pasien sambil marah-marah dan menyebutkan sumpah serapah. Berdasarkan pemeriksaan psikiatrik didapatkan penampilan pasien tidak terawat dan tidak rapi, rambut tertata tidak rapi. Kuku tangan dan kaki sedikit panjang dan kotor. Kontak mata positif tidak wajar dan agak sulit dipertahankan. Perilaku dan aktifitas psikomotor hiperaktif, gaduh gelisah, pembicaraan asosiasi longar, logore, empati tidak dapat dirabarasakan. Dari fungsi kognitif didapatkan daya konsentrasi terganggu. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan pemeriksa dan terkadang jawaban yang diberikan tidak nyambung, terkadang terdapat asosiasi longgar dan bertele-tele (rambling) ketika pasien menjawab pertanyaan pemeriksa. Stressor psikososial adalah setiap keadaan atau peristiwa yang menyebabkan perubahan dalam kehidupan seseorang, sehingga orang itu terpaksa mengadakan penyesuaian diri (adaptasi) untuk menanggulangi stressor (tekanan mental) yang timbul. Namun, tidak semua orang mampu melakukan adaptasi dan mampu menanggulanginya sehingga timbullah keluhan-keluhan kejiwaan antara lain skizofrenia. Pada umumnya jenis stressor psikososial dapat digolongkan menjadi : masalah perkawinan, problem orang tua, hubungan interpersonal, pekerjaan, lingkungan hidup, keuangan, hukum, perkembangan, penyakit fisik atau cidera, faktor keluarga dan lain-lain. Stresor psikososial yang diduga turut berpengaruh terhadap kejiwaan pasien adalah faktor keluarga, perekonomian, dan perkawinan.

Prognosis untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, pengobatan psikiatri, stressor psikososial, perkawinan dan ciri kepribadian yang buruk Psikofarmaka yang telah diberikan adalah Cpz (Chlorpromazine) dan Hlp (Haloperidol) sebagai obat antipsikotik yang digunakan untuk menekan sindrom psikosis yang terjadi pada pasien. Titik tangkap kerjanya memblokade dopamine pada reseptor post sinaptik di otak khususnya system limbik dan ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist), selain itu juga memiliki afinitas terhadap Serotonin 5 HT2 receptors (serotonin-dopamine antagonist) sehingga juga efektif terhadap gejala negative yang lebih menonjol pada kasus ini. Efek sekunder yang menguntungkan berupa sedatif yang kuat untuk mengatasi gangguan tidur dan kegelisahan. THP (Trihexilfenidiril) digunakan untuk sindrom parkinsonism yang biasanya muncul ketika anti psikosis digunakan dalam jangka waktu panjang.