LAM- T U D O M N Y | E S E T I S M E RT E T S

35

Szenzoros inzulinpumpa s gyakorlati alkalmazsa

KNTOR Irn

THE SENSOR-AUGMENTED INSULIN PUMP AND ITS USE IN CLINICAL PRACTICE A diabetes egyike a leggyakoribb krnikus betegsgeknek. A technolgia fejldse egyre kifinomultabb eszkzket ad a klinikus kezbe az 1-es s 2-es tpus diabetes kezelsre. A folyamatos subcutan inzulininfzi, amit inzulinpumpnak is neveznek, lehetv teszi a kifinomult inzulinadagolst: bzis- s/vagy bolusinzulin vonatkozsban egyarnt. A folyamatos glkzmonitorizls a betegnek s a klinikusnak egyarnt segthet megrteni s menedzselni a vrcukortrendeknek a vltozsait, valamint a percrl percre trtn vrcukoringadozsokat egyarnt. Ezeknek az eszkzknek az egyestse hozta ltre a szenzorral kiegsztett inzulinpumpt, ami korszakalkot elrelps az nszablyoz zrt rendszer inzulinadagols vagy mestersges pancreas elrsben. inzulinpumpa, diabetes Diabetes is one of the most common chronic diseases. Technological advances provide increasingly refined tools for clinicians to manage type 1 and type 2 diabetes. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII), also known as insulin pump, allows for a sophisticated delivery of basal as well as bolus insulin. Continuous glucose monitoring helps patients and clinicians understand and manage changes in blood glucose trends and minute-to-minute blood glucose variablitiy. The sensor-augmented insulin pump was created by the merging of these devices, which has been a revolutionary step towards self-regulatory, closed-loop insulin delivery or the creation of an artificial pancreas. insulin pump, diabetes

dr. KNTOR Irn (levelezsi cm/correspondence): Jsa Andrs Oktatkrhz Egszsggyi Szolgltat Nonprofit Kft./Josa Andras Educational Hospital Health Care Provider Non-Profit Co.; H-4400 Nyregyhza, Szent Istvn t 68. E-mail: kantoriren@me.com rkezett: 2012. mjus 4. Elfogadva: 2012. oktber 25.

diabetes intenzv kezelse sszetett csapatmunka. Rsze a flexibilis, tbbkomponens, egynre szabott inzulinadagols, a rendszeres szisztematikus vrcukorkontroll, a beteg oktatsa dietetikai s diabetolgiai tudsanyagra, a rendszeres beteg-gondoz orvos kapcsolat, letviteli-letmdbeli tancsok s tmogats a szocilis hl segtsgvel, a pszichs status kvetse, a komorbiditsok, szvdmnyek szrse. A diabetes intenzv kezelsnek az alapja a fiziolgis vagy azt megkzelt inzulinadagols. Ennek legkifinomultabb mdja az inzulinadagols inzulinpumpval. A folyamatos subcutan inzulininfzi (CSII) magban foglalja a kls pumpval trtn folya-

matos inzulinadagolst. A bzisinzulin-szksglet jobban alakthat (akr flrnknti idintervallumokban llthat az rnknt beadott bzisinzulin mennyisge) az egyni fiziolgis ignynek megfelelen, s bolus adsval az tkezs vrcukoremel hatsa is jobban kontrolllhat. A pumpk lehetsget adnak arra, hogy a sznhidrt mennyisgnek s az elfogyasztott tel glykaemis indexnek megfelelen a bolusinzulin nemcsak egy shot lehet, hanem nyjtott beadsi mddal, akr rkra is el lehet nyjtani a bolus beadsnak folyamatt. A smart pumpk mr tartalmaznak olyan kalkultort is klnbz fantzianvvel, amelyek segtenek az aktulis bolusinzulin adagjnak meghatrozsban. Figyelembe veszik az aktulis
LAM 2012;22(1011):609612.

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

36

LAM- T U D O M N Y | E S E T I S M E RT E T S

vrcukorszintet, az elfogyasztott sznhidrt mennyisgt, az adott lethelyzetben s napszakban fennll inzulinrzkenysget. Csak javaslatot ad a bolus mennyisgre a pumpa, amely brmikor fellrhat a beteg ltal (1). A gyorshats analg inzulinok gyors hatskezdetkkel s rvid flletidejkkel idelisak az ilyen tpus terpira. Hasznlhat 1-es s 2-es tpus diabetesben egyarnt. A CSII jobb letminsget is biztosthat a hagyomnyos adagolsi mdszerekhez kpest (2, 3). A kezels msik fontos eleme a vrcukor kontrollja. Mintegy 10 ve tretlen a technikai elrehalads, aminek rvn a vrcukor (pontosabban a szveti cukor) mrse s regisztrlsa folyamatosan is trtnhet a szveti glkzmonitorral. A folyamatos glkzkontroll lehetv teszi a hypo- s hyperglykaemik kzti szk hatrok betartst, ami nemcsak a rvid s hossz tv szvdmnyek kialakulsi valsznsgt cskkenti, hanem az letminsget is pozitvan befolysolja (2, 3). Az sszegyjttt adatok szmtgpes letltst kveten a vrcukor vltozst grafikusan meg lehet jelenteni. A folyamatos glkzmonitorizlst nemcsak pumpakezelshez kapcsoldan lehet alkalmazni, hanem penes inzulinkezels esetn is. A vrcukormonitor fggetlen rendszer az inzulint adagol pumptl. Az egyik legnagyszerbb elrelps volt, amikor a kt rendszert integrltk, ami lehetv teszi zrt (closed loop), nszablyoz rendszer kialaktst, a mestersges pancreast. Ez azonban mg nagy kihvs: mg jobb inzulinok kellenek, mg jobb szenzorok, s olyan inzulinadagolst irnyt szoftverek, melyek ntanulsra kpesek. A folyamatos szveti glkzmonitorizls (CGM) lehet retrospektv (professional CGM), amikor hat napon keresztl a beteg nem ltja az aktulis vrcukorszinteket, csak a letltst kveten lehet grafikusan megjelenteni, megtekinteni. Ez a mdszer leginkbb utlagos trendanalzisre alkalmas, a pumpa adagolsi paramtereinek vagy az alkalmazott inzulinkezelsnek (MDI) a pontostsra. A CGM msik lehetsge, amikor a beteg azonnal (real time) ltja az aktulis vrcukorrtket (s grafikonon a vrcukorvltozs tendencijt is) s ennek megfelelen azonnal tud erre reaglni az inzulinadagols mdostsval (personal CGM). A riasztsi funkcik lehetv teszik, hogy az ltalunk belltott vrcukor-hatrrtkekre vagy vltozsi tendencikra a rendszer figyelmeztessen, illetve a pumpa automatikusan lell kt ra hosszra, ha a hypoglykaemia hatrt elrte. A hypoglykaemia hatrrtkt mi lltjuk be.
LAM 2012;22( 1011) :609612.

A szenzort lehet intermittlan hasznlni/alkalmazni, ami inkbb diagnosztikai alkalmazsi md, illetve folyamatosan, ami mr terpis alkalmazs. A vgs cl a closed-loop, azaz az nszablyoz kls rendszer, ami rzkeli a vrcukorvltozsok nagysgt s dinamikjt s ennek megfelelen nllan, algoritmus alapjn adagolja az inzulint a vrcukorclrtkek betartsra (4). Ma mr a gyakorlatban is elrhet s hasznlhat rendszer a szenzoros inzulinpumpa (sensor augmented pump, SAP), az inzulinpumpba integrlt folyamatos vrcukor (szveti cukor) -mr rendszer. Az inzulinpumpa-kezels s a szenzorhasznlat kln-kln is kltsges kezelsi/ellenrzsi md. Hatkonysgt, kltsghatkonysgt, biztonsgossgt, tolerlhatsgt is vletlen besorolsos, kontrollcsoportos vizsglatokban (STAR-1, JDRF sensor study, JDRF CGM RCT, Direct Net) (58) rtkeltk. Ezek a vizsglatok lehetsget teremtettek azoknak a kritriumoknak a megllaptsra, amelyek alapjn kivlasztjuk a megfelel betegeket az RT-CGM hasznlatra. Az amerikai Endokrin Trsasg fbb ajnlsai a CGM alkalmazsra ambulnsan (9): Folyamatos CGM-hasznlat: Azon gyermekek s serdlk esetn javasolt, akik elrik a HbA1c<7% szintet, mivel hypoglykaemia veszlye nlkl segt a cl-HbA1c-szint megtartsban. Azon gyermekek s serdlk esetn javasolt, akiknek mdjuk van kzel napi szinten hasznlni az eszkzt. Nyolcvesnl fiatalabb gyermekek esetn nem javasolt, de nem is ellenzik a hasznlatt, tovbbi vizsglatok szksgesek. Olyan kezelsi irnyelveket kell megtantani a betegnek, hogy a nyert adatokat biztonsggal rtkelni s hasznostani tudja. Felnttek esetn 7% alatti s fltti HbA1c esetn is javasolt, ha bizonytottan kpesek az eszkzt kzel napi szinten hasznlni. Intermittl CGM-hasznlat: jszakai hypoglykaemia veszlye esetn, hajnali jelensg, postprandialis hyperglykaemia, hypoglykaemia unawareness, kezelsben lnyeges vltozs trtnik (pldul MDI-rl pumpra vlts). 2011-ben egy konszenzuskonferencin (ESPE, PES, ISPAD) tovbbi vletlen besorolsos, kontrollcsoportos vizsglatok eredmnyeit is elemeztk a gyermekgygyszati javaslatok fellltsnl. A CGM egyb gyermekgygyszati alkalmazst is javasoljk, valamint kiszlestettk a CGM hasznlatt 1-es tpus diabetesben.

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

KNTOR: SZENZOROS

I N Z U L I N P U M PA S G YA KO R L AT I A L KA L M A Z S A

37

TERPIS ALKALMAZS JAVASOLT: gyakori vrcukormrseket vgz gyermek, slyos hypoglykaemikat tl beteg esetn, hypoglykaemia unawareness klnsen kisdedkorban, jszakai hypoglykaemia, nagy vrcukor-ingadozsok (HbA1c-tl fggetlenl), kisdedkori nagy glkzvariabilits, a HbA1c-cltartomnyon kvl, a HbA1c<7% s hypoglykaemia nlkl akarja megtartani.

Esetismertetsek
Els esetnk plda a diagnosztikai alkalmazsra. Az tves kisfi HbA1c-rtke 6,5% ebben az letkorban a 7%-os HbA1c csak akkor clrtk, ha azt hypoglykaemia nlkl sikerl elrni. Ez az rtk a clrtk alatt van. Tarts hypoglykaemik valsznek, melyeket a szlk nem talltak a szoksos vrcukorkontrollal. Ebben a vulnerbilis letkorban a kognitv funkcik zavart eredmnyezheti a tarts vagy ismtld hypoglykaemia.

DIAGNOSZTIKAI/INTERMITTL ALKALMAZS JAVASOLT: jszakai hypo- vagy hyperglykaemia detektlsa (dawn-phenomen), a HbA1c magas s az SMBG nem detektlja, rezsimvlts, rezsimmdosts esetn, specilis lethelyzetekben (sport, utazs, vezets, j tel), cysts fibrosishoz trsul DM, neonatalis hypoglykaemia, intenzv ellts idejn, metabolikus betegsgek, melyek hypoglykaemival jrnak, kutats, melyben a glykaemis status monitorozsa szksges, motivlt beteg/csald ismtld hypoglykaemival.

1.A, B bra. A szenzor a bzisbellts hibjt jelezte, a bzisinzulinadagon cskkenteni kellett

tllts utni paramterek: 0:00 0,1 E/, 3:00 0,05 E/, 17:00 0,1 E/, 20:00 0,25 E/ Eredeti pumpa bzis paramterek:0:00 0,2 E/, 8:00 0,15 E/, 17:00 0,2 E/

Ebben a konszenzusjavaslatban jelennek meg elszr a SAP-kezelsre vonatkoz megllaptsok: A SAP-kezels hatkony brmely letkorban a diabetes kezelsre mr a betegsg kezdettl. A SAP-kezels hatkony a gyermek- s serdlkori 1-es tpus diabetes mellitus kezelsben a HbA1c-rtk cskkentsre, ha MDI + hagyomnyos vrcukormrs mellett magas a HbA1c. A jelenlegi pnzgyi helyzetben mg nincs lehetsg a folyamatos SAP-terpira. A szenzor OEP ltal nem tmogatott, ezrt idszakosan van lehetsg az inzulinpumpa-kezels mellett a SAP alkalmazsra. A jelenlegi gyakorlat diabetolgiai indikcival az jszakai glykaemis kontroll javtsa/finomtsa, a nappali bolusdozrozs finomtsa, oktatsi/tanulsi eszkz, specilis lethelyzetek, akut betegsgek menedzselse.

Ebben az esetben a CGM indikcija: a hypoglykaemia detektlsa, az jszakai glykaemis kontroll javtsa (1.A, B bra). Msodik esetnk plda a terpis alkalmazsra. Jelenleg mr ktves a permanens neonatalis diabeteses betegnk. Folyamatos SAP-terpia melletti eredmnyt a 2. bra mutatja.

2. bra. A 2. beteg eredmnyei folyamatos SAP-terpia mellett

LAM 2012;22(1011):609612.

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

38

LAM- T U D O M N Y | E S E T I S M E RT E T S

kvet 2. kontrollon mr nem volt lehetsgnk szenzor alkalmazsra, de a strukturlt, fegyelmezett rendszeres vrcukormrs is elegend volt a szenzor ltal jelzett hibk korriglsra (3. B bra).
A

A folyamatos szveti glkzmonitorozs diagnosztikai alkalmazsa penes kezels mellett

Kt gyermek esetn a KCNJ11-mutci miatt inzulinrl szulfanilurera trtn sikeres vltst kvettk folyamatos glkzmonitorizlssal. Ezeket a monognes diabeteses betegeinket rszletesebben msik cikkben mutatjuk be. Kvetkez esetnkben a szrvizsglat alkalmval mrt random magas vrcukorszint, diabetest igazol OGTT-eredmnyt kveten helyeztk fel a szenzort. Az autoimmun marke-rek pozitvak. Az indikcit a szemlyre szabott inzulinterpia optimalizlsa jelentette. A szoksos tkezs s letmd mellett a 4. brn lthat grbt kaptuk: A diabetesnek ebben a fzisban csak jszakai bzisinzulinra volt szksge a betegnek.

3. bra. A) A hazamenetelt kvet vrcukor-ingadozsok a 2. beteg esetben, B) A CGM diagnosztikai hasznlata

sszefoglals
4. bra. A 3. beteg vrcukorgrbje szoksos tkezs s letmd mellett

Harmadik esetnkben a pumpabellts osztlyunkon krhzi krlmnyek kztt trtnik leginkbb az edukci folyamatossga s infrastrukturlis okok miatt. A pumpa paremtereinek belltst otthoni krlmnyek kztt szintn szenzorral ellenrizzk. A 3.A bra a hazamenetelt kvet vrcukor-ingadozsokat mutatja. Az els kontroll alkalmval a bzis- s bolusinzulinok adagjt is vltoztatni kellett. Az ezt

Gondozsunkban minden letkorban alkalmazzuk a szenzort. Kiemelt indikcinak tartjuk a legvulnerbilisabb letkort, a kisdedkort, a hypoglykaemit, a hypoglykaemia unawarenesst s a nagy glkzvariabilitst. Minden tanulmnyban s irnyelvben kiemelik, hogy leginkbb egy tapasztalt diabetesteam segthet abban, hogy megfelelen vlasszuk ki, oktassuk, kezeljk s motivljuk a diabeteses gyermeket/serdlt s csaldjt, hogy eredmnyes s hasznos legyen a CGM, illetve a SAPkezels alkalmazsa.

Irodalom
1. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G. Incidence trends for childhood Type 1 diabetes in Europe during 19892003 and predicted new cases 20052020: a multicentre prospective registration study. Lancet 2009;373 (9680):2027-33. 2. Barnard, KD, Lloyd CE, Skinner TC. Systematic literature review: quality of life associated with insulin pump use in type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2007;24(6):607-17. 3. Golden SH, Brown T , Yeh HC, Maruthur N, Ranasinghe P, Berger Z, et al. Methods for insulin delivery and glucose monitoring: Comparative effectiveness [internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Jul. Report No.: 12-EHC036-EF . 4. Cengiz E, Sherr JL, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Newgeneration diabetes management: glucose sensor-augmented insulin pump therapy. Expert Review of Medical Devices 2011;8(4):449-58. 5. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Effectiveness of continuous glucose monitoring in a clinical care environment: evidence from the Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring (JDRF-CGM) trial. Diabetes Care 2010;33:17-22. 6. Hirsch IB, Abelseth J, Bode BW , et al. Sensor-augmented insulin pump therapy: results of the first randomized treat-to-target study. Diabetes Technol Ther 2008;10:377-83. 7. Bergenstal RM, Tamborlane WV , Ahmann A, et al. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010;363:311-20. 8. Diabetes Research in Children Network (DirecNet) Study Group. The accuracy of the Guardian RT continuous glucose monitor in children with Type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2008;10(4):266-72. 9. The Endocrine Societys Clinical Guidelines, Continous Glucose Monitoring: An Endocrin Society Clinical Practice Guideline, 2011.

LAM 2012;22( 1011) :609612.

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.