Diabetes Mellitus Dan Pengobatannya

Written by dr. Dimas Satya Hendarta

Pendahuluan Diabetes mellitus atau lebih dikenal dengan sebutan penyakit kencing manis di masyarakat merupakan salah satu penyakit abadi yang terus bermunculan penderitanya dalam kehidupan sehari-hari. Penyakit ini memberikan dampak yang luas bagi pasiennya, tidak hanya karena mengganggu kesehatan semata akibat berbagai komplikasi yang ditimbulkan, namun juga mempengaruhi kehidupan sosial. Faktanya, prevalensi diabetes mellitus secara global terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Pada tahun 1995, prevalensi diabetes mellitus di dunia mencapai 4,0% dan diperkirakan akan meningkat menjadi 5,4% pada tahun 2025. Sedangkan di negara berkembang (termasuk Indonesia), penderita diabetes mellitus pada tahun 1995 telah mencapai 84 juta pasien dan diprediksi akan melonjak hingga 228 juta pasien pada tahun 2025 nanti. 2 Definisi dan Klasifikasi Diabetes Mellitus Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan hiperglikemia kronik sebagai kelainan utamanya akibat adanya insufisiensi kerja insulin. 4 Berdasarkan etiologinya, American Diabetes Association (2005) mengklasifikasikan diabetes mellitus menjadi empat tipe, yaitu:1,2 I. Diabetes Mellitus Tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) A. Melalui proses imunologik B. Idiopatik II. Diabetes Mellitus Tipe 2 (bervariasi mulai yang predominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin) III. Diabetes Mellitus Tipe Lain

Defek genetik fungsi sel beta Defek genetik kerja insulin Penyakit eksokrin pankreas Endokrinopati Karena obat/zat kimia

Infeksi Imunologi (jarang) Sindroma genetik lain Diabetes Kehamilan (Gestasional)

Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus Keluhan klasik dari diabetes mellitus meliputi empat hal, yaitu: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain yang juga dapat ditemukan pada pasien diabetes mellitus antara lain pasien merasakan lemah, gatal, kesemutan, pandangan kabur, serta adanya disfungsi ereksi pada pria ataupun pruritus vulva pada wanita.1,2

Diagnosis Diabetes Mellitus Dalam menegakkan diagnosis diabetes mellitus, patokan yang dijadikan acuan tentu saja adalah pemeriksaan glukosa darah. Dalam hal ini dikenal adanya istilah pemeriksaan penyaring dan uji diagnostik diabetes mellitus.1,2

Pemeriksaan Penyaring Pemeriksaan penyaring ditujukan untuk mengidentifikasi kelompok yang tidak menunjukkan gejala diabetes mellitus tetapi memiliki resiko diabetes mellitus, yaitu: 1) Umur > 45 tahun, 2) Berat badan lebih (dengan kriteria: BBR > 110% BB idaman atau IMT >23 kg/m2), 3) Hipertensi ( 140/90 mmHg), 4) Terdapat riwayat diabetes mellitus dalam garis keturunan, 5) terdapat riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau BB lahir bayi > 4000 gram, 6) Kadar kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau trigliserida 250 mg/dl. Pemeriksaan penyaring dilakukan dengan memeriksa kadar gula darah sewaktu (GDS) atau gula darah puasa (GDP), yang selanjutnya dapat dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar. Dari pemeriksaan GDS, disebut diabetes mellitus apabila didapatkan kadar GDS 200 mg/dl dari sampel plasma vena ataupun darah kapiler. Sedangkan pada pemeriksaan GDP, dikatakan sebagai diabetes mellitus apabila didapatkan kadar GDP 126 mg/dl dari sampel plasma vena atau 110 mg/dl dari sampel darah kapiler. Uji Diagnostik Uji diagnostik dikerjakan pada kelompok yang menunjukkan gejala atau tanda diabetes mellitus. Bagi yang mengalami gejala khas diabetes mellitus, kadar GDS 200 mg/dl atau GDP 126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes mellitus. Sedangkan pada pasien yang tidak memperlihatkan gejala khas diabetes mellitus, apabila ditemukan kadar GDS atau GDP yang abnormal maka harus dilakukan pemeriksaan ulang GDS/GDP atau

bila perlu dikonfirmasi pula dengan TTGO untuk mendapatkan sekali lagi angka abnormal yang merupakan kriteria diagnosis diabetes mellitus (GDP 126 mg/dl, GDS 200 mg/dl pada hari yang lain, atau TTGO 200 mg/dl). Pengobatan Diabetes Mellitus Pengobatan diabetes mellitus sangat penting dalam menjaga kestabilan kadar gula darah pasien guna mencegah terjadinya berbagai komplikasi akut dan kronik. Hal tersebut dilakukan melalui empat pilar utama pengelolaan diabetes mellitus, yaitu: 2,3 1. Edukasi Berupa pendidikan dan latihan tentang pengetahuan pengelolaan penyakit diabetes mellitus bagi pasien dan keluarganya. 2. Perencanaan makan Bertujuan untuk mempertahankan kadar normal glukosa darah dan lipid, nutrisi yang optimal, serta mencapai/mempertahankan berat badan ideal. Adapun komposisi makanan yang dianjurkan bagi pasien adalah sebagai berikut: karbohidrat 60-70%, lemak 20-25%, dan protein 10-15%. 3. Latihan jasmani Berupa kegiatan jasmani sehari-hari (berjalan kaki ke pasar, berkebun, dan lain-lain) dan latihan jasmani teratur (3-4x/minggu selama 30 menit). 4. Intervensi farmakologis Diberikan apabila target kadar glukosa darah belum bisa dicapai dengan perencanaan makan dan latihan jasmani. Intervensi farmakologis dapat berupa Obat hipoglikemik oral/OHO (insulin sensitizing, insulin secretagogue, penghambat alfa glukosidase) dan Insulin, diberikan pada kondisi berikut: Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, AMI, stroke) Diabetes mellitus gestasional yang tak terkendali dengan perencanaan makanan, Gangguan fungsi ginjal/hati yang berat Kontraindikasi atau alergi OHO

DEFINISI DIABETES MELITUS

Menurut American Diabetes Association ( ADA ) 2003, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

KLASIFIKASI

1.

Diabetes melitus tipe 1

Terjadi destruksi sel , umumnya menurus ke defisiensi insulin absolut. Terjadi melalui proses imunologik atau idiopatik. Gambaran klinik biasanya timbul pada masa kanak-kanak dan puncaknya pada masa akil balig. Tetapi ada juga yang timbul pada masa dewasa.

2.

Diabetes melitus tipe 2

Jenis yang paling banyak ditemukan (lebih dari 90%). Timbul makin sering setelah umur 40 tahun.

3.

Diabetes melitus tipe lain

Defek genetik fungsi sel , defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, karena obat atau zat kimia, infeksi, sebab imunologi yang jarang dan sindroma genetik lain yang berkaitan dengan DM (Sindrom Down, Sindrom Klinefelter, chorea Hungtinton, porfiria, dan lain-lain).

4.

Diabetes melitus gestasional

Diabetes yang mulai timbul atau mulai diketahui selama kehamilan.

Perbandingan antara DM tipe 1 dengan DM tipe 2

DM tipe 1

DM tipe 2

Nama lama

DM Juvenil

DM dewasa

Umur (th)

Biasa<40 (tapi tak selalu)

Biasa>40 (tapi tak selalu)

Keadaan klinik saat diagnosis

Berat

Ringan

Kadar insulin

Tak ada insulin

Insulin cukup / tinggi

Berat badan

Biasanya kurus

Biasanya gemuk / normal

Terapi

Insulin, diet, olah raga.

Diet, olah insulin

raga,

tablet,

ETIOLOGI

DM tipe 2 disebut juga Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) disebabkan karena kegagalan relatif sel dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel tidak mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.

Pada awalnya resistensi insulin belum menyebabkan diabetes klinis. Sel pankreas masih dapat mengkompensasi, sehingga terjadi hiperinsulinemia, kadar glukosa darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi kelelahan sel pankreas, baru terjadi diabetes melitus klinis, yang ditandai dengan adanya kadar glukosa darah yang meningkat, memenuhi kriteria diagnosis diabetes melitus.

PATOFISIOLOGI

Pada DM tipe 2 jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak. Tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin ini dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan tadi jumlah lubang kuncinya yang kurang, hingga meskipun anak kuncinya (insulin) banyak, tetapi karena lubang kuncinya (reseptor) kurang, maka glukosa yang masuk sel akan sedikit, sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukora) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat.

GEJALA KLINIS

Banyak makan (polifagia)

Sering merasa haus (polidipsia)

Sering kencing (poliuria) terutama malam hari

Lemas

Berat badan menurun

Kesemutan pada jari tangan dan kaki

Gatal-gatal

Penglihatan kabur

Impotensi pada pria

Pruritus vulva pada wanita

Luka sukar sembuh

Melahirkan bayi dengan berat badan > 4 kg

FAKTOR RISIKO DM

Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi

Riwayat keluarga dengan DM

Umur. Risiko untuk meningkatnya usia.

menderita

prediabetes

meningkat

seiring

dengan

Riwayat pernah menderita DM gestasional

Riwayat lahir dengan BB rendah, kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding bayi yang lahir dengan BB normal.

Faktor risiko yang bisa dimodifikasi

Berat badan lebih

Kurang aktifitas fisik

Hipertensi

Dislipidemia

Diet tak sehat. Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan risiko menderita prediabetes dan DM tipe 2.

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :

Penderita polycictic ovary syndrome (PCOS)

Penderita sindroma metabolik

DIAGNOSIS

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood) vena ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.

PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatnya kualitas hidup diabetisi.

Tujuan penatalaksanaan

A. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.

B. Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas penyulit mikroaniopati, makroangiopati, dan neuropati. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan maortalitas dini DM.

 Pilar penatalaksanaan DM

1.

Edukasi

2. Terapi gizi medis

3.

Latihan jasmani

4.

Intervensi farmakologis

Pengelolaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama beberapa waktu ( 2 4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis berat, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri tanda dan gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya harus diberikan pada pasien, sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.

Edukasi

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang :

Perjalanan penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan risikonya

Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan.

Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain.

Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia).

Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemia.

Pentingnya latihan jasmani yang teratur.

Masalah khusus yang dihadapi (misal : hiperglikemia pada kehamilan).

Pentingnya perawatan diri.

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Terapi gizi medis (TGM)

Setiap diabetisi sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya guna mencapai target terapi.

Prinsip pengaturan makan pada diabetisi hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada diabetisi perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama 30 menit) merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan

berat badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Hindarkan kebiasaan hidup yang kurang gerak atau bermalas-malasan.

Intervensi Farmakologis

Intervensi farmakologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum tercapai dengan TGM dan latihan jasmani.

Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan :

Pemicu sekresi insulin (insuline secretagogue) : sulfonilurea dan glinid.

Penambah sensitifitas terhadap insulin : metformin, tiaolidindon.

Penghambat glukoneogenesis : metformin

Penhambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase .

Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik

Hiperglikemia dengan asidos laktat.

Gaga dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal.

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

Diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan TGM.

Ganguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.

Jenis dan lama kerja insulin

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yaitu :

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

Insulin kerja pendek (short acting insulin)

Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)

Insulin kerja panjang (long acting insulin)

Insulin campuran tetap (premixed insulin)

Efek samping terapi insulin

Efek samping utama adalah terjadinya hipoglikemia

Efek samping yang lain berupa reaksi ium terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

PENYULIT DM

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun.

I.

Penyulit akut

1.

Ketoasidosis diabetik

2.

Hiperosmoral nonketotik

3.

Hipoglikemia

II. Penyulit menahun

1.

Makroangiopati :

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Pembuluh darah otak

2.

Mikroangiopati :

Retinopati diabetik

Nefropati diabetik

Neuropati