ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA PERUANA

XX CONGRESO PERUANO DE PSIQUIATRÍA

APLICACIONES DE LA REALIDAD
VIRTUAL EN PSIQUIATRÍA

FAVIO VEGA GALDÓS

Médico Psiquiatra
Instituto Nacional de Salud Mental
“Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”
 Realidad Virtual (RV)

Interfase avanzada entre ser humano y computador

que permite al usuario interactuar y verse inmerso en
entornos de aspecto naturalísticos (tridimensionales)
generados por computador.

Investigaciones publicadas de aplicación como

herramienta terapéutica para trastornos psiquiátricos
desde hace 13 años con resultados consistentes de
efectividad en estudios de casos, ensayos clínicos y
meta-análisis.
 Dispositivos necesarios

Equipo de cómputo con programa

generador de entornos virtuales

Casco o dispositivo para inmersión

en entornos virtuales

Sensores de orientación y
movimiento
 REPORTES DE CASOS - DESARROLLO DE PROGRAMAS
Grupo investigador Año Publicación Aplicación
Rothbaum y col. 1995 American Journal of Psychiatry
North, North y Coble 1996 Colorado Springs:TPT Press Acrofobia
Choi y col. 2001 CyberPsychology & Behavior
Botella y col. 1998 Behavior Research and Therapy
Claustrofobia
Botella, Villa, Baños, Perpiñá y García Palacios 1999 CyberPsychology & Behavior
Carlín, Hoffman y Weghorst 1997 Behavior Research and Therapy Aracnofobia
Vincelli, Choi, Molinari, Wiederhold y Riva 2000 CyberPsychology & Behavior T. Pánico y agorafobia
Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler y Opdyke 1996 Behavior Research and Therapy
North, North y Coble 1997 American Journal of Psychiatry
Wiederhold, Gervitz y Wiederhold 1998 CyberPsychology & Behavior Fobia a volar
Klein 1999 Innovations in clinical practice: A source book
Baños, Botella, Perpiñá y Quero 2001 Clínica y salud
Wald y Taylor 2000
Journal of Behavior Therapy and Experimental Fobia a conducir
Psychiatry
Botella, Baños, Guerrero, García Palacios y col. 2006 PsychNology Journal Fobia a tormentas
 ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS
Grupo investigador Año Publicación Aplicación
Rothbaum y col. 1995 Behavior Therapy
Huang, Himle, Beier, Alessi 1998 Amsterdam: IOS Press
Emmelkamp, Bruynzeel, Drost y col. 2001 CyberPsychology & Behavior Acrofobia
Emmelkamp y col. 2002 Behavior Research and Therapy
Krijn y col. 2004 Behavior Research and Theraphy
Botella, Baños, Villa, Perpiñá y col. 2000 Behavior Therapy Claustrofobia
García Palacios, Hoffman, Carlín, Botella y col. 2002 Behavior Research and Therapy
Aracnofobia
Hoffman, García Palacios, Carlín y Botella 2003 Intern. Journ.of Human-Computer Interaction
Peñate, Pitti, Bethencourt, De la Fuente y Gracia Intern. Journ. of Clinical and Health Psychol.
2007 Agorafobia
Botella, García Palacios, Viña, Baños, Quero y Riva Clinical Psychology and Psychotherapy
Wiederhold 1999 Dissertation Abstracts International
Rothbaum, Hodges, Smith, Lee y Price 2000 Journal of consulting and Clinical Psychology
Maltby, Kirsch, Mayers y Allen Journal of consulting and Clinical Psychology
2002 Fobia a volar
Rothbaum, Hodges, Anderson, Price y Smith Journal of consulting and Clinical Psychology
Mühlberger, Wiedemann y Pauli 2003 Psychotherapy research
Botella, Osma, García Palacios, Quero y Baños 2004 Clinical Psychology and Psychotherapy
Wald y Taylor CyberPsychology & Behavior
2003 Fobia a conducir
Walshe, Lewis, Kim, O’Sullivan y Wiederhold CyberPsychology & Behavior
Riva, Bacchetta, Cesa, Conti, Castelnouvo y col. 2006 CyberPsychology & Behavior Obesidad
 REVISIONES
Revisor Año Publicación
Rothbaum y Hodges 1999 Behavior Modification
Gutiérrez 2002 Aula Médica Psiquiatría
Roy 2003 PsychNology Journal
Krijn, Emmelkamp, Olafsson y Biemond 2004 Clinical Psychology Review
Riva 2005 CyberPsychology & Behavior
Botella, Quero, Baños, Perpiñá, García Palacios y Riva 2006 Cybertherapy, Amsterdam, IOS Press
Galimberti, Belloni, Cantamesse, Cattaneo, Gatti y col. 2006 PsychNology Journal
Botella, García Palacios, Baños y Quero 2007 Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiq. de enlace
Cobb y Sharkey 2007 The Internatiornal Journal of Virtual Reality
Gorini y Riva 2008 Expert Rev. Neurotherapeutics
META-ANÁLISIS
Revisor Año Publicación
Powers y Emmelkamp 2008 Journal of anxiety Disorders
Primer reporte de aplicación de realidad virtual en
tratamiento de acrofobia

Referencias bibliográficas: 6 (1989-1995)

Meta-análisis de Realidad Virtual

Referencias bibliográficas: 44 estudios

 Aplicaciones en Psiquiatría
1.Trastornos de Ansiedad: Potenciar técnicas de
exposición
* Fobias específicas: A volar, a conducir, tormentas,
acrofobia, claustrofobia, aracnofobia.
* Fobia social: Específicamente -> Hablar en público
* Trastorno de pánico con agorafobia
* Trastorno por estrés post-traumático

2. Trastornos de conducta alimentaria: Modificar

percepción de imagen corporal
* Anorexia y Bulimia nerviosa
* Obesidad
 Aplicaciones en Psiquiatría
3. Trastornos psiquiátricos de la infancia: Exponer
a entornos virtuales de evaluación, tratamiento y
rehabilitación
* Autismo
* Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

4. Disfunciones sexuales: Mejorar eficacia de

afronte psicoterapéutico
* Disfunción eréctil
* Eyaculación precoz

5. Trastornos por conductas adictivas: Exponer y

afrontar entornos con señales adictivas
* Adicciones químicas: Nicotina, heroína
* Adicción al juego: Ludopatía
 Otras aplicaciones psicoterapéuticas

Terapias de Relajación
- Freeman y col. (2004) “Isla de relajación” del “Enga-
ging Media for Mental Health” de Fund. Europea
- Villani, Riva F, Riva G (2007) Ensayo clínico con
reducción significativa de ansiedad.

Distractor y disminución de ansiedad y dolor

- Dolor por procedimientos médicos: Miró, Nieto Huget
(2007). Revisón de 18 estudios, aplicación segura y efectiva.
- Dolor isquémico: Magora y col. (2006) Mayor tolerancia
- Quemaduras y procedimientos pediátricos: Hoffman y
col. (2000), Gershon (2004), Lange (2006)
- Procedimientos odontológicos, sobretodo en niños
 Otras aplicaciones psicoterapéuticas
- Punción lumbar en cáncer: Sander y col. (2002) Ensayo
clínico adolescentes, grupos vs RV Igual efectividad.
- Quimioterapia: Scheneider y Hood (2007) Ensayo clínico
vs control. Mejoría significativa en tolerancia, 82% lo
volvería a usar.

Manejo del estrés académico:
García, Bustos y col. (2004) Estudio exploratorio
manejo de estrés en exámenes.
Gutiérrez Maldonado y col. (2007) TDAH en el aula,
fobia escolar y estrés por exámenes.
 Fobias Específicas

Powers y Emmelkamp (Holanda 2007), meta-análisis

de 13 estudios controlados con exposición en vivo
y control. No diferencias significativas en grupos
de tratamiento, ambos muy superiores a control.
RV presentaba una leve ventaja sobre exposición
en vivo. Más sesiones producían mayores efectos.

Otros estudios confirman superioridad de RV sobre
técnicas imaginativas y mantención de resultados
en seguimiento a 12 meses.

Utilización de biofeedback, señales tactiles y
realidad aumentada (incorporación de elementos
virtuales en el mundo real) potencian beneficio del
tratamiento.
 Fobias Específicas - Acrofobia

Rothbaum y North (Universidad Clark Atlanta,1992)
desarrollan el VREAM (Desarrollo de Realidad Virtual con
Paquetes y Bibliotecas informáticas): Sistema 8 sesiones con
ascensor externo que alcanzaba diferentes alturas, paciente
podía inclinarse fuera del balcón en cada piso. Sensación de
relajación incluso hasta el piso 15.

Kaiser Medical Group of California (1993) : Prueba con RV
para pasar por un profundo barranco a través de un estrecho
puente colgante -> 90% éxito.

Pentium Pro 200 MHz,

MHz, 64 Mb RAM, Matrox Mystique 220 graphics card,
card, Windows 95. Superscape VRT 5.0
Fobias Específicas – Aracnofobia, fobia insectos

Vince (1995) Diseño de procedimiento con araña cuyo
realismo se incrementa progresivamente.

Goetestam y col, Hollup (1996).

Grupo Universidad de Nottingham e Instituto de

Psiquiatría EEUU: Innovación en dispositivo para
visualizar araña virtual con realismo en aumento.
Carlín, Hoffman y Weghorst (U. Washington 1997).
Técnicas de Realidad aumentadas en reporte de caso
(3m, 12s de 50m) con exposición progresiva hasta
disminución significativa de ansiedad.

Posteriormente se han realizado

estudios controlados con mejoría
comparable a exposición in vivo.
 Fobias Específicas – Fobia a volar

Rothbaum y col.: Diseño de programa 6 sesiones

de 35-45 min. Eficacia en reporte de caso, luego
en estudio controlado vs exposición in vivo con 3
grupos: RV, exposición estándar y lista de espera
(N=49, 4s control de ansiedad y 4s exp, avión virtual y
real). No hubo diferencias entre grupos con
exposición, ambos superiores a control.
Estudio de seguimiento a 1 año con manteni-
miento de logros terapéuticos.
 Fobias Específicas – Fobia a volar

Botella y col. (2000) Tres escenarios:
- Habitación, simula preparativos del viaje (hora, tiempo
atmosférico, vista exterior, noticias de radio relacionadas al
tiempo) e interacción con elementos diferentes (cómodas,
puertas, maleta, ropa, etc).
- Aeropuerto, interacción en escenarios (hora, tiempo,
paneles de vuelo, anuncio del viaje, despegue de aviones y
entrada al avión)
- Dentro del avión, interacción
con objetos, personas y sonidos
congruentes con situación, sin
levantarse ni desplazarse por el
interior, incluye secuencia de des-
pegue, turbulencias y aterrizaje
con hora y tiempo.
 Fobias Específicas – Claustrofobia

Botella (1998) Estudio de caso (8s, 35-45m), reduc-
ción significativa de ansiedad a espacios cerrados de
toda clase: jardín 2x5m, habitación 4x5m, habitación
3x3m sin muebles ni ventanas, techo y suelo oscuros,
una de las paredes podía moverse a voluntad del
paciente hasta 1x1m de superficie. Seguimiento al mes
con persistencia de efecto.

Botella y col. (2000). Diseño línea de base múltiple
(N=4,8s) entornos claustrofóbicos de intensidad
graduada. Mejoría significativa a seguimiento a 3 m.
 Fobias Específicas – Fobia a manejar

Muchas veces relacionado a estrés post-traumático
por accidentes de tráfico.

Wald y Taylor (2000) Estudio de caso (M35a, 3s,

10d) Entornos virtual que reproduce condiciones
de tráfico y climatologías sin el riesgo de
conducción real.

Mantenimiento de mejoría en seguimiento de 7

meses.
 Fobias Específicas – Fobia a las tormentas

Botella y col. (2006) Estudio de caso (M70a),
aplicación “Mundo de EMMA”, módulos educaciona-
les y de exposición en dos fases (7s, 1h):
Exposición a sonidos y luego a simulaciones RV de
tormenta (lluvia, rayos, truenos). Eficacia clínica y
en seguimiento a 6m.

AMD XP-
XP-3000+,120 GB, Graphic card:
card: Nvidia 6600 AGP 128 MB, RAM: 512 MB,
Windows 2000, conexió
conexión en serie con otra PC de menor capacidad
 Fobia social

Slater (1999), programa con escenarios y audiencias
virtuales, respuesta similiar a situación real.

Roy y col (2003), dominios sociales virtuales:
ejecución, intimidad, observ. por terceros y asertividad.

Efectividad similar a exposición real, con las ventajas
de crear entornos flexibles, repetitivos y algunos de
difícil disposición en vivo

Potencia entrenamiento en habilidades sociales
 Trastorno de Pánico con agorafobia

North y col.: Programa en población subclínica
con estudiantes, RV mejoró significativamente vs
control (críticas por sesgos metodológicos).

Jang, Ku, Shin, Choi y Kim: Dificultades en los

pacientes para sentirse inmersos en la situación.
 Trastorno de Pánico con agorafobia

Moore, Wiederhold y Riva: Projecto
VEPSY - Representación de sensa-
ciones físicas del ataque de pánico
(Dificultad respiratoria, visión bo-
rrosa y en tunel) usando sonidos y
efectos ópticos, logrando efectos
similares que exposición in vivo.

Peñate y col (2007) Ensayo clínico (15RV vs 13TCC) de

11 sesiones. Mejoría en ambos grupos.
 Trastorno de Estrés Post-Traumático

Rothbaum y Hodges (1999): Primer software para
tratamiento de veteranos de Vietnam con escenarios
que reproducen imágenes de guerra: combates,
helicópteros, barricadas, etc. Sesión (V50a) con sonido
de helicópteros acercándose, luego en campo visual,
aterrizan y luego suben para sobrevolar sobre un
paisaje de selva tropical. Mejoría y seguimiento 6 m.

Rothbaum y col. (2001) Ensayo clínico (N=10, 16s) con

reducción significativa de síntomas y seguimiento a 6
meses con persistencia de reducción de intensidad de
síntomas del 16-67% en 8 pacientes
 Trastorno de Estrés Post-Traumático

Botella y Baños (2005): “Mundo de EMMA”

Rizzo y col. (2004) I Guerra en Irak

Difede y Hoffman (USA 2002) Aplicación en
afectados por el ataque 11-S
 Trastornos de Conducta Alimentaria

Schlundt y Bell (1993), sistema informatizado de
evaluación de esquema corporal. En su validez (402
mujeres y 87 varones) sus medidas explicaban entre el
15 y 60% de varianza de medidas en TCA.

Riva y col. (Italia-1997), “Terapia experiencial
integrada”, programa de 5 sesiones para TCA.
Estudio de caso, postulan eficacia para corregir
ciertas distorsiones en esquema corporal y
motivación de cambio.

Riva y col. (2001), mismo programa en 28 pctes
obesas, comparan RV vs programa cognitivo con-
ductual clásico. RV logró mayor incremento de
satisfacción con propio cuerpo, mejor percepción de
autoeficacia y motivación para el cambio.
 Trastornos de Conducta Alimentaria

Benson y col (1999), procedimiento para evaluar y
modificar imagen corporal basado en gráficos
computarizados.

Botella y col. (España-1999), programa de RV de tres

componentes para TCA. Estudio de 13 pacientes
asignadas aleatoriamente en dos grupos con y sin
RV. Las del grupo de RV mejoraron más en
medidas de síntomas depresivos, ansiedad y
esquema corporal.
 Trastornos de Conducta Alimentaria
“Terapia experiencial integrada” (Riva y col.)
VEBIM (Virtual Reality for Body Image Modification)
1. Exposición a comida: Síntomas de
ansiedad. Paso por tres habitaciones
virtuales que representan situacio-
nes diarias relacionadas con comida
2.Exposición a ambientes específicos:
Pensamientos Disfuncionales. Paso
por cocina, baño y dormitorio, en
algunos casos puede tomar
alimentos y bebidas (muestra
aporte calórico y al final se informa
sobre el aumento de peso
consecuente).
 Trastornos de Conducta Alimentaria
“Terapia experiencial integrada” (Riva y col.)
3. Exposición a imágenes corporales: Insatisfacción
Son 7 figuras de diferentes tamaños en una habitación, debe
escoger la que mejor se ajuste a su tamaño corporal y la
que corresponde a su tamaño ideal. Se analiza discrepancia

4. Exposición a imágenes corporales en

entornos sociales: Mismo procedimiento
pero en entornos laborales, académicos,
sociales.

5. Exposición a su imagen corporal: Confrontación

Ante espejo que reproduce su imagen digitalizada. Luego se
ubica en un habitación con cinco puertas de diferente
tamaño, sólo puede salir por la puerta que corresponde a su
tamaño corporal.
 Trastornos de Conducta Alimentaria
Evaluación de esquema corporal (Benson y col.)

Similitud con 3era sesión de programa de Riva y col.

- Se presenta una imagen real de su cuerpo
digitalizado.
- Estima el tamaño de las partes de su cuerpo,
manipulando las dimensiones de las imágenes
que le son presentadas.
 Trastornos de Conducta Alimentaria
Programa de Botella y col.
1.Tratamiento de imagen corporal con
información, exposición y
discusión cognitiva

2.Entrenamiento en relajación

3.Realidad virtual, similar al programa

de Riva y col. Variación: Pacientes
expuestas a dos espejos:
- El 1º con imagen 3D que la
paciente podía manipular hasta que
represente su cuerpo
- El 2º con imagen actual de
paciente en dos dimensiones, para
superponerla a la imagen anterior.
Si las figuras no coincidían la
paciente debía corregir la figura
tridimensional.
Trastornos de conducta alimentaria: Obesidad
 Riva y col (2006): Ensayo clínico Terapia cognitiva
experiencial (VREDIM - Virtual Reality for Eating Disturbances
Modification) vs enfoque nutricional, cognitivo-
conductual. Entornos virtuales con situaciones críticas
relacionadas a mantenimiento de peso y mecanismos
de recaídas (casa, bar, restaurante supermercado, playa,
gimnasio, piscina, etc) dos áreas de comparación de
imagen corporal. Manejo y control emocional y
resolución de problemas. Sin diferencias significativas
en ambos enfoques.
 Trastornos psiquiátricos de la infancia

Autismo
- Strikland (1997), mundos
virtuales y rehabilitación
- Orts (2002) INMER II, com-
prensión de la imaginación y
de las representaciones sim-
bólicas, dentro de un entor-
no familiar y a través del
juego (supermercado).

TDHA
- Rizzo ycol. (2000), clase virtual: evaluación y
tratamiento
 Disfunciones Sexuales
Disfunción eréctil y eyaculación precoz

Optate y col. (1997,1999) ambiente virtual para

mejorar eficacia de afronte psicoanalítico:
* Bosque con distintos caminos que transportan al
paciente a su niñez, adolescencia y otras épocas
del desarrollo psicosexual
* Presentación de obstáculos simbólicos superar
* Ambiente como sueño controlado para expresión
de reacciones de transferencia y asociaciones
libres relacionadas a sus experiencias sexuales
 Disfunciones Sexuales
Disfunción eréctil y eyaculación precoz

Se realizó estudios simultáneos con TEP que mostró
modificaciones en función metabólica de córtex
frontal y el tálamo, lográndose satisfacción sexual
después de terapias. Postulan que dichas áreas
responden de manera combinada a RV y
psicoterapia. Programa ha sido incluido en el
Proyecto VEPSY.

Informan buenos resultados y mantenimiento en el

seguimiento a los 6 meses.
 Tratamiento de conductas adictivas

Nemire, Bell y Swan (1999), Kuntze y col. (2003), Lee y
col. (2003), Bordnick y col. (2004) diseño de entornos
virtuales para tratamiento de adicción a nicotina y
heroína.

Botella (2004), tratamiento de ludopatía. Exposición a

señales adictivas (casino, bingo, bar, etc) y escenarios para
uso de técnicas cognitivas (habitación para información
y reflexión sobre consecuencias nocivas del juego).
 Proyectos multinacionales (Europa)

Riva y Botella (2001), Proyecto VEPSY (Virtual reality in

clinical psychology), desarrollo de entornos virtuales
para evaluación y tratamiento con equipos de baja
potencia. Aplicación en Trastornos de ansiedad, impo-
tencia, eyaculación precoz y TCA.

Botella y Riva: Proyecto EMMA (Engaging Media for

Mental Health Applications) – www.emma.upv.es.
Estudio de la relación entre las emociones y la
presencia en RV, aplicado en fobias, estrés post-
traumático, violencia de género, etc. Sistema dinámico
adaptativo a necesidades del usuario.
 Ventajas de la Realidad Virtual

- Interacción con situaciones ansiógenas en medio

seguro, protegido y visualmente representativo de
la realidad.
- Mayor control del estímulo, incluso representando
situaciones de potencial terapéutico muy difíciles
de acceder en la vida diaria.
- Percepción sincrónica terapeuta-paciente
- Mayor ventaja en términos costo-beneficio.
- Mayor confidencialidad para el paciente.
 Limitaciones de la Realidad Virtual
- Imposibilidad de reemplazar experiencia real, aún
paciente experimente muchas veces RV, siempre ha de
regresar al mundo real. Factor trascendente para evitar
mal uso y “reemplazo” disfuncional de realidad
(ciberadicción).

- Variabilidad de grado de realismo de experimentación

de entornos virtuales por factores de motivación,
diferencias individuales (sexo, edad, rasgos de
personalidad, contacto previo con medios digitales, etc)

Herramienta terapéutica nueva, que necesita establecer

bases conceptuales teóricas firmes y correlatos
neurobiológicos
 Limitaciones de la Realidad Virtual
- Efectos secundarios: Desorientación, síntomas neuro-
vegetativos (mareos, náuseas, etc.). Raramente
trastornos óculo-motores que disminuyen en el tiempo.
Actualmente se desarrollan estudios para minimizar y/o
controlar dichos efectos. Con el desarrollo de nuevas
tecnologías son cada vez menos frecuentes.

Necesidad de mayores estudios controlados para
conclusiones válidas y extrapolables.
(Guía para el desarrollo de directrices en las intervenciones para trastornos
mentales y aspectos psicosociales de los trastornos físicos - Eje II Validez
externa o efectividad, de la Asociación Americana de Psicología -1995).

Necesidad de estandarizar modelos, entornos de

intervención y programas utilizados. Altos costos para
desarrollar nueva aplicación RV ($200000 aprox.)
Consecuencias Adversas del mal uso de RV

Ciberadicción:
- Abuso de entornos virtuales de intercambio social
Programas: Second Life®, There ®, etc.

- Abuso del “sexo virtual”. Delmonico y Carnes

(1999) recomiendan uso de evaluaciones
psicométricas (Internet Sex Screening Test)
previas a la exposición.
 Perspectivas al futuro

Sistemas de realidad
virtual móvil

Difusión masiva de
programas y módulos
de RV a menor costo

Programas de autoayuda
en internet

Estudios controlados y
ampliación de espectro
de aplicación http://www.neurovr.org
http://www.neurovr.org/
/
(1928 – 2008)
 GRACIAS
http://www.esnips.com/web/Realidad-Virtual-en-Psiquiatra