Sindrom Delirium Akut, Gangguan Fungsi Kognitif, dan Depresi

Mellisya Ramadhany Evan Regar Faradila Keiko Jody Felizio Muncieto Andreas
Modul Praktik Klinik Geriatri / Rombongan E

Sindrom Delirium Akut (1)

Definisi
Sindrom gangguan kesadaran, ditandai dg penurunan kemampuan utk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian yg tjd akut dan dpt berfluktuasi dlm sehari. 1

Epidemiologi
Delirium pd pasien demensia 32-86%, pascaoperasi fraktur pinggul 40-52% 1 Delirium pd pasien rw ICU 7087 % 3 Delirium pd kasus emergency pada geriatri 10-30%
1. 2. Malaz A, Boustani, and Buttar A. Primary Care Geriatrics: Delirium. Elsevier, 2007. p.210-8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing, 2010. p.907-8.

Sindrom Delirium Akut (2)

Etiologi
Metabolisme : hipoksia, hipo-/hiperglikemia,
azotemia, hipernatremia, hipokalemia, insufisiensi ginjal, dehidrasi.

Zat: psikotropika dan alkohol Penyakit : demam, infeksi, stres, putus obat,
malnutrisi, fraktur

Overstimulasi : perawatan ICU, perpindahan ke rw.inap Iatrogenik : pembedahan, kateterisasi urin, physical
restrain 1
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing, 2010. p.907-8.

Sindrom Delirium Akut (3)

Faktor predisposisi
Usia sangat lanjut Usia lanjut yang rapuh (fragile) Usia lanjut yg mgunakan obat yg mpengaruhi NT mis: antikolinergik, ranitidin, simetidin, ciprofloxacin, psikotropika Mild cognitive impairment s.d. demensia Gangguan ADL Polifarmasi Komorbiditas 1
1.

Faktor pencetus Pneumonia ISK Kondisi akut lain:

Hiponatremia Dehidrasi Hipoglikemia CVD Perubahan lingkungan 1

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing, 2010. p.907-8.

Sindrom Delirium Akut (4)

Patofisiologi
Stress perubahan metabolik availabilitas as.amino di otak berubah modifikasi neurotransmisi otak sekresi sitokin 1
Ex: infeksi, hipoksia, hipoperfusi, trauma bedah

Defisiensi neurotransmiter ACh dan berlebihnya neurotransmiter dopaminergik 1,2 Korteks prefrontal, thalamus anterior, parietal non-dominan, korteks fusiform terlibat pd delirium
1. 2. Malaz A, Boustani, and Buttar A. Primary Care Geriatrics: Delirium. Elsevier, 2007. p.210-8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta. Interna Publishing, 2010. p.907-8.

Sindrom Delirium Akut (5)

Gunther M, Morandi A, Ely W. Pathophysiology of Delirium in the Intensive Care Unit. Crit Care Clin 24 (2008) 45 65

Sindrom Delirium Akut (6)

Gejala

Inouye S. Delirium in Older Persons. New england journal o f medicine, March 2006

Sindrom Delirium Akut (7)

Presentasi Klinis
Hiperaktif [mood rendah, kelelahan] Hipoaktif [agitasi, increased vigilance, halusinasi] Campuran Penderita sering berfluktuasi antara hiperaktif dan hipoaktif

Diagnosis
Sepenuhnya berdasarkan gejala klinis Instrumen diagnostik:
Confusion assessment method (CAM) Delirium rating scale (DRS) Delirium symptom interview (DSI) Kelebihan dan kekurangan masing-masing instrumen
Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2009

Confusion Assessment Method [CAM]

http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/CAM.pdf

Confusion Assessment Method [CAM]

http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/CAM.pdf

Confusion Assessment Method [CAM]

http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/CAM.pdf

Confusion Assessment Method [CAM]

http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/CAM.pdf

Interpretasi dan Scoring CAM

Diagnosis delirium dengan CAM tegak apabila: 1. Onset akut dan fluktuatif DAN 2. Inatensi disertai 3. Pikiran disorganisasi ATAU 4. Altered level of consciousness

Diagnosis Banding
Demensia Gangguan psikotik akut dan sementara Gangguan suasana perasaan Gangguan neurotik dan cemas

Demensia dan delirium sering tumpang tindih

Penatalaksanaan
Tujuan utama: temukan pencetus, atasi predisposisi CGA (fisik, psikiatrik, status fungsional, riwayat penggunaan obat, asupan nutrisi dan cairan, serta lainnya) Anamnesis PF Pemeriksaan Penunjang [lab, radiologi, EKG]
Soejono CH. Sindroma delirium (acute confusional state). In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009

Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2009

Tatalaksana
Nonfarmakologi
Reorientasi Dukungan keluarga dan caregiver Koreksi gangguan sensori (kacamata, alat bantu dengar) Meningkatkan mobilitas dan kemandirian Menghindari restraints Pembenahan status gizi dan nutrisi Kenyamanan beristirahat dan tidur
Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2009

Tatalaksana
Hanya pada kondisi agitasi yang mengandung risiko berbahaya bagi pasien.
Haloperidol 0,25-1 mg IM, IV, ulang setiap 2030 menit, pantau tanda vital. Maksimal 3-5 mg dalam 24 jam. Benzodiazepin tidak direkomendasikan (oversedasi, memperberat perubahan status mental), kecuali pada alcohol withdrawal
Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2009

Depresi
Gangguan mood tersering pada usia lanjut 15-20% populasi usia lanjut Asia: 2,3% Multifaktorial stress lingkungan + kemampuan adaptasi menurun Disabilitas, penurunan fungsi, penurunan kualitas hidup, mortalitas Tidak terdiagnosis pada 50% kasus
Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006 Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

Kriteria DSM-IV TR
A. 5/lebih dalam 2 minggu, perubahan fungsi, mood depresif/penurunan minat atau kesenangan Mood depresif hampir sepanjang hari & hampir setiap hari Secara nyata berkurang keinginan atau kesenangan pada hampir semua aktivitas hampir setiap hari Berkat badan turun atau naik secara nyata atau turun atau naiknya selera makan secara nyata hampir setiap hari Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

 Agitasi/retardasi psikomotorik hampir setiap hari Rasa lelah/hilang energi hampir setiap hari Perasaan tidak berharga, rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat (sering bersifat delusi) hampir setiap hari Hilangnya kemampuan berpikir, berkonsentrasi/membuat keputusan hampir setiap hari Pikiran berulang tentang kematian (bukan sekedar takut mati), pikiran berulang untuk lakukan bunuh diri tanpa rencana yang jelas, atau upaya bunuh diri atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

B. Tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran C. Menyebabkan distress atau disabilitas yang signifikan secara klinis D. Tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari substansi atau kondisi medis umum E. Tidak disebabkan kehilangan orang tercinta, gejala menetap >2 bulan atau dikarateristikkan gangguan fungsional bermakna, preokupasi dengan perasaan tidak berharga, pikiran bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor

Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

Prognosis
BAIK <70 thn Riwayat keluarga depresi/manik Riwayat depresi berat sembuh sempurna <50 thn Ekstrovert & temperamen datar

BURUK >70 tahun Penyakit fisik serius + disabilitas Riwayat depresi terus menerus 2 tahun Kerusakan otak

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

Diagnosis
Anamnesis 5/lebih gejala depresi mayor Tidak selalu berdasarkan kategori diagnostik Gejala depresi pada usia lanjut: apatis, penarikan diri dari aktivitas sosial, gangguan memori, perhatian, memburuknya kognitif Disfori/sedih yang jelas sering tidak ada Penurunan perhatian hal-hal yang sebelumnya disukai, penurunan nafsu makan, aktivitas, gangguan tidur, penurunan energi
Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010 Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

Under/miss-diagnosed
Penyakit fisik gejala neurovegetatif Menutupi rasa sedih dengan lebih aktif Kecemasan, obsesionalitas, histeria, hipokonndria Masalah sosial Normative fallacy Ketidakmauan untuk mengakui
Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010 Spar JE, La Rue A. Clinical manual of geriatric psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2006

Gangguan Mood Lainnya

Bereavement Complicated grief Depresi karena kondisi medis umum Substance-induced mood disorder

Greenberg SA. The Geriatric Depression Scale. New York: NYU College; 2012

Tatalaksana
Psikoterapi Aktif tidak dipilih obat dengan efek sedatif (imipramin, nortriptilin, protriptilin, maprotilin, lofepramin, flufoksamin) Agitatif efek sedatif (amitriptilin, dotipin, trasodon, mianserin)

Martono HH, Pranarka K. Buku ajar Boedhi-Darmojo geriatri. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010

Gangguan Fungsi Kognitif

1. Dementia 2. MCI 3. VCI

Demensia?
Gangguan fungsi intelektual dan memori Disebabkan oleh kelainan pada otak Tidak berhubungan dengan gangguan kesadaran Deteorisasi progresif dari kecerdasan, perilaku, dan kepribadian Dibedakan dengan delirium melalui : gangguan fungsi kesadaran, aktivitas otonom

Faktor Resiko
Aging Gender ?(< wanita, masih kontroversial) Hiperkolesterolemia dan faktor resiko vaskular lain Trauma kepala Depresi Edukasi
Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills, Inc.; 2009.

Perjalanan Gejala

Raffi MS, Ellis RJ, Bloom JC. Dementing and Degenerative Disorders. Dalam: Bloom JC, David RB (editor). Clinical Adult Neurology. Edisi ke-3. New York: Demosmedical. 2009. h. 395-410 (e-book)

Epidemiologi demensia
Kelompok Umur 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Prevalensi 1% 1,5% 3% 6% 13% 24% Etiologi Alzheimer Vascular Dementia Prevalensi 61% 31%

90-94
>95

34%
45%

Gejala Klinis Demensia

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills, Inc.; 2009. p. 805

Patogenesis Alzheimer

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editor. Robbins and Cotrans pathologic basis of disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier, Inc.; 2010.

Dementia pada penderita Alzheimer

Mesulam MM. Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Edisi ke-2. New York: Oxford University Press. 2000. h. 440-4. (e-book)

Diagnostik AD menurut DSM IV

A. Perkembangan defisit kognitif multipel :
1. Gangguan memori 2. Salah satu gangguan berupa : afasia/apraksia/agnosia/gangguan fungsi berpikir abstrak

B. Gangguan kognitif pada A1 dan A2 menyebabkan gangguan yang berat pada fungsi sosial dan pekerjaan pada penderita C. Ditandai dengan proses yang bertahap dan penurunan fungsi kognitif yang berkelanjutan D. Gangguan kognitif kriteria A1 dan A2 tidak disebabkan : kelainan SSP lain dan kelainan sistemik E. Kelainan tidak disebabkan delirium F. Kelainan tidak disebabkan oleh kelainan aksis1

Demensia Vaskular
Kriteria menurut NINDS-AIREN: Penurunan kognitif pada memori dan 2 domain lain yang cukup untuk menggangu kemampuan fungsional Bukti CVD, diindikasikan dengan tanda fokal dan bukti pencitraan stroke

Black SE. Vascular cognitive impairment: epidemiology, subtypes, diagnosis and management. J R Coll Physicians Edinb 2011;41:4956.

Mild Cognitive Impairment

Gangguan kognitif yang tidak mencapai kriteria demensia atau tidak disebabkan oleh kondisi medis tertentu yang diketahui.

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, editor. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York: The McGraw-Hills, Inc.; 2009. p. 804

Instrumen Diagnosis
Mini Mental Status Examination Modified MMSE Mini cognitive assessment

Durso SC, Bowker LK, Price JD, Smith SC, editor. Oxford American handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford University Press, Inc.; 2010.

Manajemen

WHO. Dementia: public health priority. World Health Organization;2012.

Caregiver

WHO. Dementia: public health priority. World Health Organization;2012.

Stres pada Caregiver

WHO. Dementia: public health priority. World Health Organization;2012.

Kesimpulan

Inouye SK, Fearing MA, Marcantonio ER. Delirium. In: Halter JB, Ouslander Jg, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. Hazzards geriatric medicine and gerontology. 6th edition. New York: McGraw Hill; 2009

Diskusi
Herliani DPH
Apa yang dimaksud dg terapi reorientasi?
Membiasakan pasien dengan kondisi yang sebelumnya. Keberadaan keluarga. Perbaikan fungsi sensorik (alat bantu).

Apa semua delirium ditatalaksana dengan haloperidol?

Tidak semua. Delirun hiperaktif yang membahayakan diri dan lingkungan Pada kondisi hipoaktif, tidak disebutkan terapi medikamentosa.

 Lutfie
Apa yang mendasari penghindaran restrain? Apa indikasi restrain?
Pasien neurologi gangguan organik: delirium akibat gangguan organik Pada fase akut, scoring PANSS Delirium pada geriatri :

 Yohanes
Bagaimana penggunaan sedasi pada pasien delirium dalam rangka mengeliminasi gangguan organik?
Agen neuroleptik untuk mengontrol agitasi (misL haloperidol, olanzapin, risperidon). Bukan BZ yang digunakan.

Diskusi
Dwi Wicaksono
Depresi: prognosis baik dan buruk. Bagaimana jika campuran? Perbedaan tatalaksana?
Tak ada perbedaan tatalaksana. Mencegah pikiran suicide. Prognosis bukan sesuatu yang mutlak.

Diskusi
Christopher
Korelasinya apa dengan usia lanjut (geriatri)?
Proses maladaptif otak akibat stres akut (brain maladaptive reaction to acute stress). Ortu: aging pada sistem organ fungsi organ menurun respons organ tubuh terhadap adanya insult akan lebih buruk saat dewasa muda. Kortisol yang tinggi stressor baru presipitasi delirium.

Diskusi
Calvin
Dipindahkan secara cepat menyebabkan delirium. Bagaimana mencegah terjadinya delirium karena suasana yang tidak familiar? Predisposisi delirium pada demensia?
Demensia: terdapat gangguan organik otak Alzhermier bahkan diberikan AChE Inhibitor. Pada delirium terdapat gangguan NT. Konsisten bahwa delirium dan demensia sama-sama memiliki gangguan NT.

Diskusi
Wahyu
Perbedaan mendasar dari ketiga kondisi klinis tersebut?
Onset delirium yang akut, ada faktor pencetus yang mungkin dapat membahayakan hidup = emergency. Pada delirium, inatensi (+). Pada depresi, delusi kongruen dengan mood.

Apa kepentingan membedakannya? Pada delirium, apakah kita dapat menilai demensia dan depresi?

Umpan Balik Narasumber

Dr. Suryo (Psikiatri)
Tidak ada pengikatan pada delirium, adanya pada agitasi. Indikasi restrain adalah agitasi. PANSS-EC >6. Restrain pula sementara, agitasi dikontrol dengan medikamentosa. Setiap 15 menit dievaluasi. Delirium: saat restrain, mekanisme observasi menjadi kendor. Ditakutkan observasi menjadi tidak peka.

Umpan Balik Narasumber

Delirium: respons terhadap stimulus inadekuat. Respons terhadap restrain tidak dapat diduga pula. Benzodiazepin tidak dianjurkan, lebih diberikan neuroleptik. Patofisiologi delirium adalah reaksi maladaptif otak terhadap stres akut peningkatan disregulasi dari dopamin dan asetilkolin. Dopamin halusinasi, agitasi.

Umpan Balik Narasumber

Neuroleptik dianjurkan: haloperidol, pilihan lain: olanzapin. Risperidon tidak ada injeksi akut, hanya depo (tdk terlalu digunakan pada delirium) Pada delirium on dementia prevalensi tinggi. Penilaian menjadi lebih sulit ketika recover. Depresi on Dementia: kejadian cukup sering.

Umpan Balik Narasumber

Jika demensia kemudian turun kegiatannya hati-hati depresi CT scan? Tetap diberikan neuroleptik, terutama IV. IM respons agak lambat.

Umpan Balik Narasumber

Neurologi Benzodiazepin IV (ingin efek cepat) punya efek depresi napas. Tanpa monitoring kuat hati-hati apneu. ES Benzodiazepin mengaburkan evaluasi delirium. Tidur karena efek benzodiazepin? Menjadi sulit diketahui. Haloperidol tetes juga dapat menjadi pilihan efek cepat.

Umpan Balik Narasumber

Midazolam jauh lebih aman untuk efek depresi napas (dbk benzodiazepin). Sindroma Delirium Akut delirium pasti akut. Penyebab bervariasi. Perlu dicari tahu apa penyebab atau pencetus delirium ini. Mis: gang. Elektrolit, gagal ginjal akut, stroke akut, ensefalopati.

Umpan Balik Narasumber

Demensia kemudian terjadi fluktuasi seperti delirium. Perlu dibedakan! Pada demensia harus dilihat apakah ada yang justru karena demensianya bisa mencetuskan terjadi delirium. Gang. Kognisi: atensi, bahasa bisa menjadi perjalanan dari demensia dan bisa didapati pada delirium.

Umpan Balik Narasumber

MCI vs Demensia? Sama-sama gangguan kognisi, namun harus terjadi gangguan IADL pada demensia. Jadi pada demensia harus telah dijjumpai gangguan sehari-hari atau gangguan okupasi.

Umpan Balik Narasumber

Ilmu Penyakit Dalam Reorientasi: dokter/perawat/keluarga memberikan reorientasi, mengenalkan diri, mengenalkan waktu dan tempat (misal: buka jendela saat pagi), jam dinding untuk orientasi waktu. Pindah ruangan diberi tahun informasi akan pindah ke mana, AC akan lebih dingin, akan banyak orang, dll.

Umpan Balik Narasumber

Semakin banyak predisposisi semakin rentan (dengan pencetus minor bisa menjadi ACS). Minor stimuli dengan predisposisi berat akan tercetus ACS dengan mudah.

Tantangan: demensia lama dengan delirium saat ini.

Umpan Balik Narasumber

Anamnesis menjadi sangat penting (alloanamnesis misalnya). Kepentingan klinis membedakan ketiganya: delirium suatu emergensi Tx: delirium akibat ISK misalnya (hipoaktif) Tx ISK, delirium akan pulih. Cth lain: dehidrasi dapat pulih segera jika ditatalaksana.

Umpan Balik Narasumber

Kondisi delirium hiperaktif membahayakan diri sendiri dan orang lain, risiko jatuh tinggi tatalaksana secepatnya, terutama faktor pencetusnya Restrain bukan hal yang baik. Misal: restrain dapat luka lecet di tempat restrain. Dapat sampai komplikasi mobilisasi, misal ulkus dekubitus.

Umpan Balik Narasumber

Restrain suatu budaya. Memberikan observasi secara memadai otomatis mengurangi kebutuhan restrain. Pasien ke IGD dengan agitasi bagaimana membedakan psikosis akut atau delirium? Mengapa pada delirium terdapat fluktuasi?

Umpan Balik Narasumber

Perlu diingat delirium adalah sindroma klinis. Dicari pencetusnya! Delirium seperti alert untuk mengingatkan ada kondisi lain yang harus segera ditangani.

Umpan Balik Narasumber

Onset akut, inatensi, altered consciousness berpikir ke arah delirium Cara sederhana: melihat atensi (respons thdp stimulus). Disapa, jika nengok memusatkan perhatian baik. Ajak bicara dari 1 topik ke topik lain lihat jawaban menilai atensi. Jika bisa, bukan suatu delirium. Jika proses atensi mengalami impariment pikir ke arah delirium.

Umpan Balik Narasumber

Fluktuasi diurnal di HPA axis misal: kortisol. Penilaian pasien delirium: tidak bisa cuma lihat pasien sekali, perlu informasi caregiver, atau observasi pasien beberapa kali. Pasien menaruh curiga terus pada keluarga, perilaku paranoid janganjangan BPSD.

Umpan Balik Narasumber

Pada lansia, asal ada perubaha perilaku periksa fungsi kognitif. Keluarga biasa tidak aware akan fungsi kognitif. Pada demensia, MCI dapat mulai terjadi perubahan psikologis BPSD. Dapat pula muncul gejala paranoid.

Umpan Balik Narasumber

Depresi didiagnosis dari gejala-gejala depresi, berlangsung > 2 mgg. Jika gejala tidak lengkap >2 mgg, disebut dengan gangguan penyesuaian (tdk memenuhi kriteria simptom ataupun waktu) Gangguan penyesuaian: terapi beda misal: terapi reorientasi. Konfabulasi: ingatan-ingatan hilang, muncul ingatan palsu.