Makalah PBL II Koledokolitiasis

Ade Frima Segara Manurung 102008141 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta raventailjunior@yahoo.com

Pendahuluan Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermiten karena batu tersebut berlaku sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manifestasi batu koledokus dapat berupa: Koledokolitiasis dapat silent dan tanpa simptom, ditemukan secara kebetulan pada saat pencitraan, paling sering terdapat kolik bilier disertai gangguan tes faal hati dengan atau tanpa ikterus. Kelainan laboratorium tersebut berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan fosfatase alkali dan gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Pada penyumbatan yang transien dari papila Vater, transaminase serum bisa meningkat secara mencolok. Derajat obstruksi bilier berkorelasi dengan derajat ikterus yang timbul, kolangitis. Cairan empedu yang tergenang mudah terkena infeksi yang kemunginan berasal dari usus. Cairan empedu menjadi opak dan coklat gelap (lumpur bilier), kadang kadang infeksi lebih akut dan cairan empedu menjadi purulen. Duktus koledokus menebal dan melebar, kolangitis ini dapat menyebar ke dalam saluran empedu intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan pankreatitis bilier. Batu yang terjepit atau lewat melalui ampulla Vater dapat menimbulkan pankreatitis akut atau kronik.

Anamnesis Anamnesis pada pasien harus dilakukan dengan lengkap. Hal ini bertujuan agar dapat memperoleh keterangan sebanyak-banyaknya sehingga dapat membantu dalam menegakkan diagnosis. Anamnesis harus dilakukan mencakup umur, jenis kelamin, keluhan utama, riwayat
1

penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sosial. Pada pasien yang mengalami gangguan pada hepar dan saluran empedu dimana ditemukannya BAK seperti air teh pekat, maka anamnesis yang harus diajukan, antara lain. 1. Gejala yang dirasakan oleh pasien seperti nyeri (sejak kapan, lokasinya, menjalar atau tidak, onset nyeri), mual atau muntah (frekuensinya, warna muntahan, disertai darah atau tidak, jumlah muntahan, terasa asam atau tidak, disertai nyeri atau tidak), disertai demam atau tidak dan sebagainya. 2. 3. 4. 5. 6. Apa pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya? Apa di keluarga ada yang seperti ini juga? Sudah minum obat apa?bagaimana hasilnya? Kebiasaan makan sehari-hari (suka makan yg berlemak-lemak tidak?). Punya kebiasaan minum alkohol atau merokok? (minumnya sering atau jarang, berapa banyak alkohol yang dikonsumsi). Selain menanyakan hal-hal tersebut, hal penting yang tidak boleh untuk dilewatkan dalam menganamnesis pasien adalah menanyakan lamanya mengalami gejala. Karena jika pasien telah mengalami gejala dalam waktu yang sangat lama maka jika tidak segera ditangani dapat berakibat fatal. Akan tetapi jika dengan cepat ditangani maka kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien akan berkurang dan prognosisnya akan menjadi semakin baik.1 Pemeriksaan penunjang Tes laboratorium : 1. CT scan : menunjukan batu empedu dan dilatasi saluran empedu 2. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik) 3. Ultrasonografi : Pemeriksaan ini merupakan metode noninvasif yang sangat bermanfaat dan merupakan pilihan pertama.

4. Cholecystogram : menunjukkan adanya batu di sistim billiar. 5. Foto Abdomen : gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.2

Etiologi Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan protein. Macam-macam batu yang terbentuk antara lain: A. Batu empedu kolesterol, terjadi karena kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu. Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu: 1. Infeksi kandung empedu 2. Usia yang bertambah 3. Obesitas 4. Wanita 5. Kurang makan sayur 6. Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol.

B. Batu pigmen empedu , ada dua macam; 1. Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi 2. Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi

C. Batu saluran empedu Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.3

Patofisiologi Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada saluran empedu lainnya. Faktor predisposisi yang penting adalah : 1. Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu 2. Statis empedu 3. Infeksi kandung empedu Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.4

Perjalanan Batu Batu empedu asimtomatik dapat ditemukan secara kebetulan pada pembentukan foto polos abdomen dengan maksud lain. Batu baru akan memberikan keluhan bila bermigrasi ke leher kandung empedu (duktus sistikus) atau ke duktus koledokus. Migrasi keduktus sistikus akan menyebabkan obstruksi yang dapat menimbulkan iritasi zat kimia dan infeksi. Tergantung beratnya efek yang timbul, akan memberikan gambaran klinis kolesistitis akut atau kronik.
4

Batu yang bermigrasi ke duktus koledokus dapat lewat ke doudenum atau tetap tinggal diduktus yang dapat menimbulkan ikterus obstruktif.

Gejala Klinis Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.2 GEJALA AKUT GEJALA KRONIS

TANDA : Epigastrium kanan terasa nyeri dan spasme.

TANDA: Biasanya tak tampak gambaran pada abdomen.

Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada Kadang terdapat nyeri di kuadran kanan atas. kuadran kanan atas. Kandung empedu membesar dan nyeri. Ikterus ringan. GEJALA: GEJALA: Rasa nyeri (kolik empedu) yang menetap. Mual dan muntah. Febris (38,5C). Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat : abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat : terpusat di epigastrium menyebar ke arah skapula kanan. Nausea dan muntah. Intoleransi dengan makanan berlemak. Flatulensi. Eruktasi (bersendawa).

Penatalaksanaan Konservatif a). Lisis batu dengan obat-obatan Sebagian besar pasien dengan batu empedu asimtomatik tidak akan mengalami keluhan dan jumlah, besar, dan komposisi batu tidak berhubungan dengan timbulnya keluhan selama pemantauan. Kalaupun nanti timbul keluhan umumnya ringan sehingga penanganan dapat elektif. Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk
5

melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring hingga dicapai disolusi. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5 tahun.

b). Disolusi kontak Metode ini didasarkan pada prinsip PTC dan instilasi langsung pelarut kolesterol ke kandung empedu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi.

c). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL) Litotripsi gelombang elektrosyok meskipun sangat populer beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pada saat ini hanya terbatas untuk pasien yang benar-benar telah dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini. Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat.

Penanganan operatif a). Open kolesistektomi Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 % sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 %. b). Kolesistektomi laparoskopik Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma
6

duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,51%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.

c). Kolesistektomi minilaparatomi. Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri pasca operasi lebih rendah.5

Kesimpulan Batu empedu dapat ditemukan di dalam kandung empedu itu sendiri, atau dapat juga ditemukan di saluran-saluran empedu, seperti duktus sistikus atau duktus koledokus. Sekitar 80% pasien dengan batu empedu, biasanya asimtomatis. Sedangkan pada yang simtomatik, keluhan utamanya biasa berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau prekordium, dan kolik bilier. Penyebab dari batu empedu ini belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan ada 3 faktor predisposisi terpenting, yaitu: Gangguan metabolisme yang menyebabkan perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu. Adanya faktor resiko terbentuknya batu empedu dikenal dengan 4F yaitu fatty, fourty, fertile dan female. Ada banyak cara untuk mendeteksi batu empedu, tetapi yang paling akurat dan sering digunakan adalah ultrasonografi. Tindakan operatif atau kolesistektomi merupakan terapi pilihan pada pasien dengan batu empedu.

Daftar Pustaka
1. Welsby PD, Qlintang S. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Jakarta: EGC, 2009.h.92102. 2. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta, P: 586-588. 3. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991. 4. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa Adji Dharma, Edisi II.P: 329-330. 5. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-3 Jakarta: EGC, 2010.h.663-705.