CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS) NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh: Yaniar Susin 12100112026

Preseptor: Tito Gunantara, dr., Sp.A., M.Kes

SMF ILMU KESEHATAN ANAK PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RSUD AL IHSAN BANDUNG 2013

NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA

DEFINISI Hiperbilirubinemia neonatorum adalah Diskolorisasi pada kulit, membran mukosa dan sklera yang disebabkan oleh peningkatan bilirubin serum (>2 mg/dl), yang terjadi pada bayi baru lahir. Ikterus akan nampak secara klinis apabila total serum bilirubin >5 mg/dl (85 mol/l). EPIDEMIOLOGI 60% bayi cukup bulan 80% bayi kurang bulan Laki-laki lebih sering terjadi daripada pada perempuan

Sebagian besar bersifat jinak tetapi hiperbilirubinemia yang parah dapat menyebabkan kerusakan otak permanen yang serius BILIRUBIN Adalah Bilirubin adalah pigmen dari hasil pemecahan hemoglobin oleh RES dan dibawadi dalam plasma menuju hati untuk melakukan proses konjugasi (secara langsung), untuk membnetuk bilirubin diglukuronida dan diekresikan ke dalam empedu Bilirubin terdiri dua macam :

Tidak terkonyugasi: Bilirubin indirek Tidak larut dalam air Berikatan dengan albumin untuk transport Komponen bebas larut dalam lemak Komponen bebas bersifat toksik untuk otak Terkonyugasi: Bilirubin direk Larut dalam air Tidak larut dalam lemak Tidak toksik untuk otak

Gambar Metabolisme Bilirubin

Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi.Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin, transportasi bilirubin, asupan bilirubin, konjugasi bilirubin, dan ekskresi bilirubin. Langkah oksidase pertama adalah PEMBENTUKAN BILIVERDIN yang dibentuk dari heme dengan bantuan enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati, dan organ lain. Sifat biliverdin : larut dalam air (polar) Biliverdin kemudian akan direduksi menjadi bilirubin indirek (unconjugated) oleh enzim biliverdin reduktase.

Sifat bilirubin indirek : lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut. Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial Selanjutnya bilirubin indirek dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik. Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit, albumin akan terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin, ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y), mungkin juga dengan protein ikatan sitotoksik lainnya. Berkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronosyl transferase (UDPG-T). Bilirubin tersebut akan mengalami 2 kali konugasi. Bilirubin konjugasi kemudian akan diekskresikan ke dalam kanalikulus empedu. Kemudian dibawa ke usus halus dan ke usus besar. Setelah berada dalam usus besar, bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim betaglukoronidase yang terdapat dalam usus besar, membentuk urobilinogen. Sebagian urobilinogen (10-20%) akan di resorbsi kembali ke hati, untuk dikonjugasikan kembali dan dibawa ke ginjal, untuk diubah menjadi urobilin, dan akan menjadi pigmen warna urin. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik Sisanya urobilinogen yang ada id usus besar akan diubah menjadi strecobilinogen, dan menjadi stercobilin, yang akan menjadi pigmen pada feses.

FAKTOR RESIKO Tabel Faktor Resiko Neonatal Hiperbilirubinemia

Bayi Prematur: hati belum mampu proses bilirubin; minum lebih sedikit, BAB lebih jarang Saudara Kandung Juga Jaundice Bruising (Perdarahan Di Bawah Kulit) Feeding : Bayi Kurang Minum Jarang Bab Ketidak Cocokan Gol Darah, Penyakit Hemolitik Early Jaundice : Jaundice Dalam 24 Jam Pertama - Risiko Jaundice Laki > Perempuan, Asia, Mediterranian Bayi besar ibu DM Obat-obatan (vitamin K3, novobiocin) Polycytemia Trisomi 21 Oxytocin induction Kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehilangan kalori)

PATOGENESIS Bilirubin, sebagian besar terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Laju penghancuran hemoglobin pada neonates cenderung lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua, dimana satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin

indirek. Pada cairan amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37minggu. Kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis pada kejadian inkompatibilitas darah ABO dan Rh. Selain itu, peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Mekanisme masuknya bilirubin ke cairan amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi diduga melalui mukosa saluran napas dan saluran cerna. Pembentukan bilirubin pada fetus dan neonatus diperkirakan sama besar, tetapi kemampuan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas. Selain itu, terdapat keterbatasan dalam kemampuannya untuk membentuk bilirubin terkonyugasi. Sehingga,hampir semua bilirubin pada janin berada dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Bilirubin indirek yangterikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Dalam keadaan fisiologis, pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2mg%. Hal ini menunjukkan ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin pada masa neonatus. Pada masa janin, fungsi ini dilakukan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini menyebabkan penumpukan bilirubin dan disertai gejala hiperbilirubinemia. Pada bayi baru lahir, karena fungsi hepar yang belum matang,gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis, karena kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bayi yang lahir kurang bulan, kadar albumin biasanya rendah, hal ini menyebabkan kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangatberbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Kapasitas pengikatan bilirubin indirek maksimal neonatus yang mempunyai kadar albumin normal pada umumnya dicapai saat kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg%.

KLASIFIKASI IKTERUS Normal bilirubin indirect pada serum tali pusat 1-3 mg/dL dan meningkat kurang dari 5mg/dL/24 jam. Jaundice fisiologis NORMAL Muncul 2-3 hari

Memuncak 4-5 hari 5-6 mg//dL Menurun hari ke 5-7 2 mg/dL Prematur menghilang bisa lebih lama (14 hari) Akibat : Belum matangnya fungsi hati Produksi bilirubin setelah pemecahan sel darah merah fetal terbatasnya konjukasi bilirubin oleh liver.

Jaundice patologis TIDAK NORMAL Timbul <24 jam waktu terjadinya, durasi dan pola konsentrasi bilirubin berbeda dari yang fisiologis. Riwayat keluarga (+) TSB > 0.5 mg/dl/jam Pucat, hati-limpa besar PT gagal turunkan TSB rhesus incompatibility ABO incompatibility infeksi berat (sepsis) G6PD memar berat

Faktor yang mempengaruhi bayi ikterus pada minggu-1 Meningkatkan produksi bilirubin : Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merah

Menurunkan ekskresi bilirubin : Penurunan uptake dalam hati Penurunan konjugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Grafik Peningkatan Bilirubin Ikterus Fisiologis

Grafik Ikterus Fisiologis Pada Bayi Prematur

Grafik perbedaan kadar bilirubin pada ikterus fisiologis dan patologis

PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA FISIOLOGIS Hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir dapat disebabkan oleh penyebab tunggalataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar etiologihiperbilirubinemia neonatorum dapat dibagi: 1. Produksi yang berlebihan Bilirubin yang terbentuk melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnyapada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darahlain, defisiensi enzim G6PD, enzim piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. 2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atautidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom Crigler-Najjar). Selain itu dapatdisebabkan oleh defisiensi protein Y dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. 3. Gangguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian dibawa ke hepar. Ikatan bilirubindengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat dan sulfafurazol.Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebasdalam darah yang mudah melekat ke sel otak. 4. Gangguan dalam ekskresi Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanyaakibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

PENYEBAB HIPERBILIRUBINEMIA PATOLOGIS Kekurangan sekresi (undersecretion) Prematuritas Hipotiroidisme Bayi dari ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil transferase herediter

10

Kelainan metabolisme lain sirkulasi enterohepatik Penurunan asupan enteral Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus Ileus mekonium Sumbatan/plug mekonium Penyakit Hirschsprung

Gangguan Obstruktif Kolestasis Atresia biliaris Kista koledokus

Penyebab lain : Sepsis bakterial Infeksi intra uterus: TORCH Asfiksia

MANIFESTASI KLINIS Ikterus dapat muncul pada saat lahir atau di saat periode neonatal, tergantung penyebabnya, Di bawah cahaya matahari: o o o Tekan jari di kening, puncak hidung: tampak kuning Periksa sklera Ikterus awalnya muncul di daerah wajah, jika terjadi peningkatan serum bilirubin akan berkembang ke abdomen lalu ke kaki. (wajah 5mg/dL; mid abdomen 15 mg/dL; telapak kaki 20 mg/dL o o o Ikterus akibat deposit dari indirect kuning terang atau oranye, jaundice tipe obstruktif (direct bilirubin) kehijauan atau warna kuning lumpur Bayi akan terlihat letargi dan napsu makan (menyusunya) berkurang. Merintih, lunglai, tidak responsif

11

DIAGNOSIS Untuk menetapkan penyebab hiperbilirubinemia dibutuhkan pemeriksaan yangbanyak dan mahal, sehingga dibutuhkan suatu pendekatan khusus agar dapatmemperkirakan penyebabnya. Anamnesa : Riwayat RIWAYAT 1. Riwayat keluarga Ada riwayat jaundice, anemia, splenectomi atau gangguan metabolik pada keluarga Riwayat saudara kandung dengan jaundice, dapat menunjukan adanya blood group incompatibility, breast milk jaundice, atau defisiensi G6PD 2. Riwayat Maternal Jaundice pada neonatus dapat meningkat dengan adanya riwayat infeksi atau diabetes pada maternal Penggunaan oxytocin, sulfonamides, antimalarials, dan nitrofurantoins oleh ibu yang dapat memicu terjadinya hemolisis pada ibayi dengan defisiensi G6PD. Trauma saat persalinan, asfiksia, klem umbilikal terlambat, an prematuritas

3. Riwayat bayi a) Breast-feeding breast feeding yang jelek dapat berakibat asupan kalori yang buruk sehingga menyebabkan "starvation jaundice." b) Adanya obstruksi, penurunan motilitas (ileus), and mekonium yang terlambat c) Periksa gejala klinis seperti muntah dan letargi. Yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya infeksi, dan obstruksi bowel

Pemeriksaan fisis: Usia kehamilan Usia kehamilan Aktivitas/pemberian minum Kadar ikterus Pucat Hepatosplenomegali Memar, hematoma sefal

12

Penilaian Jaundice Menurut Kramer Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Kriteria ini membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Berikut adalah pembagian jaundice berdasarkan derajat Kramer yang dibagi menjadi lima: Jumlah Bilirubin 7,4 mg/dL atau 100 mol/L 10,6 mg/dL atau 150 mol/L 14,1 mg/dL atau 200 mol/L 17,2 mg/dL atau 250 mol/L >17,2 mg/dL atau > 250 mol/L

Derajat 1 2 3 4 5

Lokasi ikterus Kepala sampai leher Kepala, badan sampai dengan umbilicus Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan pergelangan tangan dan kaki Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari (telapak tangan dan telapak kaki)

Laboratorium : bilirubin total dan direk golongan darah ibu dan Rh golongan darah bayi dan Rh tes Coombs direk darah lengkap dan hapusan darah hitung retikulosit skrining G6PD kadar albumin

Ada beberapa pendekatan yang dapat digunakan untuk memperkirakan penyebab terjadinya hiperbilirubinemia yaitu : A. Hiperbilirubinemia yang timbul pada 24 jam pertama

13

Penyebab

hiperbilirubinemia

yang

terjadi

pada

24

jam

pertama

menurut

besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai berikut : 1. Inkompatibilitas darah Rh, AB0 atau golongan lain. 2. Infeksi intrauterin (oleh virus, toksoplasma, lues dan kadang-kadang bakteri). 3. kadang-kadang oleh defisiensi G6PD. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah : 1. Kadar bilirubin serum berkala 2. Darah tepi lengkap. 3. Golongan darah ibu dan bayi 4. Uji Coombs 5. Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G6PD, biakan darah atau biopsi hepar bila perlu.

b. Hiperbilirubinemia yang timbul 24-72 jam sesudah lahir 1. Biasanya hiperbilirubinemia fisiologis 2. Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah AB0 atau Rh atau golonganlain. Hal ini dapat diduga peningkatan kadar bilirubin cepat, misalnya melebihi5 mg%/24 jam. 3. Defisiensi enzim G6PD juga mungkin. 4. Polisitemiae. 5. Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis, perdarahan hepar subkapsuler dan lain-lain). 6. Hipoksia 7. Sferositosis, elipsitosis, dan lain-lain. 8. Dehidrasi asidosisi. 9. Defisiensi enzim eritrosit lainnya.

Pemeriksaan yang perlu dilakukan :Bila keadaan bayi baik dan peningkatan hiperbilirubinemia tidak cepat, dapatdilakukan pemeriksaan darah tepi, pemeriksaan kadar bilirubin berkala,pemeriksaan penyaring enzim G6PD dan pemeriksaan lainnya bila perlu.

c. Hiperbilirubinemia yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama

14

1. Biasanya karena infeksi (sepsis) 2. Dehidrasi asidosis. 3. Defisiensi enzim G6PD 4. Pengaruh obat. 5. Sindrom Crigler-Najjar 6. Sindrom Gilbert

d. Hiperbilirubinemia yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya : 1. Biasanya karena obstruksi. 2. Hipotiroidisme 3. Breast milk jaundice 4. Infeksi. 5. Neonatal hepatitisf. 6. Galaktosemia

Pemeriksaan yang perlu dilakukan : a. Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala. b. Pemeriksaan darah tepi c. Pemeriksaan penyaring G6PD. d. Biakan darah, biopsi hepar bila ada indikasi e. Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan penyebab Hiperbilirubinemia baru dapat dikatakan fisiologis sesudah observasi danpemeriksaan selanjutnya tidak menunjukkan dasar patologis dan tidak mempunyaipotensi berkembang menjadi kern icterus Pada breast milk jaundice terjadi hiperbilirubinemia pada 1 % dari bayi yangdiberikan ASI. Hiperbilirubinemia biasanya terjadi pada hari kelima dan kadar bilirubinmencapai puncak pada hari ke-14 dan kemudian turun dengan pelan. Kadar normal tidak akan tercapai sebelum umur 12 minggu atau lebih lama. Jika pemberian ASI distop danfototerapi singkat diberikan, kadar bilirubin akan menurun dengan cepat dalam waktu 48jam.

DIAGNOSIS BANDING

15

Jaundice yang terjadi pada 24 jam pertama, harus diperhatikan, hal ini dapat disebabkan : a. Erythroblastosis fetalis b. Pendarahan c. Sepsis d. Infeksi intrauterine, seperti : sifilis, cyto,egalic inclusion disease, rubella dan toxoplasmosis. Jaundice yang terjadi pada hari ke-2 atau ke-3, umumnya keadaan yang fisiologis, akan tetapi dapat pula merupakan keadaan yang berat, seperti familial nonhemolytic icterus (CriglerNajjar syndrome) Jaundice setelah hari ke-3 dan dalam 1 minggu , dapat dipikirkan sepsis bacterial, atau infeksi saluran kemih, selain itu dapat juga diakibatkan oleh infeksi lain, seperti : sifilis, toxoplasmosis, cytomegalovirus atau enterovirus. Jaundice yang terjadi setelah 1 minggu pertama , dapat disebabkan oleh : a. breast milk jaundice b. Septikemia c. atresia congenital bile duct d. Hepatitis e. Hypotiroidism f. anemia hemolitik kongenital Jaundice yang menetap setelah 1 bulan , dipikirkan hepatitis, sifilis, toxoplasmosis, familial nonhemolytic icterus, atresia kongenital bile duct.

ABO INCOMPATIBILITY
Mekanisme Ikterus ABO Compatibility

16

Gambar Mekanisme Inkompatibilitas ABO

Golongan Darah
Golongan Darah A B AB O Antigen (Ag) Ag A Ag B Ag A dan Ag B Tidak antigen memiliki Antibodi (Ab) Ab terdahap Ag B Ab terdahap Ag A Tidak menghasilkan Ab terhadap Ag A dan Ag B Ab terhadap Ag A dan Ag B

Antibodi darah fetus aglutinasi sel darah merah donor (maternal). Sel donor (maternal) yang teraglutinasi hemolisis terperangkap di pembuluh darah perifer melepaskan bilirubin ke dalam sirkulasi.

Potensial Inkompatibilitas ABO fetal-maternal

Golongan Darah Maternal O B Golongan Darah Fetal A atau B A atau AB

17 A B atau AB

BREASTFEEDING JAUNDICE
Breastfeeding jaundice dapat terjadi pada bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif. Terjadi akibat kekurangan ASI yang biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga pada waktu ASI belum banyak dan biasanya tidak memerlukan pengobatan. Terjadi pada 5-10% bayi baru lahir. Sebaiknya pertahankan pemberian ASI 8-12 kali sehari. Breastfeeding Jaundice, disebabkan ketika Bilirubin yang telah laut dalam air (water soluble) masuk ke dalam usus untuk dibuang melalui BAB, ada sebagian yang akan diserap kembali oleh tubuh setelah oleh dinding usus diubah lagi komposisinya menjadi larut dalam lemak (fat soluble). Semakin banyak BAB yang berhasil mengeluarkan Bilirubin maka, akan semakin sedikit yang terserap kembali oleh tubuh bayi. Oleh karena itu, penting sekali bagi bayi baru lahir untuk minum asi dalam bentuk kolostrum yang banyak mengandung zat laxative sehingga Bilirubin dapat dikeluarkan secara maksimal sehingga sedikit sekali yang akan terserap kembali ke dalam tubuhnya. bayi yang tidak sering minum asi dapat mengalami gejala ini. IKTERUS ASI (BREASTMILK JAUNDICE) Ikterus ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul pada setiap bayi yang disusukannya bergantung pada kemampuan bayi tersebut mengubah bilirubin indirek. Jarang mengancam jiwa dan timbul setelah 4-7 hari pertama dan berlangsung lebih lama dari ikterus fisiologis yaitu 3-12 minggu. Beberapa teori menjelaskan proses ikterus karena ASI ini, salah satunya adalah teori lipoprotein lipase yang menjelaskan bahwa enzim Lipoprotein Lipase pada ASI akan menurunkan ekskresi dan konjugasi bilirubin. Keadaan dapat bertahan 2-3 bulan, selama kurun waktu tersebut, walaupun bayi banyak minum ASI, pertambahan BB bagus, BAB sering, BAK berwarna bening, bayi sehat, aktif, licah dan responsif, namun Bilirubin-nya tetap tinggi dan bayi tetap kelihatan kuning. Belum diketahui secara pasti apa yang menyebaban kondisi ini, namun kalangan medis mencurigai bahwa Beta Glucuronidase, suatu zat yang terdapat dalam ASI mengurangi kemampuan lever bayi untuk mengatasi kadar Bilirubin dalam tubuhnya. Breastmilk Jaundice adalah normal. Tidak perlu

18

untuk berhenti menyusui dalam rangka melakukan diagnosa atas kondisi ini. Apabila bayi dalam kondisi sehat seperti disebutkan diatas, maka tidak ada alasan untuk berhenti menyusui

PROLONGED JAUNDICE
Visible jaundice (or serum bilirubin, SB >85 mol/L) yang terjadi lebih dari 14 pada BKB atau 21 hari pada preterm infan

Tabel Penyebab Prolonged Jaundice in Newborn

KERN IKTERUS
Kern ikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak. Dengan menggunakan kriteria patologis, sepertiga bayi (semua umur kehamilan) yang penyakit hemolitiknya tidak diobati dan kadar bilirubinnya lebih dari 20 mg/dL, akan mengalami kern ikterus. Insidensi pada otopsi bayi prematur dengan hiperbilirubinemia adalah 2-16 %. Perkiraan frekuensi klinis tidak dapat dipercaya karena luasnya spektrum manifestasi penyakit. Klasifikasi Kern Ikterus : Stadium 1

19

Refleks moro jelek, hipotoni, letargi, poor feeding, vomitus, high pitched cry, kejang. Stadium 2 Opistotonus, panas, rigiditas, occulogyric crises, mata cenderung deviasi ke atas. Stadium 3 Spastisitas menurun, pada usia sekitar 1 minggu. Stadium 4 Gejala sisa lanjut; spastisitas, atetosis, tuli parsial/komplit, retardasi mental, paralisis bola mata ke atas, displasia mental

Patogenesis kern ikterus bersifat multi faktorial dan melibatkan interaksi antara kadar bilirubin yang tidak terjonjugasi, ikatan albumin dan kadar bilirubin yang tak terikat/bebas, menembusnya ke sawar darah otak, dan kerentanan neurologik terhadap jejas. Permeabilitas sawar darah otak dapat dipengaruhi oleh penyakit, asfiksia, dan maturasi otak. Pada setiap bayi, nilai persis kadar bilirubin yang dapat bereaksi indirek atau kadar bilirubin bebas dalam darah yang kalau dilebihi akan bersifat toksik, tidak dapat diramalkan, tetapi kern ikterus jarang terjadi pada bayi cukup bulan yang sehat dan pada bayi tanpa adanya hemolisis, yaitu bila kadar serum berada di bawah 25 mg/dL. Pada bayi yang mendapat ASI, kern ikterus dapat terjadi bila kadar bilirubin melebihi 30 mg/dL, meskipun batasannya luas yaitu antara 21-50 mg/dL. Onset terjadi dalam minggu pertama kehidupan, tetapi dapat terjadi terlambat hingga minggu ke-2 bahkan minggu ke-3. Lamanya waktu pemajanan yang diperlukan untuk menimbulkan pengaruh toksik juga belum diketahui. Bayi yang kurang matur lebih rentan terhadap kern ikterus. Resiko pengaruh toksik dari meningkatnya kadar bilirubin tak terkonjugasi dalam serum menjadi bertambah dengan adanya faktor-faktor yang mengurangi retensi bilirubin dalam sirkulasi, yaitu hipoproteinemia, perpindahan bilirubin dari tempat ikatannya pada albumin karena ikatan kompetitif obat-obatan seperti sulfisoksazol dan moksalaktam, asidosis, kenaikan sekunder asam lemak bebas akibat hipoglikemia, kelaparan, atau hipotermia) atau oleh faktorfaktor yang meningkatkan permeabilitas sawar darah otak atau membran sel saraf terhadap bilirubin, atau kerentanan sel otak terhadap toksisitasnya seperti asfiksia, prematuritas, hiperosmolalitas, dan infeksi2.

20

Permukaan otak biasanya berwarna kuning pucat. Pada pemotongan, daerah-daerah tertentu secara khas berwarna kuning akibat bilirubin tak terkonjugasi, terutama pada korpus subtalamikus, hipokampus dan daerah olfaktorius yang berdekatan, korpus striata, talamus, globus palidus, putamen, klivus inferior, nukleus serebelum, dan nukleus saraf kranial. Daerah yang tak berfigmen juga dapat cedera. Hilangnya neuron, gliosis reaktif dan atrofi sistem serabut yang terlibat ditemukan pada penyakit yang lebih lanjut. Pola jejas dihubungkan dengan perkembangan sistem enzim oksidatif pada berbagai daerah otak dan bertumpang-tindih dengan yang terdapat pada cedera otak hipoksik. Bukti yang mendukung hipotesis bahwa bilirubin mengganggu penggunaan oksigen oleh jaringan otak, mungkin dengan menimbulkan jejas pada membran sel; jejas hipoksia yang telah terjadi sebelumnya meningkatkan kerentanan sel otak terhadap jejas. Pewarnaan bilirubin yang jelas tanpa hiperbilirubinemia atau perubahan mikroskopik yang spesifik kern ikterus mungkin tidak merupakan kesatuan yang sama

PENATALAKSANAAN NEONATAL HIPERBILIRUBINEMIA Tujuan : Mencegah kadar konsentrasi bilirubin indirek mencapai kadar yang neurotoxic. Terdiri dari : 1) Status hidrasi dan pemberian minum 2) Nonmedikamentosa Fototerapi jika gagal transfusi ganti 3) Medikamentosa a. Luminal/fenobarbital b. Disebabkan sepsis antibiotik 4) Monitoring kadar bilirubin (setiap 12-24 jam) STATUS HIDRASI DAN PEMBERIAN MINUM a) Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum b) Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai 12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama c) penurunan asupan kalori/dehidrasi dapat meningkatkan Ikterus d) Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

21

FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV, tetapi merupakan cahaya fluorosence, yang terdiri : a. Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm b. Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm Jaundice secara klinis dan hiperbilirubinemia indirect akan menurun pada paparan spectrum cahaya intensitas tinggi. Bilirubin dapat mengabsorpsi cahaya maksimal pada blue range (420-470 nm) Mekanisme kerja fototerapi pada hiperbilirubin neonatorum : Bilirubin di kulit mengabsorpsi energi cahaya dimana oleh foto isomerisasi mengubah 4Z,15Z-bilirubin tidak terkonjugasi isomer 4Z, 15E- bilirubin tidak terkonjugasi menghasilkan reaksi reversible dihasilkan empedu tanpa memerlukan lagi konjugasi.

22

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat Pertimbangkan Transfusi tukar Terapi sinar Transfusi tukar terapi sinar dan Terapi sinar
> 12 mg/dl* 25-48 (> 200 mol/L) > 15 mg/dl 49-72 (> 250 mol/L) > 17 mg/dl >72 (> 290 mol/L) > 15 mg/dl (> 250 mol/L) > 18 mg/dl (> 300 mol/L) > 20 mg/dl (> 340 mol/L) > 20 mg/dl (> 340 mol/L) > 25 mg/dl (> 425 mol/L) > 25 mg/dl (> 425 mol/L) > 25 mg/dl (> 425 mol/L) > 30 mg/dl (> 510 mol/L) > 30 mg/dl (> 510 mol/L)

Usia (jam)

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)
Neonatus Kurang Bulan Sehat: Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl) Neonatus Kurang Bulan Sakit: Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Berat (gram)
Hingga 1.000 g 1.001-1.500 g 1.501-2.000 g > 2.000 g

Terapi sinar
5-7 7-10 10 10-12

Transfusi tukar
10 10-15 17 18

Terapi sinar
4-6 6-8 8-10 10

Transfusi tukar
8-10 10-12 15 17

23

Prosedur : a. Jarak cahaya : harus sedekat mungkin ( 45-50 cm) b. Pada saat paparan fototerapi, mata bayi harus ditutup untuk mencegah paparan cahaya ke dalam mata, dan lepas semua pakaian kecuali popok c. Temperatur tubuh harus terus dimonitor (tiap 2 jam) d. Posisi bayi diubah-ubah dalam 3 posisi/hari e. Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit (timbang BB 2x/hari)

Penurunan Bilirubin Serum Yang Diharapkan Setelah Fototerapi Kecepatan penurunan bergantung pada : efektivitas fototerapi dan penyebab yang mendasari ikterus. Dengan FOTOTERAPI INTENSIF, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat. Dengan FOTOTERAPI STANDARD, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

24

Penghentian Fototerapi Bergantung : USIA BAYI dan PENYEBAB Bayi cukup bulan bilirubin 12 mg/dL (205 mol/dL) mol/dL) Bayi kurang bulan bilirubin 10 mg/dL (171 mol/dL) TSB < 14 15 mg/dl Tidak perlu memperpanjang perawatan, Umumnya TSB tidak perlu diukur ulang Bila timbul efek samping a) Enteritis b) Hipertermia Hipertermia c) Dehidrasi d) Kelainan kulit e) Gangguan minum f) Bronze baby syndrome g) Kerusakan retina

Kontraindikasi Fototerapi Hiperbilirubinemia karena bilirubin direk (HEPATITIS) Hiperbilirubinemia karena obstruktif (ATRESIA BILIARIS) TRANSFUSI GANTI Teknik ini mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi. Transfusi ganti ini dapat juga bermanfaat terutama untuk bayi yang mengalami hemolysis dengan sebab apapun. Indikasi : a) Fototerapi intensif gagal menurunkan bilirubin ke kadar yang aman b) Tanda kernicterus

Prosedur : a) bayi ditempatkan di meja resusitasi yang dihangatkan b) transfusi dilakukan melalui vena umbilikalis/vena safena magna c) gunakan darah segar dari donor darah (<24 jam) dan disesuaikan dengan penyebab ikterus

25

d) transfusi ganti diberikan 2x volume darah bayi (80ml/kgBB). Diharapkan dapat menggantikan darah bayi 87% e) setiap kali menukar/mengambil dan memasukkan darah bayi sebesar 10-20ml f) jika bayi sakit (asfiksia, hipoglikemia) ------ atasi dulu penyakitnya g) bayi yang disertai ANEMIA atau Ht < 35%, dilakukan partial exchange PRC (25-80 ml/kgBB) sampai Hb ata Ht naik. Bila sudah stabil, lakukan TRANSFUSI GANTI h) setelah transfusi ganti, lanjutkan dengan terapi sinar. i) Awasi terjadi komplikasi

Komplikasi transfusi ganti : a) Acidosis b) abnormalitas elektrolit c) Hipoglikemia d) Trombositopenia e) volume overload f) Aritmia g) Infeksi h) kematian PEMBERIAN FENOBARBITAL Aksi Fenobarbital mempengaruhi metabolisme bilirubin dengan meningkatkan konsentrasi ligandin dari dalam sel hati, merangsang produksi glucuronyl transferase, dan meningkatkan ekskresi bilirubin. Karena memakan waktu 3-7 hari untuk menjadi efektif, fenobarbital biasanya tidak membantu dalam mengobati hiperbilirubinemia tak terkonjugasi pada bayi baru lahir. Indikasi Berguna untuk memberikan fenobarbital 1-2 minggu sebelum persalinan ibu hamil dengan janin yang telah diektahui memiliki penyakit hemolitik. Guna membantu dalam mengurangi kadar bilirubin yang dapat berpengaruh pada neonatus.

26

Fenobarbital juga digunakan untuk mengobati defisiensi glucuronyl transferase tipe II dan Gilbert sindrom pada bayi.

27

DAFTAR PUSTAKA 1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics.17th ed. Pennsylvania. Saunders. 2004 2. Gomella T.L. Hyperbilirubinemia Indirect (Unconjugated). Dalam: Neonatology, Management, Procedures, On callProblems, Diseases & Drugs 5 th Ed, A Lange clinical manual/Mc Graw-Hill,2004: 381 3. Wood AJ. Neonatal Hyperbilirubinemia. http://www.nejm.com/afp/20050101/71.pdf. 20 januari 2013 4. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi ke-5 Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS Dr. Hasan Sadikin Bandung. 2011. p.442-44. 5. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Neonatal hiperbilirubinemia Dalam: Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak Edisi I 2004. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2004. p. 206-08. 6. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Neonatal hiperbilirubinemia. Buku Ajar Neonatologi. 2010. Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia: Jakarta.