DEWAN PENGURUS KECAMATAN

BADAN KOMUNUKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA

KEC. ILIR BARAT I PALEMBANG
Sekretariat: Masjid Nurhidayah Jl. Demang lebar daun depan RSI siti Khodijah Plg, Telp. 0812 73121400
emaIL: bkprmi_ib1@yahoo.com blogger: http://bkprmiib1.blogspot.com Facebook: bkprmi Ilir Barat I twitter: @dpk_bkprmi_ib1

Nomor
Lampiran
Perihal

: 063/PAN-PEL/DPK/BKPRMI/IB.I/VIII/2013
: 1 (satu) berkas
: PEMBERITAHUAN PENDATAAN TAHUN 2013
Kepada Yth.
Kep. Unit/Ust/Ustadzah
TKA/TPA Unit............................................
di Palembang
Assalamualaikum Wr.Wbr
Semoga kita semua senantiasa dalam keadaan sehat walafiat dan selalu berada dalam lindungan
Nya dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Amin..
Sehubungan dengan program DPW BKPRMI SUM-SEL untuk mengadakan Pendataan
Ustadz/dzah se Sumatera Selatan Tahun 2013. Ada beberapa hal yang perlu kami beritahukan
yaitu sebagai berikut:
1. Pendataan di mulai dari sekarang dan paling akhir tanggal 18 Agustus 2013
2. Belangko formulir D1 (form D1) dan formulir D1.2 (form D1.2) terlampir
3. Setiap ustadz/dzah hanya boleh mengsi 1 (satu) kali Formulir (form D1)
4. Kepala Unit mengumpulkan dara form D1 dari usatdz/dzah TPAnya,
5. Kepala Unit mengisi form D1.2
6. Data form D1 dan D1.2 di serahkan kepala unit ke DPK BKPRMI IB.I secara kolektif
7. Belakngko formulir D1 (form D1) boleh di perbanyak sesuai jumlah ustadz/dzahnya
8. Setelah di isi boleh di serahkan ke superfisor atau ket. DPK atau bendahara DPK.
Atau bisa juga dikumpulkan saat pembinaan bulanan DPK yaitu bulan Agustus di
Masjid Syuhada Jl. Inspektur marzuki komplek wirajaya IV pakjo palembang pada
tanggal 18 Agustus 2013.
9. Hal-hal yang kurang jelas harap hubungi
Muadin
(ket.DPK)
: 0812 73121400
Fitri Maulina
(bendahara DPK)
: 0852 79001355
Umrillah sahrun (Superfisor)
: 0819 95038386
Zulkarnain
(superfisor)
: 07115304352
10. Atau bisa di kumpulkan ke TPA Istitoah (belakang hotel paradis lurus belok kiri)
senin s/d jumat Pukul 16.00 s/d 17.00 temui Ustadzah fitri maulina
Demikianlah pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimaksih.
Assalamualaikum Wr.Wbr
Mengetahui,
Ketua DPK BKPRMI IB.I Palembang

MUADIN, S.Pd.I

DEWAN PENGURUS WILAYAH

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
(Province Board Council Of Indonesian Mosque Youth Assembly)
SUMATERA SELATAN
Sekretariat wilayah Jln. Kapten Anwar Sastro No. 1061 Palembang Tlp/Fax (0711) 378311 HP.08127858634

Form D1

BIODATA USTADZ/DZAH
BKPRMI SE-SUMATERA SELATAN

1. Nama Lengkap

:....................................................................................................................

2. Tempat/Tgl.Lahir

:....................................................................................................................

3. Jenis Kelamin

: 1/2*

4. Golongan Darah

:....................................................................................................................

5. TMT Mengajar

: Tanggal.........................Bulan..............................Tahun............................

6. Alamat Rumah

: Jalan.....................................................................Lr/Gang.........................
: RT................/RW...................Kel/Des.......................................................
: Kec: ....................................Kota/kabupaten:............................................

7. Tempat Tugas

: Nama Unit...............................................................No. Unit....................

Jabatan Tambahan

: 1/2/3/4*)

Alamat Unit

: Jalan..........................................................Lr/Gang....................................
: RT................/RW...................Kel/Des......................................................
: Kec : Ilir Barat I

Kota/kabupaten : Palembang

: Sudah/belum*) Sudah Sebutkan jenis dan Tahun......................................

8. Penataran

:..................................................................................................................
Demikian Boidata Ini saya buat dengan sebenarnya

Kepala Unit

Palembang,......................................
Saya yang membuat

......................................................

....................................................

Mengetahui,
Ketua Yayasan/Pengelola/Ketua RT
..............................................................
Jenis Kelamin
Jabatan
Catatan :

: 1. Laki-laki, 2. Perempuan
: 1. Kepala Unit, 2. Administrasi, 3. Wali kelas, 4. Ustadz/dzah (boleh pilih lebih dari satu)
1.
2.

Setiap ustadz/dzah hanya mengisi satu kali Form D1

Data form D1 dan D1.2 diserahkan kepala Unit ke DPK BKPRMI secara Kolektif.

Form D1.2

LAPORAN
REKAPITULASI SANTRI DAN USTADZ/DZAH
UNIT TKA/TPA/TPQ LPPTKA BKPRMI
Nama Unit

:............................................................................................

Nomor Unit

:............................................................................................

Nama Kepala Unit

:............................................................................................

Alamat Unit

: Jalan..........................................................Lr/Gang...............
: RT................/RW...................Kel/Des...................................
: Kec : Ilir Barat I

Kota/kabupaten : Palembang

A. Ustadz/dzah

:...........................(LK)..................................(PR) Jumlah............

B. PCGTKA

:...........................(sudah)...............................(Belum)

C. Tartil

:...........................(sudah)...............................(Belum)

D. Santri

:...........................(TKA)..........................(TPA).........................(TQA)

E. Khatam

:...........................(TKA)..........................(TPA).........................(TQA)

Palembang,...............................................
Kepala Unit

......................................................................