BAB I PENDAHULUAN Luka bakar adalah luka karena kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan

sumber panas seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka yang disebabkan oleh panas api atau cairan yang dapat membakar merupakan jenis yang lazim kita jumpai dari luka bakar yang parah. Luka bakar merupakan jenis trauma dengan angka morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan suatu penatalaksanaan sebaik-baiknya sejak fase awal hingga fase lanjut. . Luka bakar dapat terjadi pada setiap orang muda maupun orang tua dan baik laki-laki maupun perempuan. Luka bakar dapat bervariasi dari cedera ringan yang dapat dengan mudah dikelola di klinik rawat jalan, untuk luka yang luas dapat mengakibatkan kegagalan sistem organ dan perawatan yang berkepanjangan di rumah sakit.1,4 Luka bakar, yang telah mencapai proporsi epidemi dalam beberapa tahun terakhir, dianggap sebagai masalah kesehatan yang lebih serius daripada epidemi polio. Dalam beberapa tahun terakhir profesi medis telah mulai mengenal dan memahami masalah yang terkait dengan luka bakar. Pada 1950-an terdapat kurang dari 10 rumah sakit di Amerika Serikat yang khusus luka bakar. Sejak saat itu, telah ada kemajuan yang signifikan dalam memahami masalah luka bakar dan kini ada sekitar 200 pusat perawatan khusus luka bakar di Amerika Serikat.3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan fisiologi kulit 2.1.1 Anatomi kulit Kulit adalah organ yang terletak paling luar. Luas kulit orang dewasa 2 m2 dengan berat kira-kira 16% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat kompleks, elastis dan sensitive, bervariasi pada keadaan iklim, umur, jenis kelamin, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.2 Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis atau kutikel, lapisan dermis, dan lapisan subkutis. Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak. 2

Gambar 1. Lapisan-lapisan kulit.2

1. Lapisan Epidermis Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum basale. Stratum korneum adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat

tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki. 3 Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin. Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatanjembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen. 3 Stratum germinativum terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes). 3 2. Lapisan Dermis Lapisan yang terletak di bawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kea rah subkutan, bagian ini terdiri atas

serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis. 3 3. Lapisan Subkutis Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan. 3 Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening.3 4. Jaringan penyambung (jaringan ikat) bawah kulit (hipodermis) Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, saraf-saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit berfungsi sebagai bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian dalam, membentuk kontur tubuh dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan dan kedalaman jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia

menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat bawah kulit juga menurun. Bagian tubuh yang sebelumnya berisi banyak lemak, lemaknya berkurang sehingga kulit akan mengendur serta makin kehilangan kontur. 3 2.1.2 Fungsi Kulit Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut : 1. Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringanjaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari. 2. Penerima rangsang Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi. 3. Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. 4. Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.

5. Penyimpanan. Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. 6. Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. 7. Penunjang penampilan Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilanFungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut.

2.2 Luka Bakar 2.2.1 Definisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka ini dapat menyebabkan kerusakkan jaringan. Cedera lain yang termasuk luka bakar adalah sambaran petir, sengatan listrik, sinar X dan bahan korosif. Kerusakan kulit yang terjadi tergantung pada tinggi suhu dan lama kontak. Suhu minimal untuk dapat menghasilkan luka bakar adalah sekitar 44 C. Suhu 65C dengan kontak selama 2 detik sudah cukup menghasilkan luka bakar. Kontak kulit dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada kedalaman 1 mm dapat mencapai suhu 47C, air panas yang mempunyai suhu 60C yang kontak dengan kulit dalam waktu 10 detik akan menyebabkan partial thickness skin loss dan diatas 70C akan menyebabkan full thickness skin loss. Pelebaran kapiler dibawah kulit mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35 C

selama 120 detik, vesikel terjadi pada suhu 53 C 57 C selama kontak 30 120 detik. 2.2.2 Epidemiologi Menurut The National Institutes of General Medical Sciences , sekitar 1,1 juta luka-luka bakar yang membutuhkan perawatan medis setiap tahun di Amerika Serikat. Di antara mereka terluka, sekitar 50.000 memerlukan rawat inap dan sekitar 4.500 meninggal setiap tahun dari luka bakar. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat pesat selama abad kedua puluh. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen antimikroba topikal dan, yang lebih penting, praktek eksisi dini luka bakar memberikan kontribusi terhadap hasil yang lebih baik. Namun, cedera tetap mengancam jiwa.4 Di Amerika Serikat, sekitar 2,4 juta luka bakar dilaporkan per tahun. Sekitar 650.000 dari cedera ditangani oleh pusat-pusat perawatan luka bakar, 75.000 dirawat di rumah sakit. Dari mereka yang dirawat di rumah sakit, 20.000 yang mengalami luka bakar besar telah melibatkan paling sedikit 25% dari total permukaan tubuh mereka. Antara 8.000 dan 12.000 pasien dengan luka bakar meninggal, dan sekitar satu juta akan mempertahankan cacat substansial atau permanen yang dihasilkan dari luka bakar mereka.5 Insiden puncak luka bakar pada orang dewasa muda terdapat pada umur 20-29 tahun. Diikuti oleh anak umur 9 tahun atau lebih mudah, luka bakar jarang terjadi pada umur 80 tahun ke atas. 6 Sekitar 80% luka bakar dapat terjadi di rumah. Pada anak umur 3-14 tahun, penyebab luka bakar paling sering karena nyala api yang membakar baju. Pada orang dewasa, luka bakar paling sering disebabkan oleh kecelakaan industri ataupun kebakaran yang terjadi di rumah akibat rokok. 6 2.2.3 Etiologi Sumber dari luka bakar harus ditentukan terlebih dahulu sebelum dilakukan evaluasi dan penanganan. Luka bakar dapat dibedakan atas : 4,6 1. Luka bakar karena suhu, seperti api, radiasi matahari, atau panas dari api itu sendiri, uap panas, cairan panas, dan benda-benda panas, serta terpapar

oleh suhu rendah yang sangat ekstrim. Kedalaman luka bakar karena suhu berkaitan dengan temperatur cairan, lamanya paparan dengan cairan, dan viskositas cairan (biasanya ada kontak lama dengan cairan lebih kental). 2. Luka bakar karena bahan kimia, seperti berbagai macam zat asam, basa, dan bahan tajam lainnya. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. 3. Luka bakar karena listrik, baik Alternatif Current (AC) maupun Direct Current (DC). Luka bakar listrik disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka bakar inhalasi, seperti keracunan karbon monoksida, panas atau smoke inhalation injuries. 5. Luka bakar akibar radiasi, yang bersumber dari bahan-bahan nuklir, termasuk sinar ultraviolet. Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. 2.2.4 Klasifikasi Luka bakar dibedakan menjadi 2 berdasarkan: 1. Dalamnya luka bakar. a. Klasifikasi luka bakar menurut Dupuytren

Klasifikasi lama yang diperkenalkan oleh Dupuytren adalah pembagian derajat luka bakar dalam 6 derajat : Luka bakar derajat 1 Luka akibat terkena panas dari api, benda panas dan cairan panas yang suhunya tidak mencapai titik didih, atau akibat cairan kimia. Biasanya bentuk luka berupa kemerahan dan proses penyembuhan terjadi tanpa meninggalkan parut. Waktu penyembuhan antara beberapa jam sampai beberapa hari. Luka bakar derajat 2 Luka diakibatkan terkena benda panas atau cairan panas yang suhunya mencapai titik didih atau lebih tinggi. Lapisan kulit superficial hanya sedikit yang rusak dan penyembuhannya tanpa meninggalkan jaringan parut. Pada awalnya terdapat vesikel yang kemudian akan terasa sakit dan warnanya menjadi hitam. Luka bakar derajat 3 Luka bakar ini adalah akibat cairan yang suhunya diatas titik didih. Pada keadaan ini lapisan superficial kulit seluruhnya rusak sehingga pada penyembuhan akan meninggalkan jaringan parut. Ujung persyarafan juga terbakar dan halini mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. Pada proses penyembuhan dapat terjadi jaringan parut yang mengandung semua element kulit, sehingga tidak mengalami kontraktur. Luka bakar derajat 4 Seluruh jaringan kulit mengalami kerusakan. Ujung syaraf juga ikut rusak, sehingga pada luka bakar ini rasa nyeri tidak ada. Jaringan parut yang terbentuk akan mengalami kontraksi dan deformitas. Luka terkelupas pada hari ke 5 atau ke 6 dan penyembuhan akan berjalan lambat. Luka bakar derajat 5 Pada keadaan ini kerusakan juga meliputi fasia otot dan hampir selalu mengalami deformitas. Luka bakarderajat 6

Keadaan ini biasanya fatal, jika tidak meninggal maka biasanya mengakibatkan kerusakan anggota badan.

b. Klasifikasi luka bakar oleh Wilson Luka bakar derajat satu ( derajat satu dan dua, Dupuytren) Terjadi eritema dan blister tanpa kehilangan epidermis. Disini kapiler mengalami dilatasi dan terjadi transudasi cairan kedalam jaringan ikat, yang menyebabkan edema. Secara umum blister diliputi oleh kulit yang berwarna keputihan diatasnya, epidermis yang avaskuler dan dibatasi oleh zona yang berwarna hiperemi. Bila besar blister kurang dari 1 cm maka blister ini akan diresorpsi, sebaliknya bila blister ini pecah maka akan meninggalkan daerah dengan dasar yang berwarna kemerahan. Luka bakar derajat satu ini akan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Walaupun luka bakar yang terjadi adalah derajat satu akan tetapi bila meliputi lebih dari sepertiga permukaan tubuh terutama yang terletak pada daerah kepala, leher, badan, atau dinding depan dari abdomen maka akan menyebabkan kefatalan. Luka bakar derajat dua ( derajat tiga dan empat, Dupuytren) Terjadi destruksi dari seluruh ketebalan kulit. Epidermis dapat mengalami koagulasi, pengerutan, berupa daerah yang dibatasi oleh zona yang berwarna kemerahan, dan blister kulit. Dalam beberapa hari, biasanya dalam beberapa minggu jaringan yang nekrosis akan mengelupas dan meninggalkan ulcus yang lambat menyembuh. Luka bakar derajat dua sering memerlukan koreksi bedah plastik untuk mengatasi jaringan parut yang terbetuk selama penyembuhan. Luka bakar derajat tiga ( derajat lima dan enam, Dupuytren) Yang karakteristik dari luka bakar ini adalah destruksi yang luas tidak hanya pada kulit dan subkutis tetapi juga pada otot dan tulang.destruksi pada ujung-ujung syaraf juga dapat terjadi yang mengakibatkan kehilangan rasa nyeri yang relatif. Devitalisasi jaringan pada area luka bakar menyebabkan mudah terkenanya infeksi dan

10

penyembuhan

yang

berjalan

lambat.

Bila

eksposurenya

berkepanjangan, maka kulit dan jaringan ikat dibawah kulit akan terbakar dan menjadi arang. Sedangkan ekposure yang luas dari tubuh setelah kematian oleh karena panas dan asap menyebabkan seluruh tubuhh menjadi arang dengan otot-otot dan organ- organ dalam yang terpanggang, dan akhirnya menghanguskan bagian-bagian tubuh terutama ekstremitas, genetalia dan telinga. c. Klasifikasi derajat luka bakar yang lainnya Luka bakar derajat 1 (luka bakar superficial). Luka bakar hanya terbatas pada lapipsan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 7 hari. Luka bakar derajat 2 (luka bakar dermis). Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada element epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung syaraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial, karena adanya iritasi ujung syaraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi : Derajat dua dangkal Dimana kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10- 14 hari. Derajat dua dalam Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakkan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri.penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-

11

sel kulit ( epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dsb) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. Luka bakar derajat 3 Lukabakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memeberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri. 2. Luasnya luka bakar. Wallace membagi tubuh atas bagian-bagian 9% atau kelipatan dari 9 yang terkenal dengan nama Rule Of Nine atau Rule Of Wallace. 7

Kepala dan leher ... 9% Lengan (masing-masing 9%)... 18% Badan Depan ...18% Badan Belakang 18% ..... 36% Tungkai (Masing-masing 18%) .. 36% Genitalia/perineum ... 1% Total100%

12

Gambar 2: Rule of Nine

Pada anak-anak, kepala dan leher memiliki daerah permukaan yang jauh lebih besar dari pada orang dewasa dan anggota gerak bawah yang lebih kecil. Untuk menghindari kesulitan ini bagan seperti bagan lund and browder dapat digunakan untuk menentukan TBSA luka bakar pada tiap umur. Pada pemeriksaan ringkas luka bakar yang kecil, satu permukaan tangan pasien dapat digunakan sebagai penentuan 1% daerah permukaan tubuh. 8 Perlu diingat bahwa satu telapak tangan seseorang adalah 1% dari permukaan tubuhnya. Pada anak-anak, Bagan menurut Lund dan Browder membagi lebih akurat tetapi untuk di hafal agak sukar. Oleh karenanya orang membuat modifikasi saja dari Rule of Nine, modifikasi ini bermacam-macam namun yang dipilih di sini adalah yang mirip dengan bagan dari Lund dan Browder. Ditekankan disini umur patokan adalah 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.

13

9 9 18 18 1
Umur 15 thn

14 9 18 18 16
umur 5 thn
Gambar 3: Modifikasi Rule Of Nine untuk anak

18 9 9 18 16 14
umur 0-1 thn

9 18 18

9 18 14

Antara umur 15 tahun dan 5 tahun, untuk tiap tahun, tiap tungkai berselisih 0,2%. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun, untuk tiap tungkai berselisih 0,4%. 7

Derajat dan luas luka bakar tergantung pada banyak faktor seperti jarak korban dengan api, lamanya eksposure, bahkan pakaian yang digunakan korban pada waktu terjadinya kebakaran. Komposisi pakaian dapat menentukan derajat keparahan dan luasnya luka bakar. Kain katun murni akan mentransmisi lebih banyak energi thermal ke kulit dibandingkan dengan bahan katun polyester. Bahan katun terbakar lebih cepat dan dapat menghasilkan luka bakar yang besar dan dalam. Bila bahan yang dipakai kandungan poliesternya lebih banyak akan menyebabkan luka bakar yang relatif ringan atau kurang berat. Bahan rajutan akan menghasilkan daerah luka bakar yang relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan bahan pintalan. Sehingga dapat dikatakan bahwa bila bahan yang dipakai bertambah berat maka daerah yang terbakar akan berkurang. Selain itu derajat luka bakar akan berkurang bila pakaian yang dipakai korban ketat dan mengelilingi tubuh.

2.2.5

Patogenesis 14

Dalam perjalanan penyakit dibedakan tiga fase pada luka bakar: 5 1. Fase Awal, fase akut, fase shock. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera teknis yang bersifat sistemik. 2. Fase setelah shock berakhir/diatasi atau fase sub akut. Fase ini berlangsung setelah shock berakhir/dapat diatasi. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah antara lain: a. Proses inflamasi. Proses inflamasi yang terjadi pada luka bakar berbeda dengan luka sayat elektif, proses inflamasi disini terjadi lebih hebat disertai eksudasi dan kebocoran protein. Pada saat ini terjadi reaksi inflamasi lokal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepasnya zat-zat yang berhubungan dengan proses imunologik, yaitu kompleks lipoprotein (lipid protein complex, burn-toxin) yang menginduksi respon inflamasi sistemik (sistemik inflamation response syndrome, SIRS) b. Infeksi yang dapat menimbulkan sepsis. c. Proses penguapan cairan tubuh disertai panas/energi ( evaporative heat loss) yang menyebabkan perubahan dan gangguan proses metabolisme. 3. Fase Lanjut. Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadinya maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan organ-organ strukturil. Cedera panas menyebabkan kerusakan pada jaringan dapat dibedakan atas 3 zona, masing-masing yaitu: 1. Zona koagulasi, daerah yang berlangsung mengalami kontak dengan sumber panas. 2. Zona statis, daerah dimana terjadi no flow phenomena oleh karena adanya kerusakan pada endotel, trombosit dan leukosit di pembuluh kapiler, yang menyebabkan gangguan sirkulasi mikro dan perfusi ke jaringan.

15

3. Zona

hiperemi,

daerah

yang

mengalami

vasodilatasi,

gangguan

permeabilitas kapiler, edema dan distribusi sel radang akut. Gangguan sirkulasi yang terjadi disebabkan perubahan permeabilitas kapiler, perubahan tekanan onkotik dan hidrostatik yang kemudian diikuti ekstravasasi cairan dengan manifestasi hipovolemi dan penimbunan cairan di jaringan intersisiel (edema). Di tingkat seluler, gangguan perfusi menyebabkan perubahan metabolisme. Pada tahap awal terjadi proses metabolisme anaerob yang menyebabkan peningkatan produksi dan penimbunan asam laktat yang menimbulkan asidosis. Dengan adanya gangguan sirkulasi dan perfusi, sulit untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel, iskemik jaringan berakhir dengan nekrosis. Gangguan sirkulasi makro menyebabkan hambatan perfusi ke jaringan organ-organ penting terutama otak, hepar, paru, jantung dan ginjal; yang selanjutnya mengalami kegagalan menjalankan fungsinya. Dalam mekanisme pertahanan tubuh, bila terjadi gangguan pada sistem keseimbangan tubuh (homeostasis), maka organ-organ perifer yang pertama dikorbankan oleh tubuh (vasokonstriksi perifer), organ dimaksud dalam hal ini ginjal. Dengan adanya penurunan dan disfungsi ginjal ini, beban tubuh semakin berat. Resusitasi cairan yang inadekuat menyebabkan berjalannya proses sebagaimana diuraikan diatas. Sebaliknya, bila terjadi kelebihan pemberian cairan (overload), sementara sirkulasi dan perfusi tidak/belum berjalan normal, atau pada kondisi syok, cairan akan ditahan dalam jaringan paru yang manifestasi klinisnya tampak sebagai edema paru. Edema paru menyebabkan kegagalan fungsinya sebagai alat pernafasan, khususnya pertukaran oksigen dengan karbondioksida, kadar oksigen dalam darah sangat rendah dan jaringan hipoksik mengalami degenerasi yang bersifat irreversibel. Sel-sel otak adalah organ yang paling sensitif, bila dalam waktu lebih dari 4 menit terjadi kondisi hipoksia, maka sel-sel otak mengalami kerusakan dan kematian yang menyebabkan kegagalan fungsi pengaturan di tingkat sentral. Sementara edema paru juga merupakan beban bagi jantung sebagai suatu pompa. Pada mulanya jantung mampu menjalankan mekanisme kompensasi namun akhirnya terjadi dekompensasi.

16

Kegagalan fungsi organ-organ (multi system organ failure/mof) yang diuraikan diatas tidak terjadi begitu saja dan tidak terlepas dari peran mediatormediator inflamasi seperti sitokin, ekosanoids (prostaglandin, tromboksan dan radikal bebas,dsb) yang dilepas ke dalam sirkulasi menyusul suatu cedera jaringan. Reaksi dari mediator-mediator inflamasi ini dikenal dengan sebutan systemic inflammation response syndrome/sirs yang merupakan fenomena yang rumit terjadi dalam beberapa fase. Kondisi klinis yang terlihat adalah suatu keadaan yang disebut multisystem organ dysfunction/mod akan berakhir dengan multisystem organ failure, mof ( yang sebelumnya diduga / dikenal sebagai kondisi sepsis). Dengan kegagalan fungsi organ-organ penting, proses berakhir dengan kematian. 4 2.2.6 Mortalitas pada luka bakar.

Ada beberapa faktor yang meyebabkan kematian pada kejadian luka bakar, yaitu: 1. CO Poisoning dan smoke inhalation. Kebanyakan kematian pada luka bakar biasanya terjadi pada kebakaran yang hebat yang terjadi pada gedung-gedung atau rumah-rumah bila dibandingkan dengan kebakaran yang terjadi pada kecelakaan pesawat terbang atau mobil. Pada kasus-kasus kebakaran yang terjadi secara bertahap maka CO poisoning dan smoke inhalation lebih sering bertanggung jawab dalam penyebab kematian korban dibanding dengan luka bakar itu sendiri. CO poisoning merupakan aspek yang penting dari penyebab kematian pada luka bakar, biasanya korban menjadi tidak sadar dan meninggal sebelum api membakarnya, ini dapat menjawab pertanyaan mengapa korban tidak melarikan diri pada waktu terjadi kebakaran. Sehingga dalam menentukan penyebab dari kematian, maka luas dan derajat luka bakar serta saturasi darah yang mengandung CO harus dinilai secara hati hati. Gas CO ini dibentuk dari pembakaran yang tidak sempurna, misalnya kayu yang terbakar, kertas, kain katun, batu bara yang terbakar akan menghasilkan gas CO. CO dalam darah merupakan indikator yang paling

17

berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Bila CO merupakan penyebab mati yang utama, maka saturasi dalam darah paling sedikitnya dibutuhkan 40% COHb, kecuali pada orang tua, anakanak dan debilitas dimana pernah dilaporkan mati dengan kadar 25%. Sebenarnya kadar COHb pada korban yang sekarat selama kebakaran, sering tidak cukup tinggi untuk menyebabkan kematian. Banyak kasus-kasus fatal menunjukan 50 60% saturasi, walaupun kadarnya secara umum kurang dari kadar yang terdapat dalam darah pada keracunan CO murni, seperti pembunuhan dengan gas mobil atau industrial exposure, dimana konsentrasinya dapat mencapai 80 %. Selain itu adanya gas-gas toksik dan pengurangan oksigen dalam atmosfer dapat menyebabkan kematian dengan kadar CO yang rendah. Beberapa faktor lainnya selain CO yang dapat dipercaya sebagai penyebab kematian adalah kasus-kasus kematian oleh karena smoke inhalation. Pada banyak kasus kematian, dimana thermal injuries pada badan tidak sesuai dengan penyebab kematian maka dikatakan penyebab kematian adalah smoke inhalation. Asap yang berasal dari kebakaran terutama alat-alat rumah tangga seperti furnitur, cat, kayu, pernis, karpet, dan komponenkomponen yang secara struktural terdiri polystyrene, polyurethane, polyvinyl dan material-material plastik lainnya dikatakan merupakan gas yang sangat toksik bila dihisap dan potensial dalam menyebabkan kematian. Sianida adalah salah satu gas yang dihasilkan dalam kebakaran, akan tetapi pada kenyataannya, jumlah sianida yang diproduksi dalam kebakaran adalah relatif kecil dengan konsentrasi yang sebenarnya tidak membahayakan dalam kehidupan. Bahkan dalam ruangan yang tertutup yang diberikan gas sianida murni dengan konsentrasi tinggi, seperti yang terjadi pada kamp-kamp kematian NAZI ternyata tidak dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang cepat dan kematian tidak terjadi dalam beberapa menit. Deteksi sianida dalam darah sulit dilakukan apalagi gas ini juga diproduksi postmortem pada waktu pembusukan.

18

2. Trauma mekanik. Kematian oleh karena trauma mekanik biasanya disebabkan karena runtuhnya bangunan disekitar korban, atau merupakan bukti bahwa korban mencoba untuk melarikan diri seperti memecahkan kaca jendela dengan tangan. Lukaluka ini harus dicari pada waktu melakukan pemeriksaan luar jenasah untuk memastikan apakah luka-luka tersebut signifikan dalam menyebabkan kematian. Trauma tumpul yang mematikan tanpa keterangan antemortem sebaiknya harus dicurigai sebagai suatu pembunuhan. 3. Anoxia dan Hypoxia. Kekurangan oksigen dengan akibat hipoksia dan anoksia sangat jarang sebagai penyebab kematian. Bila oksigen masih cukup untuk menyalakan api maka masih cukup untuk mempertahankan kehidupan. Sebagai contoh tikus dan lilin yang diletakkan dalam tabung yang terbatas kadar oksigennya ternyata walaupun lilin padam lebih dahulu tikus masih aktif berlari disekitarnya. Radikal bebas dapat diajukan sebagai salah satu kemungkinan dari penyebab kematian, oleh karena radikal bebas ini dapat menyebabkan surfaktan menjadi inaktif, jadi mencegah pertukaran oksigen dari alveoli masuk kedalam darah. 4. Luka bakar itu sendiri. Secara general dapat dikatakan bahwa luka bakar seluas 30 50 % dapat menyebabkan kematian. Pada orang tua dapat meninggal dengan presentasi yang jauh lebih rendah dari ini, sedangkan pada anak-anak biasanya lebih resisten. Selain oleh derajat dan luas luka bakar prognosis juga dipengaruhi oleh lokasi daerah yang terbakar, keadaan kesehatan korban pada waktu terbakar. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan dikatakan sulit dalam perawatannya, oleh karena mudah mengalami kontraktur.

5. Excessive Heat.

19

Environmental hypertermia dapat menjadi fatal. Bila tubuh terekspos pada gas panas, air panas atau ledakan panas dapat menyebabkan shock yang disertai kolaps kardiovaskuler yang mematikan. Beberapa komplikasi akibat luka bakar yang dapat berujung pada kematian (delayed death), antara lain: 1. Syok. Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama. Segera setelah terjadi luka bakar, terjadi perubahan-perubahan yang bertahap yang mengikutinya. Kerusakkan akan terjadi sampai kedalaman kulit tertentu, akan tetapi lapisan kulit yang lebih dalam walaupun masih vital akan mengalami trauma cukup berat sebagai akibat thermal injury. Pembuluh darah kapiler akan melebar dan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga cairan yang kaya protein akan cepat hilang dari plasma kedalam ruang extracellular, menyebabkan edema yang hebat dan kehilangan volume darah dari sirkulasi. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah yang progresif ini berhubungan dengan pengaktifan komplemen dan pelepasan histamin, dimana interaksi dari histamin dan xanthine oxidase akan menghasilkan peningkatan aktifitas katalitik enzim-enzim ini. Oksigen toksik yang dihasilkan oleh reaksi xanthine oxidase meliputi H2O2 dan radikal hidroksil,substansi inilah yang menyebabkan kerisakan endothel pembuluh darah. 2. Pulmonary edema. Luka bakar pada jalan nafas akan mengakibatkan inhalasi asap dan api yang panas pada saluran nafas. Bibir dan mulut biasanya memperlihatkan kelainan berupa luka bakar, dan perubahan yang sama terjadi pada saluran nafas. Edema paru yang fulminan dapat terjadi sebagai akibat iritasi dinding alveoli, bronchiolar dan bronchus oleh karena inhalasi asap dan

20

gas. Kematian terjadi oleh karena korban drowning pada sekresi lendir yang berlebihan yang diproduksi oleh saluran nafasnya. Mekanisme kematian ini biasanya timbul dalam beberapa jam, dapat dalam satu atau dua hari setelah broncho-pulmonary terjadi. Smoke inhalation ini dapat diikuti oleh fase laten. Dimana pada fase ini tidak ada gejala-gejala dari obstruksi jalan nafas seperti refleks bronchospasme dan hipersekresi. Setelah 6 sampai 48 jam kemudian fase kedua dapat terjadi, yang karakteristik dari fase ini adalah onset dari edema paru yang terjadi secara tiba-tiba, yang diikuti oleh obstruksi tracheobronchial yang hebat dan reflek batuk yang tidak efektif yang kemudian diikuti oleh retensi dari sekresi, atelektase dan bronchopneumonia. Keadaan ini diperburuk lagi dengan hambatan dalam pembentukan surfactant oleh karena kerusakan secara kimia dan hypoxia dari sel-sel alveoli. Adanya mukosa bronchus yang nekrosis, terbentuknya alveolar membrane hyaline dan edema interstitial akan menyebabkan hambatan dalam pengembangan paru dan menyebabkan ventilasi yang adekuat menjadi tidak mungkin. Perubahan-perubahan pada paru ini dapat mengakibatkan kegagalan jantung kanan yang akut. Kematian oleh karena acute chemical-smoke lung injury ini secara pasti tidak dapat diketahui. 3. Laryngeal edema. Inhalasi udara yang panas, gas atau api akan menyebabkan edema yang meliputi lipatan aryepiglotik, epiglottis dan vocal cord yang mengakibatkan hambatan dalam jalan nafas. Kelainan pada laryng ini biasanya diikuti dengan luka bakar pada wajah yang berat. 4. Pneumonia dan infeksi saluran nafas lainnya. Hipostatik pneumonia adalah komplikasi non spesifik yang tersering yang terjadi oleh karena thermal injury. Inhalasi asap dan gas-gas kimia akan menyebabkan iritasi mukosa saluran nafas yang menyebabkan predisposisi invasi kuman dan akhirnya menyebabkan laryngotracheobronchitis dan pneumonitis. 5. Lower nephron nephrosis (hemoglobinuric nephrosis).

21

Destruksi jaringan ikat apapun sebabnya akan menyebabkan shok dan sepsis yang mengakibatkan kelainan pada ginjal dengan akibat anuria dan azotemia 6. Acute hemolytic anemia. Terjadi destruksi yang nyata yang menyertai kelainan klinik dan laboratorium. Ini dapat tertutup oleh karena adanya hemokonsentrasi. Kehilangan sel darah pada luka bakar terjadi oleh karena: Efek langsung dari panas pada erythrocyte yang sedang mengalami sirkulasi yang mengaliri kapiler pada waktu terbakar akan menyebabkan fragmentasi sel darah merah dan sferositosis. 7. Sepsis Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier (sawar), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu, dengan kehilangan kulit yang luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Penguapan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme. Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toxin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian. 8. Curling`s ulcer. Erosi gaster superficial sering terjadi, bahkan duodenum sering mangalami ulkus, ini yang pertama kali digambarkan oleh Curling. Post burn ulcer ini juga terjadi pada esophagus, ileum dan caecum. Insidence ulcus duodenum yang tercatat di Amerika Serikat adalah lebih dari 5%, sedangkan di United Kingdom Muir dan Johnes menemukan 18 contoh kasus dari 32.500 kasus yang diobati. Curling`s ulcer ini biasanya berbentuk tegas punched-out, dengan kedalaman yang bervariasi dari yang hanya di lamina propria sampai seluruh ketebalan dinding visceral. Secra histology ulcus ini digambarkan sebagai progresi yang akut tanpa fibroplasia seperti yang Lekukan sel darah merah yang terbakar akan menyebabkan stasis sirkulasi. Kongesti visceral dan melena.

22

terdapat pada lesi ulkus peptic yang kronik. Sering terjadi perdarahan submukosa, dan sering terlihat tanpa ulserasi. Sering dijumpai koloni bakteri, jamur pada kerusakan mukosa ini. Teori lain dari Curling`s ulcer ini adalah teori yang melibatkan kerusakan pada endotel kapiler oleh karena toksin yang beredar pada sirkulasi darah yang diproduksi oleh protein jaringan ikat yang breakdown. Kapiler yang rusak ini yang bertanggung jawab terhadap petekie submukosa dan sepertinya ini merupakan locus minoris yang resisten yang kemudian berkembang menjadi ulkus. 9. Non specific squele. Korban luka bakar dapat meninggal oleh karena homologous serum jaundice, pulmonary emboli, atau kerusakan sumsum tulang atau gangguan hematopoetik. Iatrogenik dan kesalahan dalam managemen pengobatan dapat mengakibatkan korban terlambat dalam penyembuhannya. 2.2.7 Pemeriksaan Luar Korban Pada kebakaran yang hebat, apakah di dalam gedung atau yang terjadi pada kecelakaan mobil yang terbakar, sering terlihat bahwa keadaan tubuh korban yang terbakar sering tidak mencerminkan kondisi saat matinya. Artefak artefak yang ditemukan pada mayat oleh karena luka bakar: 1. Skin Split. Kontraksi dari jaringan ikat yang terbakar menyebabkan terbelahnya kulit dari epidermis dan korium yang sering menyebabkan artefak yang menyerupai luka sayat dan sering disalah-artikan sebagai kekerasan tajam. Artefak postmortem ini dapat mudah dibedakan dengan kekerasan tajam antemortem oleh karena tidak adanya perdarahan dan lokasinya yang bervariasi disembarang tempat. Kadang-kadang dapat terlihat pembuluh darah yang intak yang menyilang pada kulit yang terbelah. 2. Abdominal Wall Destruction. Kebakaran parsial dari dinding abdomen bagian depan akan menyebabkan keluarnya sebagian dari jaringan usus melalui defek yang terjadi ini.

23

Biasanya ini terjadi tanpa perdarahan, apakah perdarahan yang terletak diluar atau didalam rongga abdomen. 3. Skull Fractures. Bila kepala terpapar cukup lama dengan panas dapat menyebabkan pembentukan uap didalam rongga kepala yang lama kelamaan akan mengakibatkan kenaikan tekanan intra cranial yang dapat menyebabkan terpisahnya sutura-sutura dari tulang tengkorak. Pada luka bakar yang hebat dan kepala sudah menjadi arang atau hangus terbakar dapat terlihat artefak fraktur tulang tengkorak yang berupa fraktur linear. Disini tidak penah diikuti oleh kontusio serebri, subdural atau subarachnoid. 4. Pseudo Epidural Hemorrhage. Artefak umum yang biasanya terdapat pada korban yang hangus terbakar dan kepala yang sudah menjadi arang adalah pseudo epidural hemorrhage atau epidural hematom postmortem. Untuk membedakan dengan epidural hematom antemortem tidak sulit oleh karena pseudo epidural hematom biasanya berwarna coklat, mempunyai bentukan seperti honey comb appearance, rapuh tipis dan secara tipikal terletak pada daerah frontal, parietal, temporal dan beberapa kasus dapat meluas sampai ke oksipital. 5. Non-Cranial Fractures. Artefak berupa fraktur pada tulang-tulang ekstremitas juga sering ditemukan pada korban yang mengalami karbonisasi oleh karena terekspos terlalu lama dengan api dan asap. Tulang tulang yang terbakar mempunyai warna abu-abu keputihan dan sering menunjukkan fraktur kortikal pada permukaannya. Tulang ini biasanya hancur bila dipegang sehingga memudahkan trauma postmortem pada waktu transportasi ke kamar mayatatau selama usaha memadamkan api. Mayat sering dibawa tanpa tangan dan kaki, dan mereka sudah tidak dikenali lagi di TKP karena sudah mengalami fragmentasi. 6. Pugilistic Posture Pada mayat yang hangus terbakar, tubuh akan mengambil posisi pugilistic. Koagulasi dari otot-otot oleh karena panas akan menyebabkan kontraksi serabut otot otot fleksor dan mengakibatkan ekstremitas atas

24

mengambil sikap seperti posisi seorang boxer dengan tangan terangkat didepannya, paha dan lutut yang juga fleksi sebagian atau seluruhnya. Posisi pugilistic ini tidak berhubungan apakah individu itu terbakar pada waktu hidup atau sesudah kematian. pugilistic attitude atau heat rigor ini akan hilang bersama dengan timbulnya pembusukan. 2.2.8 Pemeriksaan Dalam korban. 1. Jelaga dalam saluran nafas. Pada kebakaran rumah atau gedung dimana rumah atau gedung beserta isi perabotannya juga terbakar seperti bahan-bahan yang terbuat dari kayu, plastik akan menghasilkan asap yang berwarna hitam dalam jumlah yang banyak. Akibat dari inhalasi ini korban akan menghirup partikel karbon dalam asap yang berwarna hitam. Sebagai tanda dari inhalasi aktif antemortem, maka partikel-partikel jelaga ini dapat masuk kedalam saluran nafas melalui mulut yang terbuka, mewarnai lidah, dan pharynx, glottis , vocal cord , trachea bahkan bronchiolus terminalis. Sehingga bila secara histology ditemukan jelaga yang terletak pada bronchiolus terminalis merupakan bukti yang absolut dari fungsi respirasi. Sering pula dijumpai adanya jelaga dalam mukosa lambung, ini juga merupakan bukti bahwa korban masih hidup pada wakrtu terdapat asap pada peristiwa kebakaran. Karbon ini biasanya bercampur dengan mucus yang melekat pada trachea dan dinding bronchus oleh karena iritasi panas pada mukosa. Ditekankan sekali lagi bahwa ini lebih nyata bila kebakaran terjadi didalam gedung dari pada di dalam rumah. 2. Saturasi COHb dalam darah. CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Akan tetapi bila pada darah korban tidak ditemukan adanya saturasi COHb maka korban mati sebelum terjadi kebakaran. Bahwa kadar

Beberapa temuan intravitalitas pada korban luka bakar:

25

saturasi CO dalam darah tergantung beberapa faktor termasuk konsentrasi CO yang terinhalasi dari udara, lamanya eksposure, rata-rata dan kedalaman respiration rate dan kandungan Hb dalam darah. Kondisikondisi ini akan mempengaruhi peningkatan atau penurunan rata-rata absorbsi CO. Pada otopsi biasanya relatif mudah untuk menentukan korban yang meninggal pada keracuan CO dengan melihat warna lebam mayat yang berupa cherry red pada kulit, otot, darah dan organ-organ interna, akan tetapi pada orang yang anemik atau mempunyai kelainan darah sehingga warna cherry red ini menjadi sulit untuk dikenali. 3. Reaksi jaringan. Sebenarnya tidak mungkin untuk membedakan luka bakar yang akut yang terjadi antemortem dan postmortem. Pemeriksaan mikroskopik luka bakar tidak banyak menolong kecuali bila korban dapat bertahan hidup cukup lama sampai terjadi respon respon radang. Kurangnya respon tidak merupakan indikasi bahwa luka bakar terjadi postmortem. Pemeriksaan slide secara mikroskopis dari korban luka bakar derajad tiga yang meninggal tiga hari kemudian tidak ditemukan reaksi radang, ini diperkirakan oleh karena panas menyebabkan trombosis dari pembuluh darah pada lapisan dermis sehinggga sel-sel radang tidak dapat mencapai area luka bakar dan tidak menyebabkan reaksi radang. Blister juga bukan merupakan indikasi bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran, oleh karena blister ini dapat terjadi secara postmortem.Blister yang terjadi postmortem berwarna kuning pucat, kecuali pada kulit yang hangus terbakar.Agak jarang dengan dasar merah atau areola yang erythematous, walaupun ini bukan merupakan tanda pasti. Secara tradisionil banyak penulis mengatakan bahwa untuk dapat membedakan blister yang terjadi antemortem dengan blister yangterjadi postmortem adalah dengan menganalisa protein dan chlorida dari cairan itu. Blister yang dibentuk pada ante mortem dikatakan mengandung

26

lebih banyak protein dan chloride, tetapi inipun tidak merupakan angka yang absolute 4. Subendocardial left ventricular hemorrhages. Perdarahan subendokardial pada ventrikel kiri dapat terjadi oleh karena efek panas. Akan tetapi perdarahan ini bukan sesuatu yang spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai mekanisme kematian. Pada korban kebakaran perdarahan ini merupakan indikasi bahwa sirkulasi aktif sedang berjalan ketika tereksposure oleh panas tinggi yang tidak dapat ditolerasi oleh tubuh dan ini merupakan bukti bahwa korban masih hidup saat terjadi kebakaran.

27

BAB III LAPORAN KASUS Padang, 13 Desember 2012 Nomor Perihal Lampiran : : Pemeriksaan Luar Jenazah An. Ulfa : Arsip

PROJUSTITIA VISUM ET REPERTUM Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter Spesialis Forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian RESOR Kota Padang, dengan surat nomor VER/--/--/--/2012, tertanggal tiga belas Desember dua ribu dua belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal tiga belas Desember dua ribu dua belas pukul empat belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di bagian forensik Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :----------------------------------------Nama Umur Alamat : Ulfa-------------------------------------------------------------------------: 15 tahun--------------------------------------------------------------------: Bangko Jambi--------------------------------------------------------------

Jenis kelamin : Perempuan------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------1. Label yang terikat : di kain pembungkus korban di bagian dada,terbuat dari ertas perkamen bewarna coklat bertuliskan Ulfa 15 tahun MR. 808463 Tgl masuk: 29/11-12 Tgl + 13-12-12 jam 09 00 Alamat: Bangko Jambi-------------2. Tutup mayat :----------------------------------------------------------------------------

28

a. Satu helai kain berbahan dasar katun berwarna ungu,coklat,hijau,merah dan oren dengan motif batik, merk tidak ada dan berukuran dua ratus tujuh sentimeter kali seratus delapan sentimeter.-----------------------------------------b. Satu helai kain berbahan dasar katun berwarna coklat,krem dan hitam dengan motif batik, merk tidak ada dan berukuran dua ratus lima belas sentimeter kali seratus sentimeter. -------------------------------------------------c.. Satu helai kain berbahan dasar katun berwarna putih,merah,krem dan hitam dengan motif batik, merk tidak ada dan berukuran dua ratus lima belas sentimeter kali seratus sentimeter.--------------------------------------------------d. Satu helai kain berbahan dasar katun berwarna ungu,hitam,coklat dengan motif batik, merk tidak ada dan berukuran dua ratus lima belas sentimeter kali seratus sentimeter.---------------------------------------------------------------3. 4. 5. 6. 7. Perhiasan mayat : tidak ada. ----------------------------------------------------------Pakaian mayat : tidak ada. ------------------------------------------------------------Benda di samping mayat : tidak ada.------------------------------------------------Kaku mayat : tidak ada.---------------------------------------------------------------Lebam mayat : tidak ada.--------------------------------------------------------------Mayat adalah mayat seorang perempuan, ras mongoloid, berumur lebih kurang lima belas tahun sampai dua puluh tahun, kulit warna sawo matang, gizi baik, panjang tubuh seratus empat puluh enam sentimeter, berat badan tidak ditimbang. ------------------------------------------------------------------------8. Identifikasi khusus : tidak ada.--------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang sembilan sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat, panjang nol koma sentimeter.-------------------------------------------------------------------10. Mata kanan dan kiri terbuka nol koma dua sentimeter, selaput bening mata berwarna bening, teleng mata berwarna hitam, diameter nol koma lima sentimeter, warna tirai mata coklat, selaput bola mata putih, selaput kelopak mata pucat.-------------------------------------------------------------------------------lima

29

11. Hidung pesek, tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------Telinga berbentuk oval, tidak ada kelainan.-----------------------------------------Mulut terbuka satu sentimeter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit.-----------12. Gigi geligi : jumlah seluruh gigi geligi dua puluh delapan buah.-----------------Jumlah gigi pada rahang atas sebelah kanan tujuh buah. ---------------------Jumlah gigi pada rahang atas sebelah kiri tujuh buah. ------------------------Jumlah gigi pada rahang bawah sebelah kanan tujuh buah. ------------------Jumlah gigi pada rahang bawah sebelah kiri tujuh buah.-----------------------

13. Dari lubang mulut ,lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang kemaluan dan lubang pelepasan tidak keluar apa-apa .----------------------------14. Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut :-------------------------------------a. Pada dahi ,tepat pada garis pertengahan depan dan nol koma lima sentimeter dari batas tumbuh rambut depan terdapat terdapat luka yang menyembuh dengan kulit yang bewarna putih disekitar luka dan jaringan bewarna merah kehitaman diatasnya dengan dengan ukuran dua sentimeter kali niol koma tiga sentimeter. ----------------------------------------------------b. Pada dahi kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dari batas tumbuh rambut depan terdapat luka yang menyembuh dengan kulit yang bewarna putih disekitar luka dan jaringan bewarna merah kehitaman diatasnya dengan dengan ukuran nol koma lima sntimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------c. Pada pipi sebelah kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter dari sudut mata luar, terdapat luka yang menyembuh dengan kulit yang bewarna putih disekitar luka dan jaringan bewarna merah kehitaman diatasnya dengan dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.-----------------------------------d. Pada hampir seluruh dada dan perut,lima sentimeter dari puncak bahu , terdapat luka lecet dengan sluruh kulit yang mengelupas dengan dasar

30

jaringan bawah kulit seluas tiga puluh sentimeter kali dua puluh tiga sentimeter.----------------------------------------------------------------------------e. Pada lengan kanan atas,dua sentimeter dari puncak bahu atas terdapat luka lecet dengan kulit yang mengelupas dengan dasar jaringan bawah kulit berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------f. Pada lengan kanan atas bagian sebelah dalam,tiga sentimeter dari lipat ketiak,terdapat luka lecet dengan kulit yang mengelupas dengan dasar jaringan bawah kulit berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter .-------g. Pada lengan kanan bawah sebelah dalam,satu sentimeter dari lipat

siku,terdapat luka lecet dengan kulit yang mengelupas dengan dasar jaringan bawah kulit berukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------h. Pada punggung tangan kanan,lima sentimeter dari pergelangan

tangan,terdapat beberapa luka lecet dengan kulit yang mengelupas dengan dasar jaringan bawah kulit dari yang terkecil berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan ukuran terbesar lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter seluas enam sentimeter kali empat sentimeter.--------------------i. Pada lengan kiri atas sebelah dalam , tujuh sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet dengan kulit mengelupas dengan dasar jaringan bawah kulit bewarna berukuran enam belas sentimeter kali empat sentimeter.----------------------------------------------------------------------------j. Pada telapak tangan kiri sebelah luar, dua sentimeter dari pergelangan tangan, terdapat luka lecet dengan kulit terkelupas berukuran empat sentimeter kali dua koma lima sentimeter.---------------------------------------k. Pada punggung badan, tepat pada garis pertengahan dan tujuh sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang terdapat luka lecet dengan kulit yang terkelupas berukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter ----------------------

31

l. Pada punggung badan, tepat pada garis pertengahan dan tiga puluh empat sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang terdapat luka lecet dengan kulit yang terkelupas berukuran tiga sebelas sentimeter kali lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------m. Pada tungkai kanan atas, lima sentimeter dari tulang taju usus, terdapat luka lecet dengan kulit yang mengelupas berukuran empat puluh lima sentimeter kali dua puluh satu sentimeter yang hampir meliputi seluruh tungkai kanan atas.------------------------------------------------------------------n. Pada tungkai kanan bawah,dua puluh sentimeter dari lutut terdapat beberapa luka lecet dengan kulit yang mengelupas berukuran lima belas sentimeter kali enamsentimeter.---------------------------------------------------o. Pada tungkai kiri, tiga sentimeter dari tulang taju usus terdapat luka lecet dengan kulit yang mengelupas berukuran tujuh puluh tiga sentimeter kali dua puluh enam sentimeter yang hampir meliputi seluruh tungkai kiri. -----

15. Patah tulang : tidak ditemukan.--------------------------------------------------------16. Lain-lain : tidak ada.--------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa mayat seorang perempuan yang berumur lebih kurang lima belas tahun sampai dua puluh tahun, ras mongoloid, keturunan kulit berwarna. Pada pemeriksaan luar ditemukan luka lecet dengan kulit yang mengelupas di pipi, telapak tangan kiri, lutut kiri akibat kekerasan tumpul; luka lecet di wajah, siku kanan, perut, lutut kanan, tungkai kiri akibat kekerasan tumpul; luka lecet geser pada pipi kanan, lengan kiri bawah, pinggang kanan, tungkai atas kiri akibat kekerasan tumpul; luka memar pada mata kiri dan dada akibat kekerasan tumpul; patah tulang tertutup pada lengan kiri akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi).--------

32

Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana.-------------------------------------------------------------Padang, 6 Desember 2012 An DIRUT RSUP dr M Djamil Padang. Dokter yang memeriksa,

-. Dr. Rika Susanti,Sp.F.NIP 197607312002122002 DAFTAR PUSTAKA 1. Moenadjat Y. Luka bakar, pengetahuan klinis praktis. Edisi kedua.

Jakarta: Fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2001. p:l-82. 2. Gerard J. Tortora, Bryan H. Derrickson. 2009. Principles of Anatomy and Physiology, 12th Edition. Canada: John Wiley & Sons. 3. Wasitaatmadja, S. M., 2003. Faal Kulit. Dalam: Djuanda,A. (eds). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed.3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 4. Schrock, T, R., Ilmu Bedah (Handbook Of Surgery) Edisi ke 7, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. 13-21 5. Yefta Moenadjat, R., Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis, Farmedia, 2000.1-25 6. Djuanda, A. DR. Prof, Hamzah, M. Dr., Aisah, S. DR., Anatomi Kulit, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Ketiga, FKUI, Jakarta, 1999. 3-6 7. Djohansjah Marzoeki. Dr. Dr., Pengelolaan Luka Bakar, Fakultas Ilmu Kedokteran Universitas Hasanuddin. 1-15 8. David C. Sabisfon, Jr.M.D., Buku Ajar Bedah (Essential Of Surgery) bagian Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. 151-163 33

34