BAB I KASUS

Identitas Pasien

Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Alamat No. RM Ruangan Tgl masuk RS

: Ny. S : 53 tahun : Perempuan : Menikah : Islam : Cianjur : 592093 : Apel : 19 Juli 2013

Anamnesis (Autoanamnesis) Keluhan utama Luka pada pada tangan kanan yang tak kunjung sembuh sejak 1 minggu masuk Rumah Sakit Riwayat penyakit sekarang Os datang dengan keluhan luka pada tangan kanan sejak 1 minggu yang lalu, OS mengaku luka awalnya kecil seperti bisul yang gatal tetapi lama kelamaan luka menjadi bertambah luas karena sering digaruk, luka berwarna kemerahan dan terasa panas yang di sertai nyeri, nanah dan darah yang sukar sembuh, diameter luka 3 cm. Os mengaku tidak tahu asal luka timbul, Os hanya sadar tiba-tiba tangan timbul bisul yang kecil dan terasa gatal. Luka tak kunjung sembuh walaupun telah diberikan antieseptik yaitu betadine, malah terlihat semakin parah dan semakin bengkak karena sering digaruk. OS juga mengaku demam sejak 4 hari sejak masuk rumah sakit, sifat demam hilang timbul dan sering hilang ketika diberikan obat demam. Os juga mengaku sering haus dan sering buang air kecil, keluhan banyak makan, mual, muntah, nyeri dada, sesak nafas dan gangguan penglihatan disangkal.

OS mengaku mempunyai riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu dan mengaku mengkonsumsi obat pengontrol gula darah secara rutin tetapi jarang kontrol gula darah secara rutin. Riwayat penyakit dahulu OS mengaku memiliki penyakit Diabetes Melitus (DM) sejak 6 tahun yang lalu dengan keluhan sering haus dan banyak kencing. Os mengaku rutin mengkonsumsi obat pengontrol gula (metformin). Riwayat penyakit jantung, hipertensi dan penyakit ginjal disangkal. Riwayat penyakit keluarga OS mengaku Ibu menderita penyakit yang serupa dengan OS, tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, penyakit jantung dan penyakit ginjal Riwayat Pengobatan OS mengaku luka hanya pernah diobati dengan batadine dan demam yang diobati dengan paracetamol. OS juga mengaku rutin mengkonsumsi obat pengontrol gula (metformin). Riwayat Alergi OS mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat atau makanan Riwayat Psikososial OS mengaku tidak memperhatikan pola makan dan tidak melakukan diet makanan secara teratur karena belum pernah konsul ke ahli gizi untuk makanan yang perlu dikonsumsi.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Freukuensi nadi Pernapasan Suhu Tinggi Badan Berat Badan IMT

: tampak sakit sedang : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 84 kali/menit : 20 kali/menit : 36,5oC : 160 cm : 55 Kg : 21,48 2

Kepala Bentuk : Normocephal, simetris Rambut : Putih, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/- , pupil isokor kanan = kiri, refleks cahaya (+/+) Telinga : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan, liang lapang, membran timpani intak, serumen (-) Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi, Pernafasan cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada. Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor, faring dan tonsil tidak hiperemis. Leher Inspeksi : Bentuk normal, deviasi trakea (-) Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-) JVP tidak meningkat Thoraks Anterior Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri, pergerakan nafas kanan = kiri Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas atas : sela iga III garis sternalis kiri Batas kanan : sela iga IV garis parasternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Pernafasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Thoraks Posterior Inspeksi Palpasi Perkusi : punggung simetris kanan = kiri : Fremitus taktil dan vokal kanan = kiri : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Pernafasan vesikuler

Abdomen Inspeksi : Supel, perut tampak datar, dan tidak ada jaringan parut Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Seluruh lapang abdomen timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Superior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (+/-), ulkus dan bengkak pada tangan kanan berwarna kemerahan, panas, pus (+) disertai nyeri tekan, diameter 3cm Inferior : Akral hangat, Sianosis (-/-), edema (-/-)

Hasil Pemeriksaan lanoratorium (19 juli 2013)

Pemeriksaan Gula Darah sewaktu Hematologi Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit

Hasil 493

Nilai Rujukan < 180

Satuan mg/dl

12,6 36,2 4,23 28,1 Sudah diulang

12 16 37 47 4,2 5,4 4,8 10,8 150 450 80 94 27 31 33 37 10 15 9 14 8 12 26 36

g/dl % 10^6/L 10^3/L

Trombosit

640 Sudah diulang

10^3/L

MCV MCH MCHC RDW-SD PDW MPV Differential LYM %

85,6 29,5 34,5 40,5 10,1 8,4

fL Pg % fL fL fL

8,0

% 4

MXD % NEU % Absolut LYM # MXD # NEU #

5,7 86,3

0 11 40 70 1,00 1,43 0 1,2 1,8 7,6

% %

2,2 1,6 24,3

10^3/L 10^3/L 10^3/L

Diagnosis Sementara Ulkus Diabetes Diabetes Melitus tipe 2

Penatalaksanaan infus RL 24 tpm Biosef 3x1 Rativol 2x1 (30mg) Novomix 2x18 unit Metformin 3x1

Prognosis Dubia ad bonam

Pemeriksaan anjuran 1. Pemeriksaan Darah Lengkap 2. Pemeriksaan Glukosa darah Puasa, Sewaktu dan 2 Jam PP 3. Pemeriksaan Kultur kuman penyebab ulkus

Follow up pasien

Tanggal 20 juli 2013

Subjective Luka ditangan kanan, Bengkak, nyeri

Objective TD: 110/80 N : 70/menit P : 20/menit S : 36,5 C

Assesment Ulkus Diabetikum

Planning Konsul gizi Cek GDS Konsul Wound Care Infus RL 24tpm inj : biocef 3x1 toramin 2x1 opigran drip 1x1 novomix 2x18unit wound care

21 juli 2013

Luka ditangan kanan, Bengkak, nyeri

TD: 100/70 N : 80 P : 20 S : 36,5 C GDP : 432 GDS : 448

Ulkus Diabetikum

Infus RL 24tpm oral: metformin 3x1 inj : biocef 3x1 toramin 2x1 opigran drip 1x1(3mg) novomix 2x18unit wound care

22 juli 2013

Luka ditangan kanan, Bengkak, nyeri

TD: 100/70 N : 84 P : 20 S : 36,5 C GDS : 322 mg/dl

Ulkus Diabetikum

Infus RL 24tpm oral: metformin 3x1 inj : biocef 3x1 toramin 2x1 opigran drip 1x1 novomix 2x18unit wound care

23 juli 2013

Bengkak mulai berkurang, masih terasa nyeri, pus berkurang 5cc

TD: 120/70 N : 90 P : 20 S : 36,6 C GDS : 138 mg/dl

Ulkus Diabetikum

Infus NaCL 14tpm oral: metformin 3x1 inj : biocef 3x1 toramin 2x1 opigran drip 1x1 novomix 2x12unit wound care

24 juli 2013

Bengkak mulai berkurang, masih terasa nyeri, pasien merasa pusing

TD: 130/100 N : 96 P : 22 S : 36,6 C GDS : 170 mg/dl

Ulkus Diabetikum

Infus NaCL 14tpm oral: metformin 3x1 opineuron 2 x 1 inj : biocef 3x1 toramin 2x1 (30mg)

opigran drip 1x1 novomix 2x12unit wound care 25 juli 2013 Nyeri pada luka ditangan kanan, pusing masih ada dan merasa lemas TD: 110/70 N : 75 P : 20 S : 36,6 C GDS: 213 Ulkus Diabetikum Cek GDS Infus NaCL 14tpm oral: metformin 3x1 inj : biocef 3x1 rativol 2x1 (30mg) novomix 2x12unit metronodazol 3x1 wound care 26 juli 2013 Nyeri pada luka ditangan kanan TD: 110/70 N : 85 P : 20 S : 36,6 C Ulkus Diabetikum Cek GDS Infus NaCL 14tpm oral: metformin 3x1 inj : biocef 3x1 rativol 2x1 (30mg) novomix 2x12unit metronodazol 3x1 wound care 27 juli 2013 Nyeri pada luka ditangan kanan TD: 120/80 N : 80 P : 20 S : 36,6 C GDS: 224 Ulkus Diabetikum Infus NaCL 14tpm oral: metformin 3x1 inj : biocef 3x1 rativol 2x1 (30mg) novomix 2x12unit metronodazol 3x1 wound care

Pasien pulang pada hari sabtu tanggal 27 juli 2013 atas permintaan sendiri

Hasil pemeriksaan laboratorium (25 juli 2013)

Pemeriksaan Gula Darah sewaktu Hematologi Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW-SD PDW MPV Differential LYM % MXD % NEU % Absolut LYM # MXD # NEU # 1 0,69 10,93 1,00 1,43 0 1,2 1,8 7,6 10^3/L 10^3/L 10^3/L 7,8 5,4 85,4 26 36 0 11 40 70 % % % 9,0 25,7 2,89 12,8 371 88,9 31,1 35,0 42,6 15,6 7 12 16 37 47 4,2 5,4 4,8 10,8 150 450 80 94 27 31 33 37 10 15 9 14 8 12 g/dl % 10^6/L 10^3/L 10^3/L fL Pg % fL fL fL Hasil 213 Nilai Rujukan < 180 Satuan mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium (27 juli 2013)

Pemeriksaan Gula Darah sewaktu Hematologi Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH 9,1 26,1 3,01 12,0 604 86,7 30,2 12 16 37 47 4,2 5,4 4,8 10,8 150 450 80 94 27 31 g/dl % 10^6/L 10^3/L 10^3/L fL Pg Hasil 224 Nilai Rujukan < 180 Satuan mg/dl

MCHC RDW-SD PDW MPV Differential LYM % MXD % NEU % Absolut LYM # MXD # NEU #

34,9 41,2 8,8 7,5

33 37 10 15 9 14 8 12 26 36 0 11 40 70 1,00 1,43 0 1,2 1,8 7,6

% fL fL fL

14,5 9,6 75,9

% % %

1,7 1,2 9,1

10^3/L 10^3/L 10^3/L

BAB II PEMBAHASAN ULKUS DIABETIK

A. Definisi Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat. Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. . B. Klasifikasi Klasifikasi Ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Wagner terdiri dari 6 tingkatan : 0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh. 1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit. 2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. 3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses. 4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. 5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki

C. Epidemiologi Prevalensi penderita ulkus diabetika di Amerika Serikat sebesar 15- 20% dan angka mortalitas sebesar 17,6% bagi penderita DM dan merupakan sebab utama perawatan penderita Diabetes mellitus di rumah sakit. Penelitian kasus kontrol di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 16% perawatan DM dan 23% total hari perawatan adalah akibat Ulkus diabetika dan amputasi kaki karena Ulkus diabetika sebesar 50% dari total amputasi kaki. Sebanyak 15% penderita DM akan mengalami persoalan kaki suatu saat dalam kehidupannya14,15. Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15% dari penderita DM. Di RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan DM selalu 10

terkait dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska amputasi masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi. Penelitian cross sectional di RS Dr. Kariadi oleh Yudha dkk. menunjukkan bahwa penderita ulkus diabetika 84,62% terdapat dislipidemia, pada penderita ulkus diabetika dengan dislipidemia kadar kolesterol lebih. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki .

D. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu : a. Sering kesemutan. b. Nyeri saat istirahat. c. Sensasi rasa berkurang. d. Kerusakan Jaringan (nekrosis). e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea. f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. g. Kulit kering

E. Diagnosis Ulkus diabetika Diagnosis ulkus diabetika meliputi : a. Pemeriksaan Fisik : inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang. b. Pemeriksaan Penunjang : X-ray, Gula Darah dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus diabetika menjadi infeksi dan menentukan kuman penyebabnya.

F. Patogenesis Ulkus diabetika Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi.

11

Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematia jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika. Proses angiopati pada penderita Diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah. Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan 12

akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity- lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetika, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman erobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. Patogenesis ulkus diabetika pada penderita Diabtes mellitus pada bagan berikut.

13

G. Faktor Risiko Ulkus diabetika Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi dikutip oleh Riyanto dkk. terdiri atas : a. Faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah : 1. Umur 60 tahun. 2. Lama DM 10 tahun. b. Faktor-Faktor Risiko yang dapat diubah (termasuk kebiasaan dan gaya hidup) : 1. Neuropati (sensorik, motorik, perifer). 2. Obesitas. 3. Hipertensi. 4. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol.

5. Kadar glukosa darah tidak terkontrol. 6. Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan : a. Kolesterol Total tidak terkontrol. b. Kolesterol HDL tidak terkontrol.

c. Trigliserida tidak terkontrol. 7. Kebiasaan merokok. 8. Ketidakpatuhan Diet DM. 9. Kurangnya aktivitas Fisik. 10. Pengobatan tidak teratur. 11. Perawatan kaki tidak teratur. 12. Penggunaan alas kaki tidak tepat.

H. Pengendalian Diabetes mellitus. Pengendalian yang baik dapat mencegah komplikasi kronik ulkus diabetika. Pada diabetisi dapat terkendali baik tidak hanya kadar glukosa darah tetapi juga menyeluruh yaitu kadar glukosa darah, status gizi, tekanan darah, kadar kolesterol total, kadar trigliserida dan HbA1C seperti pada tabel

14

Tabel . Kriteria Pengendalian DM untuk mencegah komplikasi Kronik Baik Glukosa Darah Puasa (mg/dl) Glokusa darah 2 jam (mg/dl) HbA1C Kolesterol Total (mg/dl) Kolesterol HDL (mg/dl) Trigliserida (mg/dl) BMI=IMT (kg/m2) Wanita Pria Tekanan Darah (mmHg) PERKENI 2006 18,5 22,9 20 24,9 130/80 23 25 25 - 27 130-140/80-90 >25 / <18,5 >27 / <20 >140/90 80 - 100 80 - 144 < 6,5 < 200 > 45 < 150 150 - 199 200 Sedang 100 - 125 145 - 179 6,5 - 8 200 - 239 Buruk 126 180 >8 240

I. Pencegahan dan Pengelolaan Ulkus diabetik Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut adalah : a. Memperbaiki kelainan vaskuler. b. Memperbaiki sirkulasi. c. Pengelolaan pada masalah yang timbul ( infeksi, dll). d. Edukasi perawatan kaki. e. Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap) dan obat vaskularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan/gejala dan penyulit DM. f. Olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal. g. Menghentikan kebiasaan merokok.

J. Penatalaksanaan ulkus berdasarkan kategori wegner 0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh, Penatalaksanaan : meliputi edukasi kepada pasien tentang pencegahan terjadinya ulkus 1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit.

15

Penatalaksanaan : debridement jaringan nekrotik, perawatan lokal luka dan pengurangan beban 2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan. Penatalaksanaan : debridement, antibiotik sesuai dengan kultur dan perawatan luka 3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses. Penatalaksanaan : debridement jaringan yang sudah gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang ketat dan pemberian antibiotik sesuai kultur. 4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit. Penatalaksanaan : amputasi sebagian atau seluruh 5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki Penatalaksanaan : amputasi sebagian atau seluruh

K. Penatalaksanaan ulkus diabetes Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah penutupan luka. Penatalaksanaan ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan ulkus, vaskularisasi dan adanya infeksi. Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement, offloading dan kontrol infeksi.

Perawatan umum dan diabetes Regulasi glukosa darah perlu dilakukan, meskipun belum ada bukti adanya hubungan langsung antara regulasi glukosa darah dengan penyembuhan luka. Hal itu disebabkan fungsi leukosit terganggu pada pasien dengan hiperglikemia kronik. Perawatan meliputi beberapa faktor sistemik yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia, penyakit jantung koroner, obesitas, dan insufisiensi ginjal.

Debridement Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka. Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus dan jaringan fibrotik. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode 16

surgical, autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan hidup (debridement non selektif). Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka selanjutnya. Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti papain, colagenase, fibrinolisin-Dnase, papainurea, streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal diberikan pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan dibanding dengan perawatan terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secara umum diindikasikan untuk memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas. Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa dilepaskan.

Offloading Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73100%. Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam Walker,

17

removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.

Penanganan Infeksi Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan infeksi pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes, maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis infeksi terutama berdasarkan keadaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak, hangat dan keluarnya nanah dari luka. Penentuan derajat infeksi menjadi sangat penting. Menurut The Infectious Diseases Society of America membagi infeksi menjadi 3 kategori, yaitu: Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm Infeksi sedang: apabila didapatkan eritema > 2 cm Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik. Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu: Non-limb threatening : selulitis < 2cm dan tidak meluas sampai tulang atau sendi. Limb threatening : selulitis > 2cm dan telah meacapai tulang atau sendi, serta adanya infeksi sistemik. Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes masih sedikit, sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi antibiotik harus didasarkan pada hasil kuftur bakteri dan kemampuan toksistas antibiotika tersebut. Pada infeksi yang tidak membahayakan (non-limb threatening) biasanya disebabkan oleh staphylokokus dan streptokokus. Infeksi ringan dan sedang dapat dirawat poliklinis dengan pemberian antibiotika oral, misalnya cephalexin, amoxilinclavulanic, moxifloxin atau clindamycin. Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti staphylokokus, streptokokus, enterobacteriaceae, pseudomonas, enterokokus dan bakteri anaerob misalnya bacteriodes, peptokokus, peptostreptokokus. Pada infeksi berat harus dirawat dirumah sakit, dengan pemberian antibiotika yang mencakup gram posistif dan gram negatif, serta aerobik dan anaerobik. Pilihan antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi imipenemcilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-sulbactam dan piperacilintazobactam), dan cephalosporin spektrum luass.

18

L. Prognosis Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada kaki dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab utama amputasi non trauma ekstremitas bawah di Amerika Serikat. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50 % penderita ini selama rentang 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada 60% penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasil penyembuhan ulkus tersebut baik, angka kekambuhanrrya 66% dan angka amputasi meningkat menjadi 12%.

19

BAB III ANALISA KASUS

Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. Pada kasus ini pasien mengeluh luka pada tangan kanan yang tak kunjung sembuh sejak 1 minggu yang lalu, luka berawal dari bengkak seperti bisul yang gatal dan semakin luas dengan diameter 3 cm, kedalaman luka 1 cm. Keluhan ini semakin diperkuat dengan riwayat penyakit pasien yang mengaku mempunyai penyakit Diabetes Melitus (DM) sejak 3 tahun yang lalu. Maka jika di kaitkan dengan kasus ulkus diabetikum, pasien ini termasuk ke dalam ulkus diabetikum kategori 1 yaitu luka dibagian superfisial dan terbatas pada kulit. Terdapat beberapa kemungkinan penyebab ulkus diabetikum salah satunya seperti faktor usia, glukosa darah yang tidak terkontrol, ketidakpatuhan diet DM atau kurangnya aktifitas fisik. Pada kasus ini kemungkinan akibat glukosa darah yang tidak terkontrol dan ketidakpatuhan diet DM karena menurut pengakuan pasien walaupun sering mengkonsumsi obat-obatan pengontrol gula tetapi jarang melakukan medical check up dan kurang memperhatikan diet makanan yang mengandung glukosa. Tetapi perlu juga di teliti labih lanjut tentang faktor risiko lain pada pasien yang sehingga bisa dijadikan bahan edukasi terhadap pasien akan komplikasi lain dari DM yang mungkin terjadi. Langkah diagnostik yang diperlukan pada kasus ini harus secara sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik sampai pemeriksaan penunjang, karena beberapa kemungkinan penyakit dapat terjadi pada kasus ini. Maka dari itu, pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) perlu dilakukan untuk lebih memperkuat diagnosis bahwa ulkus yang dialami pasien akibat komplikasi dari penyakit diabetes. Hal ini semakin terbukti dengan hasil GDS yang sangat tinggi yaitu 493 mg/dl sehingga kemungkinan terhadap ulkus diabetik semakin kuat. penatalaksanaan ulkus yang disebabkan oleh karena diabetes adalah mencegah ulkus menjadi semakin luas dengan melakukan perawatan luka yang baik dan benar, selain itu kontrol gula darah juga perlu dilakukan sehingga membantu dalam mempercepat 20

proses penyembuhan luka dan mencegah komplikasi lainnya. Pada kasus ini penatalaksanaan yang dilakukan sudah cukup baik dan komperehensif mulai dari pemberian obat-obatan pengontrol gula darah seperti injeksi insulin (novomix) dan metformin, lalu dilakukan pembersihan luka (debridement) sebagai salah satu langkah dalam perawatan luka (wound care) juga pemberian obat-obat antibiotik untuk mencegah infeksi pada luka pasien. Secara teori, pemberian antibiotik harus didasarkan pada kultur kuman yang terdapat pada luka sehingga antibiotik yang diberikan sesuai dengan jenis dan sifat kuman. Selain itu, konsultasi gizi juga diperlukan untuk mengontrol makanan yang di konsumsi pasien sehingga dapat tercapai diet diabetes yang optimal dan seimbang. Edukasi kepada pasien tentang penyakit diabetes, faktor risiko diabetes dan komplikasi diabetes merupakan salah satu komponen penatalaksaan yang sifatnya preventif dengan harapan glukosa darah pada pasien ini dapat terkontrol dan mencegah terjadinya komplikasi lain seperti retinopati diabetikum atau gagal ginjal.

21

BAB IV KESIMPULAN Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi tersering pada penyakit Diabetes Melitus yang merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. Pemeriksaan yang sistematis menjadi hal yang perlu diutamakan dalam mendiagnosis ulkus mulai dari anamnesis yang mencangkup gejala-gejala klinis seperti kesemutan, luka yang tak kunjung sembuh dan adanya riwayat penyakit diabetes. Selain itu di perlukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti glukosa darah untuk memastikan penyebab ulkus yang tak kunjung sembuh merupakan komplikasi dari diabetes melitus juga kultur kuman penyebab infeksi pada ulkus. Penatalaksanaan pada kasus ini harus bersifat komperehensif atau menyeluruh mulai dari perawatan luka sampai pemberian obat-obatan pengontrol glukosa darah dengan harapan luka dapat sembuh dan mencegah komplikasi lain dari diabetes melitus.

22

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009 Edmond, Michael E, Alethea V.M. Foster. Lee J. Sanders. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004 Kamus Kedokteran Dorlan edisi 29, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Kasper, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th edition. McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2005 Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2006, Jakarta,PB.PERKENI.2007 Panduan Global untuk Diabetes Tipe 2. Internasional Diabetes Federation. 2005 Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition. BMJ Publishing Group Ltd. 2003 Misnadiarly. Diabetes Mellitus : Ulcer, Infeksi, Ganggren. Penerbit Populer Obor, Jakarta, 2006.

Djokomoeljanto. Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes. Dalam: Djokomoeljanto dkk, editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Badan Penerbit Universitas Diponegoro Semarang, 1997.

Frykberb Robert G. Risk Factor, Pathogenesis and Management of Diabetic Foot Ulcers, Des Moines University, Iowa, 2002. William C. The Diabetic Foot, In ( Ellenberg, Rifkins, eds), Diabetes Mellitus, Sixth Edision, USA, 2003.

Djoko W. Diabetes Melitus dan Infeksi. Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.

23