BAB 2 LAPORAN KASUS

1) Pengkajian Tanggal pengkajian Jam pengkajian Tanggal MRS No. RM Diagnosa masuk A. Identitas Nama Usia Jenis kelamin Status Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : Pasien mengungkapkan BAB 3 kali dengan konsistensi cair. : Tn. F : 55 tahun : Laki-laki : Kawin : Jawa : Islam : SMA : Pensiunan : Mojokerto : 10 Januari 2013 : Pukul 08.00 WIB : 09 Januari 2013 : 607682 : CKD (Post HD) + OBS. HIPOTENSI + DIARE

26

27

2. Riwayat penyakit sekarang Tanggal 09/01/2013 pukul 07.10 WIB, pasien datang ke hemodialisa RKZ dengan ditemani istrinya untuk melakukan cuci darah setiap 5 hari sekali. Keadaan umum pasien saat datang baik, tetapi pasien mengeluh diare di rumah sudah 3 kali dan tidak diberi terapi sehingga di HD pasien mendapat terapi new diatab 1 tab. Saat ditimbang berat badan pasien 55 kg sedangkan berat badan pasien sebelum sakit 68 kg, TTV: nadi 106 x/ menit, 94/64 mmHg. Karena tekanan darah pasien rendah maka pasien mendapat terapi dopamine pump 200 mg jalan 4 mikro : 2,6 cc/ jam ditambah triofusin 500 drip. Pukul 07.50 proses hemodialisa dimulai dengan cairan bikarbonat, satu transet uf 500 cc, cath Bill, HD line kurang lancar, PZ penuh, lamanya proses HD 4- 4,5 jam. Pukul 09.00 WIB proses hemodialisa dihentikan untuk sementara karena banyak darah yang keluar dari sela-sela cath billument. Pukul 09.15 proses hemodialisa dilanjutkan kembali. Pukul 12.30 WIB, post HD keadaan umum pasien agak lemah, buble tap ada cloting, sekitar punksi cath masih merembes, TTV: nadi 120 x/ menit, TD 90/36 mmHg. Melihat kondisi pasien tampak lemah dan tekanan darah yang menurun, dokter menyarankan pasien untuk MRS. Pukul 14.20 WIB, dari unit hemodialisa pasien dibawa ke Paviliun 6. KU pasien saat datang agak lemah, pasien memakai billument HD + dopamin pump 6 mikro jalan 3,9 cc/ jam, berat badan pasien 55 kg, akral hangat, nadi kuat, tidak sesak, tidak ada keluhan, SpO2 95%, nadi 110 x/ menit, TD 90/60 mmHg, suhu 36,10 C, GCS 4-5-6, reaksi cahaya +/+, drain uf 500. Tanggal 10-01-2013 pukul 05.00 WIB, KU pasien agak lemah, akral

28

hangat, nadi kuat, dopamine pump +, keluhan masih mual, TTV: nadi 88 x/ menit, TD 80/60 mmHg suhu 36,60 C, CM: 500 cc, CK 650 cc tup, balance -150. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengungkapkan pernah MRS pada bulan november 2012 karena penyakit yang sama (CKD). Pasien menderita penyakit tersebut sejak oktober 2012 dan menjalani proses hemodialisa setiap 5 hari sekali. 4. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengungkapkan orang tua (ibu) pasien menderita penyakit hipertensi. 5. Riwayat psikososial Pasien dapat berkomunikasi secara verbal, kemampuan berbicara lancar, bahasa yang digunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia dan bahasa Jawa. Pasien tinggal bersama istrinya dan orang yang tterdekat adalah istrinya. 6. Riwayat Alergi Pasien mengungkapkan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun obat. C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar No 1. Kebutuhan Di Rumah dasar Nutrisi Klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk. Sejak sakit sakit nafsu makan pasien menurun, saat makan pasien merasa mual sehingga porsi Di Rumah Sakit Klien makan 3 kali sehari dengan dengan menu nasi, sayur dan lauk. Saat makan pasien merasa mual, nafsu makan pasien menurun sehingga pasien hanya makan 5 sendok bubur. pasien minum 150 cc/ 7 jam.

29

2.

3.

4.

yang dihabiskan hanya 4-5 sendok. Klien minum 500 cc/ hari. Eliminasi BAB teratur 1x/ hari dengan konsistensi lembek, warna khas feses, BAK sedikitsedikit dengan frekuensi 2x/ hari dan warna urine kuning keruh. Aktivitas Pasien mengungkapkan dan siang biasa tidur dari jam istrahat 14.00 - 16.00, lama tidur 2 jam, dan malam biasa tidur selama 5 6 jam dari pukul 12.30 04.00. Di rumah pasien mengungkapkan tidak mampu untuk duduk, berdiri dan berjalan karena kondisi fisik yang lemah sehingga pasien lebih sering berbaring. Alat bantu yang digunakan pasien adalah kursi roda. Hygiene Pasien mandi 2x/ hari, perseorang gosok gigi 2x/ hari, cuci an rambut 2 3 x/ minggu dan semuanya dibantu oleh istri pasien.

Saat dikaji pasien mengungkapkan sudah BAB 1 kali dengan konsistensi cair dan berlendir pasien sudah BAK 1 kali dengan jumlah urine 150 CC/ 7 jam. Pasien mengungkapkan bisa tidur siang selama 1 jam, waktu tidurnya tidak tentu. Pada malam hari pasien biasa tidur selama 4 5 jam. Pasien tampak lemah, pasien mengungkapkan mudah merasa lelah, tidak kuat untuk duduk, berdiri dan berjalan sehingga pasien lebih memilih berbaring di tempat tidur.

Semua kebutuhan hygiene perseorangan pasien (mandi dan gosok gigi) dibantu oleh perawat dan dilakukan di atas tempat tidur.

30

2. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum : Agak lemah, tingkat ketergantungan pasien parsial care. 2) System pernafasan Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan paru saat inspirasi dan ekspirasi simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, RR 18x/menit. Auskultasi Palpasi Perkusi : Suara napas vesicular, tidak ada wheezing dan ronki : Tidak ada nyeri tekan : Bunyi perkusi sonor

3) System kardiovaskular Inspeksi : CRT < 2 detik, konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran vena jugularis, terpasang dopamine pump 6 mikro jalan 3,9 cc/ jam, terpasang billument HD pada ekstrimitas kanan atas, Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 tunggal, irama jantung di arteri radialis regular, TD 80/60 mmHg. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada bagian kiri, akral hangat, nadi 92x/menit. 4) Sistem persarafan Inspeksi : GCS 4-5-6, pupil isokor,diameter pupil 3 mm/3mm, reaksi cahaya +/+, reflex balbinski 5) Sistem perkemihan Inspeksi Palpasi Perkusi : Warna urine kuning keruh : Vesika urinaria teraba lunak : Tidak ada nyeri ketuk pada pinggan kanan dan kiri

31

6) System Pencernaan Inspeksi : Mulut dan gigi kurang bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada tonsillitis Auskultasi Palpasi : Bising usus 15 x/ menit : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan lien Perkusi : Suara perkusi timpani.

7) System Integument Inspeksi : Terpasang dopamine pump dan billument HD di tangan kanan, tidak ada phlebitis, kemerahan dan bengkak. Palapasi : Turgor kulit baik 8) System musculoskeletal Tidak terdapat kelainan pada system musculoskeletal, klien dapat menggerakan ekstrimitas tanpa hambatan. Skala kekuatan otot: 5 5 5 5

9) Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid 10) System Reproduksi Tidak terdapat kelainan pada system reproduksi

32

D. Terapi 1. Doloneurobion Indikasi: Untuk meringankan rasa sakit yang disebabkan oleh neuritis dan neuralgia. Kontraindikasi: hipersensitif. Efek samping: Dosis dan jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati, dapat menyebabkan reaksi hipersensitif. 2. Baquinour Forte Indikasi: Pengobatan infeksi oleh strain yang sensitive dari mikroorganisme pada saluran nafas bawah, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi tulang dan persendian, infeksi saluran kemih dan infeksi saluran pencernaan. Kontra Indikasi: - Penderita yang hipersensitif terhadap siprofloksasin maaupun kinolon lainnya - Wanita hamil dan menyusui - Anak-anak dan remaja sebelum fase akhir pertumbuhan. Efek samping: - Gangguan saluran pencernaan seperti mual, muntah, diare, sakit perut, dyspepsia, meteorismus. - Gangguan system saraf pusat seperti pusing, sakit kepala, sulit tidur, halusinasi, tremor, rasa letih, dan kadang-kadang gangguan penglihatan. - Peningkatan sementara niai enzim hati, terutama pada pasien yang pernah mengalami kerusakan hati. Penderita gangguan fungsi hati berat, penderita

33

3. New Diatab Indikasi : Untuk mengobati simptomatik pada diare nonspesifik.

Kontraindikasi : Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dimana konstipasi harus dihindari dan yang hipersensitif terhadap aktived attapulgite. 4. Dopamin Indikasi : Mengobati syok dan tekanan darah rendah karena serangan jantung, trauma, infeksi operasi dan penyebab lainnya. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sulfit (sediaan yang mengandung natrium bisulfit), takiaritmia, phaeochromocytoma,

vibrilasi ventricular. Efek samping : Takikardia, palpitasi, anginal pain, sakit kepala, dispnea, vasokonstriksi, hipotensi. E. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab : - Hematologi : HGB 7,7 g/dl, HCT/PCV : 23,5 % 2,75 m mol/l

- Elektrolit : Natrium 136 m mol/l, Kalium

34

ANALISA DATA

Tanggal 10/01/2013

Data S: Pasien mengungkap kan mual, nafsu makan menurun. O: Pasien hanya makan 5 sendok, TB 170 cm, BB 55 Kg dari berat badan sebelumnya 68, HB 7,7 g/dl.

Ethiologi CKD Retensi produk sisa Uremia Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme, lemak, protein dan vitamin D Anoreksia, mual, muntah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh CKD Sekresi eritropoitin menurun Rangsangan eritropoitin pada sumsum tulang menurun Pemendekan umur eritropoitin Produksi Hb menurun, gangguan fungsi leukosit, defisiensi besi, hemolisis Kelemahan tubuh Intoleran aktivitas

Problem Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

10/01/2013

S: Pasien mengungkap kan tidak mampu untuk duduk berdiri dan berjalan, mudah merasa lelah. O: Pasien tampak lemah, pasien hanya berbaring di tempat tidur, TTV: nadi 92 x/ menit, TD 80/60 mmHg

Intoleransi Aktivitas

35

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah yang ditandai dengan pasien mengungkapkan mual, nafsu makan menurun, pasien makan bubur sebanyak 5 sendok, TB 170 cm, BB 55 Kg dari berat badan sebelumnya 68, HB 7,7 g/dl. 2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan system transport oksigen sekunder akibat gangguan endokrin/ metabolic yang ditandai dengan pasien mengungkapkan kepala terasa pusing saat duduk, berdiri dan berjalan, mudah merasa lelah, pasien tampak lemah dan hanya terbaring di tempat tidur.