Arch Pediatr Urug 2002; 73(3): 143-145

LOS EXPERTOS RESPONDEN

Ictericia neonatal
DR. OCTAVIO FAILACHE

Ha perdido vigencia la ictericia neonatal?

La ictericia junto con la dificultad respiratoria, son las entidades clnicas ms frecuentes en la etapa neonatal ; 60 a 70 % de los neonatos maduros y 80 % y ms de los neonatos inmaduros desarrollan algn grado de ictericia. La presencia de hechos fisiolgicos tales como:
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Cules son las cifras de bilirrubinas poco probables de producir lesiones? Cul es el mecanismo por el que la bilirrubina no conjugada penetra al cerebro y lo daa?
Se han buscado factores facilitadores de lesin neurolgica y se ha llegado slo a controversias. Quizs es ms lo que se desconoce que lo que se conoce acerca de la hiperbilirrubinemia y sus consecuencias. Con relacin al tratamiento, no hay una definicin clara de los parmetros dado que existe un amplio rango en el cual se han comprobado lesiones. La consideracin aislada de las cifras de bilirrubinas, sin la participacin de la experiencia clnica, puede llevar a un sobretratamiento; por el contrario, criterios ms liberales pueden llevar a un tratamiento insuficiente. De este breve anlisis surge que la ictericia en el perodo neonatal mantiene su vigencia y, sin duda, existe mucho por conocer an. Una razn posible de la disminucin aparente del inters por la ictericia neonatal es la mayor incidencia de la casustica con mecanismo inmulgico y el notable avance alcanzado tanto en el diagnstico como en el tratamiemto prenatal, no llegando a situaciones crticas postnatales como suceda anteriormente. Sin duda nuestras decisiones en la conduccin de un paciente neonatal con ictericia sern ms acertadas si cada situacin la consideramos individualmente, valorando en profundidad toda la informacin disponible y canalizando la paraclnica adecuadamente.

vida media de los glbulos rojos reducida ( hasta 60 das en los pretrminos); poliglubulia; extravasacin sangunea frecuente; ictericia por lactancia ; as como la presencia de condiciones patolgicas:

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hipoxia; sepsis; hipotiroidismo congnito;

son responsables de esa mayor incidencia. El diagnstico etiolgico sigue planteando dificultades. En una reciente revisin de 88.000 neonatos acaecida durante dieciocho aos en Melbourne, se logr identificar alguna causa de ictericia en 60% de los pacientes, ubicndose la hemlisis por isoinmunizacin en el primer lugar. Sin embargo, en un grupo grande de recin nacidos con niveles altos de bilirrubina no se comprob ninguna causa de la misma. Las controversias diagnsticas en las hiperbilirrubinemias no conjugadas, surgen cuando nos alejamos de las de origen inmunolgicas (hemlisis por isoinmunizacin). Con relacin a la neurotoxicidad no se ha logrado definir bajo que circunstancias aparece el compromiso neuronal o que valores de bilirrubinas pueden determinarla.

Cul es nuestro objetivo principal frente a un neonato con ictericia?

Adoptar una conducta adecuada, especfica a cada situacin, y bsicamente oportuna para prevenir consecuencias lesivas. Las estrategias para implementar una conducta adecuada son:
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indagar en la etiologa; determinar la intensidad de la hiperbilirrubinemia.

144 Ictericia neonatal

Cmo nos introducimos en el conocimiento de la etiologa?

En el momento de juzgar un neonato ictrico debemos poner en consideracin cierta informacin bsica:
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Edad gestacional: recin nacido de trmino o de pretrmino. Edad cronolgica de aparicin de la ictericia: en el primer da, en la primera semana de vida o posterior a la primera semana de vida. Determinar cada componente de bilirrubina, no conjugada y conjugada. Analizar la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad. Lograr definir si la ictericia constituye toda la enfermedad o si es una manifestacin de un proceso o enfermedad ms amplia (sepsis, enfermedad metablica, etctera).
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Diagnstico fisiopatolgico, analizando etapa por etapa el metabolismo de la bilirrubina desde su origen hasta su excrecin, para pesquisar a qu nivel se pudo haber comprometido el mismo (hiperproduccin, alteracin del transporte plasmtico, defecto de la captacin, conjugacin y transporte intrahepatoctico, excrecin desde el mismo, alteracin de la circulacin de la bilirrubina conjugada, incremento de la reabsorcin). Diagnstico etiolgico compatible con el diagnstico anterior.

Cmo avanzamos en el conocimiento de la etiologa?

Debemos recurrir al laboratorio. Dentro de los aportes que nos puede brindar el laboratorio existen exmenes bsicos que contribuirn al diagnstico fisiopatolgico, nos referimos a:
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Es oportuno recordar que la mayora de las hiperbilirrubinemias son multifactoriales, producto de la conjuncin de ms de un mecanismo patognico, actuando simultnea o sucesivamente. En la elaboracin diagnstica tenemos tres instancias claramente definidas:
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Determinacin de bilirrubinas y sus componentes. Reaccin de Coombs directa e indirecta. Hematcrito. Reticulocitos.

Diagnstico de terreno (edad gestacional, edad cronolgica, estado nutricional, vitalidad al nacimiento, factores de riesgo de infeccin, antecedentes maternos y/o de hermanos vinculados, etctera).

Otros exmenes de laboratorio complementarn el diagnstico contribuyendo fundamentalmente al diagnstico etiolgico. A continuacin se presenta un diagrama que pretende unificar las tres determinaciones bsicas de laboratorio, el mecanismo fisiopatolgico involucrado en algunas situaciones, las entidades clnicas que responden a los anteriores as como los exmenes de laboratorio que contribuyen al diagnstico etiolgico.

Dr. Octavio Failache 145

Diagrama de estudio de la ictericia neonatal