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Unidad 2 Tema 4
Unidad 2 Tema 4
Es imposible hablar de algo "anormal" si no se realiza la comparación con cierta referencia que se
considera adecuada y que se plantea como norma. En la práctica, se suelen utilizar diversos criterios para
establecer la normalidad de una conducta:
1. Norma estadística. Se entiende que algo es anormal cuando se desvía de la media general de la
población. Ahora bien, la realidad no es tan sencilla. Por ejemplo, un pigmeo que midiese 1,80 cm.
sería considerado como anormal respecto a la media de su grupo. ¿Se podría plantear algún tipo de
alternativa terapéutica que 10 condujera a la "normalidad"?
2. Desviación respecto al funcionamiento ideal. Este enfoque tiene en cuenta en la consideración de la
normalidad el hecho de responder adecuadamente a la función propia de un determinado sujeto u
órgano. En la práctica esta distinción plantea serios interrogantes. Una persona con un CI de 180
habría desarrollado al máximo su capacidad intelectual, sin embargo sería un "anormal" respecto al
común de los mortales. Al mismo tiempo, se podría cuestionar si la salud como tal existe o más bien
es un ideal al que aspiramos. Por ejemplo, el 90% de la población tiene caries y no es un ideal
mantenerlo. De ahí que A. Huxley afirmara que la investigación de las enfermedades ha avanzado
tanto que cada vez es más dificil encontrar a alguien que esté completamente sano.
3. Criterio sociológico. Lo normal sería lo que es conforme a un determinado contexto o entorno
cultural. Sin embargo, ¿una cultura tiene derecho a erigirse en canon de normalidad? Hoy en día se
cuestionan determinadas tradiciones culturales, ¿hasta qué punto hay que respetar ciertas prácticas
que van contra la propia dignidad humana? No es raro que surgiera en nuestro contexto un
movimiento contracultural, la antipsiquiama, que ha cuestionado el concepto de salud mental como
propio de una cultura que en sí está enferma. ¿La enfermedad mental sería la liberación de una
sociedad neurótica y alienada?
Al mismo tiempo, la mera "adaptación" a la sociedad en que se viva no es un signo de normalidad.
Por ejemplo, en una sociedad esclavista el "superadaptado" puede ser alguien "más enfermo" que el
que se rebela y protesta ante esa situación. No están muy lejos en el tiempo algunos ejemplos -Nelson
Mandela o Gandhi-, y sus años de lucha y presidio.
De ahí que sin dejar a un lado los criterios anteriores, sea necesario apuntar otras variables para poder
establecer un concepto de normalidad en relación con la salud mental:
4. Incapacidad para situarse ante la realidad. La persona con cierta alteración distorsiona la realidad.
Es verdad que en algunos momentos todos podemos tener una confusión o no ser conscientes del
entorno, sin embargo la dificultad para captar lo externo puede ser causa de problemas para el sujeto.
La diferencia entre distintos trastornos psicológicos, por ejemplo la neurosis de la psicosis, va a radi-
car en esta variable. El neurótico mantiene una relación distorsionada con la realidad, sin embargo es
consciente de tal situación. Por ejemplo, alguien que tiene miedo a subir a un ascensor, lo reconoce.
El psicótico rompe con la realidad y vive "su propio mundo", Así, puede oír voces o ver figuras que
no existen.
5. Experimenta un malestar subjetivo. La persona se siente mal y a disgusto consigo misma y con su
entorno. El sujeto realiza comportamientos o tiene pensamientos que producen consecuencias
psicológicas desagradables, que le paralizan y bloquean y por ello, son indeseables. Sin embargo, este
criterio sería válido para los que así lo expresaran, pero existen situaciones en que el sujeto realiza
comportamientos extraños y se siente muy feliz y a gusto.
Distintos autores han insistido en algunas variables para definir la salud mental. Describimos algunas:
"La belleza, como todos sabemos, existe en el ojo del que contempla. Pero ¿y la locura? ¿Es posible que
obtengamos una conceptualización provechosa de la locura por la observación, no del loco, como han
hecho los psicoanalistas y los teóricos del aprendizaje, sino de quienes lo llaman loco". (R. Price)
6. 2. 4. MODELO CONDUCTUAL-COGNITIVO
Tanto los modelos médicos y psicodinámicos describen el trastorno mental como "síntomas" de algún
problema subyacente, bien físico-químico o psicológico. Por el contrario, el enfoque basado en las teorías
del aprendizaje considera a los trastornos psicológicos como el resultado de un aprendizaje social
defectuoso.
Al eliminar las causas internas, psicológicas o fisiológicas, y reducir la alteración a un mal aprendizaje,
posibilita el trabajo directo sobre esas conductas desadaptadas. Así empleando los mismos principios de
aprendizaje podemos "modificar la conducta" anormal y facilitar un comportamiento adecuado.
Las terapias conductua1es tienen una gran importancia en la clínica actual, si bien no suelen ser tan
reduccionistas y los nuevos enfoques cognitivos integran algunos componentes "internos" -pensamiento o
creencias- en la explicación de la conducta anormal.
Para el modelo sociocu1tura11a "locura" sólo existiría en los ojos que así la define. Sería "anormal"
aquella conducta que un determinado contexto social o cultural decide conceptualizar como tal. Es decir, la
sociedad sería calificado como -desviado o patológico. Desde este enfoque habría que prestar atención hacia
quién es etiquetado como enfermo mental y en qué circunstancias.
Desgraciadamente, en ocasiones y en distintos contextos las instituciones psiquiátricas han sido
utilizadas como centros de control social. A su vez, determinadas investigaciones resaltan la predominancia
de diagnostico patológico entre las personas de clase socioeconómica baja o de distinta raza (Robins &
Reiger, 1991). No olvidemos que la mayoría de los que diagnostican pertenecen a clases sociales más
privilegiadas y ya hemos destacado que a veces no es tan fácil realizar un diagnóstico.
Sin embargo, no todo puede ser achacado a las diferentes clases sociales o a la influencia socio-cultural.
Al mismo tiempo, sí es importante colaborar para que el sujeto no se mantenga desadaptado funcionalmente
con todo 10 que conlleva: pérdida de autonomía, sufrimiento, angustia.
Si algo podemos sacar en claro de las páginas anteriores, es la diversidad de modelos explicativos de lo
anormal. De ahí que sea importante no ser reduccionistas e integrar en el diagnóstico y tratamiento las
posibles aportaciones de los distintos modelos explicativos.
GRÁFICO 1. ESQUEMA DE LOS DIVERSOS MODELOS EXPLICATIVOS DE LO ANORMAL
A lo largo de los años se han establecido distintas clasificaciones de los trastornos mentales. En general,
las diferentes descripciones obedecían a un enfoque médico. Por ejemplo, Pinel en 1806 o E. Kraepelin en
1896 se basan en el modelo de las enfermedades físicas.
La Asociación Americana de Psiquiatría con el objetivo de establecer un sistema internacional de
clasificación que sirva para unificar criterios comunes de diagnóstico clínico, elaboró un Manual de
diagnóstico estadístico de las trastornos mentales (DSM). Desde el año 1994 se utiliza la cuarta revisión de
ese manual, DSM-N.
De entre la gran diversidad de trastornos mentales, desatacamos algunos por su mayor influencia en la
población:
1. Trastornos neuróticos
Los trastornos neuróticos se caracterizan por que la persona mantiene una relación distorsionada con la
realidad, frente a la ruptura con ésta que es propio de la psicosis. El sujeto es consciente de lo que le sucede,
sin embargo no es capaz de controlarlo.
a) Trastornos por ansiedad. La ansiedad destaca por un estado de aprensión, miedo o temor anticipado ante
una amenaza. Resaltamos los siguientes:
. Trastornos fóbicos. Miedo intenso e irracional hacia objetos o situaciones específicos y que pueden
inutilizar al sujeto. Los más comunes son: la agorafobia -miedo a los sitios abiertos o públicos-; la
claustrofobia -miedo a los lugares cerrados-, o determinadas fobias a diferentes alimentos.
. Trastornos obsesivo-compulsivos. Ideas persistentes o impulsos que carecen de sentido que dan lugar a
la realización de conductas repetitivas e irracionales. Por ejemplo, ideas de contaminación que llevan a
la persona a tener que estar constantemente limpiándose.
. Trastorno de pánico o crisis de angustia. La ansiedad que sufre una persona llega al máximo y el
individuo tiene la sensación de que le sucederá un mal inminente e inevitable.
b) Trastornos somatoformes. Síntomas físicos sin base orgánica. Son las típicas neurosis de conversión, en
la que un problema psicológico se "somatiza" y se traduce en una alteración física. Por ejemplo, ante una
fuerte tensión emocional, el sujeto reacciona con alteraciones digestivas o trastornos del sueño.
c) Trastornos disociativos. Falta de integración en diversas partes de la personalidad de un sujeto. Puede ser
un trastorno disociativo de la identidad -personalidad múltiple-; una amnesia psicógena -incapacidad de
recordar experiencias del pasado- o una fuga psicógena o disociativa -se sitúa en otro contexto como si
fuera otra persona-.
2. Trastornos del estado de ánimo o trastornos afectivos
a) Depresión mayor. Sentimientos de inutilidad, pérdida de la esperanza ante el futuro, unido a tristeza
-crisis de llanto-, alteraciones fisiológicas -pérdida del apetito o insomnio-. A veces, se suelen clasificar
en exógena -reacción a algún acontecimiento externo, por ejemplo muerte de un familiar- o endógena
-sin causa externa-
b) Trastorno, bipolar: maníaco-depresivo. Aparición alterna de gran euforia junto a estados depresivos.
3. Trastornos de personalidad
a) Trastorno paranoide. El sujeto se siente perseguido y se sitúa ante los demás con gran desconfianza y
sospecha.
b) Trastorno antisocial. La persona realiza comportamientos que pueden ir desde la desobediencia total a la
expresión de actos de gran brutalidad frente a la sociedad.
c) Trastorno narcisista. Se caracteriza por una imagen distorsionada de sí mismo. La persona se cree muy
superior a los demás y poseedor de cualidades únicas. El sujeto presenta un talante exhibicionista,
necesita ser centro de atención y pide la admiración constante. De tal manera está tan inmerso en sí
mismo que será incapaz de captar los sentimientos de los demás e intentará controlar y manipular a su
entorno.
4. Trastornos esquizofrénicos
La esquizofrenia es el trastorno representativo de la psicosis. Se suelen describir diversos tipos de
cuadros esquizofrénicos: hebefrénica, paranoide, catatónica, indiferenciada, residual. En general, en los
procesos esquizofrénicos el sujeto rompe con el entorno y se construye su propia realidad. Podríamos
destacar algunas características:
. Perturbación del contenido del pensamiento y delirios.
. Pérdida de la capacidad asociativa y discurso vago.
. Alucinaciones. Percepción sin objeto. Por ejemplo, se oyen voces o se ven imágenes que no existen
realmente.
. Respuestas emocionales desproporcionadas o inadecuadas.
1. Alarma. Ante la situación estresante se produce una respuesta fisiológica, liberación de adrenalina y
noradrenalina, que prepara al organismo para la reacción.
2. Resistencia. El organismo no puede soportar durante mucho tiempo la estimulación. Así, se activan
mecanismos para hacer frente a la amenaza.
3. Agotamiento. El organismo carece de capacidad de activación, se da por vencido y es incapaz de
enfrentarse o soportar las situaciones estresantes. La consecuencia es que cae por debajo del
funcionamiento normal y el resultado es el agotamiento total.
1. Estímulos estresantes
Los estímulos estresores serían aquellas demandas que desbordan la capacidad del sujeto para darles
respuesta. Normalmente, pueden venir del entorno físico pero fundamentalmente será el contexto social el
que propicie situaciones estresantes.
La labor de diversos investigadores ha tenido por objeto la cuantificación de esos acontecimientos
vitales, es decir, la descripción de una especie de microestresores que actuarían como generadores de estrés.
Por ejemplo, Holmes y Rahe le pidieron a una muestra amplia de sujetos que atribuyeran valor estresante a
una serie de experiencias que normalmente se consideran etapas de cambio en la vida de las personas. Los
sujetos tenían que puntuar los acontecimientos que habían vivido en el último año por encima o por debajo
de un hipotético valor de 50, en función del impacto que habían experimentado. De esa manera, surgió la
Escala de acontecimientos vitales (Schedule 01 Recient Experiences, SER).
Este tipo de cuestionarios ha recibido fuertes críticas. Se les cuestiona fallos metodológicos, su escasa
fiabilidad y bajo poder predictivo. ¿Hasta qué punto "los acontecimientos vitales" no son hechos que tienen
una repercusión subjetiva muy desigual? Por ejemplo, la muerte de un ser querido o una separación
matrimonial puede ser vivida de manera muy distinta según las personas y el contexto social.
Elliot y Eisdorfer (1982) desarrollaron una taxonomía que describía cuatro niveles de intensidad
estresora relacionados con su duración temporal, y no tanto centrada en los acontecimientos individuales.
2. Tipos de personalidad
Además del elemento estresor es fundamental la reacción que dicho estímulo provoque en el individuo.
Esta respuesta estará condicionada por los recursos de los que disponga el sujeto y en especial la forma de
ser.
Se suelen describir diferentes tipos de personalidad que ofrecen una distinta caja de resonancia a los
estímulos estresores:
a) Tipo A y B. A finales de los años cincuenta, Friedman y Rosenman dos cardiólogos norteamericanos
publicaron diversos trabajos que relacionaban determinadas conductas y rasgos de personalidad con la
incidencia de cardiopatía isquémica o posibilidad de accidente cardiovascular. Fruto de sus investigaciones
se publicó en 1974 una obra Type A Behavior and your Heart en la que se describían diferentes tipos de
personalidad como factores de riesgo coronario.
Las personas con patrón de conducta A se caracterizarían por la necesidad de conseguir logros continuos
y la preocupación por realizar acciones sin parar, ya que la inactividad y el reposo les producen sensación de
frustración. Es una persona que reacciona con mucha agresividad a diversos estímulos. Tiene tendencia a
controlar a otros y una profunda inclinación a competir con los demás. La actividad frenética es su
mecanismo de defensa para no afrontar sus conflictos y viven en un estado permanente de lucha ante el
entorno. El patrón de conducta tipo A se presenta como un mecanismo de conducta que se establece durante
la infancia y la adolescencia. Se trata de un comportamiento adquirido culturalmente, aunque parece ser que
tiene también una cierta base genética.
Estos sujetos presentan una mayor una probabilidad para tener un accidente cardiovascular, así como un alto
riesgo de sufrir otro tipo de enfermedades como las psicosomáticas, crisis de angustia y neurosis de
ansiedad.
Las personas con patrón de conducta B se caracterizan por ser la imagen opuesta de las de patrón de
conducta A. Son personas tranquilas, serenas, con aparente poca actividad y escasa agresividad, así como
con bajos niveles de ambición. Sin embargo, son eficaces en las relaciones humanas y profesionales.
b) Tipos C, D y E. A partir del esquema de los tipos A y B, se han propuesto también otros tipos de
personalidad:
. Tipo C. Personas introvertidas y poco expresivas que tendrían más tendencia a padecer cáncer.
. Tipo D. Tiene en cuenta los estados emocionales negativos tales como la ira, la ansiedad y la melancolía.
De ahí que sean individuos que experimentan emociones negativas e inhiben la expresión de sus
sentimientos y por ello tienen más cardiopatías coronarias. Son sujetos que se sienten infelices e
irritados y presentan síntomas de depresión y estrés crónico. Tienen poca relación social.
. Tipo E. Son personas que intentan ser imprescindibles y útiles, "todo para todos". Suelen ser un tipo de
personalidad que abunda más entre la población femenina y puede dar lugar importantes enfermedades
físicas y psíquicas.
. Modelo de Selye. Selye definía el estrés como una respuesta fisiológica no específica del organismo a los
agentes estresores. Es decir, un estímulo estresor es el que desencadena un desequilibrio fisiológico, y
como consecuencia se percibe tensión y se produce el descontrol de la conducta.
. Modelo cognitivo. En los últimos años se presta más atención a los aspectos cognitivos. Es decir, no sería
tanto el estímulo el que precipita la situación estresante sino la interpretación que realiza el sujeto de la
misma. El estrés sería un proceso que dependería de la evaluación cognitiva que cada sujeto realizase, de
ahí que idénticas situaciones de amenaza sean percibidas e interpretradas de distinta manera y las
reacciones sean también diferentes.
Como afirma un refrán popular, muerto el perro se acaba la rabia. Si se logra eliminar el estímulo que
provoca el malestar evidentemente desaparece el problema. Diversos autores intentarán aportar pautas, bien
para modificar las circunstancias problemáticas o bien para facilitar recursos que compensen el efecto
negativo de las situaciones estresoras.
Las terapias cognitivas han tenido un gran desarrollo en los últimos años y han demostrado su utilidad
incluso por encima de algunos tratamientos farmacológicos (Beck, 1991). Este enfoque parte del
presupuesto de que no es el estímulo el que provoca el estrés sino la interpretación que de él realiza el
sujeto.
Escuchar "los pensamientos automáticos" es el primer paso para conseguir el control de las emociones
desagradables. Los pensamientos automáticos preceden a una reacción ansiógena. Para A. Ellis (1961) las
emociones tienen poco que ver con los hechos reales y más bien son fruto de la interpretación errónea que
elaboramos. Describimos los siguientes "pensamientos distorsionados":
PENSAMIENTOS DISTORSIONADOS
1. Filtro. Visión a través de un túnel. Sólo se ve un elemento de la situación con la exclusión del resto.
No es extraño que la mayoría de las veces se insista en aspectos negativos.
2. Polarización. Se tiende a percibir cualquier fenómeno de forma extremista, sin términos medios. Las
cosas son buenas o malas, las personas son magníficas o inútiles, etc.
3. Sobregeneralización. Se extrae una conclusión generalizada a través de un simple incidente. Si ocurre
algo negativo, se espera que tienda a repetirse
4. Interpretación del pensamiento. Se realizan juicios rápidos y sin fundamento sobre los demás. El
sujeto es capaz de adivinar lo que los demás piensan y sienten sin permitir que se lo expresen.
5. Visión catastrófica. Se vivencia el desastre. A veces se utiliza la expresión "Y si" "Y si ocurre algo",
etc.
6. Personalización. Tendencia a relacionar algo del ambiente con uno mismo. Cree que todo lo que
hacen o dicen los demás va contra uno.
7. Falacia de control. Se percibe como una marioneta dominada por el destino.
La falacia de control interno es el caso opuesto, la persona se cree responsable de todo lo que ocurre a
su alrededor: sufrimiento, felicidad, etc.
8. Falacia de justicia. La justicia es producto de una evaluación subjetiva, de tal modo que la persona se
siente mal ya que conoce qué es la justicia, pero los demás no están de acuerdo con ella.
Normalmente se expresa con frases condicionales: "Si me quisiera, no me dejaría solo", etc.
9. Razonamiento emocional. Creencia de que lo que la persona siente tiene que ser verdadero. "Si se
siente inútil, tiene que ser inútil".
10. Falacia del cambio. Supone que una persona cambiará para adaptarse a nosotros si se le presiona lo
suficiente. El objetivo es que los demás satisfagan nuestras necesidades, de ahí que necesite cambiar a
la gente porque sus esperanzas de felicidad parecen depender enteramente de ello.
11. Las etiquetas globales. Se generalizan una o dos cualidades de un juicio negativo global. Visión
estereotipada y unidimensional.
12. Culpabilidad. Piensa que los demás son culpables de sus sufrimientos o él se siente responsable del
sufrimiento de los otros. Siempre se busca ocasión para culpabilizarse de todo.
13. Los debería. Se funciona de acuerdo con unas reglas inflexibles que rige su relación con los
demás. Si otros o él mismo transgrede esas reglas se enoja. Es "la tiranía de los debería”. A. Ellis
bautizó este tipo de pensamiento como "musterbation "1.
14. Tener razón. La persona se pone a la defensiva. Tiene que probar continuamente que lo suyo es lo
correcto. De ahí que nunca se equivoque e intentará continuamente demostrar que se tiene razón.
15. La falacia de la recompensa divina. Se comporta correctamente en espera de una recompensa.
Trabaja por los demás esperando una recompensa o premio, de ahí que se resienta si la recompensa
no llega.
. Se elabora una lista personal de situaciones de estrés y se ordena jerárquicamente desde los estímulos
menos estresores hasta los más estresores.
. Se visualiza en la imaginación cada situación estresante y se intenta ser consciente de la tensión que
provoca.
. Se elabora un arsenal de pensamientos para afrontar la situación, que contrarresten los pensamientos
distorsionados.
. Utilización de las habilidades de relajación y de afrontamiento "in vivo" para superar la situación que
provoca estrés.
1
Must, es un término inglés que significa "tener que, debería de...". Sería perturbación del deber.