1.

Dimensi Mutu Dimensi Mutu Pertama : Technical Competence ( Kompetensi Teknis ) tanyakan ke petugas penyedia pelayanan kesehatan Pertanyaan : a. Apakah tenaga kesehatan dapat melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan? b. Apakah tenaga kesehatan dapat melakukan pemeriksaan tanda vital yaitu tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi dan frekuensi pernafasan dengan baik? c. Apakah tenaga kesehatan dapat melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana yaitu GDS, asam urat, dan trigliserida dengan baik? d. Apakah tenaga kesehatan dapat melakukan pemberian imunisasi ? e. Apakah petugas dapat melakukan penulisan catatan medis dengan lengkap? f. Apakah petugas dapat menjelaskan tentang penyakit, pengobatan, pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan dan waktu kontrol selanjutnya? Dimensi Mutu Kedua : Akses terhadap Layanan Pertanyaan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Apakah anda mudah menjangkau Puskesmas? Apakah sarana transportasi ke Puskesmas mudah? Apakah biaya transportasi ke Puskesmas terjangkau? Apakah tidak dibutuhkan waktu lama untuk menjangkau Puskesmas? Apakah biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas terjangkau? Apakah anda memiliki Askes, Jamkesmas, Askin, dll? Apakah menurut anda tarif Puskesmas terjangkau? Apakah anda sering memeriksakan diri ke Puskesmas? Apakah anda mengetahui jenis-jenis layanan di Puskesmas? Apakah anda sering menggunakan fasilitas Puskesmas keliling? Apakah ada fasilitas Puskesmas pembantu di daerah anda?

Dimensi Mutu Ketiga : Efektif Pertanyaan : a. Apa alasan anda datang ke Puskesmas ? b. Menurut anda apakah pelayanan di Puskesmas sudah optimal ? c. Apakah anda puas dengan pelayanan yang ada? d. Menurut anda apakah kegiatan dan pelayanan di Puskesmas sudah merata ? e. Apakah masyarakat sudah berperan aktif dalam bidang kesehatan? f. Apa saja peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan? g. Apakah puskesmas melakukan pelayanan sesuai jam kerja?

h. Apakah pelayanan puskesmas memberikan manfaat bagi pasien? i. Apakah anda selalu memanfaatkan puskesmas saat sakit? Dimensi Mutu Keempat : Efisiensi Pertanyaan : a. Apakah anda merasa terpenuhi tujuan ke Puskesmas? b. Menurut anda biaya pengobatan di Puskesmas ini relatif mahal atau tidak? c. Apakah keluhan yang anda rasakan berkurang dan atau hilang dengan berobat? d. Berapa jenis dan jumlah obat yang anda dapatkan tiap kali berobat? e. Berapa kali frekuensi anda berobat? f. Apakah pasien tidak menunggu terlalu lama untuk mendapatkan pelayanan? g. Apakah pasien mengerti dan dapat melalui alur pelayanan dengan mudah dan lancar? h. Apakah biaya yang dikeluarkan sesuai dengan pelayanan yang diterima? i. Apakah pengambilan obat di Puskesmas memerlukan waktu yang singkat Dimensi Mutu Kelima : Hubungan dengan Individu Pertanyaan : 1. Apakah petugas memberi salam / sapaan pada awal pertemuan dan memperkenalkan diri sebelum memulai pemeriksaan? 2. Apakah petugas melayani dengan ramah dan sopan? 3. Apakah petugas menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien? 4. Apakah petugas mendengarkan dengan seksama keluhan pasien? 5. Apakah petugas tidak mengerjakan hal lain saat memberikan pelayanan? 6. Apakah petugas meminta ijin sebelum melakukan tindakan? 7. Apakah petugas tersenyum selama melayani saudara? 8. Apakah anda merasa teracuhkan selama pelayanan? 9. Menurut anda bagaimana hubungan antar pelayan kesehatan selama anda dilayani? 10. Jika ada yang belum memuaskan, bagaimana cara supaya anda puas? 11. Apakah pelayan kesehatan memberi penjelasan yang jelas tentang sakit yang anda derita dan penanganannya? 12. Apakah petugas menganggap anda sama dengann yang lain, tidak membedabedakan dengan pasien yang lain? 13. Apakah petugas menjawab pertanyaan anda dengan baik dan memuaskan? 14. Apakah pelayan kesehatan memberi kesempatan anda untuk bertanya dan mereka memberi jawaban yang jelas? 15. Apakah anda diberi penjelasan cara minum obat yang diberikan di apotik dengan jelas?

 Dimensi Mutu Keenam : Berkesinambungan Pertanyaan : 1. Apakah Anda dianjurkan atau diminta untuk kontrol ulang ke Puskesmas? 2. Apakah Anda diberi informasi / edukasi mengenai yang harus dilakukan jika obat habis? 3. Apakah Anda pernah dirujuk oleh Puskesmas ke tempat pelayanan kesehatan yang lebih lengkap? 4. Apakah Anda melakukan imunisasi secara lengkap dan sesuai jadwal atas petunjuk Puskesmas? 5. Apakah Anda pernah dirujuk oleh Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan laboratorium? 6. Apakah Anda diberi informasi / edukasi dari Puskesas mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk memberantas vektor penyakit? (contoh : pemasangan kelambu rumah, penebaran ikan yang memakan jentik nyamuk di kolam, penyemprotan racun serangga) 7. Apakah Anda pernah disurvei/wawancara kesehatan oleh petugas Puskesmas? 8. Apakah Anda diberi edukasi / informasi mengenai pencegahan penularan penyakit kepada anggota keluarga serumah dan orang yang satu tempat tinggal? 9. Apakah Anda pernah mengikuti penyuluhan yang diadakan oleh Puskesmas? 10. Apakah penyuluhan masyarakat tentang penyakit menular dan penyakit tidak menular dilakukan secara rutin? 11. Apakah pasien bersedia periksa kembali di puskesmas bila penyakitnya belum sembuh atau kambuh? 12. Apakah kader-kader (bidan desa, JMD, kader TB) puskesmas pernah mengontrol kesehatan keluarga anda

Dimensi Mutu Ketujuh : Keamanan Pertanyaan : a. Apakah anda merasa aman saat berada di Puskesmas? b. Apakah anda merasa aman saat menuju ke Puskesmas? c. Apakah ada petugas keamanan yang bertugas di puskesmas? d. Apakah anda merasa aman terhadap kerahasiaan pribadi anda? e. Apakah anda merasa aman meninggalkan kendaraan di tempat parkir Puskesmas? f. Apakah anda merasa aman terhadap setiap tindakan medis yang dilakukan? g. Apakah anda merasa aman terhadap obat yang diberikan? h. Apakah anda merasa aman terhadap lingkungan sekitar Puskesmas? i. Apakah anda pernah kehilangan barang atau uang saat berada di Puskesmas?

 Dimensi Kedelapan : Kenyamanan Pertanyaan : a. Apakah anda merasa nyaman dengan ruang tunggu di puskesmas? b. Apakah anda merasa nyaman berada di ruang pemeriksaan? c. Apakah anda nyaman dengan pelayanan petugas kesehatan? d. Apakah anda merasa nyaman dengan lingkungan sekitar puskesmas? e. Apakah anda merasa nyaman dengan suasanan kamar mandi? f. Apakah anda merasa nyaman saat mendapatkan tindakan medis ? Dimensi Kesembilan : Informasi Pertanyaan : a. Apakah petunjuk arah di Puskesmas dapat membantu anda? b. Apakah gambar gambar yang terpajang (pamflet) cukup memberikan informasi? c. Apakah anda mendapatkan informasi tentang penyakit anda? d. Apakah anda mendapat penjelasan tentang pemakaian obat dan efek obat? e. Apakah anda mengetahui kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas? f. Apakah anda pernah mendapat penyuluhan tentang kesehatan dari Puskesmas? g. apakah anda mendapat informasi yang jelas tentang pelayana puskesmas? h. Apakah terdapat petunjuk ruang dan arah yang jelas?