BAB I STATUS PENDERITA

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. NSM : 30 tahun : Perempuan : Belum menikah : Palembang / Indonesia : Tamat SD : Wirasasta : Islam : Jl. Mujahidin No.14 Rt.05 Kel. Talang

Semut Kec. Bukit Kecil Palembang. Datang ke RS Cara ke RS Tempat Pemeriksaan : 16 Juli 2013 : Diantar oleh keluarga : Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS. Dr. Ernaldi Bahar Palembang

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK A. Keluhan Utama Os mengoceh dan tidak bisa tidur sejak 2hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit 10 tahun yang lalu Os sering mengoceh dan tertawa sendiri. Os mulai mengalami perubahan tingkah laku setelah orang tua os meninggal dunia. Os sering tertawa sendiri, nyanyi-nyanyi sendiri, keluyuran diluar rumah. Os mengalami gangguan tidur. Os masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa.lalu os dibawa oleh keluarganya ke RSJ.ERBA dan os dianjurkan untuk dirawat. Setelah itu Os boleh

pulang dan sering keluar masuk RSJ. ERBA Palembang karena os tidak mau minum obat ketika os pulang kerumah. 7 hari sebelum masuk rumah sakit, Os mulai mengoceh dan tertawa sendiri. Os masih bisa tidur. Os sering keluyuran keluar rumah pada siang hari. Os masih bisa makan, minum dan mandi sendiri. Os memakai perhiasan dan sering berdandan dengan berlebihan. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Os mengoceh terus menerus dan tertawa sendiri. Os. Tidak mau tidur di malam hari. Os sering keluyuran keluar rumah pada siang hari. Setelah mendengar kabar temannya menikah os merasa curiga dengan orang lain. Os masih bisa makan, minum dan mandi sendiri. Os memakai perhiasan dan sering berdandan dengan berlebihan. Os mengatakan ia melihat almarhum ibu nya dan menyuruh os untuk mencari perlindungan, karena keluarga os merasa penyakit os bertambah parah, maka keluarga os membawa os ke IGD RS jiwa ERBA.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya Os ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya . B. Riwayat Kondisi Medis Umum 1. Riwayat trauma kapitis tidak ada. 2. Riwayat asma ada 3. Riwayat kejang tidak ada 4. Riwayat hipertensi tidak ada 5. Riwayat alergi tidak ada C. Penggunaan Zat Psikoaktif Os tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan zat-zat psikoaktif.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat Premorbid 1. Bayi : Os lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan.

2. 3. 4.

Anak

: Banyak teman dan periang.

Remaja : Banyak teman dan periang. Dewasa : Banyak teman dan periang.

B. Situasi Kehidupan Sekarang Selama ini, Os tinggal bersama suaminya di OKI. Setiap harinya suami Os bekerja sebagai petani. C. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama ada bibi penderita.

Penderita D. Riwayat pendidikan Os sekolah tamat Sekolah Dasar (SD). Os tidak melanjutkan sekolah karena keterbatasan biaya. E. Riwayat pekerjaan Os bekerja wirasastawan sebagai penjual pempek. F. Riwayat pernikahan Os belum pernah menikah. G. Agama Os beragama islam. H. Riwayat pelanggaran hukum Os tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib. I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan Os tidak bisa ditanya seputar persepsi tentang diri dan kehidupannya.

V.

STATUS MENTAL Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Juli 2013 A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Penderita adalah seorang perempuan berusia 30 tahun, mengenakan pakaian daster merah, berkerudung merah, membawa tas hijau dan memakai sandal. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor Perilaku dan aktivitas psikomotor Hiperaktif. Os tampak gembira dan banyak bernyanyi. 3. Sikap terhadap pemeriksa Kontak (baik), kooperatif. B. Keadaan Mood dan Afek Mood Afek : Hipertimik : Afek labil

Keserasian : Serasi antara mood dan afek. C. Pembicaraan Banyak bicara (logorre), gaya bicara lancar, volume suara tinggi, intonasi suara tinggi, artikulasi jelas. D. Gangguan Persepsi Dari hasil anamnesa didapatkan halusinasi visual berupa bayangan almarmuh ibu nya yang mengatakan bahwa menyuruhnya untuk mencari perlindungan. E. Pikiran 1. Proses dan bentuk pikiran 2. Produktivitas Kontinuitas Hendaya berbahasa : : Meningkat : ada (+) : logorre

Isi pikiran Waham curiga (+) ada

F. Kesadaran dan Kognisi 1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : composmentis terganggu

2.

Orientasi - Waktu - Tempat - Orang : Baik : Baik : Baik

3.

Daya ingat - Daya ingat jangka panjang - Daya ingat jangka segera - Daya ingat jangka pendek :Baik. :Baik. :Baik.

4. 5.

Konsentrasi dan perhatian

: mudah beralih

Kemampuan menolong diri sendiri Baik, penderita masih bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa (contoh: mandi, mengurus diri, dll).

G. Pengendalian Impuls Impulsivitas (-) tidak terganggu. H. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial 2. Penilaian realita I. : Baik :RTA terganggu dalam hal pikiran dan perilaku.

Taraf Dapat Dipercaya Belum bisa dinilai, karena penderita sulit diajak berkomunikasih.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital : Tampak sakit sedang : Composmentis terganggu : TD N RR : 109/70 mmHg : 92 x/menit : 22 x/menit

Temp : 36,70C 4. Kepala : Normosefali, conj. palpebra anemis (-), sklera ikterik (-) 5. Thorax : Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)

Paru 6. Abdomen

: vesikuler normal (+)

: Datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal, pembesaran hepar dan lien (-)

7. Ekstremitas B. Status Neuologikus 1. GCS: 14 E V M

: Hangat, edema (-), sianosis (-)

: Membuka mata spontan (4) : Berbicara kacau (4) : Gerakan sesuai perintah (6)

2. Fungsi sensorik : Tidak terganggu 3. Fungsi motorik : Kekuatan otot 5 5 5 5 tonus otot N N n n

4. Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-). 5. Refleks fisiologis 6. Refleks patologis : Normal : Tidak ditemukan reflex patologis.

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa penderita seorang perempuan berusia 30 tahun, asal Palembang, beragama islam, dengan pendidikan terakhir tamat SD, penderita seorang wiraswasta. Penderita dibawa ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Selasa, 16 juli 2013 dengan keluhan mengoceh terus-terusan dan tidak bisa tidur sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan sesuai dengan usia, mengenakan pakaian daster merah, memakai kerudung merah, membawa tas berwarna hijau dan memakai sandal. Selama pemeriksaan, penderita kooperatif. Suasana mood penderita hipertimik dan afek labil. Selama pembicaraan penderita tampak banyak bicara(logorre),

gaya bicara lancar. Gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Isi pikiran waham curiga. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal pikiran dan perilaku.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami suatu gangguan kejiwaan. Pada wawancara psikiatri diperoleh keterangan bahwa penderita tidak pernah minum-minuman beralkohol ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan. Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya logorre, halusinasi visual dan waham curiga yang terjadi sejak 2 hari sebelum penderita di rawat di RS dr. Ernaldi Bahar. Maka diagnosis pada penderita ini adalah F25.0 gangguan Skizoafektif tipe manik. Pada diagnosis multiaksial aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III J00-J99 penyakit system pernapasan. Pada aksis IV stressor berkaitan dengan lingkungan sosial. Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale terendah 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat. GAF Scale follow up 60-51. IX. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik. Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : J00-J99 penyakit system pernapasan. Aksis IV : Stressor masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V : GAF Scale 50-41 MRS GAF Scale 60-51 Follow up

X.

DIAGNOSIS BANDING F25.0 Skizoafektif tipe manik F20.0 Skizofrenia paranoid

XI. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan dan tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan gangguan jiwa. B. Psikologik Halusinasi visual dan waham curiga. C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi Penderita tinggal bersama dengan kakak kandungnya. Setiap hari os bekerja sebagai wiraswasta sebagai penjual pempek.

XII. PROGNOSIS A. Quo ad vitam :Dubia ad malam

B. Quo ad functionam :Dubia ad malam

XIII. RENCANA PENATALAKSANAAN A. Psikofarmaka 1. 2. 3. Anti psikotik golongan tipikal : Haloperidol 2 x 2 mg Anti anxietas golongan benzodiazepine : Clonex 1 x 25 mg. Antikolinergik : Trihexyphenidyl 2x2mg

B. Psikoterapi 1. Terhadap penderita a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan

penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat.

b.

Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik.

c.

Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

2.

Terhadap keluarga a. Memberikan pendidikan tentang gangguan yang diderita Os, termasuk gejala-gejalanya, perjalanan penyakit, pengobatan, dan lain-lain. b. c. Memberikan informasi dan memonitor efek pengobatan. Meningkatkan komunikasi dan keterampilan pemecahan masalah dalam keluarga. d. Mondorong pasien dan keluarga untuk mengembangkan kontak sosial.

BAB II DISKUSI

Pada penderita ditemukan gangguan persepsi halusinasi visual dan gangguan isi pikir berupa waham curiga. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak dari penderita, sikap penderita kooperatif, banyak bicara(logorre), gaya bicara lancar, volume suara tinggi, intonasi suara tinggi, artikulasi jelas. Pada penderita dipilih terapi anti psikotik golongan tipikal berupa Haloperidol 2 x 2 mg untuk menurunkan gejala positif dari gejala psikotik yang diderita oleh Os. Clonex 1 x 25 mg digunakan untuk pengobatan anti anxietas. Trihexyphenidyl 2x2mg sebagai antikolinergik. Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Berupa edukasi terhadap pasien dan keluarga terhadap gangguan yang diderita oleh pasien seperti gejala-gejalanya, perjalanan penyakitnya hingga pengobatan dan monitornya. Keluarga pasien juga diberitahu bahwa mengembangkan kontak sosial terhadap pasien juga penting untuk dilakukan. Dalam ajaran Islam, selain diupayakan adanya psikoterapi duniawi, juga terdapat psikoterapi ukhrawi. Psikoterapi ukhrawi merupakan petunjuk (hidayah) dan anugerah (wahdah) dari Allah SWT.yang berisikan kerangka ideologis dan teologis dari segala psikoterapi. Sedang psikoterapi duniawi merupakan hasil ijtihad (daya upaya) manusia, berupa teknik-teknik pengobatan kejiwaan yang didasarkan atas kaidah-kaidah insaniyah. Kedua model psikoterapi ini sama pentingnya, ibarat dua sisi mata uang yang satu sama lain saling terkait. Kemahakuasaan Tuhan sebagaimana yang tergambar dalam firman Allah SWT. Sebagai berikut, yang artinya : (yaitu Tuhan) yang telah menciptakan aku, maka Dialah yang menunjukiku, dan Tuhanku, Yang dia memberi makan dan minum kepadaku, dan apabila aku sakit, Dialah yang menyembuhkan aku (QS. AlSyuara : 78-80) Prognosis penderita ini adalah dubia ad malam karena onsetnya muda, memiliki riwayat kejang, dan stresor tidak jelas. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga maka akan membantu perbaikan penderita.

10

TABEL FOLLOW UP

16 juli 2013 15.00 WIB IGD

KU: mengoceh terus menerus dan tidak bisa tidur S: Os dibawa dengan sebab mengoceh terus menerus dan tidak bisa tidur.

O: Emosi labil, kontak (+), kooperatif, impulsifitas (-), Waham curiga (+), halusinasi visual (+). TD: 110/80 mmHg, N: 123 x/menit, RR: 22 x/menit, Temp: 36,5 oC.

A: F25.0 Skizoafektif tipe manik

P: MRS, pro konsul psikiater, cek laboratorium, Inj. Valdimex 1 amp (IM), Inj. Lodomer 3x1 hari, Clonex 1x25mg, Trihexyphenidyl 2x2mg. 17 Juli 2013 13.00 WIB Bangsal Nusa Indah A: F25.0 Skizoafektif tipe manik O: kooperatif, emosi labil, ADL baik. S: Os masih mengoceh terus menerus.

P: Clonex 1x25mg, Trihexyphenidyl 2x2mg, Haloperidol 2x2mg. 23 Juli 2013 13.00 WIB Bangsal Nusa Indah A: F25.0 Skizoafektif tipe manik O: kooperatif, emosi labil, ADL baik. S: Os masih mengoceh terus menerus.

P: Clonex 1x25mg, Trihexyphenidyl 2x2mg, Haloperidol 2x2mg.

11

25 Juli 2013 14.15 WIB Bangsal Nusa Indah

S: Os masih masih mengoceh.

O: kooperatif, emosi labil, ADL baik.

A: F25.0 Skizoafektif tipe manik

P: Calon Pulang Clonex 1x25mg, Trihexyphenidyl 2x2mg, Haloperidol 2x2mg. 29 Juli 2013 16.00 WIB Bangsal Nusa Indah A: F25.0 Skizoafektif tipe manik O: kooperatif, emosi labil, ADL baik. S: Os mengoceh sudah berkurang.

P: Os dijemput keluargauntuk pulang. Clonex 1x25mg, Trihexyphenidyl 2x2mg, Haloperidol 2x2mg.

12

Hasil Auto Anamnesis

Wawancara dilakukan pada hari selasa 16 juli 2013 pukul 15.00 WIB di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSJ Ernaldi Bahar Palembang. Penampilan os cukup rapi, os mengenakan daster merah panjang, memakai kerudung berwarna merah, membawa tas berwarna hijau, dan memakai sandal. Wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang dan Indonesia.

PEMERIKSA

PASIEN

INTERPRETASI (PSIKOPATOLOGI)

Selamat sore, mbak. Perkenalkan saya dokter muda disini, kalau boleh kito tanyotanyo dikit yo. (sambil mengulurkan tangan)

Boleh (sambil mengulurkan tangannya)

Sikap Kooperatif Kontak (+) Verbalisasi jelas Cara bicara lancar

Apakabar mbak?

Baek

Namonyo siapo?

Namo aku Nyayu Siti Mariam

Daya ingat baik

Umurnyo Berapo mbak?

Umur aku 30 tahun

Daya ingat baik

Tinggal dimano?

Ah aku nih lah lamo disini ni, masak dak ingat terus, aku ni yeh tinggal di Jl. Mujahidin No.14 Rt.05 Kel. Talang Semut Kec. Bukit Kecil Palembang.

Daya ingat baik

13

Mariam puaso dak?

Idak, aku dak puaso

Makan pagi tadi jam berapo?

Jam 8

Orientasi waktu baik

Mariam tau dak ini di mano?

Taulah di rumah sakit jiwo ini nih

Orientasi tempat baik

Ngapo mariam di bawak ke sini?

Aku nih ye kan ketemu ibu aku, terus ibu aku ngomong kalo aku ni disuruh cari perlindungan, kareno wong tu banyak yang nak jauhi aku.

Halusinasi auditorik dan waham curiga

Mariam lah begawe belom?

Sudah aku jual pempek, lemak kau pempek aku nih, dari iwak delek aku buatnyo, trus dibuatnyo tu pake garem samo minyak enjok dikit, sudah aku enjok telok. Sudah tu eh aku muat laksan, sedep aku buat laksan, aku meli bahan kuah laksan tu di pasar 26. Lemaknyo tu laksan tu di enjok bawang goring yang, trus campur cabe, sedep nian yang.

Logorre Pembicaraan cepat Artikulasi jelas Intonasi kuat

14

Mariam ado dak suarosuaro yang nyuruh kau untuk nyakiti diri kau atau wong laen?

Idak.

Mariam biso ngaji dak, kalau biso jadi kalu ado suaro-suaro aneh pacak ngaji untuk ngilangkenyo.

Iyo aku nih sering ngucap astagfirullah halazim,.. (Tiba-tiba os menyanyi dan berjoget): Alif bata sa jim ha allah tuhan kita semua, da ro ja ro ja sin sin dari yang kaya sampai miskin. Yang kaya makin kaya yang miskin makin miskin (os bernyanyi sambil menunjuk dirinya sebagai orang kaya dan menunjuk orang lain sebagai orang miskin)

logorre Pembicaraan cepat Artikulasi jelas Intonasi kuat

Mariam, menurut mariam, mariam nih sakit dak?

Idak aku nih dak saket Ai kau ni nanyo-nanyo terus. Ai pening aku.

Tilikan (Insight) I RTA terganggu

Mariam

Dak aku dak galak lagi jawab pening aku.

15