1

Nutriia clinic la pacientul critic

Irina Grecu, Daniela Ologoiu, Ioana Grinescu

Introducere
Aceste recomandri ROSPEN reprezint traducerea, adaptarea i combi-
narea ghidurilor de nutriie enteral i parenteral pentru pacienti critici,
elaborate de Societatea European de Nutriie Clinic i Metabolism (ESPEN)
n 2006 (1), respectiv 2009 (2). Scopul declarat al acestor ghiduri este de a f
adoptate de ctre toate Societile Naionale de profl membre ale Consiliu-
lui ESPEN, cu scopul implementrii n practica nutriional i al uniformizrii
acestei practici la nivel european i internaional. De altfel, ROSPEN a primit
aprobarea n Consiliul ESPEN de a traduce i adopta aceste ghiduri, care au
fost publicate i n jurnalul su ofcial, Revista Romn de Nutriie Clinic
(3,4).
Populaia int creia i se adreseaz aceste recomandri este reprezentat
de pacienii din Terapie Intensiv (TI) care au APACHE II > 10 la internare i
durata estimat de edere n TI de cel puin 3 zile. Defnirea populaiei int
este necesar pentru elaborarea unor ghiduri specifce, deoarece termenul
de pacieni din Terapie Intensiv nu include exclusiv pacienii cu adevarat
critici, asa cum reiese din mai multe studii n care nu se face referire la se-
veritatea bolii (1).
Tabelul 1. Grade de recomandare (5,6) ~
Grad de
Recomandare
Nivel de
eviden
Trialuri necesare
A Ia Meta-analiz cuprinznd doar trialuri randomizate i controlate
Ib Cel puin un studiu randomizat i controlat
1 Clinica Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
Recomandri Societatea Romn de ATI (SRATI) 2009
si Societatea Romn de Nutritie Parenterala (ROSPEN) 2009
2
B IIa Cel puin un studiu controlat i cu design bine fcut, nerando-
mizat
IIb Cel puin un studiu cu design bine fcut, cvasiexperimental
III Studii descriptive non-experimentale, de ex. studii comparative,
corelaionale, sau studii de caz
C Opinia experilor i/sau experiena clinic a unor autoriti
recunoscute
Aceste grade de recomandare au fost acordate pe baza criteriilor SIGN (7)
i ale Ageniei pentru Politici de Sntate i Cercetare (8) i sunt folosite n
multe dintre ghidurile i recomandrile existente la ora actual n practica
medical.
Abrevieri:
NS suport nutriional; EN nutriie enteral; EEN nutriie enteral precoce; PN nutriie parenteral;
TI Terapie Intensiv; LCT triglideride cu lan lung; MCT trigliceride cu lan mediu; PUFA acizi
grai polinesaturai; EPA acid eicosapentanoic; DHA acid docosahexanoic; CHO - carbohidrai.
Tabelul 2. Sumarul al recomandrilor
Subiect Recomandri Grad
Indicaii Pacienii critici trebuie s primeasc NS, deoarece nfometa-
rea sau subnutriia la aceti pacieni se asociaz cu creterea
morbiditii i a mortalitii
C
Momentul
nceperii NS
Toi pacienii la care nu se anticipeaz reluarea integral a
alimentaiei orale n 3 zile de la internare trebuie s primeasc
EN sau, dac aceasta nu este posibil sau nu este tolerat, PN.
nceperea EN sau PN trebuie facut precoce (n primele 24 de
ore de la admisia n TI).
C
Calea de
administrare
Nutriia enteral precoce (EEN) este calea preferat de admi-
nistrare a NS la pacienii critici.
Pacienii critici stabili hemodinamic i cu tract digestiv funci-
onal trebuie s primeasc EEN.
La pacienii care tolereaz EN n cantitate apropiat de cea
necesar, nu este indicat asocierea PN.
Pacienii la care nu s-a atins necesarul caloric dup 2 zile de
la nceperea EEN trebuie s primeasca PN suplimentar, pn la
atingerea necesarului caloric.
La pacienii cu subnutriie sau cu boli cronice preexistente,
este indicat asocierea PN la EN nc de la nceput.
C
C
A
C
C
3
Necesarul
energetic
n timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie s asigure un
aport caloric ct mai apropiat de consumul energetic msurat,
cu scopul de a micora ct mai mult balana energetic nega-
tiv caracteristic acestor pacieni.
n absena calorimetriei indirecte, pacienii critici trebuie s
primeasc 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest
necesar trebuie atins n primele 2-3 zile de la nceperea NS.
B
C
Compoziia SN Pacienii critici trebuie s primeasc formule enterale industri-
ale complete, standard sau (n rare cazuri) adaptate, mbogi-
te sau nu cu anumii farmaconutrieni (vezi mai jos).
Pacienii care au indicaie pentru PN trebuie s primeasc o
soluie complet (aminoacizi, glucoz, trigliceride) cu scopul de
a acoperi complet nevoile organismului.
C
Aminoacizi Pacienii critici trebuie s primeasc 1,3 1,5 g/kg corp
greutate ideal/zi de aminoacizi, n combinaie cu un aport
energetic (lipide i carbohidrai) adecvat.
La pacienii care primesc PN, soluia de aminoacizi trebuie s
conin 0,2 0,4 g/kg/zi de glutamin (corespunztor la 0,3
0,6 g/kg/zi de Ala-Gln
Pe cale enteral, glutamina este recomandat la pacienii cu
traum i la cei cu arsuri.
B
A
A
Lipide Lipidele trebuie s constituie 40 60% din totalul caloriilor
non-proteice i trebuie administrate ca parte integrant a NS,
pentru a preveni apariia defcitului de acizi grai eseniali la
pacienii critici.
Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot f administrate
zilnic, timp de 12-24 de ore, n cantitate de 0,7 1,5 g/kg/zi.
Se recomand folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a
scdea cantitatea de LCT administrate.
Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienii
critici, dei studiile nu au putut demonstra un benefciu clar
fa de emulsiile LCT clasice.
Emulsiile care conin ulei de masline sunt bine tolerate la
pacienii critici.
Adugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de pete) la
emulsiile lipidice determin efecte msurabile asupra membra-
nelor celulare i proceselor infamatorii. Emulsiile care conin
ulei de pete scad probabil durata de spitalizare la pacienii
critici.
B
B
C
B
B
4
Carbohidrai Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi.
Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la cresterea mortalitatii
si a complicatiilor infectioase la pacientii critici.
Efecte contrare asupra ratei mortalitatii au fost observate la
pacientii la care glicemia a fost mentinuta strict intre 80 si 110
mg/dl si de aceea nu se mai poate face o recomandare clara la
ora actuala in favoarea controlului strict al glicemiei la acesti
pacienti.
Exista o tendinta crescuta de a dezvolta hipoglicemie severa la
pacientii tratati intre limitele stricte ale glicemiei.
B
B
C
A
Micronutrieni Formulele enterale industriale conin echivalentul unei doze
zilnice standard de micronutrieni (recomandat la adultul
sntos). La pacienii ari, este recomandat suplimentarea
cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) n doz mai mare dect cea
standard.
Toate soluiile de PN trebuie s conin o doz zilnic de
vitamine i oligoelemente.
A
C
Tipul de
formul (EN)
Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majo-
ritate a pacienilor critici, deoarece nu a putut f demonstrat
vreun avantaj al formulelor oligopeptidice la aceti pacieni.
Formulele imunomodulatoare ce conin arginin, nucleotide i
acizi grai omega 3 nu sunt indicate la pacienii critici, deoare-
ce pot crete rata mortalitii.
La pacienii cu ARDS, este indicat o formul mbogit cu
PUFA n-3 i antioxidani.
C
B
B
Tipul de
soluie (PN)
PN trebuie administrat sub forma unei pungi tricamerale
complete (3-in-1), care conine aminoacizi, lipide i carbohi-
drai.
B
Calea de
administrare
a EN
Nu s-au putut demonstra diferene semnifcative n ceea ce
privete efcacitatea EN, dac aceasta se administreaz intra-
gastric sau intrajejunal.
La pacienii la care accesul jejunal poate f obinut n primele
24 de ore de la internarea n TI, este indicat nutriia intraje-
junal.
La ceilali pacieni, este recomandat nutriia intragastric de
prim intenie, cea jejunal find indicat doar dac pacientul
dezvolta intoleran gastric dovedit.
La pacienii cu intoleran la EN (reziduu gastric crescut), se
poate administra metoclopramid sau eritromicina i.v.
C
C
C
C

Calea de
admnistrare
a PN
La pacienii critici, PN se administreaz de obicei pe cateter
venos central.
PN se poate administra pe cale periferic doar pentru scurt
timp i utiliznd soluii cu osmolaritate redus (< 850 mOsm/l);
de regul, aceasta se face atunci cnd PN este suplimentat la
EN, cu scopul administrrii ntregului necesar caloric.
Dac PN periferic nu poate asigura ntregul necesar caloric al
pacientului, atunci este indicat PN pe ven central.
C
C
C
Indicaiile suportului nutriional
Pacientii critici trebuie s primeasc NS, deoarece nfometarea sau subnutriia
la aceti pacieni se asociaz cu creterea morbiditii i a mortalitii (Grad C).
Nu a fost investigat vreodat timpul maxim de supravieuire a unui paci-
ent critic n lipsa NS (un astfel de studiu ar f neetic i nu ar putea f aprobat
n zilele noastre), dar se estimeaz c acesta este mult mai scurt dect la un
om sntos afat n greva foamei, de exemplu. Aceast afrmaie se bazeaz
pe faptul c metabolismul pacienilor critici este caracterizat prin hiperca-
tabolism pe toate liniile metabolice (numit i autocanibalism, la aceast ca-
tegorie de pacieni), ceea ce este n mod esenial deosebit de metabolismul
de nfometare la omul sntos, n care procesele metabolice sunt ncetinite
i apare un hipocatabolism de cruare.
Un studiu randomizat mai vechi (9), n care pacieni supui chirurgiei ma-
jore au primit nutriie parenteral total continu, iar cei din grupul control
au primit doar glucoz i.v. (250 300 g/zi), a artat c pacienii care au
primit PN complet au avut o rat a mortalitii de 10 ori mai mic dect
cei care au primit doar glucoz postoperator.
ntr-un studiu prospectiv ce a inclus 129 de pacieni, un alt autor a artat
c terapia nutriional infueneaz favorabil morbiditatea i mortalitatea
la pacienii critici (10). n acelai studiu, pacienii cu un grad mai sczut de
severitate a bolii, dar cu malnutriie preexistent, au avut o evoluie a bolii
mai nefavorabil n comparaie cu cei care nu au prezentat malnutriie la
internare.
Un studiu extrem de citat, care a investigat corelaia dintre defcitul de
energie acumulat de-a lungul ederii n TI (defcit datorat diferenei dintre
aportul i consumul de calorii) i prognosticul pacienilor critici, a artat c
dup 7 zile de internare n TI, se acumuleaz un defcit de energie de 12,600
10,520 kcal). Acest defcit s-a corelat semnifcativ cu rata total a compli-
caiilor i cu cea a complicaiilor infecioase, cu durata ventilaiei mecanice,
a antibioterapiei i a internrii n TI (11).
6
Momentul nceperii administrrii suportului nutriional
Toi pacienii la care nu se anticipeaz reluarea integral a alimentaiei
orale n 3 zile de la internare trebuie s primeasc EN sau, dac aceasta nu
este posibil sau nu este tolerat, PN( Grad C).
nceperea EN sau PN trebuie facut precoce (n primele 24 de ore de la
admisia n TI (Grad C).
Datorit faptului c, la pacienii critici, rspunsul infamator i catabolis-
mul indus de acesta este accentuat i prezent nc de la nceput, ntrzierea
acordrii suportului caloric necesar duce la consumarea propriilor rezerve
ale organismului, ceea ce se asociaz cu un prognostic nefavorabil, aa cum
s-a artat mai sus. Majoritatea studiilor care au investigat efciena NS au
comparat nutriia (enteral sau parenteral) precoce (nceput n primele 24
48 de ore de la internare) cu cea tardiv (nceput dup primele 4-6 zile).
ntruct n majoritatea studiilor, nutriia precoce, fe ea enteral, fe paren-
teral, s-a asociat cu benefcii clinice semnifcative, recomandarea ESPEN i
a Societii Canadiene de Nutriie Clinic (12) este ca administrarea NS s fe
nceput n primele 24 (maxim 48) de ore de la internarea n TI.
Calea de administrare a suportului nutriional
Nutriia enteral precoce este calea preferat de administrare a NS la pa-
cienii critici (Grad C).
Pacienii critici, stabili hemodinamic i cu tract digestiv funcional trebuie
s primeasc EEN (Grad C).
La pacienii care tolereaz EN n cantitate apropiat de cea necesar, nu
este indicat asocierea PN (Grad A).
Pacienii la care nu s-a atins necesarul caloric dup 2 zile de la nceperea
EEN trebuie s primeasc PN suplimentar, pentru atingerea necesarului ca-
loric (Grad C).
La pacienii cu subnutriie sau cu boli cronice preexistente, este indicat
asocierea PN la EN nc de la nceput (Grad C).
Nutriia enteral reprezint o cale de administrare a NS mai fziologic i
cu mai puine complicaii dect cea parenteral si constituie n consecin
prima indicaie atunci cnd este necesar nutriie artifcial (1,2,12). Mai
exact, nutriia enteral precoce (EEN) reprezint indicaia de elecie la paci-
enii critici, deoarece aceasta se asociaz cu scderea complicaiilor infeci-
oase i a duratei de spitalizare, n comparaie att cu nutriia enteral tar-
div (13), ct i cu cea parenteral precoce (14) sau tardiv (15). n cazul n
7
care EEN nu poate f iniiat n primele 24-48 de ore, atunci trebuie nceput
PN, ntruct o metaanaliz a demonstrat c mortalitatea este mai mic la
pacienii care primesc PN precoce fa de cei care primesc EN tardiv (16).
Trebuie remarcat gradul maxim de recomandare, A, al neasocierii PN la
EN, dac aceasta din urm este tolerat la valori apropiate de necesarul
estimat sau calculat (1). Acest grad de recomandare se datoreaz riscului
de supra-alimentare (atunci cnd se administreaz un numar mai mare de
calorii dect cel necesar) i a complicaiilor asociate acesteia (hiperglicemie,
retenie azotat, hipertrigliceridemie, steatoz hepatic, infecii, etc.). Pe de
alt parte, trebuie s inem cont de faptul c nutriia hipocaloric prelungi-
t (> 96 de ore de la admisie) se asociaz cu un prognostic nefavorabil (17)
i trebuie evitat prin asocierea precoce a PN suplimentar la EN, mai ales la
pacienii cu subnutriie preexistent(1).
Necesarul energetic la pacientul critic
n timpul fazei acute a bolii critice, NS trebuie s asigure un aport caloric
cat mai apropiat de consumul energetic msurat, cu scopul de a micora
ct mai mult balana energetic negativ caracteristic acestor pacieni
(Grad B).
n absena calorimetriei indirecte, pacienii critici trebuie s primeasc
25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice). Acest necesar trebuie atins n
primele 2-3 zile de la nceperea NS (Grad C).
Dei EEN este recomandat de rutin la pacienii critici, muli autori au
descris difcultile existente n practic pentru aplicarea EEN, datorit in-
stabilitii hemodinamice i a dozelor crescute de vasopresoare, procedurilor
diagnostice i terapeutice la distan, gastroparezei postoperatorii sau celei
asociate catecolaminelor sau opioidelor, absenei protocoalelor si reticenei
prescripiiei medicale (18-21). Aceste impedimente duc de cele mai multe
ori la nutriie hipocaloric i creterea defcitului energetic n prima spta-
mn de la internarea n TI (11).
La ora actual, cea mai bun metod de determinare a necesarului ener-
getic este calorimetria indirect, dar aceasta nu este disponibil n multe
secii de TI (22). Ecuaiile recomandate n practic, cum ar f clasica Harris-
Benedict, nu sunt relevante la pacientul critic, acestea putnd supra- sau
subestima semnifcativ necesarul caloric (23,24).
Cifra magic de 25 kcal/kg/zi a fost dedus din msurtori repetate cu
ajutorul calorimetriei indirecte i reprezinta o metod simpl i rapid de
utilizat n practic. Recent, aceast valoare a fost contestat ntr-un stu-
diu pilot care a comparat msurarea necesarului caloric prin calorimetrie
8
indirect cu estimarea pe baza cifrei de 25 kcal/kg/zi. Rezultatele acestui
studiu au artat c pacienii tratai pe baza msurrii necesarului energetic
(control strict zilnic al aportului caloric) au avut o mortalitate i o durat
de spitalizare de dou ori mai mic dect pacienii care au primit necesa-
rul estimat pe baza cifrei magice (25). Totodat, pacientii din grupul cu 25
kcal/kg/zi au primit semnifcativ mai puine calorii dect cei din grupul cu
calorimetrie indirect zilnic, ceea ce explic infuena asupra mortalitii
i duratei de spitalizare. Aceste rezultate pledeaz n favoarea suplimentrii
precoce cu PN la EEN, pentru atingerea ntregului necesar caloric ct mai
repede posibil dup internarea n TI (26).
Totui, trebuie subliniat nc odat faptul c hiperalimentaia are efecte
nefavorabile asupra prognosticului pacienilor critici i trebuie evitat prin
orice mijloace (27,28).
Compoziia suportului nutriional
Aminoacizii
Pacienii critici trebuie s primeasc 1,3 1,5 g/kg corp greutate ideal/zi
de aminoacizi, n combinaie cu un aport energetic (lipide i carbohidrai)
adecvat (Grad B).
La pacienii care primesc PN, soluia de aminoacizi trebuie s conin 0,2
0,4 g/kg/zi de glutamin (corespunzator la 0,3 0,6 g/kg/zi de Ala-Gln
Grad A).
Pe cale enteral, glutamina este recomandat la pacienii cu traum i la
cei cu arsuri (Grad A).
Scopul prinicpal al administrrii de proteine sau aminoacizi este de a asi-
gura precursori pentru sinteza proteic la nivelul sistemului imun i al mu-
coasei digestive, economisind astfel rezervele de proteine ale organismului
(de la nivelul muchilor scheletici). n timp ce necesarul caloric poate f m-
surat prin calorimetrie indirect, necesarul de proteine nu poate f dect es-
timat, ntruct balana de azot nu este o masur fdel a acestui necesar, ci
mai degrab o msur a catabolismului proteic, adic a severitii bolii acute
(2). Estimarea necesarului se face pe kg corp greutate ideal, ntruct greu-
tatea actual la pacienii critici poate f fals crescut, datorit edemelor.
Infuzia de aminoacizi pe cale intravenoas are cel mai bun efect ana-
bolic atunci cnd se face n combinaie cu glucoz i insulin (29). n
condiii de boal critic, sinteza crescut de hormoni de stress i mediatori
ai infamaiei inhib efectul anabolic al insulinei i aminoacizilor, ceea ce
conduce inevitabil, mpreun cu repausul la pat (lipsa activitii fzice), la
pierderea important a masei musculare la pacieni cu traum sever sau
0
sepsis, n ciuda suportului nutriional agresiv (30). S-a observat c efec-
tul anabolic maxim este atins la o rata de infuzie a aminoacizilor de 1,3
1,5 g/kg/zi. Un aport peste aceast valoare nu stimuleaz n plus sinte-
za proteic, dar poate crete gradul de retenie azotat i chiar precipita
o insufcien renal incipient. Acelai necesar este recomandat i pentru
nutriia enteral (2). Necesarul este crescut la pacienii cu insufcien renal
i epurare extrarenal continu, la cei care primesc nutriie hipocaloric (de
ex. la obezi), sau la cei cu subnutriie preexistent, dar nu se cunoate exact
care este acesta.
Glutamina este cel mai abundent aminoacid din organismul uman, find
predominent stocat n muchii scheletici i n mai mic masur n plmni
i rinichi. Funciile sale sunt multiple: substrat energetic principal n esuturi
cu replicare rapid, cum ar f mucoasa intestinal i celulele imune, crescnd
astfel capacitatea de aparare imun a organismului, donor de atomi de car-
bon n ciclul Krebs, precursor de glutation (crescnd astfel capacitatea de
aprare la stresul oxidativ), inhibitor al sintezei de citokine (prin stimularea
proteinelor de oc caloric, HSP), scade incidena hiperglicemiei i necesarul
de insulin la pacienii critici, etc (32-34).
La pacientul critic, exist un defcit ntre necesarul de glutamin la nivelul
fcatului i celulelor imune i capacitatea de sintez a acesteia la nivelul
musculaturii scheletice. n astfel de condiii, glutamina devine n consecin
un aminoacid condiionat esenial i este necesar suplimentarea sa exo-
gen (35,36). ntr-adevr, concentraia plasmatic a glutaminei este sca-
zut precoce, nc de la internarea n TI i aceasta se asociaz cu creterea
mortalitii n TI (37). De aceea, glutamina poate f considerat, alturi de
albumina sau colesterol, un biomarker.
Dei rolul glutaminei ncepea s fe cunoscut nc din anii 60 ai secolului
trecut, administrarea sa a fost mpiedicat de lipsa de stabilitate n soluie a
glutaminei pure. Aceast problem a fost depit odat cu utilizarea glu-
taminei sub form de dipeptid, legat de alanin sau de glicin (38). Forma
comercial care exist pe pia la ora actual este Ala-Gln.
n ultimii ani, au fost publicate mai multe studii care demonstreaz be-
nefciile clinice ale administrrii de glutamin i chiar metaanalize. Pe baza
acestora, toate ghidurile de nutriie clinic la pacientul critic (2,12) reco-
mand administrarea de rutin a glutaminei, pe cale parenteral, la toi pa-
cienii critici care primesc nutriie parenteral (total sau parial), datorit
benefciilor sale clinice n sensul scderii mortalitii, a complicaiilor i a
duratei de spitalizare la aceti pacieni.
n ceea ce privete glutamina administrat pe cale enteral, recomandrile
10
actuale sunt doar pentru pacienii cu traum i cei cu arsuri (1), pe baza stu-
diilor care au demonstrat scderea infeciilor severe la pacienii traumatici
(40), iar la pacienii ari scderea mortalitii (41), a duratei de spitalizare i
de vindecare a plagilor (42,43).
Lipidele
Lipidele trebuie s constituie 40 60% din totalul caloriilor non-proteice
i trebuie administrate ca parte integrant a NS, pentru a preveni apariia
defcitului de acizi grai eseniali la pacienii critici (Grad B).
Pacienii cu ARDS trebuie s primeasc EN mbogit cu acizi grai poli-
nesaturai omega 3 i antioxidani (Grad B).
Emulsiile lipidice (LCT, MCT sau mixte) pot f administrate zilnic, timp de
12-24 de ore, n cantitate de 0,7 1,5 g/kg/zi (Grad B).
Se recomand folosirea emulsiilor lipidice mixte, pentru a scdea cantita-
tea de LCT administrate.
Emulsiile combinate LCT/MCT sunt bine tolerate la pacienii critici, dei
studiile nu au putut demonstra un benefciu clar fa de emulsiile LCT clasice
(Grad C).
Emulsiile care conin ulei de masline sunt bine tolerate la pacienii critici
(Grad B).
Adugarea EPA sau DHA (PUFA n-3 din uleiul de pete) la emulsiile lipidi-
ce determin efecte msurabile asupra membranelor celulare i proceselor
infamatorii. Emulsiile care conin ulei de pete scad probabil durata de spi-
talizare la pacienii critici (Grad B).
Lipidele sunt parte integranta a NS, enteral sau parenteral, constituind
surs de energie i de acizi grai eseniali. Administrarea de lipide permi-
te scderea aportului de carbohidrai i un mai bun control al glicemiei la
pacienii critici (2). n plus, anumite tipuri de lipide sunt utilizate n scop
imunomodulator. ntr-adevr, acizii grai pot infuena procesele infamato-
rii i imunitatea prin efectele asupra structurii i funciei membranelor celu-
lare, modifcri ale proflului mediatorilor infamaiei i alterri de expresie
a genelor (44-46).
Aadar, tipul i cantitatea de lipide administrate la pacienii critici pot juca
un rol important asupra prognosticului clinic (46).
Efectele administrrii unei formule enterale cu coninut crescut de lipide
de tipul EPA, acid -linolenic (precursor de EPA i DHA) i antioxidani au
fost investigate ntr-un singur studiu prospectiv, randomizat, controlat, du-
blu-orb (47). n acest studiu au fost evaluai 98 de pacieni; cei din grupul
de studiu au avut un numr semnifcativ mai mic de neutrofle n lichidul de
11
lavaj bronhoalveolar i o reducere semnifcativ a incidenei insufcienelor
de organ, a duratei de ventilaie mecanic i de internare n TI (47).
n ceea ce privete administrarea pe cale parenteral, emulsiile lipidice
comerciale utilizate n PN conin trigliceride i fosfolipide (ca emulsifcator).
Exist mai multe astfel de emulsii:
- din ulei de soia: acestea se mai numesc si LCT (triglcieride cu lan
lung);
- mixturi farmaceutice (de obicei 50/50) de LCT din ulei de soia i MCT din
ulei de cocos;
- mixturi farmacologice: acestea sunt mixturi de trigliceride n care feca-
re molecul de glicerol are o distribuie fx sau aleatorie de acizi grai
cu lan de lungime variabil;
- mixturi (20:80) de ulei de soia i de msline;
- mixturi de lipide balansate, de ex. mixtura 30:30:25:15 ulei de soia,
MCT, ulei de msline i ulei de pete.
- uleiul de pete este, de asemenea, disponibil i separat, ca emulsie 10
sau 20 % ; acesta se folosete ca supliment intravenos, indiferent dac
pacientul primete EN sau PN.
Administrarea de lipide la pacientul critic, cel puin n fazele iniiale ale
bolii, a fost la un moment dat prohibit, dup ce o metaanaliz mai veche,
ce a inclus la un loc studii la pacieni chirurgicali i pacieni critici, a sugerat
c emulsiile lipidice cresc rata complicaiilor (45). Din pcate, n aceast
metaanaliz, numarul total de calorii i de carbohidrai administrat nu a fost
bine controlat, n multe cazuri find vorba de hiperalimentaie, ceea ce ar
putea explica rezultatele. Alte dou revizii sistematice ulterioare (46,48) nu
au putut demonstra vreun benefciu semnifcativ al unei emulsii lipidice fa
de celelalte asupra parametrilor imuni.
Cu toate c nu exist o diferen clar n aceste metaanalize i revizii
sistematice n ceea ce privete tipul de emulsii lipidice, innd cont de faptul
c lipidele de tip LCT sunt precursori de acid arachidonic si deci de mediatori
ai infamaiei, Societatea American de Nutriie Clinic (ASPEN) recomand
ca n prima sptmn de spitalizare n TI, la pacienii care primesc PN sa
se administreze o emulsie lipidica ce nu conne doar LCT (grad D opinia
experilor).
Primele emulsii lipidice utilizate n practic ce nu conin exclusiv LCT au
fost mixturile MCT/LCT. MCT sunt mai uor metabolizabile i ncorporate n
membranele celulare dect LCT. Aceste mixturi au fost intens studiate n
ultimele 2 decenii, demonstrndu-se sufcient tolerana lor n utilizarea de
scurt sau lung durat la diverse categorii de pacieni, inclusiv la cei critici
12
(46). Dei unele studii au aratat n plus efecte benefce, cu ameliorarea func-
iei respiratorii la pacienii critici ventilai mecanic (50-52), numrul mic de
pacieni inclus n aceste studii mpiedic o recomandare ferm n ceea ce
privete utilizarea de rutin a emulsiilor mixte MCT/LCT (2).
Uleiul de msline, cunoscut component al dietei mediteraneene, a fost de
curnd inclus n emulsiile lipidice folosite la pacienii critici, dovedind efecte
benefce asupra funciei hepatice (prin scderea nivelului de TNF-) (53)
i toleran bun n utilizare att de scurt (54), ct i de lung durat (55).
Uleiul de pete, ce contine precursori de EPA i DHA a fost intens studiat
n ultimii ani, datorit proprietilor sale imunomodulatoare dovedite. Me-
canismele sale de aciune n cazul bolii critice sunt multiple i incomplet
elucidate, dei majoritatea acestora au fost descrise recent (56). n principal,
acestea sunt reprezentate de scderea sintezei de prostaglandine i leucotri-
ene proinfamatorii (prin competiie metabolic, PUFA n-3 avnd afnitate
enzimatic mai mare dect PUFA n-6, ceea ce conduce la o proporie mai
mare de EPA i DHA n membranele celulare i o reducere consecutiv a pro-
poriei de acid arachidonic), scderea sintezei de citokine, cum ar f TNF-,
IL-6 i IL-8 i scderea amplitudinii reaciei proinfamatorii de stress (57).
n ceea ce privete parametrii clinici, cteva studii au demonstrat scderea
complicaiilor infecioase, a necesarului de antibiotice, a duratei de spita-
lizare i chiar scderea ratei mortalitii la pacienii la care s-a administrat
ulei de pete n doz de 0,1 0,2 g/kg/zi (58). Cele mai importante benefcii
s-au obinut la pacienii cu sepsis abdominal (58-60).
O revizie recent a literaturii privind suplimentarea cu ulei de pete la pa-
cienii critici a concluzionat scderea semnifcativ a duratei de spitalizare
la aceti pacieni (61).
Emulsiile lipidice balansate, coninnd LCT, MCT, ulei de pete ulei de
msline au nceput recent a f utilizate n practic. O astfel de emulsie, con-
innd LCT:MCT:ulei de masline:ulei de pete 30:30:25:15, este mai bine to-
lerat din punct de vedere hepatic i ofer un status antioxidant mai bun la
pacienii critici dect o emulsie care conine exclusiv LCT (62,63).
Carbohidraii
Necesarul minim de CHO este de 2 g/kg/zi (Grad B).
Hiperglicemia (> 180 g/dl) contribuie la creterea mortalitii i a compli-
caiilor infecioase la pacienii critici (Grad B).
Efecte contrare asupra ratei mortalitii au fost observate la pacienii la
care glicemia a fost meninut strict ntre 80 i 110 mg/dl i de aceea nu se
mai poate face o recomandare clar la ora actual n favoarea controlului
strict al glicemiei la aceti pacieni (Grad C).
13
Exist o tendin crescut de a dezvolta hipoglicemie sever la pacienii
tratai ntre limitele stricte ale glicemiei (Grad A).
Carbohidraii nu sunt nutrieni eseniali pentru organismul uman, aa
cum sunt anumii aminoacizi, acizi grai sau micronutrieni (64). Capacita-
tea metabolic de gluconeogenez din lactat, glicerol i aminoacizi la nivelul
fcatului (65), dar i n alte organe, cum ar f muchiul i intestinul (66) este
sufcient pentru a asigura necesarul de glucoz. Cu toate acestea, glucoza
este o surs de energie sigur i convenabil n cadrul NS. n plus, intervine
i n homeostazia stresului oxidativ, prin sinteza NADPH n cadrul untului
pentozofosfailor i stimuleaz sinteza de aminoacizi prin furnizarea de in-
termediari n ciclul Krebs. O cantitate minim de 2 g/kg/zi de glucoz exoge-
n este necesar pentru a mpiedica gluconeogeneza din aminoacizi, pentru
esuturile dependente de glucoz (de ex. creierul) (2).
Hiperglicemia este un semnal proinfamator i prooxidant i se datoreaz
rezistenei la insulin caracteristic reaciei de stress (2). Aceste efecte se
traduc clinic prin creterea incidenei infeciilor severe, a disfunciilor de
organe i a mortalitii. Prevenirea hiperglicemiei prin administrarea de
insulin s-a dovedit a scdea incidena complicaiilor infecioase i durata
de spitalizare la pacienii supusi chirurgiei cardiace (67) i la cei cu boli
critice medicale (68), dar ulterior mai multe studii care au investigat con-
trolul strict al glicemiei la pacienii critici au fost oprite prematur, datorit
incidenei mari a hipoglicemiei severe. Ultimul studiu multicentric publicat,
NICE SUGAR, a inclus 6104 pacieni critici medicali i chirurgicali, la care gli-
cemia a fost meninut strict ntre 80 i 110 mg/dl, sau ntre limite mai largi,
de pn la 180 mg/dl. Mortalitatea a fost semnifcativ mai mare la grupul cu
control strict al glicemiei, ca i episoadele de hipoglicemie sever (69).
Micronutrienii
Formulele enterale industriale conin echivalentul unei doze zilnice stan-
dard de micronutrieni (recomandate la adultul sntos). La pacienii ari,
este recomandat suplimentarea cu oligoelemente (Cu, Se, Zn) n doz mai
mare dect cea standard (Grad A).
Toate soluiile de PN trebuie s conin o doz zilnic de vitamine i oli-
goelemente (Grad C).
Micronutrienii (vitamine i oligoelemente) constituie parte integrant a
NS. n plus, multe vitamine i oligoelemente joac un rol important antio-
xidant, acesta find esenial la pacientul critic, la care stresul oxidativ este
crescut (70). Formulele enterale industriale conin echivalentul unei doze
14
zilnice de micronutrieni recomandat la adultul sntos, dar la pacientul
critic acest necesar este crescut. Soluiile parenterale industriale nu conin
micronutrieni, datorit problemelor de degradare a vitaminelor fotosen-
sibile i de stabilitate a soluiei cu adaos de oligoelemente. Acetia trebuie
adugai zilnic, chiar nainte de nceperea perfuziei intravenoase a soluiei
de PN. Din pcate, acest lucru nu este respectat cu strictee nici chiar n
spitalele universitare, astfel nct aproape 50% dintre pacienii care primesc
PN nu primesc i micronutrieni (71). n plus, dac necesarul de calorii i
macronutrieni poate f determinat cu ajutorul calorimetriei indirecte, ne-
cesarul de oligoemelente i vitamine nu poate f msurat la majoritatea pa-
cienilor critici, de aceea se recomand n general o doz zilnic, indiferent
de statusul catabolic sau greutatea corporal a pacientului (2).
Dintre oligoelemente, defcitul de seleniu este cel mai puternic corelat cu
stresul oxidativ crescut la pacienii critici (72). La pacienii ari, suplimen-
tarea timp de 30 de zile pe cale enteral cu 2,9 mol Se, 40,4 mol Cu i
406 mol Zn, a dus la scderea infeciilor pulmonare i a duratei totale de
spitalizare (73). Aceleai benefcii au fost obinute la pacienii ari i dac Se,
Cu i Zn au fost administrate pe cale parenteral (74).
De-a lungul ultimului deceniu, mai multe studii au cutat s demonstre-
ze benefciile suplimentrii parenterale cu Se, n doze variabile. Rezultatele
acestor studii, prezentate ntr-o meta-analiz (75) i o revizie sistematic
(76), au fost ns contradictorii, artnd chiar dezavantajele suplimentrii
cu Se n doz crescut, de 4000g/zi (77).
Pe baza acestor evidene, la ora actual nu se poate face o recomandare
separata n ceea ce privete suplimentarea seleniului la pacienii critici, n
afara celei de a suplimenta PN cu o doz zilnic de vitamine i oligoelemente
(2, 12).
O meniune aparte trebuie fcut pentru pacienii cu dializ renal con-
tinu, la care pierderile de micronutrieni hidrosolubili pot f importante.
Aceti pacieni au nevoie de 1, pn la 2 doze zilnice de Se, Zn i vitamina
B1 (78), iar acestea trebuie suplimentate n consecin.
Problema major a suplimentrii cu oligoelemente este c acestea nu se
gsesc n fole separate, ci ca un amestec, iar administrarea repetat de doze
crescute poate produce toxicitatea unora dintre aceste oligoelemente, cum
ar f manganul (79). n viitor, se caut soluii pentru condiionarea separat
a oligoementelor.
Vitaminele trebuie suplimentate la pacienii critici care primesc PN sau
care prezint defciene la internare n TI. O atenie special trebuie acordat
vitaminei B1 (tiamina), care este frecvent defcitar la pacienii internai n
urgen. Aceti pacieni, ca i cei consumatori cronici de etanol, trebuie s
1
primeasc n primele 3 zile de la internare tiamin n doz de 100-300 mg/zi,
cu scopul de a preveni eventualele efecte adverse neurologice asociate cu
administrarea de glucoz din PN (Grad B).
Vitamina E, n particular izoforma sa, -tocoferol, este coninut n toate
emulsiile lipidice comerciale, de aceea, suplimentarea sa nu este n general
necesar.
Ca i pentru oligoelemente, anumite categorii de pacieni, cum ar f cei cu
arsuri majore, sau cei afai n dializ continu sunt la risc crescut de defcit
sever de vitamine hidrosolubile (mai ales C i B1) (78), de aceea acestea
trebuie suplimentate n doze mai mari de 2-3 ori dect cele recomandate n
general la pacienii critici (Grad C).
Tipul de formul enteral
Formulele enterale polimerice sunt indicate la marea majoritate a pacien-
ilor critici, deoarece nu a putut f demonstrat vreun avantaj al formulelor
oligopeptidice la aceti pacieni (Grad C).
Formulele imunomodulatoare ce conin arginin, nucleotide i acizi grai
omega 3 nu sunt indicate la pacienii critici, deoarece pot crete rata mor-
talitii (Grad B).
La pacienii cu ARDS, este indicat o formul mbogit cu PUFA n-3 i
antioxidani (Grad B).
Formulele oligopeptidice sau chiar elementale au fost investigate la paci-
enii critici n 4 studii prospective randomizate i controlate (80-83), pe baza
prezumiei c insufciena intestinal frecvent prezent la aceti pacieni se
asociaz i cu o insufcien enzimatic, ceea ce ar ngreuna digestia prote-
inelor integrale (prezente n formulele polimerice standard). Niciunul dintre
aceste studii nu a putut demonstra vreun benefciu asupra prognosticului
clinic, dou studii au demonstrat scderea incidenei diareei (81,83), n timp
ce unul a demonstrat efectul contrar asupra diareei (84), iar al patrulea
niciun efect (80). Deoarece aceste formule oligopeptidice sunt semnifcativ
mai scumpe dect cele polimerice standard i niciun benefciu clinic nu a
putut f susinut pn acum, folosirea lor la pacienii critici nu este reco-
mandat (Grad C).
Formulele imunomodulatoare au aprut dup demonstrarea efectelor
asupra rspunsului imun, cel puin la nivel experimental, al unor nutrieni
(denumii imunonutrieni), cum ar f arginina, acizii grai polinesaturai
omega-3, nucleotidele ARN, glutamina, etc. Din pcate, cele mai invesigate
n practic au fost formulele ce conin un anumit amestec de imunonutri-
eni: arginin, nucleotide ARN i PUFA n-3. Acest lucru nu a permis distinge-
16
rea ntre efectele clinice ale unuia sau altuia dintre imunonutrieni, i, dei
o astfel de formul s-a dovedit a scdea incidena complicaiilor infecioase
i a duratei de spitalizare la pacienii neoplazici chirurgicali (84), la pacienii
critici (APACHE > 15), utilizarea acestei formule poate crete rata mortalit-
ii i este de aceea contraindicat (Grad B) (84-86).
Pentru pacienii cu ARDS, evidenele pentru recomandarea de a folosi o
formul enteral mbogit n ulei de pete i antioxidani (46) au fost pre-
zentate mai sus, n subcapitolul Lipide (Grad B).
Tipul de soluie parenteral
PN trebuie administrat sub forma unei pungi tricamerale complete (3-n-
1), care conine aminoacizi, lipide i carbohidrai (Grad B).
Soluiile de macro- i micronutrieni pot f administrate separat, sau m-
preun, sub form de all in one, sau 3 n 1. Punga sau recipientul care
conine 3 in 1 se prepar fe n farmacia spitalului (find necesare condiii
de sterilitate absolut soba cu fux laminar, etc.), fe industrial, ca pungi
tricamerale, ce conin separat aminoacizii i electrolitii, glucoza i emulsia
lipidic. Aceste pungi tricamerale se amestec exact nainte de administrare,
la patul bolnavului, cnd se adaug i soluiile de vitamine i oligoelemen-
te.
Administrarea separat a soluiilor de aminoacizi, glucoz lipide i elec-
trolii este necesar n foarte rare cazuri, atunci cnd pacientul prezint
alterri metabolice i electrolitice particulare. De asemenea, acest mod de
administrare necesit manipulari multiple ale liniilor venoase i se asociaz
cu creterea riscului de erori de administrare, complicaii septice sau meta-
bolice (87).
S-a demonstrat faptul c utilizarea soluiilor industriale de tipul 3 n
1 are costul cel mai redus fa de administrarea separat sau prepararea
n farmacia spitalului a pungii de 3 n 1 i este cel mai agreat mod de
administrare de ctre personalul mediu (88). Un consens ASPEN recent (89)
recomand un proces standardizat pentru administrarea PN, cu scopul de a
crete sigurana i benefciile pacientului i n acelai timp, de a efcientiza
utilizarea resurselor.
Calea de administrare a nutriiei enterale
Nu s-au putut demonstra diferene semnifcative n ceea ce privete efcaci-
tatea EN, dac aceasta se administreaz intragastric sau intrajejunal (Grad C).
La pacienii la care accesul jejunal este obinut n primele 24 de ore de la
internarea n TI, este indicat nutriia intrajejunal (Grad C).
17
La ceilali pacieni este recomandat nutriia intragastric de prim in-
tenie, cea jejunal find indicat doar dac pacientul dezvolt intoleran
gastric dovedit (Grad C).
La pacienii cu intoleran la EN (reziduu gastric crescut), se poate admi-
nistra metoclopramid sau eritromicina i.v. (Grad C).
Nutriia intrajejunal a fost calea preferat de administrare a EEN n ma-
joritatea studiilor care au artat benefciile acesteia din urm. Cu toate aces-
tea, s-a artat n 11 studii randomizate c nu exist diferene semnifcative
ntre cele dou metode n ceea ce privete cantitatea de NS administrat
(90), mortalitatea sau durata de spitalizare, dei n unele studii incidena
pneumoniei a fost mai mic la pacienii care au primit nutriie jejunal (91-
93). Pacienii chirurgicali (laparotomizai recent) prezint de obicei into-
leran gastric n primele 48-72 de ore postoperator. De aceea, la acetia
este recomandat inseria unei sonde nazojejunale sau a unei jejunostomii
minime pe cateter pentru EEN (Grad C). De asemenea, pacienii critici la care
inseria unei sonde nazojejunale, cu sau fr control endoscopic este feza-
bil n primele 24 de ore de la internare, au indicaie de EEN intrajejunal
(Grad C). La restul pacienilor critici, nu este indicat nutriia intrajejunal,
att timp ct nu au intoleran gastric dovedit (Grad C).
Prokineticele au fost mult timp folosite la pacienii critici, dar o metaana-
liz care a inclus 18 studii randomizate publicate nainte de 2002 nu a avut
rezultate concludente (94). Studiile ulterioare nu au putut, de asemenea,
demonstra benefcii semnifcative (95-97). Acest lucru recomand ca pro-
kineticele s nu fe administrate de rutin la pacienii critici (Grad A). n
conditiile n care cisapridul a fost scos de pe pia, doar metoclopramidul
sau eritromicina pot f folosite, dar numai pe cale intravenoas, la aceti
pacieni (Grad C).
Calea de administrare a nutriiei parenterale
La pacienii critici, PN se administreaz de obicei pe cateter venos central
(Grad C).
PN se poate administra pe cale periferic doar pentru scurt timp i uti-
liznd soluii cu osmolaritate redus (< 850 mOsm/l); de regul, aceasta se
face atunci cnd PN este suplimentat la EN, cu scopul administrrii ntre-
gului necesar caloric (Grad C)
Dac PN periferic nu poate asigura ntregul necesar caloric al pacientu-
lui, atunci este indicat PN central (de regul, atunci cnd se administreaz
nutriie parenteral total) (Grad C).
18
n general, osmolaritatea soluiei de PN complete depete 850 mOsm/l,
ceea ce face necesar administrarea sa pe cateter venos central, de regul
multiluminal, cu un lumen dedicat pentru PN, separat fa de cel pentru
soluii de repleie volemica, medicaie sau pentru monitorizare. PN poate f
administrat i pe ven periferic, de regul una dintre venele antebraului,
dar volumul i cantitatea de nutrieni administrate sunt limitate de calibrul
mai mic al venei (fa de al venei centrale) i de osmolaritatea redus (<
850mOsm/l). De aceea, PN periferic nu poate de cele mai multe ori acoperi
ntregul necesar caloric la pacienii critici. Ea se folosete, de exemplu, n
primele zile de la nceperea EEN, pentru a suplimenta restul caloriilor ce
nu sunt tolerate pe cale enteral, dei aceast practic nu a fost testat n
vreun trial randomizat.
O alt abordare a unei vene centrale, de regula vena subclaviculara, este
cu ajutorul cateterului central cu inserie periferic (PICC), la nivelul venei
cefalice a braului. i n acest caz, fuxul de administrare este limitat de
lungimea cateterului, dar este posibil utilizarea soluiilor de PN cu osmo-
laritate crescut i deci permite nutriie parenteral total, atunci cnd este
indicat. O revizie sistematic a literaturii care compar PICC cu cateterele
venoase clasice pentru PN la pacienii chirurgicali (98) concluzioneaz c
PICC se asociaz mai frecvent i mai rapid cu episoade trombotice, febita
de cateter find mai frecvent, iar aproximativ 40% dintre PICC au trebuit
suprimate de aceea, nainte de terminarea terapiei nutriionale.
Un studiu prospectiv care a analizat factorii de risc pentru infecii de cate-
ter la pacienii care primesc PN a artat c incidena acestora poate f sczu-
t cu 66% prin utilizarea de catetere impregnate cu antibiotic, iar riscul de
infecie este mai mic la PICC dect la cateterul venos central clasic (99).
BIBLIOGRAFIE
1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care. Clin
Nutr 2006; 25:210-23.
2. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive
Care. Clin Nutr 2009; 28:387-400.
3. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, et al. Recomandari privind nutritia clinica la pacientii critici.
Rom J Clin Nutr 2006; 1:295-304.
4. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. Recomandari pentru nurtitia parenterala la pacientii
critici. Rom J Clin Nutr 2009; vol 4, in press.
5. Schtz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidelines on Eenteral
Nutrition. Clin Nutr 2006; 25:203-9.
6. Bozzetti F, Forbes A. The ESPEN clinical practice guidelines on Parenteral Nutrition: Present status and
perspectives for future research. Clin Nutr 2009; 28:359-64.
7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN guidelines an introduction to SIGN methodology
for the development of evidence-besed clinical guidelines, Edinburgh, SIGN Publication No. 39, SIGN
Secretariat, Royal College of Physicians of Edinburgh, 1999.
8. Agency for Health Care Policy and Research. Clinical Practice Guideline No. 1. AHCPR Publication No.
10
92-0023, 1993.
9. Sandstrm R, Drott C, Hyltander A, et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on
outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg 1993;217:18595.
10. Giner M, Laviano A, Mequid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor
outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:239.
11. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance
on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:5029.
12. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult
patients. Updated recommendations, January 2009. www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf
13. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med
2001; 29:2264-2270.
14. Peter JV, Moran JL, Philips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus
early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med 2005; 33:213-220.
15. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-
analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74:534-542.
16. Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials
using the intention to treat principle. Intensive Care Med 2005; 31:12-23.
17. Berger MM, Chiolero RL. Hypocaloric feeding: pros and cons. Curr Opin Crit Care 2007; 13:180-186.
18. Jolliet P, Pichard C, Biolo G, et al. Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach.
Intensive Care Med 1998;24:84859.
19. McClave SA, Sexton LK, Spain DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive care unit: factors impe-
ding adequate delivery. Crit Care Med 1999;27:12526.
20. Barr J, Hecht M, Flavin KE, et al. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation
of an evidence-based nutritional management protocol. Chest 2004;125:144657.
21. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicen-
ter study. The nutritional working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary
units. Crit Care Med 1999;27:144753.
22. Singer P, Cohen JD. Clinical indications of indirect calorimetry in the intensive care setting. Year book
of intensive care and emergency medicine. In: Vincent JL, editor. Berlin: Springer; 2003. p. 91222.
23. White MS, Shepherd RW, McEnery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically ill children:
improving the accuracy of predictive equations. Crit Care Med 2000;28:230712.
24. MacDonald A, Hildebrandt L. Comparison of formulaic equations to determine energy expenditure in
the critically ill patient. Nutrition 2003;19:2339.
25. Anbar R, Theilla M, Fisher H, Lev S, Madar Z, Singer P. Decrease in hospital mortality in tight calorie
balance control study: the preliminary results of the TICACOS study. Clin Nutr Suppl 2008;27:S11.
26. Heiddeger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed enteral and
parenteral nutrition for the critically ill patient? Intensive Care Med 2007;33:9635.
27. Kirshman JA, Parce PB, Martinez A, Diette GB, Brower RG. Caloric intake in medical ICU patients. Con-
sistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes. Chest 2003;124:297305.
28. Elke G, Schadler D, Engel L, et al. Current practice in nutritional support and its association with
mortality in septic patients. Results from a national prospective, multicenter study. Crit Care Med
2008;36:17627.
29. Biolo G, Tipton KD, Klein S, Wolfe RR. An abundant supply of amino acids enhances the metabolic
effect of exercise on muscle protein. Am J Phys 1997;273:E1229.
30. Streat SJ, Beddoe AH, Hill GL. Aggressive nutritional support does not prevent protein loss despite fat
gain in septic intensive care patients. J Trauma 1987;27:2626.
31. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the frst 2 weeks after the
onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26:152935.
32. Griffths RD. Evidence for glutamine use in the critically ill. Proc Nutr Soc 2001;60:40310.
33. Dechelotte P, Grecu I. Intravenous glutamine in ICU patients: clinical evidence and mechanisms of
action. Rom J Clin Nutr 2008;3:175-9.
34. Wernerman J. Role of glutamine supplementation in critically ill patients. Curr Opin Anaesthesiol
2008;21:1559.
35. Soeters PB, Hulsewe K. Scientifc basis for glutamine shortage. A clinicians view. Rom J Clin Nutr
2007;2:34-41.
36. Tjader I, Berg A, Wernerman J. Exogenous glutamine: compensating a shortage? Crit Care Med 2007;35:
S5536.
37. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient
outcome in acute ICU admissions. Intensive Care Med 2001;27:8490.
38. Furst P, Pogan K, Stehle P. Glutamine dipeptides in clinical nutrition. Nutrition 1997;13:7317.
20
39. Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al. Intravenous glutamine supplementation to head trauma
patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Intensive Care Med 2006;32:17414.
40. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on
infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998;352:7726.
41. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B, et al. Decreased mortality and infectious morbidity in adult burn
patients given enteral glutamine supplements: a prospective, controlled, randomized clinical trial. Crit
Care Med 2003;31: 2444 9.
42. Peng X, Yan H, You Z, Wang P, Wang S. Effects of enteral supplementation with glutamine granules on
intestinal mucosal barrier function in severe burned patients. Burns 2004;30:1359.
43. Zhou YP, Jiang ZM, Sun YH, Wang XR, Ma EL, Wilmore D. The effect of supplemental enteral glutamine
on plasma levels, gut function, and outcome in severe burns: a randomized, double-blind, controlled
clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2003;27:2415.
44. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and infammation: from molecular biology to the clinic.
Lipids 2003;38:34352.
45. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, infammation, and infammatory diseases. Am J Clin Nutr
2006;83:1505S19S.
46. Wanten GJA, Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions.Am J Clin Nutr
2007;85:117184.
47. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid,
gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral
Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med 1999;27:140920.
48. Wirtitsch M, Wessner B, Spittler A, et al. Effect of different lipid emulsions on the immunological
function in humans: a systematic review with metaanalysis. Clin Nutr 2007;26:30213.
49. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW et al. the ASPEN Board of Directors and the American College of
Critical Care Medicine. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the
adult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr 2009;33:277.
50. Masclans JR, Iglesia R, Bermejo B, Pico M, Rodriguez-Roisin R, Planas M. Gas exchange and pulmonary
haemodynamic responses to fat emulsions in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med
1998;24:91823.
51. Smyrniotis VE, Kostopanagiotou GG, Arkadopoulos NF, et al. Long-chain versus medium-chain lipids in
acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on pulmonary hemody-
namics and gas exchange. Clin Nutr 2001;20:13943.
52. Faucher M, Bregeon F, Gainnier M, Thirion X, Auffray JP, Papazian L. Cardiopulmonary effects of lipid
emulsions in patients with ARDS. Chest 2003;124:28591.
53. Garcia-de-Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of
linoleic acid in severely burned patients: a randomised double-blind study of an olive oil-based lipid
emulsion vs. medium/longchain triacylglycerols. Br J Nutr 2005;94:22130.
54. Sala-Vila A, Barbosa VM, Calder PC. Olive oil in parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
2007;10:16574.
55. Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, Brun AL, Farthing M, Forbes A. Safe and effcacious prolonged of
olive oil based lipid emulsion (ClinOleic) in chronic intestinal failure. Clin Nutr 2004;23:697703.
56. Singer P, Shapiro H, Theilla M, Anbar R, Singer J, Cohen J. Anti infammatory properties of omega-3
fatty acids in critical illness: novel mechanisms and an integrative perspective. Intensive Care Med
2008;34:15809.
57. Wachtler P, Konig W, Senkal M, Kemen M, Koller M. Infuence of a total parenteral nutrition enriched
with omega-3 fatty acids on leukotriene synthesis of peripheral leukocytes and systemic cytokine levels
in patients with major surgery. J Trauma 1997;42:1918.
58. Heller AR, Rossler S, Litz RJ, et al. Omega-3 fatty acids improve the diagnosisrelated clinical outcome.
Critical Care Med 2006;34:9729.
59. Tappy L, Berger MM, Schwarz JM, et al. Metabolic effects of parenteral nutrition enriched with n-3
polyunsaturated fatty acids in critically ill patients. Clin Nutr 2006;25:58895.
60. Grecu I, Mirea L, Grintescu I. Parenteral fsh oil in patients with abdominal sepsis. Clin Nutr 2003;22:
S23.
61. Mayer K, Seeger W. Fish oil in critical illness. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:1217.
62. Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) a double
cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004;48:2638.
63. Antebi H, Mansoor O, Ferrier C, et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit
patients requiring total parenteral nutrition: comparison of 2 fat emulsions. J Parenter Enteral Nutr
2004;28:1428.
64. Westman EC. Is dietary carbohydrate essential for human nutrition? Am J Clin Nutr 2002;75:9513.
21
65. Joseph SE, Heaton N, Potter D, Pernet A, Umpleby MA, Amiel SA. Renal glucose production compensa-
tes for the liver during the anhepatic phase of liver transplantation. Diabetes 2000;49:4506.
66. Mithieux G. New data and concepts on glutamine and glucose metabolism in the gut. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2001;4:26771.
67. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl
J Med 2001;345:1359-67.
68. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care
patients. N Engl J Med 2006;354:44961.
69. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional
glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:128397.
70. Alonso de Vega JM, Diaz J, Serrano E, Carbonell LF. Plasma redox status relates to the severity in criti-
cally ill patients. Crit Care Med 2000;28:18124.
71. Kyle U, Jetzer G, Schwarz G, Pichard C. Utilization of total parenteral nutrition (TPN) in a university
hospital: a prospective quality control study in 180 patients. Clin Nutr 1997;17(Suppl. 1):48.
72. Forceville X, Vitoux D, Gauzit R, Combes A, Lahilaire P, Chappuis P. Selenium, systemic immune response
syndrome, sepsis, and outcome in critically ill patients. Crit Care Med 1998;26:153644.
73. Berger MM, Spertini F, Shenkin A, et al. Trace element supplementation modulates pulmonary infection
rates after major burns: a double-blind, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr 1998;68:36571.
74. Berger MM, Baines M, Raffoul W, et al. Trace element supplements after major burns modulate antioxi-
dant status and clinical course by way of increased tissue trace element concentration. Am J Clin Nutr
2007;85:1293300.
75. Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad
thing? Crit Care. 2007;11:153.
76. Berger MM, Shenkin A. Selenium in intensive care: probably not a magic bullet but an important
adjuvant therapy. Crit Care Med 2007;35:3067.
77. Berger MM, Shenkin A, Revelly JP, et al. Copper, selenium, zinc and thiamine balances during continuo-
us venovenous hemodiafltration in critically ill patients. Am J Clin Nutr 2004;80:4106.
78. Howard L, Ashley C, Lyon D, Shenkin A. Autopsy tissue trace elements in 8 long-term parenteral nutriti-
on patients who received the current U.S. Food and drug administration formulation. J Parenter Enteral
Nutr 2007;31:38896.
79. Berger MM, Eggimann P, Heyland DK, et al. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by
trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Crit Care 2006;10:R153.
80. Mowatt-Larssen CA, Brown RO, Wojtysiak SL, Kudsk KA. Comparison of tolerance and nutritional
outcome between a peptide and a standard enteral formula in critically ill, hypoalbuminemic patients. J
Parenter Enteral Nutr 1992; 16:204.
81. Brinson RR, Kolts BE. Diarrhea associated with severe hypoalbuminemia: a comparison of a peptide-ba-
sed chemically defned diet and standard enteral alimentation. Crit Care Med 1988;16:1306.
82. Heimburger DC, Geels VJ, Bilbrey J, Redden DT, Keeney C. Effects of small-peptide and whole-protein
enteral feedings on serum proteins and diarrhea in critically ill patients: a randomized trial. J Parenter
Enteral Nutr 1997; 21:1627.
83. Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with
peptide diet than with intact protein diet. J Trauma 1990;30:825-8.
84. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in
critically ill patients? A systematic review of the evidence. J Am Med Assoc 2001;286:94453.
85. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A syste-
matic review and consensus statement. Clin Nutr 2003;22:22133.
86. Nitenberg G. Nutritional support in sepsis: still sceptical? Curr Opin Crit Care 2000;6:25366.
87. Durand-Zaleski I, Delaunay L, Langeron O, Belda E, Astier A, Brun-Bruisson C. Infection risk and cost-
effectiveness of commercial bags or glass bottles for total parenteral nutrition. Infect Control Hosp
Epidemiol 1997;18:1838.
88. Pichard C, Schwarz G, Frei A, et al. Economic investigation of the use of three compartment total
parenteral nutrition bag: a prospective randomized unblinded controlled study. Clin Nutr 2000;19:245
51.
89. Kochevar M, Guenter P, Holcombe B, et al. ASPEN statement on parenteral nutrition standardization. J
Parenter Enteral Nutr 2007;31:4418.
90. Boivin MA, Levy H. Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the
critically ill. Crit Care Med 2001;29:19169.
91. Kortbeek JB, Haigh PI, Doig C. Duodenal versus gastric feeding in ventilated blunt trauma patients: a
randomized controlled trial. J Trauma 1999;46:9926.
92. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional outcome and pneumonia in critical care
22
patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. The Critical Care Research Team. Crit Care
Med 1992;20:137787.
93. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the
effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients
suffering head injury. Crit Care Med 1999;27:252531.
94. Booth CM, Heyland DK, Paterson WG. Gastrointestinal promotility drugs in the critical care setting: a
systematic review of the evidence. Crit Care Med 2002;30:142935.
95. Berne JD, Norwood SH, McAuley CE, et al. Erythromycin reduces delayed gastric emptying in critically
ill trauma patients: a randomized, controlled trial. J Trauma 2002;53:4225.
96. Curry JI, Lander AD, Stringer MD. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
the prokinetic agent erythromycin in the postoperative recovery of infants with gastroschisis. J Pediatr
Surg 2004;39:5659.
97. Marino LV, Kiratu EM, French S, Nathoo N. To determine the effect of metoclopramide on gastric
emptying in severe head injuries: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Br J Neurosurg
2003;17:248.
98. Turcotte S, Dube S, Beauchamp G. Peripherally inserted central venous catheters are not supe-
rior to central venous catheters in the acute care of surgical patients on the ward. World J Surg
2006;30:160519.
99. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffng and antimicrobial-impreg-
nated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect
Control Hosp Epidemiol 2003;24:91625.