CAZUL NR.

1
DATE DE IDENTIFICARE Nume Prenume Vrst Sex Domiciliu DATE DESPRE SPITALIZARE Data internrii Data externrii Motivele internrii Diagnostic la internare Diagnostic la externare SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL Situaia familial Situaia social Nr. copii Profesia Condiii de locuit PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA Nume Prenume Adresa ANTECEDENTE Heredocolaterale Personale Factori de risc legai de modul de via: ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE Tratament: Examinri: Regim:

OBSERVAREA INIIAL Situaia la internare: - nlime - Greutate - TA -P -T -R - vz - auz

Nevoi fundamentale

1. A respira:

2. A mnca, a bea:

3. A elimina:

4. A te mica:

5. A dormi, a te odihni:

6. A te mbrca, a te dezbrca:

7. A-i menine temperature n limite normale:

8. A fi curat, ngrijit:

9. A evita pericolele:

10.

A comunica:

11. 12.

A te recreea: A fi util:

13.

A nva:

14.

A-i practica religia:

ALERGIC LA: ASPECTE PSIHOLOGICE Starea de contien: Comportament: Mod de internare: PARTICULARITI: ASPECTE SOCIOLOGICE Mod de via: Mediul (habitatul):

Ocupaii (hobby-uri): Particulariti: Probleme sociale:

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFCUTE DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE

POSIBILITI DE EVOLUIE Vindecare: Stabilizare, ameliorare: Agravare: Deces:

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII DATA: ORA OBIECTIV GLOBAL

Nume: Prenume: Alimente permise:

Secia: Diagnostic:

Alimente interzise: Preferine alimentare: Data Ora Regim alimentar Observaii

Nume: Prenume:

Secia: Diagnostic:

PARAMETRI FIZIOLOGICI Data Ora Temp. Puls Resp. T.A. Diureza Scaun Semn

Nume: Prenume:

Secia: Diagnostic:

EXAMEN BIOCHIMIC

EXAMENE PARACLINICE
Data Ora Examene cerute Rezultat

Nume: Prenume:

Secia: Diagnostic:

TRATAMENT N SPITAL

Data

Ora

Prescripii

Doza

Calea de administrare

TRATAMENT LA DOMICILIU

OBSERVAII I EVALUARE

Data

Ora

Observaii i intervenii

Nume: Prenume:

Secia: Diagnostic:

PLAN DE NURSING
Data Diagnostic de nursing Obiective

10

Nume: Prenume:

Secia: Diagnostic: PLAN DE NURSING

Data

Diagnostic de nursing

Plan de intervenii (aciuni)

Evaluare

11

CONCLUZII GENERALE

RECOMANDRI LA EXTERNARE I EXPLORAREA ACESTORA

Modul de externare: Mijloc de transport:

Observaii la externare

12