IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção Da Aterosclerose

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IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Coordenao Geral
Andrei C. Sposito Bruno Caramelli Francisco A. H. Fonseca Marcelo C. Bertolami
Coordenador
de
Normatizaes
Anis Rassi Jr.
Diretrizes
Editor
da
Diretriz Comit
Andrei C. Sposito
Membros
do
Abraho Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula Chacra Andr A. Faludi, Andria A. Loures-Vale, Antnio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla Dikran Armaganijan, Emlio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimares, Jos Carlos Nicolau Jos Ernesto dos Santos, Jos Jayme Galvo de Lima, Jos Luiz Vieira, Jos Paulo Novazzi Jos Rocha Faria Neto, Kerginaldo P . Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vincius Bolvar Malachias, Maria Cristina Izar Maria Eliane C. Magalhes, Maria Ins Schmidt, Marilia Scartezini, Moacir Nobre Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otvio Berwanger, Otvio C. E. Gebara, Otvio Rizzi Coelho Raul C. Maranho, Raul Dias dos Santos F, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto Srgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda Relvas, Wilson Salgado

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Nota: as recomendaes emitidas neste documento, de forma geral, refletem as evidncias de efetividade das intervenes. Sua finalidade principal a de orientar os profissionais de sade no atendimento de portadores de dislipidemias na tentativa de prevenir a aterosclerose ou reduzir suas complicaes. Ele no trata de forma sistemtica de anlises de custo-efetividade. Desta forma, no deve ser encarado como um guia global absoluto para servios preventivos de sade pblica. mas, em estudos mecansticos e observacionais, ela tem sido associada formao e progresso da placa aterosclertica. No entanto, como ser discutido posteriormente, dificuldades tcnicas laboratoriais limitam sua utilizao como marcador da doena aterosclertica. Os quilomcrons so responsveis pelo transporte dos lpides absorvidos pelo intestino, originrios da dieta e da circulao entero-heptica. No fgado, o contedo de colesterol regulado por trs mecanismos principais: a) sntese intracelular do colesterol; b) armazenamento aps esterificao; c) excreo pela bile. Na luz intestinal, o colesterol excretado na forma de metablitos ou como cidos biliares. Metade do colesterol biliar e aproximadamente 95% dos cidos biliares so reabsorvidos e retornam ao fgado pelo sistema porta (ciclo ntero-heptico). O transporte de lpides de origem heptica ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL. Os triglicrides das VLDL, assim como os dos quilomcrons, so hidrolisados pela lipase lipoprotica. Esta enzima estimulada pela apo CII e inibida pela apo CIII. Os cidos graxos so liberados para os tecidos e metabolizados. Por ao da lipase lipoprotica, os quilomcrons e as VLDL, progressivamente depletados de TG, se transformam em remanescentes, tambm removidos pelo fgado por receptores especficos. Uma parte das VLDL d origem s IDL, que so removidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismo continua, envolvendo a ao da lipase heptica e resultando nas LDL, que permanecem por longo tempo no plasma. Esta lipoprotena tem um contedo apenas residual de triglicrides e composta principalmente de colesterol e uma nica apolipoprotena, a apo B100. As LDL so removidas pelo fgado atravs dos receptores B/E. A expresso desses receptores a principal responsvel pelo nvel de colesterol no sangue e depende da atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril (HMG) CoA redutase que a enzima-chave intracelular para sntese do colesterol heptico. No interior das clulas, o colesterol livre esterificado para depsito por ao da enzima acil colesterol-acil transferase (ACAT). As VLDL trocam TG por steres de colesterol com as HDL e LDL por intermdio da ao da protena de transferncia de colesterol esterificado ou cholesterol ester transfer protein (CETP). As partculas de HDL so formadas no fgado, no intestino e na circulao e seu principal contedo protico representado pelas apos A-I e A-II. O colesterol livre da HDL, recebido das membranas celulares, esterificado por ao da lecitina-colesterolaciltransferase (LCAT). A apo A1, principal protena da HDL, co-fator dessa enzima. O processo de esterificao do colesterol, que ocorre principalmente nas HDL, fundamental para sua estabilizao e transporte no plasma, no centro desta partcula. A HDL transporta o colesterol at o fgado onde este captado pelos receptores SR-B1. O circuito de transporte do colesterol dos tecidos perifricos para o fgado denominado transporte reverso do colesterol. Neste transporte, importante a ao do complexo ATP Binding Cassete A1 (ABC-A1) que facilita a extrao do colesterol da clula pelas HDL. A HDL tambm tem outras aes que contribuem para a proteo do leito vascular contra a aterognese, tais como a remoo de lpides oxidados da LDL, inibio da fixao de molculas de adeso e moncitos ao endotlio e estimulao da liberao de xido ntrico.
METABOLISMO LIPDICO
Aspectos gerais Dos pontos de vista fisiolgico e clnico, os lpides biologicamente mais relevantes so os fosfolpides, o colesterol, os triglicrides (TG) e os cidos graxos. Os fosfolpides formam a estrutura bsica das membranas celulares. O colesterol precursor dos hormnios esterides, dos cidos biliares e da vitamina D. Alm disso, como constituinte das membranas celulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativao de enzimas a situadas. Os triglicrides so formados a partir de trs cidos graxos ligados a uma molcula de glicerol e constituem uma das formas de armazenamento energtico mais importante no organismo, depositados nos tecidos adiposo e muscular. Os cidos graxos podem ser classificados como saturados (sem duplas ligaes entre seus tomos de carbono), mono ou polinsaturados de acordo com o nmero de ligaes duplas na sua cadeia. Os cidos graxos saturados mais freqentemente presentes em nossa alimentao so: lurico, mirstico, palmtico e esterico (que variam de 12 a 18 tomos de carbono). Entre os monoinsaturados, o mais freqente o cido olico que contm 18 tomos de carbono. Quanto aos polinsaturados, podem ser classificados como mega-3 (eicosapentaenico, docosahexaenico e linolnico), ou mega-6 (linolico) de acordo com presena da primeira dupla ligao entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila. Lipoprotenas - estrutura e funo As lipoprotenas permitem a solubilizao e transporte dos lpides, que so substncias geralmente hidrofbicas, no meio aquoso plasmtico. So compostas por lpides e protenas denominadas apolipoprotenas (apos). As apos tm diversas funes no metabolismo das lipoprotenas como a formao intracelular das partculas lipoproticas, caso das apos B100 e B48, ligantes a receptores de membrana como as apos B100 e E, ou co-fatores enzimticos, como as apos CII, CIII e AI. Existem quatro grandes classes de lipoprotenas separadas em dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas, representadas pelos quilomcrons, de origem intestinal, e pelas lipoprotenas de densidade muito baixa ou very low density lipoprotein (VLDL), de origem heptica; e (ii) as ricas em colesterol de densidade baixa low density lipoprotein (LDL) e de densidade alta ou high density lipoprotein (HDL). Existe ainda uma classe de lipoprotenas de densidade intermediria ou intermediary density lipoprotein (IDL) e a lipoprotena (a) [Lp(a)], que resulta da ligao covalente de uma partcula de LDL apo (a). A funo fisiolgica da Lp(a) no conhecida,
Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007
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Alm das diferenas em tamanho, densidade e composio qumica, as lipoprotenas podem diferir entre si atravs da modificao in vivo por oxidao, glicao ou dessializao. Estas modificaes influenciam seu papel no metabolismo lipdico e no processo aterognico. Bases fisiopatolgicas das dislipidemias primrias O acmulo de quilomcrons e/ou de VLDL no compartimento plasmtico resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminuio da hidrlise dos triglicrides destas lipoprotenas pela lipase lipoprotica ou do aumento da sntese de VLDL. Variantes genticas das enzimas ou apolipoprotenas relacionadas a estas lipoprotenas podem causar ambas alteraes metablicas, aumento de sntese ou reduo da hidrlise. O acmulo de lipoprotenas ricas em colesterol como a LDL no compartimento plasmtico resulta em hipercolesterolemia. Este acmulo pode ocorrer por doenas monognicas, em particular, por defeito no gene do receptor de LDL ou no gene da apo B100. Centenas de mutaes do receptor de LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia familiar, algumas causando reduo de sua expresso na membrana, outras, deformaes na sua estrutura e funo. Mutao no gene que codifica a apo B100 pode tambm causar hipercolesterolemia atravs da deficincia no acoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente, a hipercolesterolemia resulta de mutaes em mltiplos genes envolvidos no metabolismo lipdico, as hipercolesterolemias polignicas. Nestes casos, a interao entre fatores genticos e ambientais determina o fentipo do perfil lipdico. Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao e proliferao das clulas musculares lisas da camada mdia arterial. Estas, ao migrarem para a ntima, passam a produzir no s citocinas e fatores de crescimento, como tambm matriz extracelular que formar parte da capa fibrosa da placa aterosclertica. A placa aterosclertica plenamente desenvolvida constituda por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e ncleo lipdico. Estes elementos formam na placa aterosclertica, o ncleo lipdico, rico em colesterol e a capa fibrosa, rica em colgeno. As placas estveis caracterizam-se por predomnio de colgeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas clulas inflamatrias e ncleo lipdico de propores menores. As instveis apresentam atividade inflamatria intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteoltica, ncleo lipdico proeminente e capa fibrtica tnue. A ruptura desta capa expe material lipdico altamente trombognico, levando formao de um trombo sobrejacente. Este processo, tambm conhecido por aterotrombose, um dos principais determinantes das manifestaes clnicas da aterosclerose.
EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO BRASIL

Panorama nacional Durante os ltimos trinta anos presenciamos declnio razovel da mortalidade por causas cardiovasculares em pases desenvolvidos, enquanto elevaes relativamente rpidas e substanciais tm ocorrido em pases em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil. De acordo com as projees da Organizao Mundial de Sade, esta tendncia de elevao na doena cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes pases. Em nosso pas, o panorama da sade cardiovascular pode ser descrito resumidamente atravs dos seguintes dados. Tabagismo De acordo com dados do IBGE (1991) a prevalncia de tabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%, com maior concentrao na faixa etria entre 30 e 49 anos. Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraram taxas de prevalncia variando de 35 a 40%. Recentemente, no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo (1999) as taxas de prevalncia de tabagismo foram de 17%, aps avaliao de aproximadamente 20.000 indivduos em 19 cidades. Hipertenso A estimativa de hipertenso arterial na populao brasileira adulta de acordo com o Ministrio da Sade (1991) e IBGE (Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas mais elevadas foram encontradas em estudos transversais na cidade do Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de So Paulo (25%). Diabete melito Com base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a
ATEROGNESE
A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de origem multifatorial que ocorre em resposta agresso endotelial, acometendo principalmente a camada ntima de artrias de mdio e grande calibre. A formao da placa aterosclertica inicia-se com a agresso ao endotlio vascular devida a diversos fatores de risco como elevao de lipoprotenas aterognicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomcrons), hipertenso arterial ou tabagismo. Como conseqncia, a disfuno endotelial aumenta a permeabilidade da ntima s lipoprotenas plasmticas favorecendo a reteno das mesmas no espao subendotelial. Retidas, as partculas de LDL sofrem oxidao, causando a exposio de diversos neo-eptopos, tornando-as imunognicas. O depsito de lipoprotenas na parede arterial, processo-chave no incio da aterognese, ocorre de maneira proporcional concentrao dessas lipoprotenas no plasma. Alm do aumento da permeabilidade s lipoprotenas, outra manifestao da disfuno endotelial o surgimento de molculas de adeso leucocitria na superfcie endotelial, processo estimulado pela presena de LDL oxidada. As molculas de adeso so responsveis pela atrao de moncitos e linfcitos para a parede arterial. Induzidos por protenas quimiotticas, os moncitos migram para o espao subendotelial onde se diferenciam em macrfagos, que por sua vez captam as LDL oxidadas. Os macrfagos repletos de lpides so chamados clulas espumosas e so o principal componente das estrias gordurosas, leses macroscpicas iniciais da aterosclerose.
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prevalncia ajustada por idade (30-69 anos) foi de 7,6%, com variao de 5 a 10% de acordo com a capital brasileira avaliada. Obesidade Aproximadamente 32% da populao brasileira apresenta sobrepeso [ndice de Massa Corporal (IMC) > 25)], sendo esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo masculino, de acordo com os dados do Ministrio da Sade de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da populao brasileira. Dislipidemias Os nveis sricos de colesterol total (CT) foram avaliados no Brasil em regies especficas. Estudo conduzido em nove capitais, envolvendo 8.045 indivduos com idade mediana de 35 + 10 anos, no ano de 1998, mostrou que 38% dos homens e 42% das mulheres possuem CT > 200 mg/dL. Neste estudo, os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e nas faixas etrias mais elevadas. Evidncias Cientficas que Impactam na Prtica Clnica Importncia de desfechos clnicos As evidncias cientficas que determinam mudanas na prtica clnica devem ser baseadas nos desfechos de sadedoena, como morte e incidncia de doena. Dados de pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores fisiopatolgicos, bioqumicos, etc.), tm menor impacto direto na prtica clnica, embora possam ser relevantes para melhor compreenso da doena e desenvolvimento de metodologias diagnsticas e teraputicas. Hierarquia das evidncias Para situar o leitor sobre a robustez da recomendao, os graus de recomendao e nveis de evidncia foram baseados nos parmetros descritos na Tabela I.
Tabela I - Grau de recomendao e nvel de evidncia
Grau de recomendao I: Existem consenso e evidncia em favor da indicao IIa: Existe divergncia, mas a maioria aprova IIb: Existe divergncia e diviso de opinies III: No se recomenda Nvel de evidncia A: Mltiplos ensaios clnicos controlados, aleatorizados. B: Um nico estudo clnico controlado aleatorizado, estudos clnicos no aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados. C: Srie ou relatos de casos. D: Consenso de especialistas.
Nos demais casos, a eletroforese de lipoprotenas no auxilia na tomada de decises clnicas. A determinao do perfil lipdico deve ser feita em indivduos com dieta habitual, estado metablico e peso estveis por pelo menos duas semanas antes da realizao do exame. Alm disso, deve-se evitar a ingesto de lcool e atividade fsica vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente. Variaes nas dosagens dos lpides A acurcia na determinao do perfil lipdico depende de variaes que podem ser divididas em analticas, quando relacionadas metodologia e procedimentos utilizados pelos laboratrios e pr-analticas, quando relacionadas a procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a fatores intrnsecos do indivduo como estilo de vida, uso de medicaes, doenas associadas. Na Tabela II esto dispostas as principais causas de variao pr-analtica e as sugestes para evit-las. Pacientes com alteraes no perfil lipdico devem ter seus exames confirmados pela repetio de nova amostra. A nova dosagem dever ser realizada com o intervalo mnimo de uma semana e mximo de dois meses aps a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabilidade entre os ensaios e aumentar a preciso diagnstica. A variao entre duas dosagens no mesmo indivduo, ou intra-individual, resulta, portanto, da combinao entre as variaes pr-analticas e analticas. Entre duas dosagens sucessivas, aceita como adequada variao intra-individual igual ou inferior disposta na Tabela III. Por exemplo, as concentraes de triglicrides podem ser superestimadas pelo aumento do glicerol livre, como no exerccio recente, doena heptica aguda, diabete melito descompensado, nutrio parenteral ou medicao intravenosa contendo glicerol. Nesses casos, recomendada reavaliao em momento clinicamente mais oportuno. Caso a variao entre as duas dosagens seja superior mxima aceitvel, deve-se suspeitar de interferncia pranaltica ou analtica e proceder-se a uma terceira dosagem. A realizao da terceira dosagem deve ser conduzida com
AVALIAO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS

O perfil lipdico definido pelas determinaes bioqumicas do CT, colesterol ligado HDL ou HDL-colesterol (HDL-C), TG e do colesterol ligado LDL ou LDL-colesterol (LDL-C) aps jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado pela equao de Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - TG/5), onde TG/5 representa o colesterol ligado VLDL ou VLDLcolesterol (VLDL-C), ou diretamente mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), hepatopatia colesttica crnica, diabete melito ou sndrome nefrtica, a equao imprecisa. Nestes casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. Como o uso da frmula de Friedewald adequado maioria dos pacientes e tem custo muito menor, seu uso foi considerado como padro por essa Diretriz. Alm das dosagens bioqumicas, fez-se costumeiramente por algum tempo a eletroforese de lipoprotenas. Atualmente, esse exame s necessrio em casos especiais, como na constatao de ausncia de lipoprotenas.
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Tabela II - Principais fontes de variao pr-analtica e recomendaes
Variabilidade biolgica
Os componentes do perfil lipdico sofrem flutuaes ao longo do tempo, caracterizando a variabilidade biolgica intraindividual. As variaes mdias em indivduos saudveis, em termos de Coeficiente de Variao, podem ser resumidas em: CT, HDL-C e LDL-C cerca de 10% e para os TG, cerca de 25%. A padronizao para a coleta recomenda jejum de 12 a 14 horas. Intervalos maiores ou menores podem interferir nos resultados. recomendvel que a puno venosa seja realizada no paciente sentado pelo menos por 10 a 15 minutos para evitar variaes ortostticas da volemia e garantir a consistncia entre as dosagens. Aps 1 minuto de torniquete pode haver hemoconcentrao e, com relao ao perfil lipdico, ocorrer aumento de cerca de 5% no CT. Este efeito pode chegar a 10 a 15% com duraes superiores a 5 minutos. Visando minimizar o efeito torniquete, este dever ser desfeito to logo a agulha penetre na veia.
Durao do jejum Postura durante coleta
Durao do torniquete
Tabela III - Variao intra-individual mxima aceitvel estimada pelos coeficientes de variao biolgico e analtico
Dosagem CT HDL-C LDL-C TG 6,1% 7,4% 9,5% 22,6%
Coeficiente de variao Biolgico Analtico 3,0% 6,0% 4,0% 5,0% Total 9,1% 13,4% 13,5% 27,6%
LDL que normalmente representa o fentipo de 90% das partculas aterognicas no plasma passa a ser menos preponderante medida que se elevam os nveis de TG. Por isso, em indivduos com hipertrigliceridemia, o uso do No-HDL-C estima melhor o volume total de lipoprotenas aterognicas que o LDL-C. Consistentemente, nestes, a meta teraputica nos hipertrigliceridmicos melhor discriminada pelo No-HDL-C que pelo LDL-C. luz das evidncias clnicas atuais, no entanto, o uso do No-HDL colesterol somente indispensvel nas hipertrigliceridemias graves (TG> 400mg/dL), quando no se pode calcular o LDL-C pela equao de Friedewald.
ateno especial s condies pr-analticas e de preferncia com a mesma metodologia e no mesmo laboratrio. Devese tambm checar a consistncia entre as metodologias utilizadas e a certificao do laboratrio de anlises clnicas que realizou a dosagem. Garantindo-se esses cuidados, se ainda assim persistir a variao alm da esperada, o paciente com possvel diagnstico de dislipidemia dever ser encaminhado a um servio especializado para investigao complementar, confirmao diagnstica e interveno teraputica especfica. Determinao laboratorial da Lp(a) e das apos AI e B Embora a Lp(a) esteja envolvida na aterognese, os numerosos polimorfismos da apo (a) e as limitaes da metodologia da sua dosagem limitam acentuadamente sua utilizao de rotina. Com relao s apos AI e B, o elevado custo e a ausncia de informao adicional clinicamente relevante na maioria dos indivduos, limitam a utilizao de suas determinaes na prtica clnica. Portanto, como rotina, as determinaes das apos B e AI e da Lp(a) no so indicadas para avaliao ou estratificao do risco cardiovascular (grau de recomendao III, nvel de evidncia A). No-HDL colesterol O uso do No-HDL colesterol (No-HDL-C) tem como finalidade melhorar a quantificao de lipoprotenas aterognicas circulantes no plasma de indivduos com hipertrigliceridemia. Nestes, alm do aumento de LDL, ocorre tambm aumento do volume de outras lipoprotenas aterognicas como IDL e VLDL. Em outras palavras, a
CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS

As dislipidemias primrias ou sem causa aparente podem ser classificadas genotipicamente ou fenotipicamente atravs de anlises bioqumicas. Na classificao genotpica, as dislipidemias se dividem em monognicas, causadas por mutaes em um s gene, e polignicas, causadas por associaes de mltiplas mutaes que isoladamente no seriam de grande repercusso. A classificao fenotpica ou bioqumica considera os valores do CT, LDL-C, TG e HDL-C. Compreende quatro tipos principais bem definidos: a) Hipercolesterolemia isolada Elevao isolada do LDL-C ( 160 mg/dL). b) Hipertrigliceridemia isolada Elevao isolada dos TG (150 mg/dL), que reflete o aumento do volume de partculas ricas em TG como VLDL, IDL e quilomcrons. Como citado, a estimativa do volume das lipoprotenas aterognicas pelo LDL-C torna-se menos precisa medida que aumentam os nveis plasmticos de lipoprotenas ricas em TG. Portanto, conforme referido acima, o valor do No-HDL-C pode ser usado como indicador de diagnstico e meta teraputica nestas situaes. c) Hiperlipidemia mista Valores aumentados de ambos LDL-C ( 160 mg/dL) e TG (150 mg/dL). Nestes indivduos, pode-se tambm utilizar o
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No-HDL-C como indicador e meta teraputica. Nos casos com TG 400 mg/dL, quando o clculo do LDL-C pela frmula de Friedewald inadequado, considerar-se- hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL. d) HDL-C baixo Reduo do HDL-C (homens <40 mg/dL e mulheres <50 mg/dL) isolada ou em associao com aumento de LDL-C ou de TG.
Tabela IV - Critrios para identificao de pacientes com alto risco de eventos coronrios (Fase 1)
Doena Arterial Coronria manifesta atual ou prvia (angina estvel, isquemia silenciosa, sndrome coronria aguda ou cardiomiopatia isqumica). Doena Arterial Cerebrovascular (acidente vascular cerebral isqumico ou ataque isqumico transitrio) Doena aneurismtica ou estentica de aorta abdominal ou seus ramos Doena arterial perifrica Doena Arterial Carotdea (Estenose maior ou igual a 50%) Diabete melito tipo 1 ou 2
ESTRATIFICAO DE RISCO E METAS LIPDICAS PARA PREVENO E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE

Um evento coronariano agudo a primeira manifestao da doena aterosclertica em pelo menos metade dos indivduos que apresentam essa complicao. Desta forma, a identificao dos indivduos assintomticos que esto mais predispostos crucial para a preveno efetiva com a correta definio das metas teraputicas. A estimativa do risco de doena aterosclertica resulta do somatrio do risco causado por cada um dos fatores de risco mais a potenciao causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da complexidade destas interaes, a atribuio intuitiva do risco freqentemente resulta em subestimao ou superestimao dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. Para contornar esta dificuldade, diversos algoritmos tm sido criados baseados em anlises de regresso de estudos populacionais, atravs dos quais a identificao do risco global aprimorada substancialmente. Dentre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF) o indicado por esta Diretriz. Nele se estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocrdio ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos em indivduos sem diagnstico prvio de aterosclerose clnica. Embora esta estimativa de risco seja sujeita a correes conforme indicadores epidemiolgicos da populao estudada, o ERF identifica adequadamente indivduos de alto e baixo risco.
menor que 10% de infarto ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos) e risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos). Para os indivduos identificados pelo ERF como portadores de risco intermedirio (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doena coronria no perodo de 10 anos), maior ateno dever ser dada aos fatores agravantes (Fase 3), para aperfeioar a acurcia do ERF nestes indivduos. Na Tabela V, esto dispostos os critrios para clculo de risco pelo ERF. Sndrome metablica O excesso de peso associado ao acmulo de gordura na regio mesentrica, obesidade denominada do tipo central, visceral ou andrognica, est associado a maior risco de doena aterosclertica. A medida da circunferncia abdominal nos permite identificar portadores desta forma de obesidade e deve ser avaliada com o paciente de p, ao final da expirao, no ponto mdio entre o ltimo arco costal e a crista ilaca ntero-superior, com fita inelstica, em posio horizontal. Em geral, esses indivduos apresentam dislipidemia (triglicrides elevados, HDL-C baixo, partculas de LDL pequenas e densas, hiperlipidemia ps prandial), resistncia insulina e hipertenso arterial sistmica, condies que em conjunto caracterizam a sndrome metablica. Esta Diretriz adotou os critrios da Federao Internacional de Diabetes (IDF) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e para a circunferncia abdominal respeitando as diferentes etnias (Tabela VI). O ERF deve ser igualmente utilizado em portadores de sndrome metablica que no apresentem doena aterosclertica significativa ou seus equivalentes. No entanto, em qualquer categoria de risco, a presena da sndrome metablica constitui um fator agravante conforme Tabela VII (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). O diagnstico de sndrome metablica requer a presena de obesidade abdominal, como condio essencial e dois ou mais dos critrios expostos na Tabela VI. Fase 3 Fatores agravantes A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF
Estratificao do Risco
Fase 1 Presena de doena aterosclertica significativa ou de seus equivalentes Conforme mencionado acima, o risco de doena aterosclertica estimado com base na anlise conjunta de caractersticas que aumentam a chance de um indivduo desenvolver a doena. Portanto, o mais claro identificador de risco a manifestao prvia da prpria doena. Desta forma, o primeiro passo na estratificao do risco a identificao de manifestaes clnicas da doena aterosclertica ou de seus equivalentes, como a presena de diabete melito tipos 1 ou 2 (Tabela IV). Indivduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). Fase 2 Escore de risco Entre os indivduos sem doena aterosclertica significativa, pode-se estimar pelo ERF aqueles de risco baixo (probabilidade
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Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2)
HOMENS Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Total, mg/dL < 160 160-199 200-239 240-279 280 Fumo No Sim idade 20-39 0 4 7 9 11 idade 20-39 0 8 idade 40-49 0 3 5 6 8 idade 40-49 0 5 idade 50-59 0 2 3 4 5 idade 50-59 0 3 Pontos -9 -4 0 3 6 8 10 11 12 13 idade 60-69 0 1 1 2 3 idade 60-69 0 1 Pontos -1 0 1 2 no tratada 0 0 1 1 2 tratada 0 1 2 2 3 idade 70-79 0 0 0 1 1 idade 70-79 0 1 No Sim Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Colesterol Total, mg/dL < 160 160-199 200-239 240-279 280 Fumo idade 20-39 0 4 8 11 13 idade 20-39 0 9
MULHERES Pontos -7 -3 0 3 6 8 10 12 14 16 idade 40-49 0 3 6 8 10 idade 40-49 0 7 idade 50-59 0 2 4 5 7 idade 50-59 0 4 idade 60-69 0 1 2 3 4 idade 60-69 0 2 Pontos -1 0 1 2 no tratada 0 1 2 3 4 tratada 0 3 4 5 6 idade 70-79 0 1 1 2 2 idade 70-79 0 1
HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mm Hg) < 120 120-129 130-139 140-159 160
HDL-colesterol (mg/dL) 60 50-59 40-49 < 40 PA (sistlica, mm Hg) < 120 120-129 130-139 140-159 160
menos precisa nos indivduos de risco intermedirio (nos quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliao do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres. A Tabela VII prope agravantes que levam o indivduo categoria de risco imediatamente superior. Os pacientes
de baixo e mdio risco que apresentem critrios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). A utilizao de testes diagnsticos bioqumicos e/ou
Diretriz
Continuao da Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para clculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (Fase 2) - Continuao.
Total de pontos <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30
Total de pontos <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30
de exames de imagem para deteco da aterosclerose subclnica no so preconizados como ferramentas de rotina na estratificao de risco, mas podem ser incorporados de forma individualizada em indivduos que apresentem histria familiar de doena aterosclertica precoce ou que sejam considerados como de risco intermedirio segundo o ERF (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Fase 4 Metas teraputicas e reavaliao do risco Todos os pacientes com dislipidemia isolada e aqueles com risco cardiovascular aumentado devem ser orientados para a instituio de medidas no-farmacolgicas relacionadas mudana do estilo de vida (MEV) (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). O tratamento farmacolgico deve ser iniciado naqueles de risco baixo (6 meses aps) ou intermedirio (3 meses aps) que no atingirem as metas (Tabela VIII) aps medidas no-farmacolgicas. Nos indivduos de alto risco as medidas no-farmacolgicas e o tratamento com hipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente. Nos pacientes com doena aterosclertica significativa, de acordo com evidncias atuais, a obteno do nvel de LDLC igual ou inferior a 70 mg/dL traz reduo adicional da incidncia de eventos cardiovasculares. Portanto, essa Diretriz recomenda a meta de LDL-C igual ou inferior a 70 mg/dL para todos os indivduos com doena aterosclertica significativa (Tabela IX) (grau de recomendao I, nvel de evidncia A).
TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS E MEDIDAS DE PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Terapia nutricional da hipercolesterolemia
H muito tem sido demonstrado que o aumento do consumo de gordura associa-se elevao da concentrao plasmtica de colesterol e maior incidncia de aterosclerose coronria e artica. A terapia nutricional deve, portanto, ser adotada na preveno e no tratamento das dislipidemias, onde o plano alimentar dever contemplar questes culturais, regionais, sociais e econmicas, devendo ser agradvel ao paladar e visualmente atraente. O paciente dever receber tambm orientaes relacionadas seleo, quantidade, tcnicas de preparo e substituies dos alimentos. Na Tabela X, esto expostas as recomendaes nutricionais para tratamento da hipercolesterolemia (grau de recomendao I, nvel de evidncia B). Colesterol e cidos graxos saturados Os contedos alimentares de gorduras saturadas e de colesterol influenciam diferentemente os nveis lipdicos plasmticos, em especial a colesterolemia. A maioria da populao absorve aproximadamente metade do colesterol presente na luz intestinal, enquanto uma minoria hiperresponsiva, ou seja, absorve maior quantidade. A absoro de
Diretriz
Tabela VI - Critrios diagnsticos para sndrome metablica Tabela VIII - Medidas teraputicas iniciais e perodo de reavaliao
Critrio Obesidade abdominal Homens Brancos de origem europdea e negros Sul-asiticos, amerndios e chineses Japoneses Mulheres Brancas de origem europdea, negras, sul-asiticas, amerndias e chinesas Japonesas TG HDL-colesterol Homens Mulheres Presso arterial sistmica Sistlica, ou Diastlica Glicemia de jejum
Definio
Estrato Baixo risco
Medida teraputica inicial MEV MEV MEV + tratamento farmacolgico MEV + tratamento farmacolgico
Reavaliao das metas 6 meses 3 meses 3 meses Individualizada
94 cm 90 cm 85 cm
Risco intermedirio Alto risco Aterosclerose manifesta
80 cm 90 cm 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia < 40 mg/dL < 50 mg/dL 130 mm Hg ou tratamento para HAS 85 mm Hg ou tratamento para HAS 100 mg/dL ou tratamento para DM
Tabela IX - Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes
Risco em 10 anos Baixo risco Risco intermedirio Alto risco ou diabticos Aterosclerose significativa Homens Mulheres Diabticos < 10% 10 a 20% > 20% > 20%
Meta teraputica (mg/dL) LDL-C* <160 <130 <100 (opcional <70) <70 HDL-C 40 50 50 No-HDL-C < 190 < 160 <130 (opcional <100) < 100 TG <150 <150 <150
O diagnstico de sndrome metablica inclui a presena de obesidade abdominal, como condio essencial, e dois ou mais dos critrios acima.
* Estimado pela equao de Friedewald Obs.: quando no se conseguem as metas, recomenda-se obteno da maior reduo possvel.
Tabela X - Recomendaes dietticas para o tratamento das hipercolesterolemias Tabela VII - Fatores agravantes de risco
Nutrientes Histria familiar de doena coronria prematura (parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Sndrome metablica Micro ou macroalbuminria (>30 g/min) Hipertrofia ventricular esquerda Insuficincia renal crnica (creatinina 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/min) Protena-C-reativa de alta sensibilidade >3 mg/L (na ausncia de etiologia no aterosclertica) Exame complementar com evidncia de doena aterosclertica subclnica Escore de clcio coronrio > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de cartida (IMT) mximo > 1 mm. ndice tornozelo braquial-ITB < 0,9 Gordura total cidos graxos saturados cidos graxos polinsaturados cidos graxos monoinsaturados Carboidratos Protenas Colesterol Fibras Calorias
Ingesto recomendada 25 a 35% das calorias totais 7% das calorias totais 10% das calorias totais 20% das calorias totais 50 a 60% das calorias totais Cerca de 15% das calorias totais <200 mg/dia 20 a 30 g/d Ajustado ao peso desejvel
gordura saturada, no entanto, no limitada e, por isso, sua ingesto promove efeito mais intenso sobre a colesterolemia.
Para reduzir a ingesto de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial as vsceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e frutos do mar (camaro, ostra, marisco, polvo, lagosta). Para diminuir o consumo de cidos graxos saturados,
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aconselha-se a reduo da ingesto de gordura animal (carnes gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns leos vegetais, como os de dend. cidos graxos insaturados Os cidos graxos insaturados so classificados em duas categorias principais: polinsaturados representados pelas sries mega-6 (linolico e araquidnico) e mega-3 (alfalinolnico, eicosapentaenico-EPA e docosahexaenicoDHA) e monoinsaturados representados pela srie mega-9 (olico). O cido linolico essencial e o precursor dos demais cidos graxos polinsaturados da srie mega-6, cujas fontes alimentares so os leos vegetais de soja, milho, e girassol. A substituio isocalrica dos cidos graxos saturados por cidos graxos polinsaturados reduz o CT e o LDL-C plasmticos. Os cidos graxos polinsaturados possuem o inconveniente de induzir maior oxidao lipdica e diminuir o HDL-C quando utilizados em grande quantidade. Os cidos graxos mega-3 (linolnico, EPA e DHA) so encontrados respectivamente nos vegetais (soja, canola e linhaa) e em peixes de guas frias (cavala, sardinha, salmo, arenque). Promovem reduo dos triglicrides plasmticos pela diminuio da sntese heptica de VLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares, como reduo da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotlio e tambm efeitos anti-arrtmicos. Os cidos graxos monoinsaturados (olico) exercem o mesmo efeito sobre a colesterolemia, sem, no entanto, diminuir o HDL-C e provocar oxidao lipdica. Suas principais fontes dietticas so o leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amndoas). cidos graxos trans Os cidos graxos trans so sintetizados durante o processo de hidrogenao dos leos vegetais. Os cidos graxos trans aumentam o LDL-c e reduzem o HDL-c, aumentando assim a razo LDL-C/HDL-C e, da mesma forma que outros cidos graxos, aumentam os TG. A principal fonte de cidos graxos trans na dieta a gordura vegetal hidrogenada, utilizada no preparo de sorvetes cremosos, chocolates, pes recheados, molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados, alimentos com consistncia crocante (nuggets, croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas duras e alguns alimentos produzidos em redes de fast-foods. No h consenso em relao quantidade mxima permitida na dieta, no entanto, recomenda-se que a ingesto de gordura trans deva ser menor que 1% das calorias totais da dieta (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Fibras So carboidratos complexos classificados de acordo com sua solubilidade, em solveis e insolveis. As fibras solveis so representadas pela pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijo, gro de bico, lentilha e ervilha). Estas fibras reduzem o tempo de trnsito gastrointestinal e a absoro enteral do colesterol. O farelo de aveia o alimento mais rico em fibras solveis e pode, portanto, diminuir moderadamente o colesterol sangneo. As fibras insolveis no atuam sobre a colesterolemia, mas aumentam a saciedade, auxiliando na reduo da ingesto calrica. So representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (gros) e lignina (hortalias). A recomendao de ingesto de fibra alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia, 5 a 10g destas devendo ser solveis, como medida adicional para a reduo do colesterol (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Fitosteris Os fitosteris so encontrados apenas nos vegetais e desempenham funes estruturais anlogas ao colesterol em tecidos animais. O -sitosterol, extrado dos leos vegetais o principal fitosterol encontrado nos alimentos. Reduzem a colesterolemia por competirem com a absoro do colesterol da luz intestinal. Uma dieta balanceada com quantidades adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a 400mg de fitosteris e os nveis plasmticos variam de 0,3 a 1,7 mg/dL. No entanto, necessria a ingesto de 2 g/dia de fitosteris para a reduo mdia de 10-15% do LDL-C. Os fitosteris no influenciam os nveis plasmticos de HDL-C e de triglicrides. A ingesto de 3 a 4 g/dia de fitosteris pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Protena de soja A ingesto de protena da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol plasmtico (-6% do LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Os dados disponveis so contraditrios quanto aos efeitos sobre os TG e HDL-C. Estudos com maiores casusticas e delineamentos mais especficos a esta questo sero necessrios. As principais fontes de soja na alimentao so: feijo de soja, leo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado protico da soja. Este concentrado exclui a presena de gorduras, mantendo carboidratos e 75% da sua composio em protenas e amplamente utilizado como base de alimentos liofilizados e como suplemento protico. Antioxidantes Os antioxidantes, dentre eles os flavonides, presentes na dieta podem potencialmente estar envolvidos na preveno da aterosclerose por inibirem a oxidao das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, conseqentemente, o risco de doena arterial coronria. Os flavonides so antioxidantes polifenlicos encontrados nos alimentos, principalmente nas verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), gros, sementes, castanhas, condimentos e ervas e tambm em bebidas como vinho, suco de uva e ch. No h estudos randomizados, controlados e com nmero suficiente de pacientes que demonstrem a preveno de eventos clnicos relacionados aterosclerose com suplementaes com antioxidantes como, por exemplo, as vitaminas E, C ou beta-caroteno. No h evidncia de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas da aterosclerose, portanto esses no so recomendados (grau de recomendao III, nvel de evidncia A). Alimentao rica em
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Diretriz
frutas e vegetais diversificados fornece doses apropriadas de substncias antioxidantes, que certamente contribuiro para a manuteno da sade (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D).
Cessao do Tabagismo
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e prioritria na preveno primria e secundria da aterosclerose (grau de recomendao I, nvel de evidncia D). Entre os mtodos de suporte cessao, os mais efetivos so: abordagem cognitivo-comportamental (motivao, estmulo e acompanhamento) e farmacoterapia (nicotnica e no-nicotnica). A terapia de reposio de nicotina (TRN) est disponvel, no nosso meio, nas formas de adesivos de liberao transdrmica e goma de mascar. A TRN aumenta significativamente as taxas de cessao do fumo, mas deve ser utilizada com cautela em pacientes com doena cardiovascular que possa ser exacerbada pelo aumento da atividade simptica induzida pelo frmaco. Os medicamentos no nicotnicos so bupropiona, nortriptilina, vareniclina e a clonidina.
Terapia nutricional da hipertrigliceridemia

Pacientes com nveis muito elevados de triglicrides e que apresentem quilomicronemia, devem reduzir a ingesto de gordura total da dieta. Recomenda-se a ingesto de no mximo 15% das calorias dirias na forma de gordura (NCEP ATPIII). Na hipertrigliceridemia secundria obesidade ou diabete, recomenda-se, respectivamente, dieta hipocalrica, adequao do consumo de carboidratos e gordura, controle da hiperglicemia, alm da restrio total do consumo de lcool. (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D)
Atividade fsica
A atividade fsica regular constitui medida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento da doena arterial coronria (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). A prtica de exerccios fsicos aerbios promove reduo dos nveis plasmticos de TG, aumento dos nveis de HDL-C, porm sem alteraes significativas sobre as concentraes de LDL-C. Indivduos com disfuno ventricular, em recuperao de eventos cardiovasculares ou cirurgias, ou mesmo aqueles que apresentem sinais e sintomas com baixas ou moderadas cargas de esforo, devem ingressar em programas de reabilitao cardiovascular supervisionado, de preferncia em equipe multidisciplinar. Alm da avaliao clnica, deve ser realizado um teste ergomtrico ou teste cardio-respiratrio em esforo (ergoespirometria) para determinao da capacidade fsica individual e da intensidade de treinamento a ser preconizada. O programa de treinamento fsico, para a preveno ou para a reabilitao, deve incluir exerccios aerbios, tais como, caminhadas, corridas leves, ciclismo, natao. Os exerccios devem ser realizados de trs a seis vezes por semana, em sesses de durao de 30 a 60 minutos. Nas atividades aerbias, recomenda-se como intensidade a zona alvo situada entre 60 e 80% da freqncia cardaca mxima (FC mx), estimada em teste ergomtrico. Na vigncia de medicamentos que modifiquem a FC mx, como os betaloqueadores, a zona alvo permanecer 60 a 80% da FC mx obtida no teste em vigncia do tratamento. Quando estiver disponvel avaliao ergoespiromtrica, a zona alvo dever ser definida pela FC situada entre o limiar anaerbio (limiar 1) e o ponto de compensao respiratria (limiar 2). Caso no seja possvel estimar a FC mx em teste ergomtrico convencional ou os limiares 1 e 2 na ergoespirometria, as atividades devem ser controladas pela escala subjetiva de esforo, devendo ser caracterizadas como leves ou moderadas. O componente aerbio das sesses de condicionamento fsico deve ser acompanhado por atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento. Exerccios de resistncia muscular localizada podem ser utilizados, com sobrecargas de at 50% da fora de contrao voluntria mxima, porm como complemento ao treinamento aerbio.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS

Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que no houver efeito satisfatrio das MEV ou impossibilidade de aguardar os efeitos da MEV por prioridade clnica. A escolha da classe teraputica est condicionada ao tipo de dislipidemia presente.
Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia

Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados so as estatinas, que podem ser administradas em associao ezetimiba, colestiramina e eventualmente a fibratos ou cido nicotnico. Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase As estatinas so inibidores da HMG-CoA redutase, uma das enzimas chave na sntese intracelular do colesterol. Sua inibio reduz o contedo intracelular de colesterol e, como conseqncia, h aumento do nmero de receptores de LDL nos hepatcitos que ento removem mais VLDL, IDL e LDL da circulao para repor o colesterol intracelular. Estes medicamentos reduzem o LDL-C de 15% a 55% em adultos. A duplicao das doses acrescenta em mdia 6% na reduo de LDL-C. Reduzem os TG de 7% a 28% e elevam o HDL-C de 2% a 10%. As estatinas reduzem a mortalidade cardiovascular e a incidncia de eventos isqumicos coronrios agudos, necessidade de revascularizao do miocrdio, AVC (grau de recomendao I e nvel de evidncia A). As estatinas devem ser administradas por via oral, em dose nica diria, preferencialmente noite para os frmacos de curta meia-vida ou em qualquer horrio naqueles com meiavida maiores como a atorvastina e a rosuvastatina. O efeito teraputico s ser mantido com doses dirias, no devendo o frmaco ser suspenso ou usado em dias alternados, salvo haja efeito colateral ou contra-indicao clnica. As doses recomendadas e a reduo do LDL-C esperada encontramse na Tabela XI. Os efeitos adversos so raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e
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Diretriz
rabdomilise, so observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possveis efeitos adversos recomendaTabela XI - Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL-C
do LDL-C em comparao com a mesma estatina na mesma dose isoladamente. No momento em que se redige essa Diretriz, estudos esto em andamento para avaliar o benefcio clnico na reduo de eventos cardiovasculares da associao deste frmaco associado sinvastatina. Por enquanto, recomendado o uso da ezetimiba isoladamente em casos de intolerncia estatina (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia C) e em casos de sitosterolemia (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia C). Em associao com estatinas, a ezetimiba pode ser usada em casos de elevaes persistentes do LDL-C apesar de doses adequadas de estatinas (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia B), em casos de hipercolesterolemia familiar homozigtica (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia C) ou como primeira opo teraputica conforme indicao clnica (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia D). A ezetimiba empregada na dose nica de 10 mg ao dia. Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentao, no interferindo na absoro de gorduras e vitaminas lipossolveis. At o momento, raros efeitos colaterais tm sido apontados. Por precauo, recomenda-se que ela no seja utilizada em casos de dislipidemia com doena heptica aguda. Resinas de troca So frmacos que reduzem a absoro intestinal de sais biliares e, conseqentemente, de colesterol. Com a reduo da absoro, reduz-se o colesterol intracelular no hepatcito e, por este motivo, aumenta-se o nmero de receptores de LDL e a sntese de colesterol. O efeito sobre a colesterolemia varivel, reduzindo em mdia 20% dos valores basais de LDL-C. Esse efeito potencializado pelo uso concomitante de estatinas. Ocasionalmente pode promover pequena elevao do HDL-C. A colestiramina, no estudo Lipid Research Clinics, diminuiu a incidncia de infarto do miocrdio em 19%. Portanto, a colestiramina pode ser usada como adjuvante s estatinas no tratamento das hipercolesterolemias graves, podendo tambm ser utilizada em crianas, sendo a nica liberada para mulheres no perodo reprodutivo sem mtodo anticoncepcional efetivo (recomendao classe IIa, nvel de evidncia A). A colestiramina (nico inibidor disponvel no Brasil) apresentada em envelopes de 4 g. A posologia inicial de 4 g ao dia, podendo-se atingir no mximo 24 g/dia. Posologias superiores a 16 g/dia so dificilmente toleradas. A apresentao na forma light pode melhorar sua tolerncia, mas contm fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores de fenilcetonria. Os principais efeitos colaterais relacionam-se ao aparelho digestivo, por interferir na motilidade intestinal: obstipao (particularmente em idosos), plenitude gstrica, nuseas e meteorismo, alm de exacerbao de hemorridas preexistentes. Raramente, pode ocorrer obstruo intestinal e acidose hiperclormica em idosos e crianas, respectivamente. Diminui eventualmente a absoro de vitaminas lipossolveis (A, D, K, E) e de cido flico. Suplementao desses elementos a crianas, ou eventualmente a adultos, pode ser necessria. Entre os efeitos bioqumicos, verifica-se eventualmente aumento dos triglicrides, secundrio ao estmulo sntese heptica de VLDL. Como conseqncia, seu uso deve
Frmaco Sinvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina
Doses 20 a 80mg 10 a 80mg 20 a 40mg 20 a 80mg 10 a 80mg 10 a 40mg
LDL-C - 27% a 42% - 21% a 41% - 20% a 33% - 15% a 37% - 37% a 55% - 43% a 55%
se a dosagem dos nveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetio na primeira reavaliao ou a cada aumento de dose. Recomenda-se monitorizao cuidadosa em pacientes que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3 a 7 X o limite superior da normalidade (LSN). As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critrios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de 10 vezes o LSN ou persistncia dos sintomas musculares. Nestas situaes, aps normalizao do distrbio que levou suspenso, a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada. So evidncias de hepatotoxicidade: ictercia, hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina. Na ausncia de obstruo biliar, a dosagem da bilirrubina direta mais acurada que a simples dosagem das transaminases para identificao e avaliao prognstica de hepatotoxicidade. Nos casos com identificao objetiva de hepatotoxicidade, ou seja dois ou mais dos referidos sinais, recomenda-se a suspenso da estatina e pesquisa da etiologia. Em pacientes assintomticos, a elevao isolada de 1 a 3 vezes o LSN das transaminases no justifica a suspenso do tratamento com estatina. Caso ocorra elevao isolada e superior a 3 vezes do LSN, um novo exame dever ser feito para confirmao e outras etiologias avaliadas. Nestes casos, a reduo da dose ou suspenso da estatina dever ser baseada no julgamento clnico. Como referido previamente, no h contra-indicao do uso de estatinas em pacientes com doena heptica crnica, doena heptica ou esteatose no alcolicas. Entretanto, contra-indicado seu uso em pacientes com hepatopatias agudas. Ezetimiba A ezetimiba um inibidor de absoro do colesterol que atua na borda em escova das clulas intestinais inibindo a ao da protena transportadora do colesterol. Usada isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C. Entretanto, variaes de resposta podem ocorrer em indivduos com absoro intestinal de colesterol acima ou abaixo da mdia populacional. Tem sido mais freqentemente empregada em associao com as estatinas, em funo da potenciao da reduo do colesterol intracelular (reduo da sntese pela estatina e da absoro intestinal pela ezetimiba). Em mdia, a dupla inibio proporciona redues cerca de 20% maiores
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Diretriz
ser evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se houver nveis acima de 400mg/dL. Qualquer medicamento concomitante, deve ser utilizado 1 hora antes ou 4 horas depois da administrao das resinas.
Tabela XII - Doses dos fibratos disponveis e efeito sobre HDL-C e TG
Medicamento Bezafibrato Ciprofibrato Etofibrato Fenofibrato Genfibrozil
Dose mg/dia
HDL-C
Triglicrides
400 a 600 100 500 250 600 a 1200
+ 5 a 30% + 5 a 30% + 5 a 20% + 5 a 30% + 5 a 30%
- 15 a 55% - 15 a 45% - 10 a 30% - 10 a 30% - 20 a 60%
Medicamentos que atuam predominantemente nos TG

No tratamento da hipertrigliceridemia isolada so prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o cido nicotnico ou a associao de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia, o cido graxo mega-3 isoladamente ou em associao com os frmacos. Na hiperlipidemia mista, o nvel de triglicrides dever orientar como o tratamento farmacolgico ser iniciado. Caso os nveis de TG estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessriocido nicotnico e/ou mega-3. Nesta situao, a meta prioritria a reduo do risco de pancreatite. Aps reavaliao, caso haja a necessidade de reduo adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, deve ser evitado o uso do genfibrozil em associaes entre fibratos e estatinas. Caso os nveis de triglicrides estejam abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada ezetimiba, priorizandose a meta de LDL-C ou No-HDL-C. Fibratos So frmacos derivados do cido fbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados receptores alfa ativados de proliferao dos peroxissomas (PPAR-). Esse estmulo leva a aumento da produo e ao da lipase lipoprotica (LPL), responsvel pela hidrlise intravascular dos TG, e reduo da Apo CIII, responsvel pela inibio da LPL. O estmulo do PPAR- pelos fibratos tambm leva a maior sntese da Apo AI, e conseqentemente, de HDL. Reduzem os nveis de triglicrides de 30 a 60%. No entanto, a reduo ser mais pronunciada quanto maior o valor basal da trigliceridemia. Aumentam o HDL-C de 7 a 11%. Sua ao sobre o LDL-C varivel, podendo diminu-lo, no modificlo ou at aument-lo. Parecem ter efeitos pleiotrpicos, contudo, no se conhece a relevncia clnica dos mesmos. O tratamento com genfibrozil reduziu a incidncia de eventos cardiovasculares maiores e atenuou a progresso de aterosclerose em monoterapia. Os fibratos so indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena quando houver falha das medidas no farmacolgicas. Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) so recomendados inicialmente, junto com as medidas no farmacolgicas (recomendao classe I, nvel de evidncia A). No tratamento da dislipidemia mista com predomnio de hipertrigliceridemia (recomedao classe IIa, nvel de evidncia C). As doses recomendadas encontram-se na Tabela XII. infreqente a ocorrncia de efeitos colaterais graves durante tratamento com fibratos, levando necessidade da interrupo do tratamento. Podem ocorrer: distrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litase biliar (mais comum com clofibrato), diminuio de libido, erupo cutnea, prurido, cefalia, perturbao do sono. Raramente observa-se aumento
de enzimas hepticas e/ou CK, tambm de forma reversvel com a interrupo do tratamento. Casos de rabdomilise tm sido descritos com o uso da associao de estatinas com genfibrozil. Recomenda-se, por isso, evitar essa associao. Recomendase cautela nas seguintes condies clnicas: a) portadores de doena biliar; b) uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia deve ser ajustada; c) pacientes com funo renal diminuda; d) associao com estatinas. cido nicotnico O cido nicotnico reduz a ao da lipase tecidual nos adipcitos, levando menor liberao de cidos graxos livres para a corrente sangnea. Como conseqncia, reduz-se a sntese de TG pelos hepatcitos. Reduz o LDL-C em 5% a 25%, aumenta o HDL-C em 15 a 35% e diminui os triglicrides em 20 a 50%. Administrado isoladamente na forma tradicional, observou-se diminuio de 27% nos eventos coronrios agudos e, aps 15 anos de acompanhamento (dez anos aps a interrupo do medicamento), houve diminuio significativa da mortalidade total. Associado com estatinas, ou combinado com estatinas e resina, o cido nicotnico reduziu a progresso anatmica da aterosclerose coronria e os principais desfechos cardiovasculares. O cido nicotnico pode ser utilizado em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associao com esses frmacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista (recomendao IIa, nvel de evidncia A). Devido a menor tolerabilidade com a forma de liberao imediata (rubor, prurido) e descrio de hepatotoxicidade com a forma de liberao lenta, tem sido preconizado seu uso na forma de liberao intermediria, com melhor perfil de tolerabilidade. Como os efeitos adversos relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior freqncia no incio do tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulao de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g dirias. O pleno efeito sobre o perfil lipdico apenas ser atingido com o decorrer de vrios meses de tratamento. Com a forma de liberao intermediria e o uso de doses atualmente mais baixas de niacina, outros efeitos como alteraes gastrintestinais, hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-se mais raros. De fato, estudo recente avaliando as modificaes na hemoglobina glicada em diabticos mostrou que pacientes tratados com 1 g de niacina isolada ou associada com estatina no tiveram modificaes neste parmetro glicdico. Entretanto, pequeno
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aumento da hemoglobina glicada foi verificado com a dose de 1,5 g (0,02% de aumento na HbA1c). Por outro lado, estes pacientes diabticos com o uso de 1 ou 1,5 g de niacina tiveram substancial aumento de HDL-C (19% e 24%, respectivamente). cidos graxos mega 3 Os cidos graxos omega-3 so derivados do leo de peixes provenientes de guas frias e profundas, que reduzem a sntese heptica dos TG. Os mais importantes so o eicosapentaenico (EPA) e o docosahexaenico (DHA). Em altas doses (4 a 10 g ao dia) reduzem os triglicrides e aumentam discretamente o HDLC. Podem, entretanto, aumentar o LDL-C. Em portadores de doena arterial coronria, a suplementao de 1g /dia de omega3 em cpsulas, reduziu em 10% os eventos cardiovasculares (morte, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral). Portanto, os cidos graxos mega-3 podem ser utilizados como terapia adjuvante na hipertrigliceridemia ou em substituio a fibratos, niacina ou estatinas em pacientes intolerantes.
Interaes medicamentosas
A principal interao entre hipolipemiantes ocorre entre os fibratos e as estatinas. Embora estes frmacos tenham essa caracterstica, no h contra-indicao ao uso concomitante de ambos sob vigilncia clnica cuidadosa. Esta interao particularmente encontrada nas associaes com o genfibrozil, devendo-se, por isso, evitar usar este fibrato nas associaes. Alm dos fibratos, a associao de estatinas com o cido nicotnico tambm deve ser realizada com cautela. A possvel interao entre os medicamentos hipolipemiantes e outros produtos de utilizao freqente deve ser sempre lembrada devendo ser consultadas tabelas de interaes antes da associao de vrios medicamentos em um mesmo paciente.
DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS

Dislipidemias graves Os portadores de formas graves de dislipidemia e que apresentam pequena ou mesmo nenhuma resposta ao uso de hipolipemiantes em doses habituais devem ser encaminhados a centro de referncia. Esse tratamento exige monitorizao laboratorial intensiva e seguimento clnico mais freqente em virtude da maior incidncia de eventos adversos. Em centros de referncia, doses elevadas, associao de medicamentos e medidas alternativas podem ser adotadas (afreses, anastomose ileal parcial, transplante de fgado e teraputica gentica). Diabete melito Nos diabticos, as dislipidemias habitualmente encontradas so hipertrigliceridemia, reduo do HDL-C e aumento do volume de partculas de LDL pequena e densa. Os nveis absolutos de LDL-C, no entanto, so similares nos diabticos e na populao em geral. Apesar disto, a reduo da colesterolemia por meio do tratamento com estatinas em diabticos tipo 2 um elemento crucial na preveno da doena aterosclertica. Nos ltimos anos, estudos clnicos bem controlados tm demonstrado que a reduo do LDL-C nos diabticos promove benefcio similar reduo do LDL-C em pacientes com doena coronria manifesta. Com base nesses dados, a III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose, de 2001, apontou como meta teraputica LDL-C < 100 mg/dL em ambos diabticos e pacientes com doena aterosclertica clinicamente manifesta. Nos ltimos meses, estudos clnicos consistentes demonstraram que a reduo do LDL-C < 70 mg/dL promove reduo adicional na manifestao de eventos cardiovasculares em pacientes com doena coronria quando comparada reduo para a meta de LDL-C < 100 mg/dL. Assim, em consistncia com a III Diretriz, a meta < 70 mg/dL pode ser considerada opcional para os pacientes diabticos, uma vez que estes so considerados como de risco equivalente aos portadores da doena aterosclertica (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Doena renal crnica Cerca de 90% dos pacientes com doena renal crnica
Medicamentos que atuam no HDL-C

Novos frmacos com ao especfica de elevar o HDL-C esto em desenvolvimento e os primeiros ensaios clnicos esto em andamento. At o momento em que foi concluda esta Diretriz, fibratos e cido nicotnico so as opes disponveis para tratamento de indivduos com HDL-C baixo, particularmente naqueles com aumento dos TG. Evidncias do benefcio da monoterapia com estes frmacos so ainda escassas. Estudos da monoterapia com fibratos tm demonstrado resultados contraditrios e as evidncias favorveis so advindas de anlises retrospectivas de subpopulaes destes estudos que manifestavam sndrome metablica. A monoterapia com cido nicotnico de liberao imediata reduziu moderadamente a mortalidade cardiovascular (11%) no estudo Coronary Drug Project, ao longo de 10 anos de tratamento. Seu uso, no entanto, tem sido limitado pelos freqentes efeitos colaterais, como descrito acima. A combinao teraputica de estatinas com fibratos e/ou cido nicotnico na forma de liberao intermediria, tem despertado grande interesse em funo da evidncia de regresso de volume de ateroma coronrio e reduo de eventos clnicos em estudos com pequenas casusticas (<200 indivduos). Novos estudos esto em andamento e devero definir a recomendao desta teraputica na prtica clnica.
Produtos confeccionados em farmcias de manipulao

A cincia farmacutica tem sido desenvolvida numa premissa essencial de garantir segurana e eficcia teraputica. Para tanto, estudos so realizados para garantir a segurana, a biodisponibilidade e a eficcia de ambos, o princpio ativo e a forma farmacutica que o veicular. Desta forma, esta Diretriz no recomenda a utilizao de produtos confeccionados em farmcias de manipulao e de similares cuja bioequivalncia ao medicamento original no tenham sido testadas e comprovadas (grau de recomendao III, nvel de evidncia D).
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(DRC) apresentam hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia, HDL-C < 35 mg/dL e Lp(a) > 30 mg/dL ocorrem cada uma em 60% dos pacientes. No entanto, a prevalncia pode variar conforme a gravidade da DRC e o tratamento dialtico. Aps transplante renal, os nveis de HDL-C e de Lp(a) tendem a normalizar nestes pacientes. Com relao sndrome nefrtica, tanto a hipercolesterolemia como a hipertrigliceridemia tm sido descritas. Estudos in vitro sugerem que a presso onctica baixa do plasma, prpria da sndrome nefrtica, estimula diretamente a transcrio do gene da apolipoprotena B, aumentando a sntese das lipoprotenas que contm essa apolipoprotena. A reduo do catabolismo tem tambm papel importante na fisiopatogenia da dislipidemia observada na sndrome nefrtica. A regresso da sndrome nefrtica, espontnea ou aps tratamento medicamentoso, reverte a dislipidemia. Mais importante que a induo da dislipidemia pela DRC o papel desta e o do tratamento com hipolipemiante na evoluo da doena renal. Em alguns estudos, o tratamento da hipercolesterolemia com estatinas tem demonstrado favorecer a preservao e, ocasionalmente, a melhora da funo renal em indivduos em preveno primria e secundria. No entanto, embora exista consenso com relao necessidade de tratamento das dislipidemias nos indivduos com DRC, o volume de evidncias insuficiente para o esclarecimento integral sobre este benefcio. Em outras palavras, no h evidncia de que, na ausncia de rabdomilise, o uso de estatina possa causar ou acentuar a disfuno renal. Pacientes com DRC, no entanto, pelo risco cardiovascular acentuado que possuem, devem ser investigados e tratados com hipolipemiantes com a finalidade de prevenir a doena cardiovascular. Neste contexto, esta Diretriz adotou a presena de microalbuminria, clearance de creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina superior a 1,5 mg/dL como fator agravante (Tabela VII), elevando o seu portador categoria de risco imediatamente superior (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia B). Todo indivduo portador de DRC deve, portanto, ser avaliado quanto presena de dislipidemias (grau de recomendao IIa e nvel de evidncia B) e sua hipercolesterolemia tratada conforme a meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares (Tabela IX) (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Para este fim, o intervalo entre a sesso de dilise e a coleta das amostras deve ser de, no mnimo, 12 horas. Cuidado especial deve ser feito ao risco de rabdomilise naqueles indivduos com reduo acentuada da funo renal (clearance <60 mL/minuto) que passarem a fazer uso de estatinas ou fibratos. Nestes deve-se evitar o uso de genfibrozil e preferir estatinas com menores taxas de excreo renal conforme Tabela XIII (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Hipotireoidismo A dislipidemia do hipotireoidismo caracterizada pelo aumento das concentraes plasmticas do LDL-C, conseqente ao decrscimo do nmero de receptores hepticos para a remoo destas partculas. Nos indivduos com hipotireoidismo e obesidade, observa-se hipertrigliceridemia em decorrncia do aumento da produo heptica das partculas de VLDL, da liplise diminuda dos triglicrides sricos e, em alguns
Tabela XIII - Excreo renal e meia-vida de eliminao das estatinas
Frmaco Sinvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina
Excreo renal (%) 13 10 20 6 <5 10
Meia-vida (horas) 2 3 1,8 1,2 14 19
indivduos com o gentipo E-2/E-2, da remoo lenta dos remanescentes de VLDL. As alteraes nos lpides plasmticos ocorrem tanto no hipotireoidismo manifesto clinicamente, como na forma subclnica. No entanto, mesmo aps reposio hormonal alguns indivduos permanecem dislipidmicos, demonstrando a coexistncia da dislipidemia primria. Por isso, aps reposio hormonal, deve-se aferir o perfil lipdico para avaliar a necessidade de tratamento adicional. O tratamento com estatinas no est contra-indicado nesses indivduos. No entanto, ateno especial deve ser dada monitorizao da miotoxicidade aps incio das estatinas nos pacientes com hipotireoidismo no tratado, por terem eles risco aumentado de miosite (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). A reposio hormonal corrige a dislipidemia induzida pelo hipotireoidismo. Hepatopatias crnicas A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia significativa. Entretanto, a colesterolemia no se correlaciona aos nveis plasmticos de bilirrubina. Com relao s doenas hepticas no-colestticas crnicas e cirrose heptica, no h contra-indicao terapia de preveno com estatinas. Em casos de surgimento de ictercia, elevao de bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia D). A estatina tambm dever ser suspensa, na ocasio do surgimento de nova doena heptica, quando no for possvel exclu-la como agente causal (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia D). Sndrome da imunodeficincia adquirida (SIDA) Antes do surgimento dos inibidores de protease (IP), relatos e sries de casos descreveram aumento da incidncia de eventos vsculo-trombticos agudos nos indivduos portadores do vrus ou da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA). Esses achados estavam circunscritos pela gravidade da doena imunolgica e foram atribudos trombofilia e acentuao do risco aterognico pela reduo de HDL-C e elevao de TG e Lp(a) naqueles indivduos. A utilizao da terapia antiretroviral altamente ativa (HAART - Highly Active Anti-Retroviral Therapy) para o tratamento da SIDA permitiu atenuao acentuada da deficincia imunolgica e, conseqentemente, da morbidade e mortalidade associadas doena. Entretanto, o aumento da sobrevida trouxe relevncia para o risco de
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eventos cardiovasculares precoces em portadores da SIDA. Alm disso, surgiram efeitos colaterais metablicos decorrentes desta teraputica, em especial do uso dos IP , caracterizada por lipodistrofia, resistncia insulina e dislipidemia mista. Os indivduos sob tratamento com IP apresentam, freqentemente, elevaes acentuadas de triglicrides e de No-HDL-C, alm da reduo de HDL-C. Combinados, o aumento da sobrevida pelo benefcio do HAART e o aumento do perfil aterognico pela SIDA e pelo tratamento com os IP acentuaram a incidncia de eventos cardiovasculares agudos e apontaram para a necessidade de terapia preventiva nos indivduos soropositivos ou portadores da SIDA. Com base nessas evidncias, esta Diretriz recomenda que a avaliao do risco aterosclertico atravs do ERF e do perfil lipdico nos indivduos soropositivos deva ser feita na avaliao inicial, antes da instituio do HAART (grau de recomendao IIA, nvel de evidncia C). Para indivduos estratificados como de baixo risco cardiovascular, com valores lipdicos dentro dos limites desejveis e sem terapia anti-retroviral, a avaliao deve ser repetida a cada dois anos (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Neste grupo e, em particular, quando o perfil de risco for considerado elevado, deve ser estimulada a adoo de estilo de vida saudvel, com nfase para interrupo do tabagismo. Para pacientes com indicao de terapia anti-retroviral, recomenda-se reavaliao um ms aps o incio da medicao e no seguimento, a cada trs meses (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Dentre estes, cerca de dois teros manifestaram dislipidemia mista com indicao teraputica. Tendo como ao preferencial a adoo de estilo de vida saudvel, as opes teraputicas incluem ainda o uso de hipolipemiantes. Medicamentos anti-retrovirais so preferencialmente metabolizados pelo CYP P450 3A4 e interaes com estatinas modificam os nveis sricos e a eficcia dos IP , por compartilharem os mesmos stios de metabolizao heptica. Portanto, deve ser dada preferncia para estatinas que atuem em stios de metabolizao distintos, como a pravastatina e fluvastatina, e evitar aquelas com metabolizao exclusiva pelo CYP P450 3A4, como a sinvastatina (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). A atorvastatina pode ser usada com cautela e existem dados favorveis, porm limitados, com a rosuvastatina at o presente (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia D). Fibratos e os cidos graxos mega-3 podem ser administrados em concomitncia aos IP (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Terapia combinada usando estatinas e fibratos recomendada para dislipidemias mistas graves, entretanto, como para as demais condies clnicas, a associao com genfibrozil deve ser evitada. Nestes casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de toxicidade muscular por avaliao de sintomas de miopatia e dosagens de CK (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Sndromes isqumicas agudas (SIA) As alteraes lipdicas mais freqentemente observadas nos pacientes com SIA so: aumento dos TG e diminuio do LDL-C e do HDL-C. Nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, entretanto, o perfil lipdico corresponde aos valores usuais dos pacientes. Alm de aumentar a aderncia ao tratamento, evidncias cientficas indicam benefcio no uso precoce das estatinas nesta populao. Portanto, o uso de estatinas est indicado para os indivduos com sndromes coronrias agudas, tendo como meta teraputica LDL-C < 70 mg/dL (grau de recomendao I, nvel de evidncia B). Idosos (> 65 anos) Nessa faixa etria, deve ser dada especial ateno a causas secundrias de dislipidemias, principalmente hipotireoidismo, diabete melito e insuficincia renal crnica. Nos idosos em preveno secundria, mantm-se as mesmas recomendaes feitas aos demais pacientes (grau de recomendao I, nvel de evidncia B). Naqueles em preveno primria, embora as evidncias sejam preliminares, o tratamento com estatinas pode ser benfico na preveno de eventos coronrios (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B), acidentes vasculares cerebrais (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B) e preservao da funo cognitiva (grau de recomendao IIb, nvel de evidncia B). Mulheres em idade frtil A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade frtil e sem contracepo adequada ou que desejem engravidar (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Os fibratos podem ser considerados em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL), como parte de anlise de risco/benefcio para gestantes (pela alta mortalidade da me e do feto pela pancreatite aguda durante a gravidez), entretanto, o tratamento mais seguro e recomendado nestas situaes a plasmaferese (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Mulheres no perodo climatrico ps-menopausal Embora a terapia de reposio hormonal (TRH) em mulheres aps a menopausa possa reduzir o LDL-C em at 20-25% e aumentar o HDL-C em at 20%, as evidncias disponveis demonstram aumento discreto de risco cardiovascular em associao TRH. Nas mulheres em preveno primria com indicaes ginecolgicas para TRH (controle de sintomas vasomotores, osteoporose), sugere-se a terapia por perodo limitado, especialmente na presena de fatores de risco cardiovasculares (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). A TRH deve ser evitada em mulheres com alto risco cardiovascular ou em preveno secundria (grau de recomendao III, nvel de evidncia A). Naquelas em utilizao de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida (grau de recomendao III, nvel de evidncia A). As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres portadoras de aterosclerose e aps a menopausa, sendo os medicamentos de escolha para a preveno de eventos clnicos (grau de recomendao I, nvel de evidncia A). Perioperatrio Para todos os pacientes com indicao do uso de estatinas, a medicao deve ser mantida ou ento iniciada, independentemente da natureza do procedimento cirrgico proposto (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Nos pacientes coronariopatas ou com alto risco cardiovascular, o tratamento com estatinas pode reduzir complicaes atero-
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trombticas no perioperatrio de intervenes vasculares (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia B). Transplante cardaco (TC) A presena de dislipidemia aps TC est associada a maior incidncia de doena vascular do enxerto. Portanto, apesar da falta de evidncias, o tratamento com estatinas deve ser indicado nos indivduos com TC e dislipidemia (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Nestes casos, devese monitorar o risco de toxicidade muscular devido interao das estatinas com a ciclosporina. Doenas reumticas auto-imunes Doenas reumticas auto-imunes esto associadas a maiores ndices de mortalidade e morbidade cardiovascular. Esta associao se deve ao aumento da prevalncia de fatores de risco convencionais para aterosclerose, ao uso de frmacos com potencial efeito aterognico como corticides e participao da anormalidade inflamatria e auto-imune no processo aterognico e na trombognese. Vrias doenas reumticas auto-imunes associam-se manifestao precoce da aterosclerose. As mais estudadas so o Lupus Eritematoso Sistmico, Artrite Reumatide, Sndrome Antifosfolpide, Esclerose Sistmica Progressiva, Sndrome de Sjgren e Vasculite Sistmica Primria. Potencialmente, a presena dessas doenas pode equivaler a alto risco cardiovascular, a exemplo do diabete melito. No entanto, o volume de evidncias restrito para que sejam criadas normatizaes dessa natureza. luz dos conhecimentos disponveis, essa Diretriz recomenda ateno especial ao estilo de vida e ao controle dos fatores de risco nos indivduos com doena reumtica auto-imune (grau de recomendao IIa, nvel de evidncia D). Caso seja necessrio o uso de frmacos hipolipemiantes, sua utilizao deve ser regida pelas mesmas normas recomendadas nesta diretriz, para as populaes no portadoras de doenas auto-imunes. Bibliografia recomendada Report from the Laboratory Standardization PaneI of the National Cholesterol Education Program - Recommendations for Improving Cholesterol Measurement. 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Diretriz
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IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção Da Aterosclerose

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Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NO BRASIL

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

AVALIAO LABORATORIAL DAS DISLIPIDEMIAS

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

Durao do jejum Postura durante coleta

Dosagem CT HDL-C LDL-C TG 6,1% 7,4% 9,5% 22,6%

CLASSIFICAO DAS DISLIPIDEMIAS

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

ESTRATIFICAO DE RISCO E METAS LIPDICAS PARA PREVENO E TRATAMENTO DA ATEROSCLEROSE

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

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Total de pontos <0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25 30

Total de pontos <9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Risco absoluto em 10 anos (%) <1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27 30

TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS E MEDIDAS DE PREVENO DA ATEROSCLEROSE

Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

Estrato Baixo risco

Reavaliao das metas 6 meses 3 meses 3 meses Individualizada

Risco intermedirio Alto risco Aterosclerose manifesta

Tabela IX - Metas para teraputica preventiva com hipolipemiantes

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Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007

Terapia nutricional da hipertrigliceridemia

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS DISLIPIDEMIAS

Medicamentos que atuam predominantemente na colesterolemia

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Frmaco Sinvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina

Doses 20 a 80mg 10 a 80mg 20 a 40mg 20 a 80mg 10 a 80mg 10 a 40mg

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Medicamento Bezafibrato Ciprofibrato Etofibrato Fenofibrato Genfibrozil

400 a 600 100 500 250 600 a 1200

+ 5 a 30% + 5 a 30% + 5 a 20% + 5 a 30% + 5 a 30%

- 15 a 55% - 15 a 45% - 10 a 30% - 10 a 30% - 20 a 60%

Medicamentos que atuam predominantemente nos TG

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DISLIPIDEMIAS EM GRUPOS ESPECIAIS

Medicamentos que atuam no HDL-C

Produtos confeccionados em farmcias de manipulao

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Tabela XIII - Excreo renal e meia-vida de eliminao das estatinas

Frmaco Sinvastatina Lovastatina Pravastatina Fluvastatina Atorvastatina Rosuvastatina

Excreo renal (%) 13 10 20 6 <5 10

Meia-vida (horas) 2 3 1,8 1,2 14 19

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