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IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose

IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose

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Published by: Henrique Yuji Watanabe Silva on Aug 17, 2013
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Diretriz
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias ePrevenção da AteroscleroseDepartamento de Aterosclerose daSociedade Brasileira de Cardiologia
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Andrei C. SpositoBruno CaramelliFrancisco A. H. FonsecaMarcelo C. Bertolami
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Abrahão Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Pitta Lottenberg, Ana Paula ChacraAndré A. Faludi, Andréia A. Loures-Vale, Antônio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno GeloneseCarisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia KarlaDikran Armaganijan, Emílio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros XavierHilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimarães, José Carlos NicolauJosé Ernesto dos Santos, José Jayme Galvão de Lima, José Luiz Vieira, José Paulo NovazziJosé Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana BricarelloLuiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vinícius Bolívar Malachias, Maria Cristina IzarMaria Eliane C. Magalhães, Maria Inês Schmidt, Mariléia Scartezini, Moacir NobreMurilo Foppa, Neusa A. Forti, Otávio Berwanger, Otávio C. E. Gebara, Otávio Rizzi CoelhoRaul C. Maranhão, Raul Dias dos Santos Fº, Rosana Perim Costa, Sandhi BarretoSérgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel MirandaRelvas, Wilson Salgado
 
Diretriz
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da AteroscleroseDepartamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Nota:
as recomendações emitidas neste documento,de forma geral, refletem as evidências de efetividade dasintervenções. Sua finalidade principal é a de orientar osprofissionais de saúde no atendimento de portadores dedislipidemias na tentativa de prevenir a aterosclerose oureduzir suas complicações. Ele não trata de forma sistemáticade análises de custo-efetividade. Desta forma, não deveser encarado como um guia global absoluto para serviçospreventivos de saúde pública.
METABOLISMO LIPÍDICO
 Aspectos gerais Dos pontos de vista fisiológico e clínico, os lípidesbiologicamente mais relevantes são os fosfolípides, o colesterol,os triglicérides (TG) e os ácidos graxos. Os fosfolípides formama estrutura básica das membranas celulares. O colesterol éprecursor dos hormônios esteróides, dos ácidos biliares e davitamina D. Além disso, como constituinte das membranascelulares, o colesterol atua na fluidez destas e na ativaçãode enzimas aí situadas. Os triglicérides são formados a partirde três ácidos graxos ligados a uma molécula de glicerol econstituem uma das formas de armazenamento energéticomais importante no organismo, depositados nos tecidosadiposo e muscular.Os ácidos graxos podem ser classificados como saturados(sem duplas ligações entre seus átomos de carbono), monoou polinsaturados de acordo com o número de ligaçõesduplas na sua cadeia. Os ácidos graxos saturados maisfreqüentemente presentes em nossa alimentação são: láurico,mirístico, palmítico e esteárico (que variam de 12 a 18 átomosde carbono). Entre os monoinsaturados, o mais freqüente éo ácido oléico que contém 18 átomos de carbono. Quantoaos polinsaturados, podem ser classificados como ômega-3(eicosapentaenóico, docosahexaenóico e linolênico), ouômega-6 (linolêico) de acordo com presença da primeiradupla ligação entre os carbonos, a partir do grupo hidroxila.Lipoproteínas - estrutura e função As lipoproteínas permitem a solubilização e transporte doslípides, que são substâncias geralmente hidrofóbicas, no meioaquoso plasmático. São compostas por lípides e proteínasdenominadas apolipoproteínas (apos). As apos têm diversasfunções no metabolismo das lipoproteínas como a formaçãointracelular das partículas lipoprotéicas, caso das apos B100 eB48, ligantes a receptores de membrana como as apos B100 eE, ou co-fatores enzimáticos, como as apos CII, CIII e AI.Existem quatro grandes classes de lipoproteínas separadasem dois grupos: (i) as ricas em TG, maiores e menos densas,representadas pelos quilomícrons, de origem intestinal, e pelaslipoproteínas de densidade muito baixa ou “very low densitylipoprotein” (VLDL), de origem hepática; e (ii) as ricas emcolesterol de densidade baixa “low density lipoprotein” (LDL)e de densidade alta ou “high density lipoprotein” (HDL). Existeainda uma classe de lipoproteínas de densidade intermediáriaou “intermediary density lipoprotein” (IDL) e a lipoproteína (a)[Lp(a)], que resulta da ligação covalente de uma partícula deLDL à apo (a). A função fisiológica da Lp(a) não é conhecida,mas, em estudos mecanísticos e observacionais, ela tem sidoassociada à formação e progressão da placa aterosclerótica.No entanto, como será discutido posteriormente, dificuldadestécnicas laboratoriais limitam sua utilização como marcadorda doença aterosclerótica.Os quilomícrons são responsáveis pelo transporte doslípides absorvidos pelo intestino, originários da dieta eda circulação entero-hepática. No fígado, o conteúdo decolesterol é regulado por três mecanismos principais: a)síntese intracelular do colesterol; b) armazenamento apósesterificação; c) excreção pela bile. Na luz intestinal, ocolesterol é excretado na forma de metabólitos ou comoácidos biliares. Metade do colesterol biliar e aproximadamente95% dos ácidos biliares são reabsorvidos e retornam ao fígadopelo sistema porta (ciclo êntero-hepático).O transporte de lípides de origem hepática ocorre por meiodas VLDL, IDL e LDL. Os triglicérides das VLDL, assim comoos dos quilomícrons, são hidrolisados pela lipase lipoprotéica.Esta enzima é estimulada pela apo CII e inibida pela apo CIII.Os ácidos graxos são liberados para os tecidos e metabolizados.Por ação da lipase lipoprotéica, os quilomícrons e as VLDL,progressivamente depletados de TG, se transformam emremanescentes, também removidos pelo fígado por receptoresespecíficos. Uma parte das VLDL dá origem às IDL, que sãoremovidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismocontinua, envolvendo a ação da lipase hepática e resultandonas LDL, que permanecem por longo tempo no plasma. Estalipoproteína tem um conteúdo apenas residual de triglicéridese é composta principalmente de colesterol e uma únicaapolipoproteína, a apo B100. As LDL são removidas pelo fígadoatravés dos receptores B/E. A expressão desses receptores éa principal responsável pelo nível de colesterol no sangue edepende da atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril (HMG)CoA redutase que é a enzima-chave intracelular para síntesedo colesterol hepático. No interior das células, o colesterollivre é esterificado para depósito por ação da enzima acilcolesterol-acil transferase (ACAT). As VLDL trocam TG porésteres de colesterol com as HDL e LDL por intermédio daação da proteína de transferência de colesterol esterificadoou “cholesterol ester transfer protein” (CETP). As partículasde HDL são formadas no fígado, no intestino e na circulaçãoe seu principal conteúdo protéico é representado pelas apos A-I e A-II. O colesterol livre da HDL, recebido das membranascelulares, é esterificado por ação da lecitina-colesterol-aciltransferase (LCAT). A apo A1, principal proteína da HDL,é co-fator dessa enzima. O processo de esterificação docolesterol, que ocorre principalmente nas HDL, é fundamentalpara sua estabilização e transporte no plasma, no centro destapartícula. A HDL transporta o colesterol até o fígado onde esteé captado pelos receptores SR-B1. O circuito de transporte docolesterol dos tecidos periféricos para o fígado é denominadotransporte reverso do colesterol. Neste transporte, é importantea ação do complexo “ATP Binding Cassete” A1 (ABC-A1) quefacilita a extração do colesterol da célula pelas HDL. A HDLtambém tem outras ações que contribuem para a proteção doleito vascular contra a aterogênese, tais como a remoção delípides oxidados da LDL, inibição da fixação de moléculas deadesão e monócitos ao endotélio e estimulação da liberaçãode óxido nítrico.
Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007
 
Diretriz
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da AteroscleroseDepartamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007
 Além das diferenças em tamanho, densidade e composiçãoquímica, as lipoproteínas podem diferir entre si através damodificação
in vivo
por oxidação, glicação ou dessialização.Estas modificações influenciam seu papel no metabolismolipídico e no processo aterogênico.Bases fisiopatológicas das dislipidemias primáriasO acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no compartimentoplasmático resulta em hipertrigliceridemia e decorre dadiminuição da hidrólise dos triglicérides destas lipoproteínas pelalipase lipoprotéica ou do aumento da síntese de VLDL. Variantesgenéticas das enzimas ou apolipoproteínas relacionadas a estaslipoproteínas podem causar ambas alterações metabólicas,aumento de síntese ou redução da hidrólise.O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol como a LDLno compartimento plasmático resulta em hipercolesterolemia.Este acúmulo pode ocorrer por doenças monogênicas, emparticular, por defeito no gene do receptor de LDL ou nogene da apo B100. Centenas de mutações do receptor deLDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemiafamiliar, algumas causando redução de sua expressão namembrana, outras, deformações na sua estrutura e função.Mutação no gene que codifica a apo B100 pode tambémcausar hipercolesterolemia através da deficiência noacoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente,a hipercolesterolemia resulta de mutações em múltiplos genesenvolvidos no metabolismo lipídico, as hipercolesterolemiaspoligênicas. Nestes casos, a interação entre fatores genéticose ambientais determina o fenótipo do perfil lipídico.
 ATEROGÊNESE
 A
 
aterosclerose é uma doença inflamatória crônica deorigem multifatorial que ocorre em resposta à agressãoendotelial, acometendo principalmente a camada íntima deartérias de médio e grande calibre. A formação da placa aterosclerótica inicia-se com aagressão ao endotélio vascular devida a diversos fatores derisco como elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL,VLDL, remanescentes de quilomícrons), hipertensão arterialou tabagismo. Como conseqüência, a disfunção endotelialaumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínasplasmáticas favorecendo a retenção das mesmas no espaçosubendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação,causando a exposição de diversos neo-epítopos, tornando-asimunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial,processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneiraproporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma. Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas,outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimentode moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial,processo estimulado pela presença de LDL oxidada. As moléculasde adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitospara a parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas,os monócitos migram para o espaço subendotelial onde sediferenciam em macrófagos, que por sua vez captam as LDLoxidadas. Os macrófagos repletos de lípides são chamados célulasespumosas e são o principal componente das estrias gordurosas,lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. Alguns mediadores da inflamação estimulam a migraçãoe proliferação das células musculares lisas da camada médiaarterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzirnão só citocinas e fatores de crescimento, como tambémmatriz extracelular que formará parte da capa fibrosa daplaca aterosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida éconstituída por elementos celulares, componentes da matrizextracelular e núcleo lipídico. Estes elementos formam naplaca aterosclerótica, o núcleo lipídico, rico em colesterole a capa fibrosa, rica em colágeno. As placas estáveiscaracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado emcapa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleolipídico de proporções menores. As instáveis apresentamatividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordaslaterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídicoproeminente e capa fibrótica tênue. A ruptura desta capaexpõe material lipídico altamente trombogênico, levandoà formação de um trombo sobrejacente. Este processo,também conhecido por aterotrombose, é um dos principaisdeterminantes das manifestações clínicas da aterosclerose.
EPIDEMIOLOGIA DA ATEROSCLEROSE NOBRASIL
Panorama nacionalDurante os últimos trinta anos presenciamos declíniorazoável da mortalidade por causas cardiovasculares em paísesdesenvolvidos, enquanto elevações relativamente rápidas esubstanciais têm ocorrido em países em desenvolvimento,dentre os quais o Brasil. De acordo com as projeções daOrganização Mundial de Saúde, esta tendência de elevação nadoença cardiovascular tende a persistir, agravando ainda maiso quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes países.Em nosso país, o panorama da saúde cardiovascular pode serdescrito resumidamente através dos seguintes dados.TabagismoDe acordo com dados do IBGE (1991) a prevalência detabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%,com maior concentração na faixa etária entre 30 e 49 anos.Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraramtaxas de prevalência variando de 35 a 40%. Recentemente,no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estadode São Paulo (1999) as taxas de prevalência de tabagismoforam de 17%, após avaliação de aproximadamente 20.000indivíduos em 19 cidades.Hipertensão A estimativa de hipertensão arterial na população brasileiraadulta de acordo com o Ministério da Saúde (1991) e IBGE(Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas maiselevadas foram encontradas em estudos transversais na cidadedo Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de São Paulo (25%).Diabete melitoCom base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a

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