PENDAHULUAN Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal dinamakan lower

motoneuron (UMN). Maka dari itu LMN dengan aksonnya dinamakan oleh Sherrington final common path impuls motorik. LMN dapat dibedakan. Yang pertama dinamakan -motoneuron. Ia berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal (12-20) ke serabut otot ekstrafusal. Yang lan dikenal sebagai sebagai y- motoneuron; ukurannya kecil , aksonnya halus (2-8 ) dan mensarafi serabut Otot intrafusal. Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerakan tangkas. Tiap motoneuron menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada ujungnya setiap akson bercabang-cabang. Dan setiap cabang mensarafi seutas serabut otot, sehungga dengan demikian setiap akson dapat berhubungan dengan sejumlah serabut otot. Sebuah motoneuro dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan satu kesatuan motorik atau unit motorik (= motor unit). Kesatuan motorik dapat disebut besar atau kecil. Yang besar adalah sebuah motoneuron yang mensarafi 120-150 serabut otot. Dan unit motorik yang kecil dibentuk oleh sebuah motoneuron yang berhubungan dengan 3-8 serabut otot. Otot-otot yang digunakan untuk berbagai gerakan tangkas khusus terdiri atas banyak unit motorik yang kecil-kecil. Ini berarti, bahwa untuk melaksanakan gerakan tangkas yang rumit diperlukan diperlukan banyak motoneuron. Sebaliknya, otot-otot yang mempunyai fungsi motorik yang sederhana terdiri atas kesatuan motorik yang besar-besar, yang berimplikasi bahwa motoneuron yang diikut sertakan jumlahnya tidak besar. Tugas motoneuron hanya menggalakan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Tugas untuk menghambat gerak otot tidak dipercayakan kepada motoneuron, melainkan kepada interneuron. Sel

tersebut menjadi sel terhubung antara motoneuron dengan eksitasi atau pusat inhibisi, yang berlokasi di formasio retikularis batang otak (gambar 5). Penghambatan yang dilakukan oleh interneuron dapat juga terjadi atas tibanya impuls dari motoneuron yang disampaikan kembali kepada motoneuron. Interbeuron itu itu dikenal sebagai sel Renshaw. Corak gerakan otot tangkas ditentukan oleh kedatangan pola impuls motorik yang dibawakan oleh lintasan piramidal dan system output striatal (susunan ekstrapiramidal). Pola itu mencakup program untuk menggalakan dan menghambat sejumlah -dan y-motoneuron tertentu. Motoneuron- motoneuron hanya bekerja sebagai pelaksana bawahan belaka. Jika mereka dibebaskan dari pengaruh sistem piramidal dan ekstrapiramidal, maka mereka masih dapat menggalakan sel-sel serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak sesuai dengan kehendak dan lagi pula sifatnya tidak tangkas. Gerakan otot tersebut bersifat reflektorik dan kasar serta masif. Bilamana terjadi kerusakan pada motoneuron, maka serabutserabut otot yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls motorik masih dapat disampaikan oleh sistem piramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya. Motoneuron dengan aksonnya merupakan satu-satunya saluran bagi impuls motorik yang dapat menggalakan serabut-serabut otot. Maka dari itu, motoneuron dengan aksonnya dinamakan dengan Sherrington final common pathdari impuls motorik. Tergantung pada jumlah motoneuron yang rusak, otot lumpuh ringan (paresis) atau lumpuh mutlak (paralisis). Oleh karena motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan satu kesatuan , maka kerusakan pada motoneuron membangkitkan keruntuhan pada serabut-serabut otot yag termasuk unit motoriknya. Otot yang terkena menjadi kecil (kurus) atau atrofik. Dan disamping itu dapat terlihat juga adanya kegiatan abnormal pada serabut otot sehat yang tersisa. Kegiatan abnormal itu dikenal sebagai fasikulasi.

Akson menghubungi sel serabut otot melalui sinaps, sebagaimana neuron berhubungan dengan neuron lain. Bagian otot yang bersinaps itu dikenal sebagai motor end plate. Inilah alat penghubung antar neuron dan otot.

ISI KELUMPUHAN LMN Kelumpuhan LMN timbul akibat kerusakan pada final common path, motor end plate dan otot. instilahfinal common pathdari Sherrington itu mencakup lower motoneuron dan aksonnya. Di bawah ini kelumpuhan LMN akan diuraikan menurut komponen-komponen LMN. Kelumpuhan LMN akibat lesi di motoneuron Jika motoneuron mengalami gangguan yang membahayakan kehidupannya, maka timbulah aktivitas yang membangkitkan gerak otot halus. Gerak otot yang sangat halus, yang dikenal sebagai fibrilasi, tidak dapat dideteksi secara visual. Hanya dengan rekaman alat elektromiograf, eksistensinya dapat diungkapkan. Gerak otot halus yang dapat dilihat dengan mata tanpa menggunakan alat, dikenal sebagai fasikulasi. Gejala ini merupakan ungkapan bahwa motoneuron berada dalam keadaan kurang sehat. Dalam pada itu, motoneuron masih dapat digalakkan, namun sudah menunjukan kepekaan yang berlebihan. Motoneuronmotoneuron berkelompok di kornu anterius dan dapat mengalami gangguan secara selektif atau terlibat dalam satu lesi bersama dengan bangunan disekitarnya, sehingga didalan klinik dikenal sindrom lesi di kornu anterius, sindrom lesi yang selektif merusak motoneuron dan funikulus anterolateralis dan sindrom lesi di substansia grisea sentralis. 1. Sindrom lesi di kornu anterius Penyakit yang disebabkan oleh lesi yang khusus merusak motoneuron, ialah poliomielitis anterior akut. Pada umumnya kelompok motoneuron di segmen-segmen intumesensia servikalis atau lumbalis merupakan substrat tujuan infeksi viral [tipe I Brunhilde), tipe II (lansing) dan tipe III (leon)].

Melalui makanan atau kontak langsung virus tersebut dapat melakukan invasi, sehingga menimbulkan sindrom infeksi umum, yang terdiri atas gejala-gejala demam, lesu, sakit kepala, berkeringat banyak, anoreksi, sedikit sakit kerongkongan, muntah, diare dan nyeri otot. Tahap kelumpuhan bermula pada akhir tahap nyeri muskular. Anggota gerak yang dilanda kelumpuhan LMN adalah ekstremitas, yang pada masa sebelum timbul gejala-gejala prodomal, paling giat bergerak. Korban poliomielitis anterior akut adalah terurtama anak-anak. Di samping proses infeksi, lesi vaskular akibat arteriosklerosis dan sifilis meningovaskular dapat menduduki kornu anterius. Kelumpuhan LMN yang timbul tidak berbeda dengan kelumpuhan akibat poliomielitis itu. Tanpa prodomal yang khas bagi penyakit infeksi, Kelumpuhan LMN akibat lesi vaskular itu bermanifestasi secara mendadak, terutama pada orang-orang kaum tua dan jompo. 2. Sindrom lesi yang selektif merusak motoneuron dan jaras kortikospinal Karena sebab yang belum diketahui, motoneuron trunkus serebri dan medula spinalis dalam kombinasi dengan serabut-serabut kortikobulbar/kortikospinal dapat berdegenerasi. Beberapa patogenesis yang mungkin telah dikemukakan, yaitu : (a) poliomielitis yang kronik, (b) penyakit keturunan, (c) slow viral infection dan (d) akibat toksin yang berlokasi di substansia grisea sentralis. Kerusakan yang sistematik melanda kornu anterius dan jaras kortikobulbar/kortikospinal, menimbulkan kelumpuhan yang disertai tandatanda LMN dan UMN secara berbauran. Terutama pada tahap dini kombinasi tersebut tampak dengan jelas. Atrofi dan fasikulasi pada otototot tenar, hipotenar dan interosea berkombinasi dengan hiperefleksi dan adanya refleks patologik. Tetapi pada tahap lanjut Tanda-tanda UMN akan lenyap dan hanya tanda-tanda LMN saja yang tertinggal. Dibatang otak, inti-inti saraf otak motorik terkena proses degeneratif itu juga, sehingga lidah dan otot-otot penelan lumpuh secara

bilateral. Atrofi dan fasikulasi tampak ada lidah dengan jelas. Namun demikian refleks maseter dapat meninggi dan forced crying dan forced laughing dapat disaksikan. Di Amerika Serikat sindrom terlukis diatas dinamakan amyotrophic lateral sclerosis, tetapi kalangan Inggris menyebutnyamotoneuron disease. 3. Sindrom lesi yang merusak motoneuron dan funikulus dan anterolateralis Lesi yang menduduki kornu anterius dan dua pertiga bagian medial dari funikulus anterolateralis disebabkan oleh penyumbatan a. Spinalis anterior. Maka sindrom tersebut lebih dikenal dengan nama sindrom a. Spinais anterior. Di funikulus anterolateralis terdapat serabut-serabut spinotalamik yang menghantarkan impuls perasaan protopatik. Dan a. Spinalis anterior adalah arteri tunggal yang memperdarahi bagian ventral kedua belahan medula spinalis. Penyumbatan arteri tersebut mengakibatkan lesi vaskular (infark) pada satu atau beberapa segmen, sehingga menimbulkan : (1) kelumpuhan LMN bilateral pada otot-otot yang yang disarafi oleh motoneuron-motoneuron yang terkena lesi; (2) hilngnya perasaan akan nyeri, suhu dan perabaan pada bagian tubuh secara bilateral dari tingkat lesi ke bawah dan (3) masih utuhnya kemampuan untuk merasakan rangsang gerak, getar, sikap dan posisi bagian tubuh. Gangguan perasaan tersebut diatas dikenal sebagai disosiasi sensibilitas, oleh karena perasaan protopatik terganggu secara terpisah dari perasaan proprioseptif (yang sama sekali tidak terganggu). Jika lesi tersebut menduduki satu segmen saja, lagipula jika letaknya dibagian torakal, maka manifestasi motoriknya akan luput dikenal. Namun gejala sensoriknya, yaitu disosiasi sensibilitas, dapat ditentukan secara subyektif dan obyektif. 4. Sindrom lesi tunggal di pusat substansia grisea

Lesi tunggal, yang berupa lubang dipusat substansia grisea sentralis, sekali-kali dapat dijumpai. Itulah yang dinamakan siringomielia. Lubang itu dapat terjadi karena suatu gangguan pada waktu kanalis sentralis dibentuk; atau karena terjadi penyusupan spongioblas di kanalis sentralis pada tahap ombrional; atau karena terjadi pendarahan pada tahap embrional. Pada mulanya lubang itu tentu kecil dan meluas ketepi secara berangsur-angsur. Seluruh substansia grisea sentralis dapat musnah, berikut dengan masa putih yang membatasi substansia grisea sentralis dari dorsal tidak pernah terdesak oleh lubang patologik itu. Tergantung pada luas lubang dalam orientasi rokstrokaudal, maka kornu anterius dan kornu laterale berikut serabut-serabut spinotalamik (yang membentuk komisura alba ventralis) dapat terusak sepanjang satu atau dua segmen. Dalam hal itu terjadi kelumpuhan LMN (akibat runtuhnya motoneuron), adanya disosiasi sensibilitas (akibat hancurnya serabutserabut spinotalamik di komisura alba ventralis) dan hilangnya reaksi neurovegetatif (akibat musnahnya neuron-neuron di kornu laterale) pada bagian tubuh yang merupakan kawasan sensorik dan motorik segmensegmen yang diduduki siringomelia. Oleh karena itu ia sering berlokasi di intumesensia servekalis, maka daerah tubuh yang terkena ialah kedua lengan. Dalam hal itu ditemukan kelumpuhan LMN yang melanda otot-otot tersebut menunjukkan disosiasi sesibilitas dan gangguan neurovegetatif. Sebagai tanda perluasan lubang patologik itu dapat ditemukan fasikulasi di otot-otot bahu, lengan bawah dan lengan atas. Gambaran penyakit itu dikenal sebagai sindrom siringomielia. Suatu tumor yang berkembang di substansia grisea sentralis dan lambat laun merusak kornu anterius, kornu laterale dan komisura alba ventralis memperlihatkan gambaran penyakit yang menyerupai sindrom siringomielia. Tumor tersebut biasanya berasal dari ependrim, sehingga dinamakan ependimoma. Biasanya siringomiela itu kempis, sehingga pada segmen yang terkena, mendula spinalis memperlihatkan atrofia. Tetapi lubang patologik itu dapat mengandung cairan serebrospinalis bagaikan kista. Penimbunan

cairan itu dapat berlansung secara progresif, sehingga tekanan terhadap substansia funikulus alba disekelilingnya (yang mengganggu mengandung fungsi funikulus posterolateralis (yang mengandung serabut-serabut kortikospinal) dan anterolateralis serabut-serabut spinotalamik). Siringomielia yang merupakan kista penuh dengan cairan dan menekan pada sekelilingnya dinamakan hidromielia. Kelumpuhan LMN akibat lesi di radiks ventralis Radiks ventralis merupakan berkas akson-akson motoneuron. Disitu dapat terjadi peradangan sebagai komplikasi radang selaput araknoid (= araknoiditis). Juga proses imunopatologik dapat melanda semua radiks ventralis sepanjang medula spinalis berikut dengan segenap radiks dorsalis. Selanjutnya, radiks ventralis dapat mengalami gangguan setempat, misalnya : penekanan akibat nukleus pulposus yang menjebol kedalam ruang kanalis vertebralis atau penekanan oleh eksostosis atau neoplasma. 1. Kelumpuhan akibat kerusakan pada seluruh radiks ventralis Kelumpuhan LMN yang disebabkan oleh kerusakan pada radiks ventralis denervasi. Infeksi meningokokus, infeks virus sifilis ataupun trauma pada medula spinalis, dapat menimbulkan perlekatan-perlekatan selaput araknoid, yang dinamakan araknoiditis adhesif. Di negara-negara tropik penyebabnya adalah infeksi tuberkolusis. Pada tempat-tempat tertentu perlekatan pasca infeksi itu dapat menjirat radiks ventralis (dan sekaligus radiks dorsalis). Karena tidak segenap radiks ventralis terkena jiratan, namun kebanyakan yang berkelompokan saja, maka radiks-radiks yang di intumesensia servikalis dan intumesensia lumbosakralis saja yang paling umum dilanda proses perlekatan pasca infeksi. Oleh karea itu dicirikan oleh adanya fibrilasi. Sebenarnya fenomen elektromiografik itu mengungkapkan keadaan otot yang mengalami

kelumpuhan LMN paling sering dijumpai pada otot-otot anggota gerak, berikut kelompok otot disekitar persendian bahu dan pinggul. Gejalagejala gangguan sensorik dan neurovegetatif dapat melengkapi gambaran penyakit kelumpuhan LMN tersebut, yang dalam keseluruhannya dikenal sebagai radikulitis akibat araknoiditis. Kebanyakan kasus radikulitis terjadi di tingkat intumesensia lumbosakral, sehingga kedua tungkai lumpuh,mungkin tidak sama beratnya-, dengan memperhatikan ciri-ciri LMN berikut dengan fibrilasi (hasil rekaman dengan elektromiograf). Kelumpuhan tersebut bergandengan dengan adanya defisit sensorik pada kedua tungkai dan sering pula dilengkapi dengan gangguan miksi dan defekasi. Kerusakan pada radiks ventralis (dan dorsalis) yang reversibel dan menyeluruh dapat terjadi. Kerusakan itu merupakan perwujudan reaksi imunopatologik. Walaupun segenap radiks (ventralis/dorsalis) terkena, namun yang berada di intumesensia servikalis da lumbosakralis paling berat mengalami kerusakan. Keadaan patologik itu dikenal sebagai poliradikulopatia atau polineuritis post infeksiosa. Di dalam klinik ia dikenal sebagai sindrom Guillain-Barre (-Strohl), dan manifestasi klinisnya ialah sebagai berikut : sebelum kelumpuhan timbul, terdapat anamese yang khas yaitu infeksi traktus respiratorius bagian atas. Diantara masa tersebut dan mulai timbulnya kelumpuhan, terdapat masa bebas gejala penyakit, yang berkisar antara beberapa hari sampai beberapa (34)minggu. Kelumpuhan timbul pada keempat anggota gerak dan pada umumnya bermula dibagian distal tungkai dan kemudian melanda otototot tungkai proksimal. Lagi pula kelumpuhan meluas kebagian tubuh atas, terutama ke otot-otot kedua lengan, bahkan leher dan wajah serta otot-otot penelan dan bulbar lainnya. Maka dari itu sindrom ini dikenal juga sebagai paralisis asendens. Keterlibatan radiks dorsalis dapat diketahui oleh adanya parestesia di daerah yang dilanda kelumpuhan asendens itu. Mula terasanya dan perluasan keatasnya berjalan seiring dengan

perjalanan kelumpuhan asendens. Pada tahap permulaan, gangguan miksi dan defekasi dapat juga menjadi ciri penyakit tersebut. Kelainan yang ditemukan dalam likuor menunjang sekali anggapan, bahwa proses imunopatologik mendasari sindrom ini. Adapun kelainan itu ialah meningkatnya kadar protein, yang tidak bergandengan dengan peningkatan jumlah sel. Kelainan ini menyimpang dari ungkapan likuor yang mengarah kepada proses infeksi, pada mana peningkatan protein bergandengan dengan kenaikan jumlah sel. Oleh karena itu, maka kelainan tersebut dinamakan disosiasi sito-albuminik. Lagi pula jenis-jenis imunoglobulin didalam serum ternyata meninggi. 2. Kelumpuhan akibat kerusakan pada radiks ventralis setempat Kelumpuhan LMN yang terjadi akibat kerusakan radiks ventralis dari satu atau dua segmen saja, tidak akan mempunyai arti, jika yang dilanda otot yang menyusun muskulatur toraks atau abdomen. Lain halnya jika otot anggota gerak yang terkena kelumpuhan, kecanggungan gerakan voluntar dapat dideteksi oleh pasien sendiri dan juga oleh dokter yang memeriksanya. Proses patologik yang mengganggu radiks ventralis (dan dorsalis) setempat, pada umumya lebih jelas (dan juga lebih dini) diungkapkan oleh gangguan terhadap radiks dorsalisnya. Lesi yang menggangu satu radiks menimbulkan gejala motorik dan sensorik yang khas. Kelumpuhan dan defisit sensoriknya atau nyerinya kedua-duanya menunjukan sifat radikular, yang berarti, yang terkena kelainan adalah kawasan satu dermatoma dan satu miotoma saja. Misalnya, penekanan pada radiks ventralis C.5 dan C.6 menimbulkan atrofia dan kelemahan tenaga otototot, yang berasal dari miotoma C.5 dan C.6, yang menyusun otot-otot bahu (m, suprasinatus, m. Teres minor, m.deltoideus, m. Infraspinatus, m.subskapulatis dan m.teres mayor), lalu ikut membentuk sebagian muskulatur lengan atas (m.biseps brakii dan m.brakialis) dan ikut

10

menyusun

juga

sebagian

dari

otot-otot

tangan,

terutama

yang

menggerakan ibu jari dan jari telunjuk Kelumpuhan akibat kerusakan pada pleksus brakialis Radiksventralis dan radik dorsalis bergabung di foramen

intervertebrale, sehungga menjadi satu berkas, yang dikenal sebagai saraf spinal. Sesuai dengan foramen intervertebrale yang dilewatinya, ia dinamakan n. spinalis servikalis, n. spinalis torakalis dan seterusnya. Di tingkat torakal dan lumbal atas saraf spinal langsung berlanjut sebagai saraf perifer. Tetapi di tingkat intumesensia servikalis dan lumbosakralis saraf spinal menghubungkan satu dengan yang lain melalui percabangan anastomoses masing-masing, sehingga membentuk anyaman yang dinamakan pleksus servikalis dan pleksus brakialis. Kemudian, anyaman serabut saraf di pleksus brakialis itu berlanjut ke kawasan bahu dan ketiak sebagai 3 berkas yang dikenal sebagai fasikulus dan merupakan induk saraf perifer bagi lengan. Berlatar belakang pada organisasi struktural tersebut diatas, maka kelumpuhan yang melanda lengan dapat dibedabedakan dalam kelumpuhan lengan akibat lesi di pleksus brakialis atau di fasikulus ataupun disaraf perifer. Kelumpuhan akibat lesi di pleksus brakialis dapat disebabkan oleh lesi yang merusak secara menyeluruh atau setempat. Proses degeneratif herediter, toksik, neoplasmatik atau infeksi dapat merusak secara menyeluruh. Lesi yang menduduki sebagian dari pleksus brakialis biasanya merupakan trauma, penekanan dan penarikan setempat. Pada sindrom pleksus brakialis akibat proses difus diseluruh pleksus brakialis terdapat kelumpuhan LMN dengan fibrilasi dan nyeri spontan, yang dapat bergandengan dengan hipaslgesia atau dengan parestesia. Walaupun terdapat manifestasi yang menyeluruh pada lengan dan bahu pada unumnya gejala-gejala abnormal yang beraT berada dikawasan motorik dan sensorik C.5 dan C.6 saja. Saraf perifer yang terutama disusun oleh serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.5

11

dan C.6 itu, ialah n. frenikus, n. Torakalis longus, n. supraskapularis, n. skapularis dorsalis dan n. ulnaris. Sejak zaman neurologi klasik telah dikenal 2 sindrom kelumpuhan akibat lesi setempat di pleksus brakialis. Yang pertama ialah kelumpuhan akibat lesi dibagian atas pleksus brakialis, yang mengakibatkan sindrom kelumpuhan Erb-Duchenne. Dan yang kedua ialah kelumpuhan yang disebabkan oleh lesi dibagian bawah pleksus brakialis, yang didalam klinik dikenal sebagai sindrom kelumpuhan klumpe. Kebanyakan penderita dengan kelumpuhan Erb-Duchenne adalah bayi. Dalam hal itu lesinya disebabkan oleh penarikan kepala bayi waktu dilahirkan, pada mana salah satu bahu tidak dapat dikeluarkan. Kelumpuhan Erb-Duchenne yang dijumpai pada penderita dewasa atau atau anak-anak, biasanya akibat jatuh pada bahu dengan kepala terlampau menekuk ke samping, sehingga pleksus brakialis mengalami penarikan yang hebat, terutama pada bagian atasnya. Kelumpuhan melanda m.Supraspinatus, m.infraspinatus dan m.subskapularis, m.teres mayor, m.biseps brakialis, m.brakialis dan m.brakioradialis. Oleh karena itu, maka lengan bergantung lemas dalam sikap endorotasi pada sendi bahu dengan siku lurus dan lengan bawah dalam sikap pronasi. Pada umumnya gerakan tangan disendi pergelangan tangan masih utuh dan gerakan jari-jari tangan tidak terganggu. Kelumpuhan Klumpke juga dapat dijumpai pada neonatus atau anak-anak dan orang dewasa. Jika bayi yang terkena, maka fantor etiologinya trauma lahir. Karena kepala bayi sukar dikeluarkan, maka penarikan pada bahu dilakukan. Akibatnya ialah serabut-serabut radiks T.1 dan C.8 mengalami kerusakan. Lesi seperti itu dapat terjadi pula karena jatuh dari tempat yang tinggi, lalu untuk menyelamatkan diri si korban kecelakaan menangkap cabang pohon, sehingga dengan demikian bahunya tertarik secara berlebihan. Karena itu semua ekstensor dari jarijari tangan lumpuh dan tangan juga tidak dapat ditekukkan disendi pergelangan tangan. Defisit sensorik dapat ditemukan pada daerah sempit

12

pada kulit yang memanjang pada samping ulnar dari pergelangan tangan sampai pertengahan lengan bawah. Kelumpuhan akibat Lesi di Pleksus Lumbosakralis Anyaman pleksus lumbosakralis lebih sederhana dari pada anyaman pleksus brakialis. Oleh karena semua saraf perifer bagi tungkai merupakan lanjutan langsungnya. Kelumpuhan akibat lesi setempat di pleksus lumbosakralis sukar dibedakan dari kelumpuhan akibat lesi dibagian proksimal n. femoralis, n. obturatorius dan n. iskiadikus, sehingga pembahasannya dirujukan pada fasal yang bersangkutan. Oleh karena manifestasi sensorik akibat lesi di pleksus lumbosakralis lebih menonjol ketimbang maniferstasi motoriknya, maka gambaran penyakitnya akan dibahas dalam fasal mengenai gangguan sensorik akibat lesi di pleksus lumbosakralis. Kelumpuhan Akibat Lesi di Fasikulus. Berbeda dengan penataan pleksus lumbosakralis adalah pleksus brakialis, yang tidak langsung bercabang-cabang untuk membentuk berbagai safat perifer, melainkan menyusun 3 berkas dulu sebelum mengeluarkan semua saraf perifer yang mengurusi motorik dan sensorik lengan berikut jari-jari tangan. Ketiga berkas itu dikenal sebagai fasikulus lateralis, posterior dan medialis sesuai dengan topografinya terhadap a. aksilaris (gambar 24). Fasikulus posterior merupakan induk n. radialis dan fasikulus medialis menjadi pangkal n. ulnaris, sedangkan n. medianus disusun oleh serabut-serabut yang berasal dari fasikulus lateralis. Lesi di Fasikulus lateralis dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus ke lateral dan menimbulkan kelumpuhan LMN pada otot-otot biseps brakial, korakobrakial dan lain-lain otot yang disarafi oleh n. medianus, kecuali otot-otot intrinsik tangan.

13

Kerusakan pada fasikulus posterior jarang terjadi. Jika karena sebab yang tidak dapat dipastikan lesi itu toh terjadi, maka kelumpuhan LMN dan defisit sensorik dapat dijumpai pada kawasan n. radialis. Lesi pada fasikulus medialis disebabkan oleh dislokasi humerus ke arah subkorakoid, sehingga menimbulkan kelumpuhan LMN dan defisit sensorik dikawasan motorik dan sensorik n. ulnaris. Paralisis LMN akibat lesi di pleksus dan fasikulus tidak banyak berbeda dengan pelumpuhan yang terjadi akibat lesi di n. radialis, n.ulnaris atau n. Medianus. Selain data anmnestik dan hasil pemeriksaan sensorik, masih ada satu gejala penting, yang dapat mengungkapkan lokalisasi di pleksus atau difasikulus, yaitu sindrom Horner. Sindrom ini terdiri atas miosis, endoftalmus, ptosis dan anhidrosis hemifasialis, yang jarang timbul secara lengkap. Yang hampir selamanya dijumpai ialah ptosis, miosis dan anhidrosis hemifasialis. Sinrom horner berkorelasi dengan lesi di pleksus brakialis, mengingat sindrom horner itu dihasilkan oleh terputusnya hubungan ortosimpatetik dari ganglion servikale superius yang terletak didaerah pleksus brakialis. Proses neoplasmatik yang berada dikutub paru-paru dapat menimbulkan kelumpuhan pada otot-otot bahu dan lengan yang disertai sindrom horner pada sisi ipsilateral.

Kelumpuhan akibat lesi disaraf perifer. A. Kelumpuhan akibat lesi disaraf perifer yang berinduk pada pleksus brakialis Enam saraf perifer yang penting keluar dari pleksus brakilais. Mereka adalah n. torakalis longus, n. aksilaris, n. radialis, n. muskulokutanius, n. medianus dan n. ulnarus. 1. N. torakalis longus. Saraf perifer ini mendapat serabut-serabutnya langsung dari saraf spinal C.5, C.6 dan C.7, tanpa melalui pembentukan fasikulus terlebih dahulu. Kerusakan pada n. torakalis

14

longus, menimbulkan gejala winging (= margo vertebralis dari tulang belikat tersingkap, gambar 26). Ini disebabkan oleh kelumpuhan m. seratus anterior, yang bertugas untuk mengikat skapula pada dinding belakang toraks, apabila lengan melakukan gerakan mendorong melawan suatu tahanan (gambar 26). 2. N. Aksilaris terdiri atas serabut motorik dan sensorik yang berinduk pada fasikulus posterior. Kawasan motoriknya mencakup m. deltoideus dan teres minor. Daerah sensoriknya terletak dibagian medial lengan atas dari akromion sampai pertengahan lengan atas. Lesi pada n. aksilaris jarang dijumpai, kecuali jika terpotong alat tajam, yang sekaligus merusak otot-otot deltoid dan teres mayor. Neurits yang melanda n. aksilaris tersendiri dapat terjadi setelah pencacaran atau penyuntikan serum imunisasi. Pasiennya mengeluh tentang kelemahan otot deltoid yang cepat menjadi atrofik. Kontur bahu mendatar dan lengan tidak dapat diabduksikan dan dieksorotasikan. Defisit sensorik mungkin dapat dirasakan di daerah kecil di bagian atas lateral dari lengan. 3. N. radialis. Setelah fasikulur posterior memberikan cabang yang dinamakan nervus aksilaris, maka ia melanjutkan perjalanannya ke lengan sebagai nervus radialis. Ia membawakan serabut-serabut radiks dorsalis dan ventralis C.5, C.6, C 7 dan C.8. otot-otot yang disarafi nervus radialis ialah m .triseps, m. ekstensor, m. ankoneus, m. brakioradialis, m. supinator, m. digitorum, m. ekstensor digiti kuinti, m. ekstensor karpi ulnaris , ketiga m. ekstensor polisis dan m. ekstensor indiksis. N. radialis sering mengalami trauma pada 1/3 bagian bawahnya. Dalam hal itu triseps dan m brakioradialis tidak terkena kelumpuhan. Sedangkan otot-otot lainnya yang disarafi n. radialis menjadi lumpuh.

15

Lesi yang sering merusak bagian atas n.radialis adalah fraktur tulang humerus, terutama bagian n. radialis yang melilit dari bagian dorsomedial tulang humerus ke bagian dorsomedial tulang humerus ke bagian ventrolateralnya. Bagian ini sering juga terkena penekanan dan kehilangan fungsi sementara. Hal ini terjadi kalau tidur sambil duduk di kursi dengan menempatkan ketiak pada sandaran kursi, lebih-lebih jika tertidur nyenyak karena mabuk minuman keras. Hal ini memang sering terjadi pada orang-orang yang berkunjung ke bar-bar pada malan minggu. Setelah banyak minum alkohol mereka mabuk dan tertidur duduk dikursi atau bangku sambil merangkul sandarannya. Esok harinya, mereka bangun dengan kelumpuhan pada lengan pada mana tangan menjulai dan jari-jarinya tidak dapat dikembangkan. Itulah gambaran penyakit yang dinamakan saturday night paralysis atau kelumpuhan malam minggu. Tangan yang menjula dan tidak dapat didorsofleksikan itu dikenal sebagai drop hand. Semua otot yang disarafi n. radialis tidak dapat digerakkan, tetapi defisit sensorik, yang mengiringi kelumpuhan itu hanya melanda kulit dorsum manus selebar metakarpus pertama dan kedua. Karena apa kawasan sensorik dilengan bawah dan atas, maupun dibagian bawahnya, yang paling jelas adalah kelumpuhan yang diperlihatkan oleh tangan. Karena otot-otot ekstensor karpi radialis dan ulnaris lumpuh, maka tangan tidak dapat melakukan gerakan dorsofleksi pada sendi pergelangan tangan.lagipula , Karena otot-otot ekstensor segenap jari (m.ekstensor digitorum, m.ekstensor digiti kuinti, m.ekstensor polisis longus/brevis dan m.ekstensor indiksis proprius) lumpuh, maka semua jari tangan tidak dapat diluruskan dan dikembangkan. Keadaan tangan dan jari seperti yang dilukiskan itu dikenal sebagai drop hand dan drop fingers (= seluruh tangan dan jari-jarinya bersikap menjulai).

16

4. N. Muskulokutaneus merupakan cabang fasikulus lateralis dan tersusun oleh serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.5, C.6. Otot-otot yang disarafi ialah m. biseps dan sebagian dari m. brakialis. daerah sensoriknya ialah kulit permukaan bagian ventral lengan bawah, tetapi hanya separuh bagian radialnya saja (gambar 32). Kelumpuhan akibat lesi pada n. Muskulokutaneus sering terjadi secara bergandengan dengan kelumpuhan malam minggu. Dalam pada itu, n. Muskulokutaneus sering ditindihi oleh kepala (wanita) yang tertidur duduk dikursi dengan lengannya bersandar di atas sandaran kursi. Oleh karena sebagian dari m. biseps lumpuh, namun m. brakioradialis tidak terkena kelumpuhan, maka lengan masih bisa ditekukkan di persendian siku, meskipun tidak sekuat sebagaimana mestinya. 5. N. medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan fasikulus medialis. Ia membawakan serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.6, C.7, C.8 dan T.1. Otot-otot yang disarafi ialah otot-otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m. pronator teres dan m. pronator kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari (mm.lumbikales sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari pada sendi metakarpofalangeal (mm.lumbikales dan mm.interoseae sisi radial), fleksi jari sisi radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.oponens polisis dan abduktor polisis brevis). Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan, kecuali daerah ulnar selebar 1 jari. Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya ialah kulit yang menutupi falangs kedua dan falangs ujung jari telunjuk, jari tengah dan separuh jari manis . 6. N. medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka dipergelangan tangan,n. medianus dapat terpotong

17

bersama dengan n. ulnaris. hal itu sering terjadi pada kecelakaan dimana tangan menerobos kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah tidak dapat difleksikan, baik di sendi metakarpofalangeal, maupun disendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut. 7. N.ulnaris mengandung serabut-serabut radiks ventral/dorsal C.8 dan T.1. Ia merupakan salah satu cabang terbesar dari fasikulus medialis. Di belakang kondilus medialis humeri ia dapat teraba. Otot-otot yang disarafinya ialah m. fleksor karpi ulnaris, kedua m. digitorum profundus sisi ulnar, m. palmaris brevis, kedua m. lumbrikalis sisi ulnar, kedua m. interosei dorsalis sisi ulnar, m. anduktor polisis dan bagian ulnar m.fleksor polisis brevis. Karena kelumpuhan otot-otot tersebut, maka tangan yang lumpuh memperlihatkan sikap khas, yang dinamakan clawhand.dalam pada itu, jari kelingking dan jari manis tidak dapat berfleksi di persendian metakarpofalangea, sedangkan segenap falangs jarijari tersebut bersikap menekuk. Lagi pula ibu jari tidak dapat melakukan aduksi serta atrofi melanda otot interosei sisi ulnar dan otot-otot hipotenar. Kawasan sensoriknya ialah kulit yang menutupi jari kelingking dan separuh jari manis. Lesi pada n. ulnaris dapat terjadi karena fraktur atau dislokasi di siku. Oleh sebab kubitus valgus atau osteofit n. ulnaris dapat tergeser, sehingga pindah dari belakang kondilus humeri ke depannya. Sering juga kita jumpai neuritis n. ulnaris karena kuman Hansen. Pada tahap dininya dirasakan nyeri sepanjang jari kelingking, namun pada tahap lanjutnya terdapat anestesia dan clawhand.

18

Segmen-segmen servikal Segmen2 torakal 5 6 7 1 Suprapinatu s Teres minor Deltoideus Infraspintus Subskapularis Teres mayor Biseps brakhili Brakialis Korakobrakialis Triseps Ankoneus Brakioradialis Supinator Ekst. Karpi rad Pronator teres Fleksor karpi rad Fleksor pol. long Abduktor pol. long Ekst. pol. brevis Ekst. pol. long Ekst. digiti kom Ekst. indisis Ekst. karpi uln. Ekst. digiti min Fleksor digit. suferf. Fleksor digit prof Pronator kwadratus Fleksor karpu uln. Palmaris long. Abduktor pol. brevis Fleksor pol. brevis Oponens pol. Fleksor digiti min. brev. Oponens digit min. Aduktor pol. Palmaris brevis Abduktor digit min. Lumbrikales Interosei

Tangan

Lengan bawah

Lengan atas

Bahu

Miotoma-miotoma yang menyusun lengan

19

T12

L1

L2

L3 Iliopsoas

L4

L5

S1

S2

Tensor fasia lata Gluteus medius Gluteus minimus Kwadratus femoris Gemelus inf. Gemelus sup. Gluteus maksimus Obturator int. Piriformis Sartotius Pektineus Aduktor long. Kuadriseps fem. Grasilis Aduktor brevis Obturator ekst. Aduktor magnus Aduktor minimus Artikularis genu Semitendinosus Semimembranosus Bisep femoris Tibialis ant. Ekstensor hal. long Popliteus Plantaris Ekstensor digit. Long Soleus Gastrolnemius Peroneus long. Poroneus brevis. Tibialis post. Fleksor digit. long Fleksor hal. long Ekstensor hal. brevis Ekstensor digit. brev. Fleksor digit. brev. Abduktor hal. Fleksor hal. brevis Lumbrikales Abduktor hal. Abduktor digit. Min. Flek.digit.min.brev. Oponens digit. min. Kuadratus plant.

Kaki

Tungkai bawah

Tungkai atas

Pinggul

20

Interosel

Miotoma-miotoma yang menyusun tungkai

21

PENUTUP Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal dinamakan lower motoneuron (UMN). Maka dari itu LMN dengan aksonnya dinamakan oleh Sherrington final common path impuls motorik. LMN dapat dibedakan. Yang pertama dinamakan -motoneuron. Ia berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal (12-20) ke serabut otot ekstrafusal. Yang lan dikenal sebagai sebagai y- motoneuron; ukurannya kecil , aksonnya halus (2-8 ) dan mensarafi serabut.

22

DAFTAR PUSTAKA 1. Snell SR. Anatomi Klinik Bagian 3. Jakarta : EGC, 1997. 2. Kahle W, Helmut L, Platzer W. Sistem Saraf Dan Alat-Alat Sensoris. Jakarta : Hipokrates, 2000. 3. Lumbantobing. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : FKUI, 2006. 4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 2006. 5. Zongfu C, Ancrew W, Joseph Q. Pituitary Apoplexy Presenting as Unilateral Third Cranial Nerve Palsy After Coronary Artery Bypass Surgery. Anesth Analg 2004; 98:46-8. 6. Adams, R.D. dan Victor M. Abnormalities of Movement and Posture due to Disease of the Extrapyramidal Motor System. Mc Graw-Hill Book Company 2002, p53-75 7. Pearlman, A.L. Neuromuscular junction, Oxford University Press, New York, 2001 p41-55.

23