REGLAREA HOMEOSTAZIEI GLICEMICE

Controlul hormonal al glicemiei se realizeaz prin: Hormoni hipoglicemiani

-

Insulina

Hormoni hiperglicemiani:
-

Glucagon Cortizol STH (GH) Hormoni tiroidieni Catecolaminele

Pancreasul
gland mixt, avnd att o component endocrin ct i una exocrin.
Pancreasul exocrin ocup circa 95% din volumul pancreasului i este o

gland tubuloacinoas ramificat, de tip seros. Pancreasul endocrin este format dintr-o reea de fibre de reticulin care delimiteaz insule de celule endocrine (insule Langerhans); exist de asemenea i celule endocrine izolate, dispersate n masa de pancreas exocrin. exist circa 1-2 milioane de insule Langerhans n pancreas, fiind concentrate n special la nivelul cozii.

Pancreasul endocrin
Exist 4 tipuri celulare principale la nivelul pancreasului endocrin (difereniere realizat prin imunocitochimie):

celule secretoare de insulin (51 aa) - sunt celulele B sau , reprezint 70% din celulele insulare - localizare: n centrul insulei
celule secretoare de glucagon (29 aa)

- sunt celulele A sau , reprezint 20% din celulele insulare - localizare: predominant la periferia insulei
celule secretoare de somatostatin (14 i 28 aa)

- sunt celulele D sau , reprezint 7-8% din celulele insulare - localizare: la periferia insulei

celule secretoare de polipeptid pancreatic (36 aa - sunt celulele PP , reprezint 1-2% din celulele insulare - localizare: la periferia insulei alte tipuri celulare: celule secretoare de gastrin, secretin i bombesin.

Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina

Efecte metabolice: asupra metabolismului glucidic: favorizeaz captarea i utilizarea intracelular a glucozei, scznd astfel glicemia crete glicoliza => ATP i glicogenogeneza => depozite de glicogen scade gluconeogeneza i glicogenoliza transform excesul de glucoz n lipide (glucoza prin glicoliz este convertit n acetil-CoA, care este utilizat pentru lipogenez => AG liberi i TG, care sunt depozitai n adipocit) asupra metabolismului proteic: favorizeaz ptrunderea aminoacizilor n celul crete sinteza proteic prin amplificarea transcripiei ARN mesager i accelerarea activitii ARN ribozomal scade degradarea proteic, prin utilizarea preferenial a glucozei i acizilor grai liberi. asupra metabolismului lipidic: crete lipogeneza (favorizeaz ptrunderea AGL i sinteza de novo de AGL din glucoza n exces) i scade lipoliza (prin inhibarea lipazei hormon sensibile)

Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina

Reglare: secreia sa depinde de nivelul glicemiei stimuleaz secreia de insulin: creterea glicemiei, alte monozaharide (fructoza etc), aminoacizii (arginina, leucina etc), corpii cetonici, SNV PS, hormonii hiperglicemiani (STH, glucocorticoizi, hormonii tiroidieni, glucagonul), gastrina, secretina, CCK, GIP. inhib secreia de insulin: scderea glicemiei, SNV S, somatostatina.

Fiziologia hormonilor pancreatici secreia insulinei

genele care controleaz sinteza acestui hormon se

situeaz pe braul scurt al cromozomului 11. insulina se sintetizeaz n reticulul endoplasmic al celulelor dincelulele Langerhans n ribozomi exist precursorul numit preproinsulin, care ptrunde n reticulul endoplasmic, pierde 23 aa, transformndu-se n proinsulin. Proinsulina, dei este monocatenar, cuprinde lanurile A i B, unite ntre ele printr-un lan polipeptidic format din 31aa - peptidul C. Sub aciune enzimatic, peptidul peptidul C este ndeprtat, rezultnd insulina.

Secreia insulinic
Bifazic ca i rezultat la

un stimul glicemic Descrcare la 5-7 min n prima faz. Secreie i descrcare de la 2 min cu cretere gradat, progresiv timp de cca 60min, sau pn la dispariia stimulului.

Receptorii de insulin
exist

esuturi insulinodependente (glucoza ptrunde n celul i este utilizat doar n prezena insulinei muchi, esut adipos) esuturi insulino independente (captarea glucozei se face i n absena insulinei esut nervos, eritrocit).

Receptorii de insulin

se leag de receptori membranari specifici (cu structur tetrameric 2 2 ); dup legarea insulinei la subunitile are loc autofosforilarea subunitilor care va determina activarea tirozinkinazei cu fosforilarea ulterioar a unor enzime intracelulare. efectul const n creterea permeabilitii celulare pentru glucoz i aminoacizi, care ptrund n celul, favorizarea influxului de K+ i creterea sintezei de glicogen, proteine i lipide.

Glucagonul
Secreia sa depinde de asemenea de nivelul glicemiei Mecanism de aciune: AMP_c dependent Efecte: crete glicemia prin creterea glicogenolizei hepatice i favorizarea gluconeogenezei din aminoacizi; crete de asemenea lipoliza, catabolismul proteic i cetogeneza hepatic; scade secreia gastric acid efect inotrop (+). Reglarea secreiei de glucagon: stimuleaz secreia de glucagon: scderea glicemiei, SNV S,creterea Aa circulani. inhib secreia de glucagon: creterea glicemiei, somatostatina, insulina.

Diabet zaharat
Sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complex n

reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme. Defect insulinosecretor (deficit insulinic absolut, sinteza de insulin inactiv sau descrcare insulinic inadecvat) Asociat unei insulinorezistene periferice variabile (defect de receptori). Modificrile biochimice pe care aceste dou tulburri le antreneaz, conduc la modificri celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.

Diabet zaharat - clasificare

I. Tipul 1 produs prin deficit absolut de insulin ca urmare a distruciei celulelor beta insulare:
subtipul autoimun

subtipul idiopatic

II. Tipul 2 produs prin deficit relativ de insulin :

scderea capacitii secretorii beta insulare i/sau insulinorezisten

Diabet zaharat - clasificare

III. Tipuri specifice produse prin :
Defecte genetice ale celulelor beta (mutaii cromozomiale MODY) Defecte genetice ale aciunii insulinei (diabetul lipoatrofic) Pancreatopatii

exocrine:

pancreatite,

tumori,

fibroz

chistic,

pancreatectomii Endocrinopatii: sdr Cushing,acromegalie, feocromocitom, tireotoxicoz Medicamente: glucocorticoizi, tiazide, hormoni tiroidieni, alfa interferon Infecii: virus urlian, citomegalovirus, rubeola congenital Forme rare autoimune (atc antiinsulin, atc anti receptor insulinic etc) Sindroame genetice rare asociate uneori cu diabet: sindromul Down, coreea Huntington, sindrom Praeder Willi, sindrom Turner, etc

IV. Diabet gestaional : prin mecanisme de tip 1 sau 2 care apar n timpul sarcinii.

Diabet zaharat tip 1

Fiziopatologie - distrugerea celulelor beta i deficit insulinic absolut.
Tip 1A mediat imun (peste 90% din cazuri) Tip 1B idiopatic mai puin de 10% din cazuri

Cauze: Predispoziie genetic cca 95% din cazuri prezint HLA DR3, sau
HLA DR4. Factori de mediu posibil asociai: factori virali (Coxackie, retrovirusuri, rubeola congenital), factori alimentari deficit neonatal de vit D, Zn,consum de nitrai) Teorii fiziopatologice nedemonstrate

1. analogie structural ntre atg virale i proteinele pancreatice 2. modificarea structurii proteinelor din celula pancreatic

Inciden crescut la persoane tinere, dar poate aprea la orice

vrst. Rata de distrucie a celulelor beta pancreatice este variabil.

Diabet zaharat tip 1

Evoluia stadial a DZ tip 1 Susceptibilitate genetic

Intervenia factorilor

de mediu (virali, toxici, alimentari) care pot declana atacul autoimun Procesul autoimun mpotriva celulelor insulare, manifestat morfopatologic prin insulit. Durata etapei este variabil (ani) mai scurt n cazul debutului sub 17 ani, i mai lung n cazurile cu debut dup 30-40 ani (late onset diabetes).
In toate aceste cazuri glicemia jeun rmne normal, cu posibile

creteri tranzitorii. Cnd glicemia bazal este constant 110mg/dl, DZ clinic manifest se va instala n mai puin de 1 an.

Diabet zaharat tip 1

Afeciune catabolic n care nivelele insulinei circulante sunt virtual

absente, nivelul glucagonului este crescut i rspunsul celulelor beta insulare la stimuli glicemici este nul. Absena insulinei determin apariia cetoacidozei (acizii grai liberi din adipocite sunt transformai n cetoacizi la nivel hepatic). Deficitul absolut de insulin impune tratamentul cu preparate insulinice exogene pentru reechilibrarea statusului catabolic, controlul glicemiei i profilaxia cetoacidozei.

Diabet zaharat tip 2 factori genetici

Etiopatogenia este poligenic i implic:
Alterarea secreiei insulinice Insulino rezisten periferic - rezisten periferic crescut la aciunea

insulinei, tradus printr-o scdere a consumului periferic de glucoz. Posibile defecte cauzatoare de insulinorezisten: La nivel de prereceptor:

anomalie cantitativ/calitativ a insulinei degradare crescut a insulinei prezena n snge a antagonitilor hormonali (glucagon, STH, cortizol) scderea numrului/ afinitii receptori alterarea funcional a receptorului alterri ale transportorilor glucozei defecte enzimatice intracelulare.

Receptor:

Postreceptor:

Diabet zaharat tip 2

Tulburrile nregistrate n fazele precoce ale DZ tip 2:
Hiperinsulinism Hiperproinsulinemie Dispariia caracterului pulsator al insulino secreiei Scderea i apoi dispariia fazei precoce secretorii ntrzierea rspunsului secretor beta celular Insulinorezisten (esut adipos i muscular) Scderea numrului/activitii GLUT4 Predominana oxidrii lipidelor n detrimentul glucozei Scderea sensibilitii celulelor beta la stimul fiziologic (defect de glucokinaz ?) Creterea produciei hepatice de glucoz (glucagon crescut, insulin sczut).

Diabet zaharat tip 2 factori de mediu

Stil de via:

Factor nutriional: alimentaie hipercaloric, grsimi saturate, glucide rafinate Activitate fizic: sedentarism, obezitate android Factorul chimic i farmacologic: pesticide, conservani, alcool, medicamente (cortizonice, blocante, diuretice etc Stress psiho social (hormoni de contrareglare)

Asocierea cu factori de risc c-v (sdr metabolic)

HTA, CIC Obezitate abdominal Dislipidemie ( HDL, TG) Hiperuricemie Creterea PAI-1 (inhibitor de activare a plasminogenului)

Diabet zaharat
Patogenie DZ tip 1 i DZ tip 2

Diabet zaharat tip 2 - patogenie

Diabet gestaional
Diabetul gestaional - hiperglicemia descoperit n timpul sarcinii, de obicei n al doilea sau al treilea trimestru de sarcin. Incidena - ntre 6% si 8% din femeile nsrcinate. n 90% din cazuri, diabetul gestaional dispare n cteva sptmni dup natere Factori de risc:
Obezitatea anterioar sarcinii constituie un factor de risc major pentru diabetul

gestaional. Ali factori de risc sunt i:

vrsta peste 25 ani predispoziie genetic pentru diabet (antecedente familiale de diabet) existena unui diabet gestaional ntr-o sarcin anterioar HTA infecii de tract urinar, hidramnios (surplus de lichid amniotic) naterea unui bebelu cu anomalii congenitale, natere prematur, natere cu ft mort, sau natere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg. apartenena la un grup etnic cu risc crescut: femeile de origine hispanic (latino-americance), amerindiene, afro-americane, asiatice.

Diabet gestaional
Consecine posibile pentru mam:
infecii ale tractului urinar

hipertensiune arterial
natere prematur natere prin cezarian (din cauza mrimii copilului) risc crescut de apariie a diabetului de tip 2 (la 5-10 ani postpartum)

Consecine posibile pentru copil:

hipoglicemie neonatal
accentuare a icterului la nou-nscut deficit de calciu sanguin sindrom de detres respiratorie macrosomie (dezvoltare somatic exagerat) risc crescut de apariie ulterioar a diabetului, cel mai adesea de tip 2

Tratament:
o Regim alimentar o Preparate insulinice

DZ tip 1 - simptome
Instalare relativ brusc ( 2-3 spt) Poliurie (glicozuria antreneaz pierdere asociat de ap) Polidipsie (deshidratare intracelular generalizat, prezent i la nivelul centrului setei) Polifagie (depleie celular de carbohidrai, lipide i proteine) Scdere ponderal marcat i rapid Astenie Evoluie natural este ctre cetoacidoz (peste 70% din diabeticii de tip1 sunt diagnosticai n cetoacidoz)

DZ tip2 - simptome
Mod de instalare insidios:
Polidipsie Poliurie Polifagie Cretere ponderal

obezitate cu distribuie abdominal

Alte semne si simptome ale hiperglicemiei: Astenie, fatigabilitate (volum plasmatic sczut) Parestezii (neuropatie periferic) Tulburri de vedere (retinopatie) Infecii recurente cutanate i genito-urinare

DZ - simptome

Diabet zaharat - diagnostic

Glicemia determinat jeun cu valori mai mari sau egale cu

126mg%, de preferat la dou determinari n zile diferite n aceleai condiii. Valorile normale ale glicemiei jeun sunt 70-110mg%.
Glicemia determinat ntmpltor (n orice moment al zilei) mai mare

de 200mg% (nsoit de semne clinice) la doua determinri n zile diferite.

TTGO (Test de Toleran la Glucoz administrat Oral) se indic n

urmtoarele cazuri: glicemie jeun cu valori ntre 110 si 125 mg%, persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetic, obezi, femei care au nscut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru diagnosticul diabetului gestaional.

Diabet zaharat - diagnostic

Glicemie jeun (bazal)

126 mg/dl (7 mmol/l), unde jeun reprezint lipsa aportului caloric pentru cel puin 8 ore naintea testrii. Simptome de hiperglicemie i o determinare arbitrar a glicemiei 200 mg/dl (11,1 mmol/l) - orice moment al zilei, fr legtur cu momentul ultimului aport caloric. Glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore n cadrul testului oral de toleran la glucoz (TTGO). E indicat n urmtoarele cazuri: glicemie jeun cu valori ntre 110 si 125 mg%, persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetic, obezi, femei care au nscut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru diagnosticul diabetului gestaional. Determinri complementare:
Hemoglobina glicozilat HbA1c Dozarea insulinei plasmatice (sczut n DZ tip1, normal sau crescut n DZ tip2)

Tratamentul DZ
Dezideratul comun al DZ tip 1 i 2 este normalizarea glicemiei,

pentru nlturarea simptomelor, ameliorarea calitii prevenirea complicaiilor acute i cronice ale diabetului. Terapie nutriional, cu regim alimentar adecvat recomandabile cu 250g hidrai de carbon/zi Activitate fizic Tratament medicamentos:
Insulina Antidiabetice orale:

vieii

greutii

Sulfonilureice, repaglinida stimularea secreiei insulinice Biguanide (metformin) creterea aciunii periferice a insulinei Tiazolidindione (pioglitazona) - amelioraea sensibilitii la insulina endogen Fitodiab pulbere micronic din plante

Tratament chirurgical transplant de pancreas sau celule

pancreatice, pancreas artificial.

Complicaiile diabetului zaharat

Acute
Cetoacidoza diabetic Coma hiperosmolar Acidoza lactic Hipoglicemia

Cronice
Complicaii microvasculare Neuropatie Nefropatie Retinopatie Complicaii macrovasculare Piciorul diabetic

Cetoacidoza diabetic
Cauzele - ntreruperea tratamentului hipoglicemiant, infecii acute

virale sau bacteriene, intervenii chirurgicale, infarctul de miocard, AVC, abdomen acut, sarcin este provocat de insulinopenia relativ sau absolut asociat cu exces de hormoni de contrareglare (raport insulina/glucagon ) Dezechilibre metabolice majore:

Hiperglicemie (500-700mg%) Cetonemie Acidoz metabolic

Forme: cetoacidoza
moderat: pH sub 7,35 avansat: pH sub 7,30 sever: pH sub 7,20 i/sau HCO sub 10mEq/l.

Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie
Metabolism lipidic - mobilizare marcat a AGL din adipocit (insulina ) i
scdere hepatic de malonil-CoA (glucagon ) cu devierea metabolismului oxidativ al TG ctre formare de corpi cetonici, cu scderea pH-ului sangvin.

Renal diurez osmotic prin glucozurie i cetonurie. Bicarbonaii

plasmatici prin schimbul realizat ntre ionii lor de Na+ i cei de H+ ai cetoacizilor, formeaz sruri sodice ale acestora din urm, care se elimin urinar. Rezerva alcalin se micoreaz i crete concentraia de CO2, uor volatil, care se elimin pulmonar; crete ventilaia pulmonar i scade p CO2 n snge.

prin poliuria osmotic sunt antrenate i sruri minerale: Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apa n exces fa de electrolii. Rezult iniial o deshidratare extracelular, cu creterea osmolaritii extracelulare, urmat i de deshidratare intracelular. Rezult n final o deshidratare global, a tuturor sectoarelor organismului.

Hidroelectrolitic datorit acidozei K iese din celul n schimbul ionilor de

H+ si Na+, ulterior fiind eliminat renal. De obicei K plasmatic e crescut, i Na sczut.

Cetoacidoza diabetic - fiziopatologie

Cetoacidoza - tablou clinic

Precedat de un stadiu prodromal de zile sau sptmani, n care bolnavul prezint poliurie, polidipsie, scdere ponderal, greuri, vrsturi, astenie fizic progresiv. Semne de deshidratare intra- sau extracelular: uscarea tegumentelor, escavarea globilor oculari, hipotensiunea arterial, diminuarea desenului venos tegumentar. Bolnavii prezint sete intens, uscarea limbii, persistena pliului cutanat. Greuri sau vrsturi, iniial alimentare apoi biliare, dureri abdominale. Respiraia este ampl i zgomotoas, n 4 timpi (respiraia ksmaul) cu puternic miros de aceton. Tensiunea arterial se menine mult timp la valori apropiate de normal datorit efectului osmotic al glicemiei. Bolnavii prezint tahicardie, ce

contribuie la meninerea unui debit cardiac eficace.TA sczut indic un prognostic sever. Manifestarile nervoase - perioade de obnubilare, ntretiate de agitaie. Bolnavii cu com diabetic cetoacidozic sunt oligoanurici.

Cetoacidoza - tratament
Obiective:
Combaterea tulburrilor metabolice administrarea

de insulina i.v., i.m., s.c. Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice ser fiziologic, KCl, bicarbonat, glucoz. Combaterea tulburrilor hemodinamice soluii cu osmolaritate adaptat situaiei, HHC. Combaterea cauzei (infecie).

Coma diabetic hiperosmolar

se definete prin urmtoarele elemente:

glicemie 600 mg%; osmolaritate a serului 350 mOsm/L; bicarbonat seric >15 mmol/L; pH >7,30; cetonurie absent; deprimare moderat sau sever a contienei (com clinic).

apare la pacieni n vrst, adesea cu DZ tip 2 necunoscut pn atunci, cu

factori precipitani ca infecii diverse sau infarct miocardic acut. tabloul clinic este unei deshidratri importante, cu semne neurologice, fr acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) i fr corpi cetonici n urin. tratamentul este acelai cu cel al CAD, fr administrarea de alcaline. prognosticul este grav; deces n peste 50% dintre cazuri

Acidoza lactic
Lactatul un produs al metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat. Acidoza lactic rezult prin creterea nivelului de acid lactic n snge cnd producerea de acid lactic depete consumul iar sistemele tampon

ale corpului nu pot face fa. Aceste fenomene apar cnd oxigenarea este neadecvat pentru a satisface necesitile metabolice ale corpului prin hipoperfuzie sau hipoxie. Manifestrile respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie Kussmaul . Manifestrile cardiace: scderea responsivitii la catecolamine, scderea pragului fibrilaiei, scderea contractilitii la pH <7. 1 Manifestri neurologice: creterea fluxului sanguin cerebral, status mental alterat, scderea metabolismului cerebral Alte manifestri: scderea perfuziei renale si hepatice, creterea ratei metabolice i a metabolismului proteinelor. Criteriile de diagnostic al acidozei lactice sunt:
a)

concentraia sanguin a lactatului (normal: 0,7-1,2 mmol/L) peste 5 mmol/L; intervalul 2-5 mmol/L este interpretabil n funcie de contextul clinic;

b) pH arterial 7,35.

Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers,

uneori mortal; al tratamentului cu insulin (glicemie sub 65mg%). Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variai:
a) supradozajul insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv; b) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide c) nealimentarea (adormire); d) injectarea ntr-un vas de snge; e) efortul fizic mai mare dect cel obinuit f) asocierea de vrsturi i diaree; g) ingestie de alcool etc.

Hipoglicemia
Manifestrile clinice :
neuroglicopenice: oboseal neobinuit i rapid instalat, neatenie,

cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie, dezorientare, parestezii peribucale, putnd merge pn la com, convulsii Vegetative adrenergice: transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie, palpitaii, senzaie de foame.

Tratamentul
hipoglicemiilor uoare i moderate: ingestia de glucoz sau zahr n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., sau

injecteaz soluie de glucoz hiperton i.v. 33% .

Diagnostic diferenial ntre coma cetoacidotic i cea hipoglicemic

Diferenierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemic
Criteriul Debut Hidratare Tonus muscular Neuropsihic Biologic Coma cetoacidozic lent, progresiv deshidratare sczut linitit, aton hiperglicemie, glicozurie, cetonurie Coma hipoglicemic rapid (minute), uneori neprecedat de semne de alarm normal, transpiraie adesea, dar neobligatorie n comele prelungite sau la cei cu anhidroz prin neuropatie vegetativ crescut, contracturi agitat, adesea, cu convulsii i semnul Babinski (bilateral sau unilateral), putnd mima o com neurologic hipoglicemie (sub 50 mg%), de regul, fr glicozurie i fr cetonurie

Complicaii cronice ale DZ

Concecina glucotoxicitii creteri glicemice

persistente.
Modificri metabolice:
Glicozilarea proteinelor - alterare structural Acumularea intermediarilor cii poliol acumulare de sorbitol i

fructoz, cu retentie hidric Producerea excesiv a radicalilor oxizi prin autooxidarea glucozei.

Neuropatia diabetic
Hiperglicemia cronic induce:
Modificri funcionale - scderea activitii ATP-azei Na-K i a vitezei

de conducere nervoas. Modificri histologice: disjuncia axo-glial, atrofia axonal

demielinizarea segmentar.

Neuropatia diabetic
Clasificarea neuropatiei diabetice:

A. Neuropatia somatic
1. Neuropatie simetric:

polineuropatie sensitiv - motorie; senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele superioare);

2. Neuropatie focal/multifocal:

mononeuropatie cranial; radiculopatie toracoabdominal; neuropatie focal a membrelor/trunchiului; neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie) Semne i simptome: hiperestezie cutanat,hiposensibilitate la rece, atrofii musculare, pareze, ROT abolite: dureri, crampe, parestezii ale membrelor.

Neuropatia diabetic
B. Neuropatia vegetativ sau autonom
neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic); neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie biliara de tip hipoton) vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente) disfuncie erectil tulburri de sudoraie ulceraii trofice plantare

Nefropatia diabetic
Nefropatia diabetic disfuncie renal determinat de ngrosarea

membranei mezangial; capilarelor glomerular scleroz. Patogenie

bazale a capilarelor glomerulare asociate cu expansiune fibroz glomerular difuz cu obstruare progresiv a glomerulare, realiznd hialinizarea i ulterior scleroza (depunere glicoproteic); n final leziuni nodulare de

poate induce direct expansiunea i leziunea regiunii mezangiale;glicozilarea proteinelor tisulare joac un rol important n producerea leziunilor renale i a microangiopatiei diabetice n general un rol important se atribuie produilor de glicozilare avansat hiperfiltrarea glomerular mpreun cu hipertensiunea glomerular; n producerea leziunilor fibrotice un rol important se atribuie angiotensinei II s-a observat c blocarea angiotensinei II are i un efect antifibrotic favorabil blocnd activitatea profibrotic a acesteia citokinele i n principal TGF-beta au de asemenea un rol important; TGF-beta este incriminat n procesele de hipertrofie tisular i sinteza de colagen, fiind implicat n producerea leziunilor de glomeruloscleroz
hiperglicemia

Nefropatia diabetic NFD

Semnele

sunt cele comune ale diabetului zaharat. Nefropatia diabetic se prezint variabil: Stadiul I. Hiperfuncie renal cu cu filtrat glomerular crescut i hipertrofie renal, consecin a creterii presiunii intraglomerulare i suprafetei de filtrare. Eliminarea albuminei normal. Clinic silentioas. Stadiul II. ngroarea membranei bazale a capilarelor glomerulare i expansiune mezangial. Eliminarea albuminei normal. Clinic silentioas. Stadiul III NFD incipient. Apare microalbuminuria 20-200g/min, asociat cu filtrat glomerular crescut. Morfologic ngosarea MB, expansiune mezangial i obstrucii glomerulare (scleroz glomerular) cu presiune intraglomerular crescut.HTA moderat. Stadiul IV NFD clinic patent.Apare macroalbuminuria >200g/min (>300 mg/24h), scade filtratul glomerular. HTA constant crescut: semne de IRC cu retenie azotat. Stadiul V IR in stadiu final. Scadere extrem a filtratului gloomerular, obstrucie glomerular cvasitotal. HTA constant crescut.

clinico-biologice

Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la

aduli cu varsta 20-54 ani; Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificri dup 20 de ani de evoluie a diabetului zaharat; Cca 20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului; Mecanisme patogenetice:
Cretere glicozilrii proteinelor Acumularea sorbitolului intacelular ngroarea membranei bazale capilare

Tendin crescut la coagulare (eritrocite, trombocite)

Factor vasogenic care stimuleaz formarea de: microanevrisme, unturi vasculare i neovase.

Retinopatia diabetic
Afectarea ocular n diabet cuprinde urmtoarele:
Retinopatia simpl background caracterizat prin dilataii ale capilarelor, ocluzii capilare, microanevrisme, microhemoragii, exudate dure; Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i

arteriale; Retinopatia proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului fibros, uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin; Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina scderea marcat a vederii; Glaucomul secundar neovascular se datoreaz vaselor de neoformaie i esutului fibros ce prolifereaz n unghiul sclerocorneean Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai frecvent la pacieni cu vrsta 50-60 ani.

Arteriopatia diabetic
Arteriopatia

diabetic factor major de risc pentru boala coronarian, afeciuni cerebrovasculare i arteriopatia membrelor inferioare. Leziunile vaselor mari>1mm diametru alterri histologice secundare proceselor de glicozilare enzimatic i neenzimatic a proteinelor structurale, in special a colagenului. Frecvena crescut la pacieni cu DZ - prezena concomitent a multipli factor de risc vascular: dislipidemii, obezitate, HTA, hiperinsulinism. Macroangiopatia coronarian IMA de 2-3 ori mai frecvent la diabetici pentru aceeasi categorie de vrst. Arteriopatia membrelor inferioare de 2 ori mai frecvent la diabetici Macroangiopatia cerebral - de 2 ori mai frecvent la diabetici.

Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din

polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare

Alte complicaii cronice diabetice

Afectare cutanat leziuni polimorfe datorate scderii troficitii
tegumentare, necrobioza granulomul inelar. lipoidic, xantoame papuloase eruptive,

Complicaii osteo-tendino-articulare:
Osteopenia scderea densitii osoase prin alterarea tramei proteice osoase Paradontopatia

Osteoartropatia Charcot deformare a piciorului prin afectarea oaselor i articulatiilor tibio tarsiene

Infecii au frecven crescut; sunt datorate alterrii aprrii nespecifice i

favorizate de prezena altor complicaii cr: vasculare, neuropatii. Cutanate (ulcere trofice, abcese, furunculoz) Urinare (pielonefrite ac i cr, cistite) Respiratorii (TBC)