Anemias hemolticas

Mecanismos da Hemlise

Danielle Dumaresq Faculdade de Medicina Christus

Ciclo de vida da hemcia

Hemcias Circulantes
Eritroblastos: 0,8-1%/dia

SRE

EPO

CLASSIFICAO DAS ANEMIAS

ANEMIA

DFICIT NA PRODUO

DEFEITOS NA MATURAO

DIMINUIO SOBREVIDA MAIOR DESTRUIO

Hemlise
Destruio ou remoo da hemcia da circulao antes de seu tempo de vida normal de 100-120 dias com consequente liberao do contedo celular no plasma/tecidos

Anemia

Produo?

Sobrevida/ Destruio?

O teste chave ..

Contagem de reticulcitos:
NORMAL= 0,5 a 2,0%; em n absolutos= 25.000 a 75.000/l

<0,5% = insuficiente produo medular >2,0% = hiperproduo medular

HEMCIA

Bilirrubina
SRE Fgado e Bao

Fe++
Reutilizado

Protoporfirina

Reutilizada

HEME
HEMCIA

GLOBINA

Macrfagos

Hemoglobina
SISTEMA RETCULO ENDOTELIAL

Fe++

BILIVERDINA

BILIRRUBINA LIVRE
Ligada as protenas

UROBILINOGNIO

FGADO TGI
BILIRRUBINA CONJUGADA
80% glicurondeo de bilirrubina 10% sulfato de bilirrubina 10% outras

5%

RINS

UROBILINOGNIO

Ao bacteriana

UROBILINA

UROBILINOGNIO

ESTERCOBILINOGNIO
Oxidao

ESTERCOBILINA

Hemlise e Metabolismo da Bilirrubina

A bilirrubina indireta aumenta at valores de 4 to 5 mg/dL, desde que a funo heptica esteja intacta

O que desencadeia o processo de Hemlise ?

DEFEITOS INTRACORPUSCULARES
1. Hemoglobinopatias
Anemia falciforme

2. Alteraes da membrana da hemcia

Esferocitose

3. Alteraes do metabolismo intracelular da hemcia

Defeitos enzimticos

O que desencadeia o processo de Hemlise ?

DEFEITOS EXTRACORPUSCULARES
1. IMUNE: Anticorpos dirigidos contra os componentes da membrana da hemcia
2. NO IMUNE: Estase, aprisionamento e destruio da hemcia por um bao aumentado Trauma Toxinas

Novas clulas vermelhas transfundidas

Se o distrbio causador da hemlise intracorpuscular? A meia vida

= hemcia
normal

Se o distrbio causador da hemlise extracorpuscular? A meia vida hemcia

normal

HEMLISE
Onde ocorre destruio da hemcia?

Hemlise Extravascular
SRE

Hemlise Intravascular
Dentro do vaso

HEMLISE
Extravascular:
SRE: Macrfagos,Bao e Fgado
Mais comum

Intravascular:
VASOS Mais rara

Etiologia:
Caractersticas hemcia:Limitao
pela deformidade atravs sistema esplnico

Etiologia:
Trauma Mecnico Reaes transfusionais Drogas Toxinas exgenas

Anormalidades de superfcie:
Imunoglobulinas -Ao Complemento

Hemlise Extravascular
Hemcia

BILIRRUBINA

RIM

Clula Retculo Endotelial

Hepatcito

Hemlise Intravascular
Hemcia

globina Metemoglobina
HEME

Hemoglobina dmero

Hemoglobina tetrmero

RIM

Haptoglobina

Hepatcito

Hemoglobinria Hemosiderinria

Haptoglobina srica

Fe

GLOBINA

SRE Fgado
GLOBINA GLOBINA

Bao Macrfagos

Hemlise Extravascular
Hemcia captada FGADO-BAO

Hemlise Intravascular
Hgb liberada no vaso sanguneo

Heme

Globina Reutilizada

Hgb + haptoglobina

haptoglobina
Hgb + albumina

Ferro

Protoporfirina

Reutilizado

Bilirrubina

Hgb plasma

Hgb urina
Hemoglobinria & hemosidenria

Anemias Hemolticas: Achados Quadro Laboratorial

Dependente do aumento de destruio Aumento da bilirrubina livre Aumento do urobilinognio urinrio Aumento do estercobilinognio fecal Diminuio da haptoglobina Dependente do aumento de produo Reticulocitose Eritroblastos circulantes Policromatofilia Alteraes radiogrficas sseas

Se houver hemlise intravascular

Hemoglobinria Hemossiderinria

Anemia Hemoltica
ANEMIA PALIDEZ + + RETICULOCITOSE ICTERCIA + + BILIRRUBINEMIA ESPLENOMEGALIA INDIRETA

Classificao da hemlise

Hereditrias:
- Defeitos da Hemoglobina. - Defeitos de membrana. - Defeitos enzimticos.

Hemoglobinopatias

Alterao na sntese da GLOBINA So formadas por uma sequncia de 141 aminocidos (cadeia ) ou 146 aminocidos (cadeia )

Hemoglobinopatias
Os defeitos hereditrios da sntese

de hemoglobinas so determinados por alteraes dos genes das globinas

Um indivduo normal tem: Um nico par de genes O defeito de um destes genes determina alterao de aproximadamente metade da hemoglobina do adulto Por outro lado, um indivduo normal tem: Quatro genes : Neste caso, a mutao de um deles afeta apenas cerca de 15% a 25% do total de hemoglobinas do adulto

Anemia Falciforme-SS
Troca de um AA polar (CIDO GLUTMICO) por um apolar (VALINA) na cadeia .

Hb S
A hemoglobina S em baixa quantidade de oxignio se precipita em cristais longos dentro da hemcia: FORMA DE FOICE

Anemia Falciforme
Essa forma menos apta a atravessar a microcirculao, tornando-se rgidas e em forma de foice quando submetidas deoxigenao
Ocorre dano da membrana celular:

Clula mais frgil Clula mais rgida

Populao negra Doena homozigota recessiva (SS) Trao falciforme (AS)

Hemlise Vasocluso

Contrastando com as demais formas de anemia hemoltica O quadro clnico no depende dos sintomas causados pela anemia, mas sim da ocorrncia de leses orgnicas causadas pela obstruo vascular e das chamadas crises de falcizao

Anemia Falciforme
DIAGNSTICO: Hg S - Eletroforese de

hemoglobina

Hg= 6 a 10g/dl Anemia normocrmica e normoctica Reticulcitos elevados (entre 5-20%) HEMLISE LABORATORIAL: Elevao de bilirrubina indireta Reduo de haptoglobina Elevao de urobilinognio urinrio Hiperplasia eritride na medula ssea
Leucocitose Contagem de plaquetas est em geral elevada

Talassemia
ferro
HEME

porfirina
GLOBINA

Grupo heterogneo de doenas genticas

Deficincia na Sntese de Hb (reduo ou ausncia)

Hemoglobina

Talassemia maior, Talassemia intermediria Talassemia menor

Talassemia

Talassemia

(defeito na formao das cadeias )

Forma mais comum H um nico par de genes da cadeia , O indivduo pode ser heterozigoto (tem somente um gene -talassmico) ou homozigoto (tem dois genes -talassmicos)

Talassemia

(defeito na formao das cadeias )

So mais complexas quanto gentica, Em cada cromossomo 16 - dois genes

Trao talassmico: Heterozigotos

doena gentica mais comum em todo o mundo.

*Elevada prevalncia nos povos do mediterrneo, sendo a

Esferocitose
Doena autossmica dominante
(75% dos casos)

No possuem a estrutura flexvel normal:

Alterao das protenas (espectrina) do citoesqueleto Sofrem leve compresso e hemlise

As hemcias se formam pequenas e esfricas, no podem ser comprimidas no sistema esplncnico

Achados: Anemia normo ou microctica

Citoesqueleto

Anemias Hemolticas por alteraes no interior dos eritrcitos

Defeitos enzimticos
Deficincia de piruvatocinase ( enzima da via glicoltica ) Deficincia da glicose 6 fosfato desidrogenase ( G-6 P D )

FUNES G6PD:

Regenera NADH poder redutor Recupera Glutationa Antioxidante Protege contra oxidao

Classificao da hemlise
Imune:

Adquiridas:
Aloimunizao AHAI anticorpos quentes (IGg) AHAI por anticorpos frios (IGM) Drogas Microangioptica prteses valvulares.
HPN

Mecnica:

Defeitos de membrana adquiridos:

Secundria a infeces: Clostridium
Malria

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Aloanticorpos

Auto-anticorpos IgM, IgG

Transfuso & Gravidez

Drogas

Imunoglobulinas Locais de ligao

IgG IgM
Antgenos C3 Macrfagos
Local ligao Antgenos

Local ligao fagcitos

Local ligao complemento

Tipos de mecanismos na hemlise

+
Receptor Fc

++
Receptor C3

+++

Teste Coombs Direto

Hemcia com IgG ou C3

Anticorpos para IgG/C3 humano (reagente de Coombs)

Aglutinao no tubo

Teste Coombs Indireto

Soro de paciente contendo anticorpos anti hemcias

Reagente Coombs e Hemcias normais

Aglutinao no tubo

A anemia hemoltica auto-imune (AHAI)

Caracterizada pela destruio precoce das hemcias devido fixao de imunoglobulinas ou complemento na superfcie da membrana das hemcias

Anemia hemoltica autoimune

Auto-anticorpos
RFc

HEMLISE INTRAVASCULAR Se complemento fixa-se totalmente superfcie HEMLISE EXTRAVASCULAR Se complemento fixa-se parcialmente

Anemia Hemoltica Induzida por Drogas

Drogas podem induzir a formao de anticorpos dirigidos contra a prpria droga ou contra antgenos intrnsecos s hemcias.

Induo de Auto-imunidade

(Anticorpos contra antgenos Rh):

-metildopa, procainamida, ibuprofen, levodopa.

Induo de anticorporpos contra complexos hemcia-droga (hapteno):

penicilina, dipirona, eritromicina, isoniazida. quinidina, cefalosporinas de 3 gerao, clorpromazina

Anemias Hemolticas aloimunes

Produo de anticorpos contra hemcias estranhas ao indivduo (ALO)

Ocorem naturalmente (ABO) Devido a exposio prvia um antgeno

Os anticorpos so chamados de

aloanticorpos

Reaes transfusionais

Doena Hemoltica do RN

Doena Hemoltica do RN

ANEMIA HEMOLTICAS

MECANISMO NO IMUNE

Anemias Hemolticas resultantes de fatores externos ao glbulo vermelho

Fsicos . anomalias dos vasos . prpura trombocitopnica trombtica . hipertenso maligna . prteses cardacas valvulares

Hiperesplenismo

Anemias por Agresso Perifrica aos Eritrcitos

Malria: reproduo do Plasmodium sp. nas hmacias e seu posterior rompimento.

FIM