Laporan Kasus

Sawitri Arianti 07700196

Identitas Pasien
Nama : Tn.T Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 54 tahun Alamat : Jl. MT.Haryono XIV A / 63 MLG Pekerjaan : Kuli Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Anamnesa (Auto)

Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang (HMRS) : Px datang ke IGD RST dr.Soepraoen dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 6 bulan yll hilang timbul bunyi ngik, sesak tidak disertai dipengaruhi posisi, aktivitas, cuaca, maupun emosi , tidak diseratai nyeri dada. Sesak dirasakan paling berat sejak 1minggu yll. Dirasakan paling berat pada dada kiri dan dirasakan terusmenerus. Px mengeluh batuk-batuk hilang timbul sejak 6bulan yang lalu, disertai dahak warna kuning kental <1/2 sendok teh tiap kali batuk. Px juga mengeluh demam sejak 3bulan yang lalu.Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul,sering berkeringat dingin pada malam hari. penurunan berat badan (+), mual(-), muntah (-), BAB (+), BAK (+)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit TB pada 1th lalu. Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini. Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal Riwayat Pengobatan OAT : Disangkal Riwayat Alergi Obat dan Makanan : Disangkal

Riwayat Pengobatan : OAT merah selama 6bulan lanjut OAT kuning 1bulan kemudian berhenti 1bulan yll minum OAT merah kembali 4x1 sehari.

Riwayat Kesehatan Lingkungan Udara Lembab Pada Tempat Tinggal Pasien : Diakui Sirkulasi Cahaya Kurang Pada Tempat Tinggal Pasien : Diakui Riwayat Pribadi Kebiasaan Merokok : Diakui Kebiasaan Minum Alkohol : Disangkal Kebiasaan Olahraga : Disangkal Berat Badan Menurun : Diakui 7 kg dlm 1thn terakhir

Status Gizi Makan 2x/Hari dan porsi normal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
KU Kesadaran BB TB BMI Vital Sign Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu

: Cukup : Compos Mentis : 45 kg : 158 cm : 18,07kg/m2 ,

: 140/100 mmHg : 96x / menit : 32x / menit : 38,50 C

Kepala-Leher Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan indirect (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (+/+), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (), lidah simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-). Telinga Pendengaran (N/N), Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Leher Simetris, trakea di tengah, peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/).

Thorax - Pulmo Inspeksi : Asimetris, dada kiri tertinggal

Palpasi : Stem Fremitus

Depan Belakang Kiri menurun menurun menurun Kanan normal normal Menurun Kiri menurun menurun menurun

Kanan normal normal Menurun

Perkusi
Depan Belakang Kiri Kanan Kiri

Kanan

Sonor
sonor Redup

redup
redup redup

Sonor
sonor Redup

redup
redup redup

Auskultasi
Depan Kanan + Kiri + + + Belakang Kanan Kiri +

Vesikuler

+ -

Ronkhi

+
-

+ +
+ + +

+
-

+ +
+ + +

Whizzing

Abdomen Inspeksi : Distensi (-), Scar bekas operasi (-), Jejas (-), Pembesaran organ (-) Auskultasi : Peristaltik usus (+) N, Metalik sound (-) Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-), Defans muscular (-), Hepar/Lien tidak teraba Perkusi : Timpani (+), Meteorismus (-), Pekak beralih (-)

Extremitas :
Kanan
Akral Hangat Oedem

Kiri +
+ -

Atas
Bawah Atas Bawah

+
+ -

Cor Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat. Palpasi : ictus cordis tidak teraban Perkusi : Batas atas : ICS II Batas bawah : ICS VIII Batas kiri : ICS VII Mid Clavicula Line Sinistra Batas kanan : ICS VI Para Sternalis Line Dextra Pinggang : ICS IV Para Sternalis Line Sinistra Auskultasi : S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-).

Pemeriksaan Penunjang
Terdapat infiltrat, Radio opaq bayangan , Dan sudut costa phrenicus tumpul

Laboratorium (Darah Lengkap) Hemoglobin : 14,7 mg/dL Lekosit : 15.000/cmm Trombosit : 269.000 LED : 43

Resume

Anamnesa Demam, Batuk, Sesak, Keringat Malam, Penurunan Berat Badan, inspeksi paru asimetris , dad kiri tertinggal , fremitus vokal dan raba paru kiri menurun , perkusi pada paru kiri redup , auskultasi pada paru kanan menurun. pada pemeriksaan lab didapatkan lekositosis dan peningkatan LED.

Problem Clue List

Panas, Batuk, Sesak, Keringat Malam, Penurunan Berat Badan, Riwayat OAT, Pernafasan Asimetris, Stem Fremitus S, Perkusi S Redup, Vesikuler (-), Leukositosis

Problem List
Batuk, Panas, Keringat malam, Penurunan Berat Badan, Riwayat OAT, Lekositosis, LED meningkat

Dx
TB Paru Gagal

Planning Planning Dx Tx
Kultur KUman OAT Antibiotik

Planning Monitor
Evaluasi Batuk Evaluasi SPS

Planning Edukasi
Minum OAT secara teratur

LED mningkat, n,bayanga Ro : infiltrat,

TD : 140/100 mm/Hg Dyspneu, Ro :sudut costa phrenicus tumpul

Decomp cordis

Ekg , tes enzim CKCKMB

furosemid

Evaluasi sesak, ttv, balance cairan

Prognosis

Dubia ad bonam

Kilas Pandang

Tuberculosis

Definisi Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

Etiologi Kuman ini berbentuk batang. Mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam, sehingga pada tesBTA (batang tahan asam)bakteri ini akan menghasilkan warna merah, karena kuman ini menyerap asam. Kuman M.tb dapat dengan mudah mati apabila terkena sinar matahari langsung, tapi dapat bertahanhidup di tempat yang lembek

Diagnosa
Anamnesa batuk berdahak kronis, demam subfebril, berkeringat di malam hari tanpa sebab, sesak nafas, nyeri dada, penurunan berat badan serta nafsu makan. Gejala tambahan yang sering di jumpai : dahak bercampur darah, batuk Gejala-gejala ini dapat di alami pula oleh orang dengan penyakit patu, maka dari itu kita harus melakukan pemeriksaan BTA pada pasien yang menunjukkan gejala-gejala seperti ini.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : peningkatan leukosit pada awal masa TB baru mulai aktif. Dan adanya peningkatan Laju Endap Darah. Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan ini sangatlah penting, apabila di temukan minimal 3 kuman pada sebuah sediaan BTA, maka orang tersebut dapat di diagnosa penderita penyakit TB paru. Rontgen : 1) nodul terkalsifikasi pada bagian perifer paru dengan kalsifikasi dengan limfe nodus, hilus. 2) proses reaktifasi TB akan memberikan gambaran adanya cavitasi, pola milier, infiltrate terutama di apex paru. 3) Pada TB yang pleurisy akan menunjukkan gambaran adanya efusi pleura pada paru.

A. KLASIFIKASI PENYAKIT Tuberculosis paru Tuberculosis yang menyerang paru, di tunjukkan dengan hasil rontgen di temukannya cavitas dan atau infiltrate di apex dan di lapangan paru. Dan hasil BTA atau BTA + Tuberculosis ekstra paru Tuberculosis yang tidak menyerang paru melainkann organ lain selain paru. Misalnya kulit, tulang, selaput jantung, selaput otak, persendian, usus, ginjal.
Ringan

TB pada kelenjar limfe, tulang (kecuali tulang belakang), sendi.

Berat

TB pada selaput otak, selaput jantung, tulang belakang, usus.

B. KLASIFIKASI PASIEN Kasus baru Pasien yang belum pernah sama sekali mendapat pengobatan OAT Relaps Pasien yang sudah mendapat pengobatan OAT dan telah di nyatakan sembuh, tapi berobat lagi karena BTA + lagi Pindahan Pasien yang telah mendapat pengobatan di tempat lain, lalu pindah berobat ke tempat lain, dan harus membawa surat rujukan / pindahan dari tempat dahulu Drop-out Pasien yang telah mendapat OAT tapi karena putus obat 2 bulan atau lebih kembali mendapat pengobatan OAT Gagal Pasien yang telah mendapat OAT setelah 5bulan dan tidak sembuh atau kembali aktif setelah pemeriksaan control pada akhir bulan ke-5.

Penatalaksanaan

Pengobatan ini dikenal dengan nama DOTS (Direct Observed Treatment Shortcourse). Obat yang digunakan kombinasi dari Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol yang di kenal dengan istilah fixed dose. Pengobatan ini di lakukan selama 6bulan dalam 2 tahap. Fase Intensif Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol (2 bulan awal) Fase Lanjutan Rifampicin, Isoniazid (4 bulan setelahnya) Apabila di temukan pasien yang relaps, maka dalam pengobatannya harus di tambah dengan injeksi Streptomicin sebanyak 60x injeksi (2bulan) dengan dosis 50-100mg / kg BB.